文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 第十六章 妇科护理病历

第十六章 妇科护理病历

第十六章 妇科护理病历
第十六章 妇科护理病历

第十六章妇科护理病历(2%)一、【基础知识】

A1∕A2型题

1.患者女性,48岁,生育情况:足月产1次,孕8个月顺产1次,均健全;自然流产1次;人工流产2次。其生育史简写为(★★)

A.2-0-2-2 B.1-1-3-2 C.2-1-1-2

D.1-0-3-2 E.2-1-3-2

2.关于妇科检查前的准备,下列哪一项错误(★★ ) A.臀垫及检查器具应每人更换

B. 协助病人取膀胱截石位

C.病人需排空膀胱

D.阴道出血者禁止阴道检查

E.未婚者行直肠一腹部诊。

3.妇科检查对未婚者应采用的方法是( ★★)

A.双合诊 B.三合诊 C.直肠一腹部诊

D.均不对 E.阴道触诊

4.关于盆腔检查的基本要求错误的是(★★ )

A.每检查一人应更换臀垫

B.除尿失禁外,检查前应排空膀胱

C.盆腔检查一般取膀胱截石位

D.未婚者禁做双合诊及阴道窥器检查

E.月经期可行盆腔检查

5.关于妇科检查下列哪项不正确(★★ )

A.直肠一腹部诊,一般用于未婚、阴道闭锁等不宜行双合诊的患者

B.双合诊是盆腔检查中最重要的项目

C.双合诊检查的目的是扪清官颈、宫体的位置

D.三合诊弥补双合诊的不足

E.食指、中指放人阴道致患者疼痛不适时,可单用示指替代双指进行检查

6.病史的主要组成部分是(★★)

A.过去史 B.现病史 C.月经史、婚育史D.个人史、家族史 E.主诉

7.盆腔检查中重要的检查方法是(★★)

A.双合诊 B.了解是否有阴道壁膨出 C.观查宫颈是否糜烂 D.观察外阴病变 E.检查白带性质8.盆腔检查一般采取(★★ )体位

A.自由体位 B.平卧位 C.膀胱截石位

D.胸膝卧位 E.臀高头低位

9.患者就诊妇科除一般体检外还应进行(★★ ) A.血尿常规化验 B.激素水平测定 C.B超

D.盆腔检查 E. 肿瘤标记物检测

10.妇科采集病史中下列何项最佳(★★ )

A.严肃,冷淡 B.主诉是病史的主要组成部分C.危重病人同样详细了解病情后再做处理

D.避免暗示和主观臆测

E.病人不得有任何隐私,必须向医生讲明

11.妇科检查时应注意(★★ )

A.排空膀胱 B.未婚者可做阴道检查

C.男医生可单独检查病人 D.阴道出血可做阴道检查

E.检查时不用更换臀垫以节约材料

12.患者26岁,因突发性下腹痛就诊。心率1 10次/分,面色苍白,血压80/60mn·Hg,B超:子宫正常大,左附件区囊性占位,盆腔中度积液。对本病例最有价值的是(★

★)

A.有无外伤史 B.有无停经史 C.有无恶心、呕吐

D.腹痛情况 E.有无昏厥

13.患者,42岁,自诉一周前发现下腹部包块,无痛,来院就诊。双合诊检查子宫下列何项不能发现(★★)

A.大小 B.位置 C.活动度 D.硬度

E.宫颈糜烂程度

二、【相关专业知识】

B型题

(14~15题共用备选答案)

A.外阴检查 B.阴道窥器检查 C.双合诊

D.三合诊 E.直肠-腹部诊

14.病人,孕1产1,普查发现宫颈糜烂(轻度),治疗后观察疗效可采用(★★)

15. 病人,22岁,未婚。发现左下腹包块3个月。欲进一步检查可采用(★★)

三、【专业知识】

A3型题

(16~18题共用题干)

55岁妇女,绝经4年,阴道血性分泌物4个月,阴道窥器检查,见宫颈外口有轻度糜烂,触之易出血。

16.门诊护士接诊时哪项不正确(★★ )

