骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗

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骨折是骨质疏松

最常见、最严重的并发症，在美国大约每年有70 000 例骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic verterbral compressiou fractures ，OVCFs)发生，而且20％的患者在一年之内继发其他部位骨折。其中2/3的OVCFs 没有明显的临床症状，但仍有1/3的骨折会合并疼痛、后凸畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量［1，2］。

骨质疏松性椎体压缩骨折临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗如卧床休息、口服止痛药物和佩带矫形支具等，由于长时间卧床，易发生褥疮、泌尿系感染等并发症，更重要的是由于长期缺乏有效的锻炼，骨质疏松将进一步加重，又易发生再骨折，形成恶性循环，使疼痛加剧。其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂、降钙素等长期有一定效果，但短期镇痛效果却不好。传统的开放手术创伤大，而且因为骨质疏松本身的特点，内固定物极易发生松动。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty ，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty ，PKP)为OVCFs 的治疗提供了新的方法。PVP 是在影像设备的监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮肤及椎弓注入椎体，增加病变椎体强度，防止椎体进一步塌陷和再骨折，解除疼痛并改善躯体功能，使患者能早期下床活动［3，4］。1998年美国Kyphon 公司在PVP 的基础上研制出一种可扩张的球囊，经皮经椎弓根将球囊置入椎体，加压球囊膨胀使塌陷椎体复位，并在椎体内形成空腔，再填充骨水泥，矫正后凸畸形，并逐渐完善至现今的PKP 技术。其能明显缓解疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，并且避免了骨水泥渗漏等并发症，临床效果满意，已有很多报道证明其有效性［5］。

骨质疏松性椎体压缩骨折的分类方法很多，常用的有Genant 半定量法。在标准侧位X 线片上，如果T4～L4椎体的形态及大小正常，则为0级(正常)；椎体高度降低20％～25％和椎体投影面积降低10％～20％，为Ⅰ级(轻度变形或Ⅰ度骨折)；椎体高度降低25％～40％和椎体投影面积降低20％～40％，为2级(中度变形或Ⅱ度骨折)；椎体高度和椎体投影面积降低大于40％，为3级(严重变形或Ⅲ度骨折)。

Genant 半定量法比较简便、实用，但其单纯的依靠标准侧位X 线片进行分级，而同等程度的压缩骨折合并的临床症状可能各不相同。Heini 结合骨质疏松性患者的临床特征及影像学表现，将骨质疏松性椎体压缩骨折分为四型，Ⅰ型：急性或亚急性单纯椎体压缩骨折；Ⅱ型：骨折后持续性椎体不稳，骨折不愈合；Ⅲ型：多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变；Ⅳ型：伴有继发性椎管狭窄，合并神经症状［6］。

目前临床对脊柱压缩骨折的治疗过程中，尚无为广大临床骨科医师所接受的分类方法，但在我们的临床实践中，感受到Heini 的分类方法更符合临床，故将其分类和一些文献综述如下。

1 急性或亚急性单纯椎体压缩骨折

大多数单纯椎体压缩骨折经保守治疗后疼痛缓解，但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展，有相当部分的椎体将进一步塌陷，导致脊柱后凸畸形，发展成慢性疼痛。

1.1 临床表现 急性单纯骨质疏松性椎体压缩骨折的症状基本相同，大多数为低能量骨折，表现为骨折节段的局部背痛，无脊髓和神经根受损的症状和体征。在休息后会有所缓解，但在负重或剧烈活动后会复发或加重。侧位X 线片可见椎体楔形变，椎体前缘压缩，CT 提示椎体后壁完整。MRI 检查T1加权像低信号、T2加权像高信号，提示为急性期骨折。

骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗

2009-05-06

1.2 治疗经保守治疗4～6周无明显改善的疼痛性OVCFs，行PVP或PKP治疗是非常合适的［7，8］。大部分患者在椎体强化术后72 h内疼痛能部分甚至完全缓解。迄今还没有关于比较保守治疗和PVP/PKP治疗效果的随机对照性试验见诸于报道，但是有直接比较保守治疗和PKP疗效非随机对照试验。Kasperk等［9］对两组患者的影像学检查、VAS评分、日常活动能力进行比较发现，PKP组VAS评分明显改善，而保守治疗组没有改变。在随访6个月内，PKP组患者因疼痛而复查的次数平均为每名患者3.3次，而对照组高达8.6次。

在Nakano等［10］配对病例对照研究中发现，同保守治疗相比，利用椎体成形术治疗椎体压缩骨折，不论是术后VAS评分，还是止痛药物的使用情况，或是后期脊柱后凸畸形的发生率，均有显著的优势。

对于单纯的急性或亚急性椎体压缩骨折，已有大量的研究证实PVP和PKP在缓解疼痛方面都具有良好的临床效果。国外的一荟萃分析发现经PVP治疗患者的VAS评分由术前的8.36降至2.68，平均改善5.68，经PKP治疗患者的VAS评分由术前的8.06降至3.46，平均改善4.60。但是经PVP治疗后再骨折的发生率为17.9％，骨水泥渗漏率为19.7％。而经PKP治疗后再骨折的发生率为14.1％，骨水泥渗漏率为7.0％［11］。由此可见，不论是PKP还是PVP都能显著缓解患者的疼痛，但是PVP 的并发症发生率相对较高。

2 持续性椎体不稳，骨折不愈合

少数OVCFs患者的疼痛可持续存在，转变为慢性疼痛，多由Ⅰ型演变而来，病程相对较长，严重影响患者生活质量。

2.1 临床表现这类患者症状都非常典型，当平卧时疼痛较轻甚至没有疼痛，而由平卧转为站立位时，会感觉到局部剧烈疼痛，一旦完全站直，疼痛则会立刻缓解。这是因为当改变体位时，不稳定的椎体因负重而塌陷直至达到一个新的稳定状态，这种体位改变时发生的椎体塌陷是产生剧烈疼痛的重要原因。任何骨折后存在与运动相关疼痛的OVCFs都可归为此类。此类患者通常由于椎体的反复塌陷而合并不同程度的脊柱后凸畸形。

2.2 治疗这类患者保守治疗往往无明显作用，传统的开放式治疗因创伤过大、内固定易松动、出血多，老年患者往往难以耐受，故不能满足患者要求。这时候椎体强化不但可以显著缓解疼痛，而且可以有效阻止后凸畸形的进一步加重。

为探究PKP对疼痛伴脊柱后凸畸形的骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗效果，Phillips对29名经保守治疗无效的OVCFs 患者行PKP术，术后疼痛及活动能力均得到显著的改善，局部的后凸畸形平均纠正8.8°，最高达29°［12］。

Garfin等［13］总结多家医院对151 例300处骨折的充填结果，有95％可减轻疼痛。后凸成形术可增高椎体，改善后突的50％，并改善临床症状的95％。

可见椎体骨水泥强化，特别是PKP，不但能有效缓解患者疼痛，且能较好的恢复并保持此型患者椎体的高度［14～16］。

3 多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变

这类患者通常合并严重的骨质疏松症，陈旧性和新鲜椎体压缩骨折并存，病程多较长，患者多为女性。由于脊柱的生物力学发生改变，导致椎体反复塌陷，合并严重的脊柱后凸畸形，且进行性加重。

3.1 临床表现患者不能站立过久，站立时由于不断增加的疼痛，不得不向前弯腰。其疼痛为弥漫性背痛，累及整个背部，和前面所述Ⅰ型的局部性疼痛有明显的差别。脊柱侧位平片可见多节段椎体压缩骨折，压缩程度不一，导致脊柱明显后凸畸形。利用双能X线骨密度仪检查其骨密度，大多数患者骨密度明显降低。MRI常提示陈旧和新鲜骨折并存。

3.2 治疗对于多节段椎体压缩骨折，由于合并严重的骨质疏松，内科治疗起效慢，无法及时阻止病程的进一步发展。

PVP是通过经皮穿刺向病椎内注入低粘度的骨水泥，将其在畸形位置上进行固定，虽可缓解疼痛，但不能纠正脊柱畸形。在这一点上，PKP具有较大的优势，其利用球囊撑开被压缩的椎体，恢复椎体的前、中柱的高度，从而使椎体的高度得到重建，改善后凸畸形，恢复脊柱的正常力线。

随着椎体成形技术的不断成熟，其应用范围也日益广泛。有学者提出将严重骨质疏松的脊柱作为一个整体来考虑，采取多节段注射骨水泥。Heini等［17］报导的362 例患者中，有100 例患者强化的椎体数目大于或等于5个节段(平均7.3个，最多14个)。在多节段强化术后84％的患者疼痛明显缓解，平均VAS评分由7.6降至2.7。而且术后患者的畸形得到明显纠正，可以重新站立，活动功能有很大的提高。随访1年时的X线片提示脊柱得到较好的稳定，强化后的椎体及强化节段之间的椎

间隙没有进一步塌陷。因此多节段椎体强化可以有效预防后凸畸形的进一步发展。考虑到骨水泥注射过程中脂肪栓塞等风险，建议每次手术的节段数不宜过大，6个节段为宜，可行二次或三次手术强化更多的节段。

4 伴有继发性椎管狭窄，合并神经症状

这一类型的脊柱骨质疏松骨折在四型中最为严重。骨折后脊柱畸形继发椎管狭窄、脊柱不稳；或椎体后壁的完整性遭到破坏，移位的骨折片向后压迫脊髓或神经根；椎体高度的降低导致神经根孔狭窄，造成神经根受压，这些均可合并有神经症状。

4.1 临床表现除了骨折节段的局限性疼痛以外，还合并有放射痛，平躺时可缓解。部分患者可有运动无力、感觉异常或马尾神经受压症状。在X线片上可观察到骨折节段椎体后凸畸形、椎管及神经根孔狭窄。CT检查椎管内见游离骨折片。MRI 或脊髓造影可发现椎管内占位。

4.2 治疗椎体成形术，特别是椎体后凸成形术，可有效的恢复椎体高度，同时较少发生骨水泥渗漏，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效术式。但对于合并有神经症状的脊柱骨质疏松骨折，考虑到椎体强化时可能发生骨水泥渗漏，而导致神经压迫的进一步加重，因此通常认为单纯的PKP或PVP是不可取的。

这一类型的治疗原则是重建脊柱稳定，解除神经压迫。传统治疗为椎管减压、内固定融合术。椎弓根螺钉内固定可提供三柱的稳定，为最常用的手术方式，但由于骨质疏松性患者骨质本身的特点，存在螺钉松动、钉棒脱出等潜在风险。

此时将骨水泥强化与内固定相结合可有效的在严重骨质疏松的骨质上锚住内固定物，显著提高对螺钉的把持力，从而解决了这一难题［18］。

Chang等［19］对41名合并各种脊柱疾病的骨质疏松患者，行椎管减压及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化椎弓根螺钉内固定。一共300枚螺钉中291枚经聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化，术后皆未出现神经症状加重，也未出现症状性骨水泥渗漏。这些患者VAS评分由9.2降至1.5，Oswestry功能障碍指数从77.5％改善为44.2％。平均随访22.3个月，最长达49个月，没有螺钉松动、移位等现象发生。

除了骨水泥强化椎弓根螺钉内固定外，有些学者提出将椎体骨水泥强化(PVP及PKP)和开放性椎管减压相结合。可先行椎板切除术解除受压的脊髓或神经，再在直视下行椎体成形术或椎体后凸成形术，在术中就能观察到椎管内是否有骨水泥渗漏，从而达到稳定脊柱和解除神经压迫的目的。Singh等［20］对25 例(共计39节椎体骨折)合并椎管狭窄的骨质疏松性椎体骨折患者先行狭窄节段的椎板切除术，继而再行椎体骨水泥强化术(PVP 9 例，PKP 16 例)。利用改良MacNab′s分级标准对手术疗效进行评价，25 例中有80％表现为优良。

需要强调的是骨质疏松症是一种全身性疾病，对于椎体压缩骨折患者，手术后并不表示骨质疏松治疗的完结，预防再骨折仍然是非常重要的目标和任务。骨科医生在治疗骨折的同时，应评估患者的骨质疏松程度，以有效的措施治疗骨质疏松症。对于已经发生骨质疏松性骨折的患者，不管是属于上述哪一类型，接受长时间的抗骨质疏松症药物治疗，对降低再次骨折发生的风险很有必要。

骨质疏松椎体压缩性骨折-诊疗指南及技术操作规范

骨质疏松症椎体压缩性骨折诊疗指南 骨质疏松症是指：骨量减少、骨组织显微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增加为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病；当骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低时，轻微外力即可发生的骨折，该骨折累计脊柱时，称为骨折疏松椎体压缩性骨折（OVF），脊柱是骨质疏松症骨折的常发部位。（附：诊疗流程与诊疗指南、PVP技术规范） 一、OVF诊疗流程

二．OVF诊治指南 （一）临床特点 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2、脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 3、骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。 （二）实验室检查 1. 根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。 2. 根据病情、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l 型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。 （三）物理学检查 1. 骨质疏松症的物理学检查 骨密度检测：X线、单光子吸收骨密度仪、双光子吸收骨密度仪、双能骨密度仪、定量CT和PET—CT。

骨质疏松压缩性骨折临床路径

胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径 一、胸腰椎骨质疏松压缩性骨折临床路径标准流程 （一）适用对象 第一诊断为胸/腰椎骨质疏松性压缩性骨折行椎体后凸成型术 （pkp 术） （二）诊断依据 根据《脊柱外科手术学》 1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可表 现为急性腰痛，可有或无明确的外伤史。存在或不存在骨质疏松的诱发原因，年龄多大于60岁。 2.辅助检查 （1）X线平片可见了解椎体或骨质疏松情况 （2）MRI、CT最具定位和定性诊断意义 （三）选择治疗方案的依据 1.疼痛剧烈，平素身体较差，无法忍受长期卧床，无脊髓或神经受 损表现。 2.手术风险较大者需向患者或家属交待病情，如不同意手术应当充 分告知风险，履行签字手术并予，严密观察。

四）标准住院日为8-15 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合诊断标准 2.当患者同时具有其他疾病诊断、但在住院期间不需特殊处理， 不影响第一诊断性临床路径流程实施时可以进入路径。 （六）术前准备3天 1. 必须的检查项目 （1）血常规、尿常规、血型、大便常规 （2）肝肾功能，血电解质，感染性疾病筛查 （3）ECG、胸部X线平片 （4）胸/腰椎正侧位片 （5）胸/腰椎MRI 2 . 术前必须行责任椎体的CT 及重建 3.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（年龄﹥60 岁或既往有相关病史者）； （2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊； （七）预防性抗生素的使用：按照《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009 】38号）执行

八）手术日为入院第四天 1. 麻醉方式：局麻+ 强化 2. 手术方式：C臂引导穿刺椎体后凸成型术 3.手术置入物：骨水泥 4.术中用药：碘海醇 5.术中使用C臂机 （九）术后住院恢复期为四天 1. 术后必须复查照片 2. 术后使用抗生素头孢唑林钠2.0 2次/日或克林霉素0.6 2次/日或哌拉西林他唑巴坦2.25 2次/日 3.明确诊断后中药骨松一号补益肝肾，强筋壮骨，1包/次，2次/日 术后选用： 10% 葡萄糖酸钙10ml 10%葡萄糖注射液10ml iv qd 降钙素针50iu 塞莱昔布0.2 po bid （十）出院标准 1. 生命体征平稳、疼痛消失

综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折

综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折 【摘要】目的综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折的临床疗效观察。方法对28例共36个腰椎行pvp及中西医综合治疗。年龄48～78岁，平均60岁。行术前检查及准备，伤后5天内卧床休息，腰部垫枕，口服桃红四物汤加减，约5 d后行pvp.pvp术后1天戴腰围下地，继服中药3剂，肌注密盖息(第一周每天1支，第二周隔天1支，第3周每周2次，每次1支，第4周1周1支)，口服钙尔奇-D(1片，1 d1次)，静脉滴注抗生素和止血药，甘露醇脱水。穿刺方法为患者俯卧，c-x光机下向矢状面足侧成角10°～15°，锥体上下缘没有双边影，使欲穿刺侧的椎弓根投影在锥体的中外1/3处，穿刺成功后，行欧乃派克锥体静脉照影，将骨水泥：单体：欧乃派克为3：2：1混合成糊状，在透视下用1ml注射器均匀缓慢注入病变锥体，如骨水泥未过中线达对侧，则行对侧穿刺。结果pvp 单侧穿刺28 个锥体，双侧穿刺8个锥体，骨水泥平均用量3.5ml，治疗效果同骨水泥的注射量无关，随访6个月，疼痛完全缓解18 例，部分缓解10 例，0 例无效，没有严重并发症发生。结论综合治疗骨质疏松腰椎压缩性骨折，效果满意。 1材料与方法 1.1病例资料2005年6月～2007年9月间对28例36个骨质疏松症腰椎压缩性骨折，伤后5 d内卧床休息，腰部垫枕，口服桃红四物汤加减，术前检查及准备，约5 d行pvp治疗，男18例，女10例，年龄48～78岁，平均60岁，所有病例均行x线平片、CT检查证实为锥体压缩性骨折，压缩程度从外形无明显改变到压缩70％，发生锥体压缩骨折的病史为1～2年。28例患者均有不同程度的腰背部疼痛。按世界卫生组织（WHO）分级：0级（无痛），1级（轻度疼痛）3例，2级（中度疼痛）8例，3级（重度疼痛）17例，但均无双下肢麻木、排便困难。 1.２中药桃仁6g红花5g当归9g川芎3g生地15g赤芍9g 乳香9g没药9g 川牛膝9g泽兰12g茯苓10g仲12g甘草3g。 高血压患者慎用桃仁、红花、当归。 上药头煎加水500ml，取汁200ml；二煎加水300ml，取汁100ml。两煎混合，分两次口服，每日1剂。 1.３骨水泥和穿刺材料：骨水泥的主要成分为液态甲基丙烯酸甲酯和粉剂聚甲基丙烯酸甲酯。照影剂:欧乃派克。穿刺针为山东龙冠公司11～15G针尖为斜形的骨穿针。注射器是普通一次性1ml 皮试针管。消毒穿刺手术包1个。 1.４术前准备、手术方法和术后处理所有患者术前摄胸平、腰椎正侧位片和薄层CT 扫描(层厚3～5mm) ，观察椎体骨折的位置和椎体后缘是否破坏，并做出、凝血时间和心电图等常规术前检查。

PKP术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效观察

PKP术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效观察 发表时间：2015-01-29T10:38:50.207Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：陈春林 [导读] 骨骼矿化障碍，骨钙溶解，骨密度下降，骨小梁变细、变稀，易发生断裂，骨的强度下降，脆性增加，难以承载原来负荷 陈春林（四川省大邑县骨科医院四川大邑６１１３３０） 【中图分类号】Ｒ６８７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１ 【摘要】目的：观察经皮椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）治疗老年骨质疏松性压缩性骨折的临床疗效。方法：对收治的符合纳入标准的３８例老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的患者应用经皮椎体后凸成形术（ＰＫＰ）治疗并进行临床疗效和影像学分析。术后随访２个月。结果：术后腰背部疼痛消失３５例，疼痛明显减轻３例，无骨水泥渗漏。术后行影像学检查未见椎管内占位，后凸畸形明显改善。术后伤椎前柱平均高度明显提高（Ｐ＜０．０５），Ｃｏｂｂ角恢复到正常水平，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：经皮椎体后凸成形术创伤小、安全、临床疗效好，能迅速缓解疼痛，有效恢复伤椎高度，是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的理想治疗方法。 【关键词】骨质疏松；压缩性骨折；经皮椎体后凸成形术骨质疏松性椎体压缩骨折（ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓＯＶＣＦｓ）是老年人脊柱骨折的常见疾患。骨折是骨质疏松最常见、最严重的并发症，在美国大约每年有７００００例骨质疏松性椎体压缩骨折发生，而且２Ｏ％的患者在一年之内继发其他部位骨折。其中２／３的ＯＶＣＦｓ没有明显的临床症状，但仍有１／３的骨折会合并疼痛、后凸畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量［１］。主要症状为疼痛、活动功能受限及呼吸、消化、心血管等多系统的继发性功能障碍，是骨质疏松症患者死亡的重要原因［２］。传统治疗方法为长期卧床加药物非手术治疗。但长期卧床易导致骨质疏松程度加重及并发症的出现；手术治疗因骨质疏松的复位固定效果差，同时易产生手术并发症［３］。经皮椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）通过球囊的扩张恢复压缩椎体的高度，并通过注入骨水泥强化椎体，恢复其解剖形态和力学性能，达到了微创、迅速止痛、早期活动的治疗目的，为后续骨质疏松症的药物治疗提供了前提和基础［４］。我们自２０１１年７月至２０１３年５月采用ＰＫＰ术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折３８例，取得了良好的临床疗效，现报告如下。 １资料与方法１．１一般资料本研究全部病例均来源于２０１１年７月至２０１３年５月四川省大邑县骨科医院住院病人。符合纳入标准者３８例。男ｌ３例，女２５例。年龄５８～８５岁，平均７１．２岁。跌倒致伤２９例，扛抬重物致伤６例，其他原因致伤３例。骨折部位Ｔ１０椎体５例，Ｔ１１椎体６例，Ｔ１２椎体１２例，Ｌ１椎体７例，Ｌ２椎体５例，Ｌ３椎体３例。合并心血管系统疾病５例，泌尿系统疾病１例，内分泌系统疾病３例。 按照Ｊｉｋｅｉ骨质疏松分级标准［５］评价，初期（骨小梁的数目正常，骨密度降低，骨小梁变细）５例；Ｉ级（横形骨小梁减少，垂直骨小梁和终板突出）７例；Ⅱ级（横形骨小梁进一步减少，垂直骨小梁也减少）２３例；ＩＩＩ级（横形骨小梁近于消失，垂直骨小梁亦不清晰，形如草地）３例。１．２病例选择１．２．１诊断标准：参照中华医学分会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《骨质疏松性骨折诊疗指南》［６］。（１）老年人（＞５０岁）；（２）轻微外伤或没有明显外伤史；（３）胸或腰部持续性疼痛不能翻身，不能活动，不能用力；（４）胸或腰椎僵硬；（５）胸或腰部有压痛点；（６）骨密度双能Ｘ线吸收法（ＤