内科学课程教学改革的探索与实践
内科学课程教学改革的探索与实践
吴洁，李君君，徐刚1
（南华大学附属第一医院内科教研室；1南华大学诊断学教研室,湖南衡阳 421001）
摘要：传统的以教师讲授为主的教学方法，使学生的学习缺乏主动性，也影响了学习的兴趣。针对临床内科教学现状，在课程的设置、教学模式和方法上进行了改革探索。实践表明，传统教学方法结合CBS教学，横向分析讨论式教学，多媒体教学，并开设医患沟通课程，加强人文教育等多种临床教学模式和方法的改革，有利于综合素质医学人才的培养。
关键词：内科学；医学教育；教学改革
Exploration and Practice on Teaching Reform for the Course of Internal Medicine
WU Jie, LI Jun jun, XU Gang1
(Department of Internal Medicine, The First Affiliate Hospital of Nanhua University, 1 Department of Diagnostics, Medical College of Nanhua University, Hengyang，Hunan 421001, China)
Abstract: Tradition method with lecture based learning teaching method results in students' lacking initiative and influencing learning interest. In view of present teaching status of the course of internal medicine, this paper makes some explorations of the clinical education pattern reform on teaching patterns and teaching methods. The practices of clinical education pattern reform with case based study teaching method and multimedia teaching method and humanistic education are confirmed effective, which is helpful to cultivating medical students' clinical comprehensive quality.
Key words：internal medicine；medical education；teaching reform
基金项目：湖南省普通高等学校教学教改研究项目(2009-173)
作者简介: 吴洁（1967-）, 女（汉族）,湖南衡阳，主任医师, 医学博士, 硕士生导师, 研究方向心血管疾病的诊治，手机 139********，E-mail:
wujie702@https://www.wendangku.net/doc/a412661382.html,
在培养医学生的教学课程中，内科学是一门涉及面极广的临床学科，是临床各学科的基础，其根本特点是临床各学科知识的综合运用。临床课教学的目的不仅仅是教会学生了解每一种疾病，更重要的是通过教学培养学生学习的能力，运用所学的知识分析问题、解决问题的能力。如何培养学生正确的临床思维能力，提高学生的综合素质，适应时代发展的需要，已成为高等医学院校教学改革所面临的重要挑战。我院内科教研室自2008 年起对临床内科教学课程改革进行了有益的探索。
1 教学模式的改革
1.1 内科学传统的教学模式及教学现状
目前，医学院校的临床教育多采用以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的教学模式即“以授课为基础的学习”（Lecture Based Learning，LBL），教学方式大多采取以教师为主的灌输式、填鸭式的教学方法，以灌输知识为主要手段，很少给学生留有互动和独立思维的空间，其结果是学生只关注知识的接受和技能的训练, 在课堂教学的过程中学生的兴趣及注意力随着时间的推移而逐渐下降。这种教学模式把学生错误地放在教学从属地位而非主体地位, 违背了教育的指导作用和导向作用, 无法调动学生的积极性与创新能力，学生的综合分析、逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。
1.2 PBL教学模式和存在的问题
西方国家在数十年前就已开始开展“以问题为基础的学习”（Problem Based Learning ，PBL）方式，目前已成为国际上较流行的一种教学方法并取得了可观的成效[1]。PBL教学法强调以学生的主动学习为主,提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学,目的在于减少死记硬背,提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。但是PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战。而且由于PBL教学法打破了学科知识的完整性，单纯应用PBL教学法，学生获得的知识达不到LBL教学模式下获得的相关学科知识的深度和广度。且国外的PBL教学都是小班授课，我校五年制本科班人数达150余人，选用人民卫生出版社《内科学》第七版教材，理论课仅124 学时，课时非常紧张，如果讨论学习的时间过长，过度开放灵活，不但不能按时完成教学任务，还可能导致自主学习能力弱的学生不积极参与而造成学习效果不佳。因此，PBL教学法与LBL教学法相结合将逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[2]。
1.3 CBS教学法结合传统授课方式的运用
不论PBL还是LBL学习法，都存在各自的优缺点。近年来根据PBL教学原理设计的一种“以病例为引导教学”（Case Base d Study, CBS）的教学法[3]，通过把真实、典型的住院病案与患者的一些影像资料搬到课堂上，帮助学生早期接触临床。并通过病例的引导、讨论分析，将基础理论与临床实践联系起来，能激发学生的学习兴趣，提高学生的综合分析、记忆、归纳能力。我们及国内的部分高校探索了CBS教学法与传统授课方式有机结合这一新的教学模式[4]。例如讲授冠心病急性心肌梗死这一章节时，教师根据授课内容到医院采集典型病
历编写如下：男性66岁患者，因突发胸闷胸痛2小时，恶心、呕吐1次入院。2小时前，患者晚餐后突发胸闷，胸骨后压榨性疼痛伴上腹部绞痛，持续2小时无缓解，并感恶心、非喷射性呕吐1次，为胃内容物，大汗、面色苍白。入院体查：体温36.7℃,呼吸20次/分，血压80/50mmHg，神清卧位，口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率50次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。既往有高血压病和糖尿病史2年，有吸烟史20支/天×20年。辅助检查：1.ECG：Ⅱ导联ST段抬高0.3mV，Ⅲ导联ST段抬高0.5mV，aVF导联ST段抬高0.3mV，Ⅰ导联ST 段下移0.2mV, aVL导联ST段下移0.3mV，V3、V4、V5导联ST段下移0.1 mV；心肌酶: CK 241U/L,CK-MB 11.4U/L；血常规：WBC 11.85×109/L,N 70%；肝肾功能正常；血脂TC 5.34mmol/L,TG 1.85mmol/L, LDL-C 2.80mmol/L。教师据此病例提出问题：1.患者胸痛有哪些特点？最可能的诊断是什么？2.该病的病因、发病机制是什么？让学生分析和回答胸痛的特点后，提出初步的诊断，从而引出本章重点教学内容即心肌梗死的临床表现和诊断，再按教学大纲要求系统传授内容。在理论教学中坚持“重点突出，难点讲透”的原则，将发病机制等难点用清晰的图片和动画演示展示给学生，即生动形象，又吸引学生的注意力，方便记忆。当学生对该病有初步了解后，再进一步提出问题：3.为明确诊断还应做哪些检查？与哪些疾病鉴别？学生展开讨论并回答问题后，教师再展示患者相关的检查资料如心电图、心肌坏死标志物、胸片、心脏彩超等，继续运用理论联系实际的方法，进行归纳总结，分析出这类病例的临床特征、确诊的方法。将学生的注意力从漫不经心地听讲转移到积极地思考和讨论的主题上，无疑在学生的大脑中对该章节留下了较为深刻的印象。
2 教学内容和教学方法的改革
2.1 培养高素质教师，提高教学质量
教学活动是教师、学生、教学方法和手段等多种因素组成的有机整体。一支高素质的教师队伍是搞好内科教学必不可少的条件。我院理论课的讲授主要由有丰富教学经验的教授、副教授担纲,辅以重点培养的青年教师。对青年教师不但要做到认真备课,组织预讲；还要以教学经验丰富的老教师为指导老师,通过讲座、集体备课和现场点评来培训青年教师，建立一支高水平的教师队伍。
目前医学技术发展日新月异，而教材与教学大纲的编写和更新周期较长，教学内容往往滞后于现实医学科学的发展。在临床内科教学中，除以内科教材为基础，还应获取各种疾病的最新进展及临床指南的最新信息，以适应医学快速发展的需要。同时集中内科各专业专家和骨干教师研究近年的执业医师资格考试大纲，参照该大纲修订教学大纲和教学计划，保障教学内容安排要满足资格考试的考查内容要求，充分注意知识的传授和技能的训练，不断优化教学内容,尽量做到医学生临床理论和实践考试的结合,培养实用型医学人才[5]。
2.2 改进教学方法
教师的教学方法的好坏直接影响到教学的效果。除了选择先进性、科学性的
教学内容，还可以采用现代化的教学手段,近年多媒体教学已逐渐取代传统挂图、画图，笔写的教学方式，使枯燥的理论课生动有趣，教学的重点和难点也可制作成图谱反复讲解。例如冠心病心绞痛的发病机制是一个难点，在制作课件时，应把有关动脉粥样硬化斑块形成过程制作成图谱，讲述斑块的的形成机制、病理特点，斑块的进展与临床表现的联系，通过形象生动的图片展示使学生很快理解并掌握了心绞痛的发病机制。在平时的临床工作中注意收集患者典型的临床表现、体征及辅助检查资料制作成图片再结合理论知识讲解，能更有效的激发学生的学习热情和积极性。多媒体教学关键的一环是制作优质的课件，课件文本叙述过多，不能突出重点和难点；动画杂乱，易分散学生的注意力；教师照“屏”宣科、课件播放太快，均达不到好的教学效果。我院每年组织一次多媒体教学竞赛，从中选拔出优秀的多媒体课件供教师们学习借鉴，以提高整体的课件制作水平。
做为“教”与“学”的双方，学生的学习能力也是提高教学质量的关键。新型教学模式要求教师从传播知识转变为教会学生如何学，使学生转变为主动的学习者。对于医学知识的更新，除了教师讲授外，还应该培养学生获取医学信息的能力。目前全世界每年有220 多万篇生物医学文献发表在4万种医学杂志上，因此，培养学生查找文献，利用网络资源获取相关的医学知识不仅是对于在校学生的学习有益，对于其在今后整个医学职业继续教育中都有着十分重要的价值。
3 培养临床综合思维能力
很多情况下“同病异症”或“异病同症”，这就需要科学的临床思维来得到正确的诊断。临床课堂教学,教师是按照每个系统和每个病种进行系统的讲解 ,学生接受的是纵向知识。而在临床实践中医生首先接触的却是症状,医生最主要的任务是从某一症状出发,通过横向综合分析,从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断,临床思维方法与课堂教学方法有很大不同。临床见习带教老师在带教过程中,要注重学生临床综合思维能力的训练,要特别注意训练学生的发散思维[6]。因此, 我们选择内科鉴别诊断涉及的常见症状及相关疾病，由带教老师根据临床实例，编写病例，定期组织病例讨论，见习前1周将病例摘要发给学生预习，学生查阅资料，见习时将学生分成2-3个小组以病例问题为基础进行讨论并选派代表发言，最后教师对本次课进行总结,对一些共同性的问题和争议大的问题进行详细分析、总结，每次4学时。通过跨病种、跨系统的横向讨论，有效的扩展了学生思路，锻炼了临床综合思维能力。
4 加强人文教育，提高医患沟通能力
高尚的医德是医师的立业之本，良好的医患沟通能力是新形势下医师的必备素质。沟通技能是本科医学教育“全球最低基本要求”七大领域之一。长期以来，医学生培养模式沿袭着注重临床基本技能，基本理论，基础知识的培训，重视“做事”教育，轻视“做人”教育，导致医学生人文知识与人文精神有缺陷[7]。近年来，各地医疗纠纷不断，其中超过70%是由于医患双方沟通不足所致，而与医生技术水平无关。因此，我们自编并出版了《医学生临床沟通教程》并在课程设置中增开这门课程。在临床见习带教过程中，教师言传身教，以实际行动感染、带
动学生。要求医学生衣冠整洁，举止得体；对患者应使用礼貌性语言和安慰性语言，注重语言沟通技巧；要富有爱心和同情心，耐心倾听患者的诉求并仔细解释[8]。带教教师通过示范、旁听观察，及时点评，在临床实践中帮助学生提高医患沟通的能力，使医学生综合素质得到全面提高。
5 教改效果的评价
对不同年级100名五年制学生的无记名调查显示，72.5%的学生认为运用CBS 教学与传统授课方式有机结合可有效地提高学生的学习兴趣，活跃课堂气氛；82.6%的学生认为多媒体教学方法有助于加深对知识的理解、记忆；85.8%的学生认为横向分析讨论式教学对临床思维辨别能力的培养帮助最大； 93.3%的学生认为在医学院校开展人文素质教育,设置医患沟通课程有助于增强自信，提高学习热情，更好的开展医疗实践活动。我校医学生执业医师考试笔试通过率2009年：71.8%,2010年: 64.6%,分别高于全国执业医师考试笔试通过率7%-14%。
总之，现代医学教育模式的转变对于传统的内科临床教学提出了全新的要求，在人才的培养过程中,不但要强调知识的学习与掌握,更要结合课程的教学内容与特点,不断改进教学方式,才能培养出更多的既有“知识”,又有“能力”，更有综合“素质”的应用型人才。
参考文献
[1] 李军.PBL在内科学教学中的应用与思考.中国高等医学教育,2007,(7):3-4
[2]徐宛玲. PBL教学法在内科学理论教学中的探索与实践[J]卫生职业教育，2007，25（8）：81-82
[3] 贺加，高京生，王中强.七年制医学生学习类型的调查分析[J].中国高等医学教育，1997，11（5）：13-14
[4] 刘彤,吉利.西医内科学病例引导式为主创新教学模式的初探[J].中医教育,2010，29（2）:34-35
[5] 刘礼斌. 改进内科学教学,适应国家执业医师考试[J].山西医科大学学报, 2007,9(1): 65-66
[6] 李君君，吴洁,周园芳.强化内科学研究生临床思维能力培养的探讨[J].西北医学教育,2010,18(6):1149-1150
[7] 潘宇,陈俊国.西方国家医学人文教育现状及对我国的启示[J]. 医学教育探索,2009,8 (11):1344-1346
[8] 陈文生.注重加强医学生与患者交流沟通能力的培养[J]. 西北医学教育，2009,17(1):163-164