A.告之病人此为生理现象,继续观察即可

B.解释继续诊疗的必要性

C.热情接待并引导病人就诊

D.检查过的器具要严格消毒

E.减轻病人心理压力

17.为排除宫颈恶性肿瘤对病人进行妇科检查,该病人的说法中表明她已理解了护士的指导的是 (★★ )

A.取膀胱截石位 B.检查时应屏气用力以配合检查

C.采用直肠-腹部诊为宜 D.检查前先冲洗外阴部和阴道

E.检查前需憋尿

18.护士对病人进行健康教育时,下列说法不恰当的是

(★★ )

A.发现异常及时就诊 B.加强防癌知识教育

C.定期接受防癌普查 D.及时治疗生殖器炎症,

阻断癌变途径 E.注意多休息,尽量减少体育活动

【参考答案】

1、B

2、D

3、C

4、E

5、C

6、B

7、A

8、C

9、D 10、D 11、A 12、B 13、E 14、B 15、E 16、A 17、A 18、E

妇科护理病历1 1

妇科护理病历 科别 :妇科姓名 :李娜性别 :女年龄 :39岁床号 1 3 4床 职业 :教师文化程度 :本科民族 :汉信仰 :无婚姻状况 :离异 一、病人病史 现病史 :患者平素月经规则 ,16岁来潮 ,经期约 5 天 ,周期约 2 2 -23天。经量多 ,每日用卫生巾 7 - 8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2-1 -11。 5年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详 ),无明显经期延长及经量增多、白带增多 ,不伴下腹部不适、腰酸背痛 ,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少 ,每日用卫生巾 5 -6片 ,余无明显改变。末次月经延长至 2月初 ,经量如常 ,偏褐色 ,期间偶感左下腹隐痛 ,无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B超示子宫后壁下段可见一高回声团 ,约 98m m ×7 3 m m × 9 6m m ,境界清楚 ,向外凸。药物治疗后经量减少 ,几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来 ,患者精神、睡眠、胃纳可 ,大小便正常 ,体重无明显改变。体重 7 9 K G。 既往史 :既往体健 ,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史 ,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史 ,否认手术外伤史 ,否认输血史。 月经婚育史 :患者月经规则 ,经期约 5天 ,周期约 2 6天。经量多 ,每日用卫生巾 7-8片 ,无痛经、凝血块。平日白带量不多 ,无异味 ,无性交痛、性交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少 , 2 7岁结婚 ,婚后无避孕。 2 9岁生下一女孩 ,无人流手术记录 ,爱人及女儿健康 ,35岁离异后至今未婚 ,离异期间无性生活。 家族史 :无遗传性疾病、传染性疾病。 二、病人的主诉与健康情况 (一 )主诉 B超发现子宫肌瘤 5年 ,末次月经延长至 26天。 (二 )身体情况 主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促 饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物 饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料

