Vitalstim神经肌肉电刺激对神经源性吞咽障碍的疗效观察

临床研究 Vitalstim神经肌肉电刺激对神经源性吞咽障碍的疗效观察

寄婧,王正盛,王建文,芦菊春

[摘要]目的观察Vitalstim神经肌肉电刺激治疗神经源性吞咽功能障碍的疗效。方法82例神经源性吞咽功能障碍患者分为3组:A组采用吞咽行为治疗,B组采用V italstim神经肌肉电刺激治疗,C组在吞咽行为治疗的基础上加用V italstim神经肌肉电刺激方法。10次为1个疗程。结果1~2个疗程后,A组总有效率72 7%,B组总有效率82 6%,C组总有效率94 5%。且C组经吞咽X线电视透视检查(V FSS)评分吞咽障碍恢复分值显著高于A组和B组(P=0 000)。结论在吞咽行为治疗的基础上加用Vitalstim神经肌肉电刺激治疗能更好地改善神经源性吞咽障碍患者尤其是假性球麻痹患者的吞咽功能。

[关键词]V italstim神经肌肉电刺激;神经源性吞咽障碍;吞咽行为治疗

Eff ect of Vitalstim Neuromuscular Electrical Stimulation on Neurogenic Dysphagia J I J ing,W A N G Zheng sheng,WA N G J ian w en,et al.Dep ar tment of Rehabilitation,Gans u Rehabil itation Center H osp ital,L anz hou730000,Gans u,China Abstract:Objective T o ex plore the effect of V italst im neuromuscular electr ical st imulatio n on neuro genic sw allow ing dysfunc tion.Methods82pat ients wer e div ided into thr ee g roups:g ro up A receiv ed sw allow ing behav io r t her apy,gr oup B receiv ed V italstim neuro muscular electrical stimulation,g ro up C receiv ed V italst im neuro muscular electr ical stimulation and sw allow ing behavio r thera py,10times as one co urse.Results T otal efficiency w as72 7%for gr oup A,82 6%for gr oup B,and94 5%for g ro up C,after1 ~2courses.Scor es o f videofluoro copic sw allow ing st udy(V F SS)was significantly higher in g roup C than in the o ther gr oups(P= 0 000).C onclusion Vitalstim neuro muscular electrical stimulation on the basis of sw allow ing behavio r ther apy can impro ve sw allo w ing function of neurog enic dy sphag ia,especially in pseudobulba r palsy.

Key words:Vitalstim neuro muscular elect rical st imulatio n;neur og enic dysphag ia;swallo wing behavior ther apy

[中图分类号]R454.1;R743;R493[文献标识码]A[文章编号]1006 9771(2011)02 0158 03

[本文著录格式] 寄婧,王正盛,王建文,等.V italst im神经肌肉电刺激对神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2011,17(2):158160.

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难,是脑卒中的常见并发症之一。由神经系统疾病引起的吞咽障碍称之为神经源性吞咽障碍。国内报道脑卒中患者神经源性吞咽障碍发生率高达62 5%[1],其次,颅脑外伤、脑瘫也是导致神经源性吞咽功能障碍的主要原因[2]。吞咽功能障碍可造成吸入性肺炎、营养不良、脱水及心理障碍等各种并发症,严重影响患者的生活质量,对脑损伤患者早期进行吞咽功能障碍的评估并予积极的干预治疗具有重要的临床意义。

1资料和方法

1 1一般资料 2008年1月~2010年7月在本科治疗的脑损伤患者82例,分为3组:!吞咽行为治疗组(A组):22例,其中男性16例,女性6例;平均年龄(54 6?

2 8)岁;脑梗死11例,脑出血8例,脑外伤3例;真性球麻痹6例,假性球麻痹16例;吞咽治疗开始

作者单位:甘肃省康复中心医院康复科,甘肃兰州市730000。作者简介:寄婧(1967 ),女,陕西宝鸡市人,副主任医师,主要研究方向:神经康复。通讯作者:王正盛。时间平均(3 8?2 3)个月;#神经肌肉电刺激组(B 组):23例,其中男性16例,女性7例;平均年龄(60 8?4 5)岁;脑梗死8例,脑出血10例,脑外伤5例;真性球麻痹6例,假性球麻痹17例;吞咽治疗开始时间平均(2 8?2 4)个月;?综合治疗组(C组):37例,其中男性24例,女性13例;平均年龄(62 3?1 2)岁;脑梗死9例,脑出血18例,脑外伤10例;真性球麻痹12例,假性球麻痹25例;吞咽治疗开始时间平均(3 4?1 6)个月。入选病例均符合1995年第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实,所选病例均为首次发病且无严重认知和心理障碍。