产科护理病例分析

王××,女,26岁,已婚,因停经55d,不规则阴道出血3d,剧烈右下腹痛2小时,病人既往月经规律,14岁初潮,5d/28~30d,末次月经2003年4月5日,婚育史:0-0-1-0。 体检:T37℃,P110次/分,R20次/分,Bp80/50mmHg,下腹压痛反跳痛明显,以右侧为甚,叩诊移动性浊音(+),妇检:阴道内有少量血液,子宫略大,软,后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛(+),子宫右侧可触及肿块,边界不清。 实验室检查:WBC7×109/L,Hb100g/L,尿妊娠试验(+) 1、根据病史资料,初步考虑该病人的疾病诊断是什么?有何依据?还需进行哪项检查? 2、病人主要存在哪些护理问题? 3、就病人现有的护理问题,你首先采取哪些护理措施? 4、此类妊娠并发症将如何处理? ● 2 某女,28岁,因“停经58日,腹痛.阴道出血一日”为主诉入院。患者平素月经 正常,末次月经2006年2月3日,停经后有恶心.呕吐等反应。停经40日,在我院检查尿妊娠试验阳性,同时B超检查提示“宫内妊娠5周”,昨日下午6时许同房后出现下腹痛,阵发性伴少许阴道流血,无血块.未见组织物排出,无畏寒.发热.头晕.乏力。 ●经带胎产史:初潮12岁,经期5天,周期30天,月经规则。25岁结婚,怀孕3次, 产育0次,2001年行药物流产1次,2003年行人工流产1次。白带无特殊。 ●专科检查:外阴正常,阴道通畅.内有中等量暗红色血污。宫颈光滑,宫口闭合, 未见组织物阻塞,抬举痛阴性。妇检子宫软,如孕8周大小,双附件未见明显包块。 ●实验室及辅助检查:血常规.尿常规正常。B超检查示宫内妊娠8周,活胎。双侧 附件未见异常。 1.该病诊断为何病? 2.写出该病的护理诊断及所应采取的护理措施 3.入院三天后,病人出现腹痛加剧,阴道出血量大如月经量,自诉有肉样物排出。妇科检查:外阴阴道大量血污,宫颈口见组织物阻塞,子宫小于孕周。 (1)此时应诊断为何病?(2)应采取何种手术处理。 26岁初产妇,胎儿娩出后无阴道流血,胎盘娩出后阴道流血不断,时多时少,1小时内出血量超过600ml,血压70/30mmhg,脉搏126次/分 ①此时出血的原因应考虑什么?应采取的紧急措施是什么? ②指出主要护理诊断二个,并指出相应的目标及措施。 某孕妇,36岁,G1P0,于规律宫缩前破水,现已临产17小时,宫口开大3cm,因精神过度紧张不能进食进水,不合作。宫缩每6-7分钟1次,持续20-30秒,宫口不能如期扩张,先露不能如期下降。 (1)、作出相应诊断及其依据为何? (2)、目前主要的护理诊断 (3)、针对护理诊断制定相应护理措施

妇产科完整病历

妇产科完整病历 姓名:×××籍贯:福建省南安市 性别:女住址:福建省南安市成功街XX号 年龄:44岁入院日期:2007-10-15 婚姻:已婚记录日期:2007-10-16 职业:干部病史陈述者:患者本人 民族:汉族可靠程度:可靠 主诉:月经期延长,经量增多3年余。 现病史:患者平素月经规则,初潮16岁,5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等,色鲜红,无血块,无痛经,白带正常,无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多,第2~4天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,每天较前多用5~6片,伴有暗红色小凝血块。经期由4~5天延长至8~10天,月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多,每晚夜尿5~6次,无尿痛、排尿困难、腹痛,当时外院就诊,行B超检查,提示“冠心病40,直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大,入院前3月再次B超检查,提示”冠心病40直径约4cm“,今为进一步治疗收入我科。起病以来,患者偶有月经期面色苍白,四肢乏力,无头晕、眼花、心悸、气促,无腰酸、下腹坠胀感,无鼻腔鼻窦癌1、畏寒,无服用激素类药物,精神、胃纳、睡眠可,大便正常,每天1次,小便色清,体重无明显下降。 既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史:出生及生长在当地,无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业,现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史:16岁5/27LMP:2007年10月5日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味。22岁结婚,G4P1A3,1986年7月足月

最新整理妇产科病历书写要求教学文案

妇科 病史: 一、现病史: 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块, 痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化, 有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应 等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史: 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史: 1.月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。 四、家族史: 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查: 妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容: 外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布:正常;异常。 阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈:有无糜烂,有无接触性出血及赘生物。 宫体:位置,大小,活动度,质地,有无压痛。 附件:有无增厚、包块、压痛。 辅助检查: 三大常规,凝血四项,白带常规,宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT),宫颈分泌物支原体、衣原体检查,阴道镜,宫腔镜,B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等),X线,CT,MRI,肿瘤四项,性激素,CA125,C199,HCG,孕酮等。

妇科护理病历考试

妇科护理病历考试 一、B型题(子母单选)(共6小题,共6.0分) 第1题 A.仰卧位B.头低足高位C.膀胱截石位D.膝胸位E.蹲位 尿瘘病人进行盆腔检查时应取的体位是 【正确答案】:D 【本题分数】:1.0分 第2题 一般妇女行妇科检查时应取的体位是 【正确答案】:C 【本题分数】:1.0分 第3题 A.超声检查、X线检查、内镜检查等B.盆腔检查C.双合诊和阴道窥器检查D.膀胱截石位E.采集病史、进行体格检查、制订相应 的护理计划并实施。 妇科常用相应的物理学诊断检查有 【正确答案】:A 【本题分数】:1.0分 第4题 妇科特有的检查是 【正确答案】:B 【本题分数】:1.0分 第5题 A.前屈子宫B.前倾子宫C.水平位子宫D.后屈子宫E.后倾子宫 宫体朝向耻骨属于 【正确答案】:B 【本题分数】:1.0分 第6题

宫体朝向骶骨属于 【正确答案】:E 【本题分数】:1.0分 二、X型题(本大题3小题.每题1.0分,共3.0分。)第1题 关于妇科检查注意事项正确的是 A 臀垫应每人每次更换 B 冬季要注意保暖 C 未婚女子可行双合诊 D 阴道流血者禁做阴道检查 E 协助老年病人上下床 【正确答案】:A,B,E 【本题分数】:1.0分 第2题 下列病历采集方法中正确的是 A 态度和蔼,语言亲切 B 耐心细致的询问病情 C 避免暗示性语言 D 对危重患者应该细致问清病情后再处理,以免诊断错误 E 遇有患者难言之隐时,应继续追问 【正确答案】:A,B,C 【本题分数】:1.0分 第3题 妇科护理评估可以通过哪些方法收集资料 A 观察 B 对病人进行身体检查 C 心理测试

妇科方面 护理病历

妇科护理病历 一、病人基本情况 科别:妇科姓名:刘志玲性别:女年龄:45岁 婚姻:已婚职业:干部文化程度:大专民族:汉 入院日期:2013-11-10 收集资料日期:2013-12-1 医疗诊断:异位妊娠 既往身体状况: 1.个人史:生于原籍,久居成都市彭州,无放射性物质及毒物接触史,无烟酒等不 良嗜好。 2.家族史:父母体健,无遗传病史。 心理社会状况: 1.精神状态:着装得体,无异常行为,思维、语言均正常,能够准确表达自身感觉, 与医护沟通顺畅,情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识:对健康与疾病均无明确认识,难以承受疾病的痛苦,对疾 病存在恐惧,渴望健康,积极接受治疗。 3.人际关系:①平素与同事及家人关系融洽;②与医护人员关系良好,沟通正常; ③与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力:反应正常,能认清自己的角色,对治疗及护理无顾虑,积极配合治疗。 5.价值观、信仰:价值观正确,无宗教信仰。 6.人格类型:开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史:患者有慢性妇科炎症2年,无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史,无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查 体温:36.8℃ 心率:92次/分 血压:135/80mmhg 身高:1.56m

体重:55Kg 1.皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。 2.淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。 4.颈部:气管居中,甲状腺无肿大,无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部:对称,未见皮疹,未见皮下气肿,胸骨无压痛,未触及皮下捻雪感,呼吸平顺,双侧胸廓扩张对称,双侧语颤对称。 6.肺:双肺叩诊是清音,双呼吸音清,未闻及干湿罗音。 7.腹部:输尿管行程无压痛,右肾区叩痛(+),移动性浊音(-),腹部叩诊肠鸣音正常,约5次/分。 8.脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿,双膝膝关节无积液,无压痛,生理反射存在,病理反射无未引出,活动未见明显受限,无静脉曲张。 9.神经系统:意识状态清晰,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常。感觉系统,运动系统检查正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊检查 (1)后穹隆穿刺:抽出2ml不凝血。 (2)尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L 尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL (3)血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L

12、妇科护理病历

十二、妇科护理病历 一、A1型题:每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案,并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。第1题拟做宫颈刮片检查时,应用什么做润滑剂(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、生理盐水 B、石蜡油 C、肥皂水 D、无菌水 E、75%酒精 标准答案:A 您的答案:第2题关于妇科检查,下列说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、排空膀胱 B、采取膀胱截石位 C、妇女都可做双合诊 D、月经期避免检查 E、避免交叉感染 标准答案:C 您的答案:第3题物理诊断不包括患者哪些方面的问题(P:0.5)

-------------------------------------------------------------------------------- A、现存的问题 B、潜在的问题 C、既往的问题 D、妇女群体健康改变的趋势 E、自我护理的能力 标准答案:C 您的答案:第4题下面关于护理评估的说法错误的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、护士要恪守为患者保守秘密的承诺 B、男性护理人员对未婚妇女进行盆腔检查时需要有第三者在场 C、对高度紧张不合作又怀疑有盆骨内病变的女性患者,可在麻醉下进行盆腔检查 D、采集病史时医护人员要态度严肃,和蔼,尊重患者 E、盆腔检查为身体检查常规项目,不是妇科特有的 标准答案:E 您的答案:第5题下列不属于妇科病人常见临床症状的是(P:0.5) -------------------------------------------------------------------------------- A、腹痛

产科病历书写要求

产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 (一)病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求,也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则,并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1.客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说,应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说,应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果,不能是听来的,或者主观臆测,或抄袭他人写的东西。

2.真实 真实是医师询问病史、检查病人后,对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征,通过医师的分析和综合判断,用医学术语和医学理论表达出来,恰当地对号入座,从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3.准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼。对于查体,在要求检查技术熟练的同时,也力求准确。对于疾病的诊断,也要求尽量准确。 4.及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如,应当在患者入院24小时内完成入院记录;因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5.完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。 6.规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

产科护理病历管理

产科护理病历管理 护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理 文件的规范书写也突显重要1-2。而2010年卫生部下发〔2010〕11号 文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记 录及体温单记录的书写标准3。2010年年初,卫生部要求各医疗机构取 消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护 士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。我院护理部根 据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定, 使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、 新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时 减少护理书写时间,合理地利用人力资源。 1病历书写原则 1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。如在书 写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行 具体的描述。 1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护 理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、 《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、 《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理 评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对 孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求 妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。 一、妇科病历书写的重点要求 妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史,包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。 (一)病史 1.现病史:(1)主诉阴道流血或月经异常者,需详细问初潮年龄,月经周期,出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度,时间变化,月经情况,有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血,要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗,用过何种药物,效果如何,是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫,宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者,应询问起病日期及持续时间,以往月经情况,伴随症状,如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系,有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状,与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者,应注意发病时间原发部位,血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状,(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛,有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状),注意与妊娠、腹水及尿

频留等鉴别(5)主诉腹痛者,详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位,有无转移,伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。 2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病,特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令,月经周期及周期持续时间,经血量,有无血块,经前有无不适,有无痛经及痛经部位,性质程度以及痛经起始和消失时间,常规询问末次月经日期及其经量持续时间,绝经患者应询问绝经年令,绝经后有无阴道出血,白带增多或其他不适。 4.婚育史,婚姻及持续的年令,是否近亲结婚,男方健康状况、性病史以及双方同居情况,足月产、早产、流产次数以及现存子女数,分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况,末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法,效果如何,有无副作用或并发症,对于恶性滋养细胞病者,应答明末次妊娠性质。 二、体检检查:除一般体检检查外,妇科检查为其检查重点。 1.外阴:阴毛分布情况,发育、阴蒂、前庭大限,会阴,尿道口情况,有无赘生物,畸形,产式还是未产式,有异常发现时应详加描述。 2.阴道:发育,粘膜情况是否通畅,有无畸形、裂痕分泌物

主管护师 妇产科护理学 第十三章 妇科护理病历

第十三章妇科护理病历 一、病史采集方法 护理评估是护理程序的基础。 病史采集是护理评估的重要手段,其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方面的资料。 二、病史内容 (一)一般项目:病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等,记录入院日期、入院方式。 (二)主诉:主要症状及持续时间,病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。 (三)现病史:病情发展及就医经过,采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。 (四)月经史:询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状,常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄。 如13岁初潮,每28~30日来一次月经,每次持续7日,可简写为13 (五)婚育史:结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史,末次分娩或流产的时间,采用的计划生育措施及效果。 (六)既往史:询问既往健康状况,曾患过何种疾病,传染病史,特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。 (七)个人史:询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。 (八)家族史:了解病人的家庭成员的健康状况,询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。 三、身体评估 包括全身检查,重点是腹部检查以及盆腔检查。 (一)全身体格检查:测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重;观察精神状态;全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 (二)腹部检查:腹部有无隆起,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区,有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。 (三)盆腔检查 1.基本要求 (1)检查前取得病人的知情同意,检查时关心体贴、遮挡病人,语言亲切,动作轻柔。 (2)检查前嘱咐病人排空膀胱,必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 (3)每检查一人,应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械,以防交叉感染。 (4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外,妇科检查时病人均取膀胱截石位,危重病人不能上检查台者可在病床上检查。 (5)正常月经期应避免检查,如为阴道异常流血必须检查时,检查前应先消毒外阴,并使用无菌手套

妇科护理病历

妇科护理病历 入院病历 姓名:卢芝香 性别:女 年龄:40岁 入院日期:2011-9-1 主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。 现病史 患者自2000年8月7日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

体格检查 一般情况:体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。 检验及其他检查 血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。。 尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常。 初步诊断 1.子宫肌瘤,多发性 2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎 患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗。术前给病人备皮备血,并交待注意事项。术后保留导尿管通畅,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时遵医嘱予哌替啶止痛。 2011-11-10 术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

产科护理病案讨论

护理病案讨论 日期:2015年月日时间16:30 地点:产一科二病区会议室 主持人:张小芹主管护师(护士长) 主题: 主讲人:郭薇、 记录人:王磊清 参加人员:主管护师:张小芹 护师:吴霞、雷洁萍 护士:郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王 红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、 张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、 葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌 内容记录: 一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:0217 患者姓名:马华辉性别:女年龄:36 住院号:216635 入院诊断: 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血(中度)5.乙肝病毒携带者(1.5+)6.羊水过少

7.孕3产031+1周妊娠LSA待产 主诉:停经31+1周,阴道流液3天,于2015-11-06入院。 2、查体:体温:36.0℃,脉搏:66次/分,呼吸:20次/分,血压:94/60mmHg, 体重:59kg。身高:155 cm。 一般情况可,发育正常,营养中等,神志清楚,回答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形,头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形,鼻中隔不偏曲,无鼻翼扇动,鼻道通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀,口腔粘膜光滑,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音,肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。 心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动无弥散,未触及细震颤,心浊音界无扩大,心率66次∕分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛,肛门无外痔,外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。双侧下肢水肿(-)。 产科检查: 宫高:28cm,腹围:92 cm,胎方位: LSA ,胎心:135次/分。骨盆外测量: 24-27-19-9cm,耻骨弓角度:大于90°。肛诊未做。 3、辅助检查

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。(3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。(二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

妇科完整病历

祁阳县人民医院 病历记录 姓名:刘倩科室:产科住院号:317818 入院记录 姓名:刘倩籍贯:永州市祁阳县 性别:女住址:祁阳县三口塘 年龄:34岁入院日期:2014-10-14 10:00 婚姻:已婚记录日期:2014-10-14 12:00 职业:务农病史陈述者:患者本人 民族:汉族可靠程度:可靠 主? 诉:月经增多2年余,加重3个月。 现病史:平素月经规则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。

既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其他接触物的过敏史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显着消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

妇产科护理个案

上海医药高等专科学校护理个案 学生姓名汤佳丽 班级 G140105 学号 G140105035 实习医院上海市国际和平妇幼保健院 科室产科 个案名称GDM 指导老师陈敏 护理系

上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名:张健性别:女年龄: 42 病室: 9病区床号: 36 住院号: 257019 民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚 职业:职员文化程度:本科 ?职工医保个体医保自费其他 入院日期时间: 2016.04.18 09:25 通知医生时间: 2016.04.18 12:08 入院诊断记录: G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇 时间: 2016.04.18 入院方式:?步行扶轮椅平车从何处入院:急诊?门诊转入其他 二、护理病史 主诉: 孕38+2周,入院待产。 现病史: G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停经40+天自 测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分 析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随 访。1.12日OGTT升高:5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:5.0%,糖化白蛋白: 13.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5.1mmol/L, 餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮 肤瘙痒等症状。04.14 B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327 mm,脐动脉A/B: 2.20,股骨长:70 mm,胎盘:后壁,厚:37 mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8 分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周,孕妇无腹 痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤 痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。 既往史: 健康状况一般,BMI>24 否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。 有预防接种史 1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。 否认输血史 婚育史: 22岁结婚,1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕 人流,手术顺利,外院。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

妇科护理病历2-1试题

妇科护理病历2-1 (总分:21.00,做题时间:90分钟) 一、A1型题(总题数:10,分数:10.00) 1.了解卵巢功能,阴道涂片取材部位是 ?A.阴道上1/3 ?B.阴道中1/3 ?C.阴道下1/3 ?D.阴道壁任何部位 ?E.阴道侧壁 (分数:1.00) A. √ B. C. D. E. 解析: 2.对未婚者应用的检查方法是 ?A.双合诊 ?B.三合诊 ?C.肛一腹诊 ?D.阴道扪诊 ?E.都不对 (分数:1.00) A. B. C. √ D. E. 解析: 3.下列哪项不是妇科病人常见的症状 ?A.阴道流血 ?B.白带增多 ?C.腹痛 ?D.发热 ?E.下腹部包块

(分数:1.00) A. B. C. D. √ E. 解析: 4.妇科检查室常备药品中,一般不包括的是 ?A.75%和95%乙醇 ?B.10%~20%硝酸银 ?C.0.5%~1%普鲁卡因 ?D.40%碘化钠 ?E.10%氢氧化钠 (分数:1.00) A. B. C. D. √ E. 解析: 5.妇科检查前准备与内、外科检查准备不同的是 ?A.解释安置体位的要求 ?B.要求排空膀胱 ?C.提醒或协助病人上下床安全 ?D.冬季做好保暖工作 ?E.嘱病人张口呼吸放松腹壁 (分数:1.00) A. B. √ C. D. E. 解析: 6.妇科检查前护理工作不妥的是 ?A.向病人做好解释工作

?B.嘱病人排尿 ?C.准备好干净的布垫 ?D.协助病人取仰卧位 ?E.准备好消毒的检查器械 (分数:1.00) A. B. C. D. √ E. 解析: 7.三合诊指的是 ?A.超声、阴道镜、腹部检查 ?B.腹部、阴道、直肠联合检查 ?C.B超、阴道、腹部检查 ?D.直肠、腹部、阴道镜检查 ?E.B超、阴道镜、直肠检查 (分数:1.00) A. B. √ C. D. E. 解析: 8.做阴道脱落细胞检查时.要求病人在检查前多少小时禁止性生活、阴道灌洗及上药 ?A.8小时 ?B.10小时 ?C.12小时 ?D.24小时 ?E.48小时 (分数:1.00) A. B. C. D. √

护师考试辅导:妇科护理学之妇科护理病历

第十二章妇科护理病历 一、病史采集方法 护理评估是护理程序的基础。 病史采集是护理评估的重要手段,其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。 二、病史内容 (一)一般项目:病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等,记录入院日期、入院方式。 (二)主诉:主要症状及持续时间,病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。 (三)现病史:病情发展及就医经过,采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。 (四)月经史:询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状,常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。 如13岁初潮,每28~30日来一次月经,每次持续7日,可简写为 (五)婚育史:结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史,末次分娩或流产的时间,采用的计划生育措施及效果。 (六)既往史:询问既往健康状况,曾患过何种疾病,传染病史,特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。 (七)个人史:询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。 (八)家族史:了解病人的家庭成员的健康状况,询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。 三、身体评估 包括全身检查,重点是腹部检查以及盆腔检查。 (一)全身体格检查:测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重;观察精神状态;全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 (二)腹部检查:腹部有无隆起,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区,有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。 (三)盆腔检查 1.基本要求 (1)检查前取得病人的知情同意,检查时关心体贴、遮挡病人,语言亲切,动作轻柔。 (2)检查前嘱咐病人排空膀胱,必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 (3)每检查一人,应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械,以防交叉感染。 (4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外,妇科检查时病人均取膀胱截石位,危重病人不能上检查台者可在病床上检查。 (5)正常月经期应避免检查,如为阴道异常流血必须检查时,检查前应先消毒外阴,并使用无菌手套

相关文档