3组患者在年龄、性别、病变类型及吞咽治疗介入时间等方面无显著性差异(P>0 05)。

1 2评估方法 所选病例均经主客观评估确定。

1 2 1主观评估 入选病例均先由护士和医生仔细记录包括吞咽障碍发生的部位、时间、进程、诱发因素及进食代偿方式等;有无并发言语、咳嗽、疼痛等并发症状;对呼吸、睡眠、食欲、唾液分泌及体重、心理的影响等。经问诊及进食观察进行初步评估。

1 2 2吞咽X线电视透视检查(videofluorocopic sw allow ing study,VFSS) 是国际公认的吞咽功能

障碍的金标准[3 4]。通过侧位及正位成像可对整个吞咽过程的解剖结构和食团运送的整个过程进行详细的评估和分析,同时还可以在检查过程中指导观察头部姿势的改变等代偿方式对吞咽改善的情况。根据临床主观评估结果选择使用造影剂食物的先后顺序,先糊状,后液体和固体,量由少到多,检查时患者取坐位和侧坐位给予上述造影剂分别进行造影观察。观察:!造影剂在会厌和梨状窝内有无滞留、溢出、渗漏误吸及双侧是否对称;#环咽肌功能状态(是否开放、开放完全、缺失、松弛),有无误吸发生;?吞咽功能紊乱发生的部位、时间及代偿情况等;%食管上下括约肌开闭功能状况、有无胃食管返流等。将吞咽造影的全过程进行录像,异常部位进行点片(备治疗后复查对比)。

1 3治疗方法 3组均采用神经内外科常规脑神经细胞营养、改善脑循环、脱水、高压氧等治疗。A组单纯采用吞咽行为治疗,B组单纯采用V italstim神经肌肉电刺激治疗,C组在吞咽行为治疗的基础上加用V ital stim神经肌肉电刺激治疗。

1 3 1Vitalstim电刺激治疗 其治疗参数是固定的,采用双向方波,波宽为700 s,变频固定,固定频率范围在30~80H z可调,输出强度为0~15mA,治疗时仅根据病情调节输出强度大小即可。根据VFSS检查结果评估吞咽障碍发生的部位及程度,电极贴于不同解剖部位。对舌骨及舌骨下肌肉异常者采用垂直电极排列,即第1电极沿正中线置于舌骨上方,第2电极置于甲状软骨上切迹上方,3、4电极等距垂直排列,第4电极不要放置于环状软骨之下。对原发性会厌谷滞留和喉部转移功能障碍患者,电极放置位置为:1、2电极紧位于舌骨上方水平排列,3、4电极沿正中线排列,3电极置于甲状上切迹上方,4电极置于甲状软骨上切迹下方。有效治疗刺激时患者喉部有被捏起感,治疗时最好边刺激边让患者进食或做吞咽动作,有效刺激维持治疗不少于30min。治疗时间为每次30m in,每天1次,每周6次,10次为1个疗程。1个疗程后再行VFSS造影检查,评估吞咽功能改善情况。在疗程内吞咽功能基本痊愈或明显改善,可结束疗程。如果需要继续治疗,可进行下一个疗程。

1 3 2吞咽行为治疗

1 3

2 1口颜面功能训练 对准备期、口腔期、口唇闭锁不全、面颊部肌无力患者予唇部及下颌、面颊部、舌部肌肉的主动及被动控制、协调训练,如咂唇、鼓腮、伸舌运动、咀嚼训练等,以促进吞咽及构音器官的血液循环,改善咽部肌肉的灵活性和协调性。

1 3

2 2咽部冷刺激 对咽喉期吞咽反射迟钝患者,采用咽部冷刺激增加吞咽前感觉冲动的传入,增加中枢神经系统对吞咽的敏感性、增加本体感觉输入,使肌张力正常化,有效强化吞咽反射。如治疗师用冰冻过的沾水棉棒或冰水浸过的手指轻轻按摩刺激患者颊部、舌体、咽后壁、咽腭弓及口唇部,然后嘱患者做空咽动作。反复刺激可使吞咽反射易于发生、吞咽有力。

1 3

2 3门德尔松吞咽法 该法可以增加环咽肌开放的时间与宽度,改善整体吞咽的协调性。操作如下:患者在吞咽动作时,治疗师或患者的食指置于软骨上方,中指置于环状软骨上,感受喉结上抬,并同时保持喉上抬位置数秒,如喉上抬困难,可用手上推其喉部促进吞咽。门德尔松手法对部分喉可上抬者效果较好,对于喉上抬无力者可被动手法帮助其上抬喉部,促进吞咽。

1 4疗效评定标准 评定标准采用VFSS评分法。根据能否将食物顺利送入咽喉、有无咽喉期滞留、环咽肌开放是否正常及吞咽过程有无误咽等情况进行评定,其中口腔期及咽喉期分为4个等级,评分为0~3分,误咽分5个等级,评分为0~4分。总分10分为正常,9~7分为轻度,2~3分为中度,0分为重度。所有患者治疗前后均由同一治疗小组成员(医师、治疗师及放射医师)共同评定其吞咽功能障碍程度。

治疗前后评分提高1~2分为治疗有效,评分提高3~5分为显效,评分提高5~7分为基本痊愈,评分无提高者为无效。

1 5统计学方法 采用SPSS13 0统计学软件进行统计分析。计数资料比较采用秩和检验,疗效比较采用 2检验。

2结果

表1 3组疗效比较

组别n基本痊愈显效有效无效有效率(%) A组221411672 7%

B组23487482 6%

C组3715119294 5%

注:A组与B组比较, 2=4 16,P<0 05;C组与A组比较 2=9 56,P<0 05;B组与C组比较, 2=16 28,P<0 01。3组比较, 2=9 28,P<0 01。

表2 3组治疗前后吞咽障碍评定结果比较

组别n V FSS分级治疗前治疗后 2P

A组22

正常

轻度

中度

重度

4

12

6

1

6

7

8

3 0330 386

B组23

正常

轻度

中度

重度

4

12

7

4

6

9

4

9 5620 023

C组37

正常

轻度

中度

重度

6

15

16

15

12

8

2

28 2840 000注:治疗前3组比较, 2=1 96,P=0 535;治疗后3组比较, 2 =15 67,P=0 000。

2 1疗效比较 经1~2个疗程,A组总有效率

72 7%,B组总有效率82 6%,C组总有效率94 5%。12例无效病例中2例治疗不到5天自动出院,8例为真性球麻痹患者。见表1。

2 2VFSS评分 治疗后,B、C组明显改善,A组改善不明显,见表2。

3讨论

吞咽障碍是神经系统疾病中常见而严重的并发症之一,严重影响患者的营养及生活质量。神经源性吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经的核上性或核下性损害产生真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害产生假性球麻痹。其中以假性球麻痹常见,使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要表现在吞咽启动困难、口咽部肌肉无力致食物推进障碍,咽反射延迟及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低等[3]。通过对口、咽部及食管肌肉的主动训练(吞咽行为治疗)和被动电刺激治疗可同步改善肌肉的协调性,纠正其紊乱的功能,恢复吞咽。脑卒中患者一侧大脑半球病变致单侧皮层脑干束受损者也可以出现一过性的吞咽障碍;两侧病变引起的假性球麻痹常在准备期、口腔期障碍严重,咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留,虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓,然而一旦受到诱发,其后的吞咽运动会依次进行,这种时间差会引发误咽。积极有效的吞咽康复治疗可逆转大多数假性球麻痹引起的吞咽障碍[4]。

吞咽障碍的治疗根据神经促进技术和神经元再塑原理,通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动,改善咽部肌肉的灵活性和协调性。神经源性的吞咽障碍往往表现为吞咽反射延迟、咽蠕动和舌控制力减弱等,通过对口、咽部及食管肌肉的主动训练(吞咽行为治疗)和被动电刺激治疗可同步改善肌肉的协调性,纠正其紊乱的功能,恢复吞咽。

本组病例根据病变部位评估吞咽障碍的分期,按相应的吞咽障碍点制订训练计划,在以往吞咽行为治疗的基础上采用先进的Vitalstim神经肌肉电刺激治疗,Vitalstim治疗仪是美国FDA认证许可的惟一用于吞咽障碍治疗的低频电刺激治疗仪。通过电刺激辅助增加肌力,帮助喉抬升,增加咽肌收缩力量与速度,增加感觉反馈和时序性,改善吞咽机制的运动控制[5]。

经过1~2个疗程的吞咽综合治疗,综合治疗组(C 组)总有效率为94 5%,神经肌肉电刺激组(B组)总有效率82 6%,吞咽行为治疗组(A组)有效率72 7%。C组经VFSS评分吞咽障碍恢复分值明显高于A组和B组(P<0 01)。脑干病变引起的真性球麻痹障碍主要在咽部期,吞咽反射极其微弱甚至消失,故真性球麻痹患者往往误咽情况突出,多数病例治疗困难[6]。本组脑干病变引起吞咽障碍是因脑干运动核受损,舌肌萎缩、咽反射消失,代偿能力差,治疗仅4例有效,VF SS评分仅提高1分,其余均无效。

我们认为,神经源性吞咽障碍的治疗关键是准确评估、明确吞咽各期的障碍点,有针对性地在采用吞咽行为个体化治疗的同时给予Vitalstim神经肌肉电刺激治疗,可增强吞咽再学习训练的疗效,能更好地改善患者的吞咽功能,尤其是对假性球麻痹的患者吞咽治疗的疗效显著。对真性球麻痹患者采用上述方法虽吞咽功能也有改善,但疗效不显著。

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[6]王拥军,卢德宏,崔丽英,等.现代神经病学进展[M].北京:

科学技术文献出版社,2004:205-290.

(收稿日期:2010 09 19)

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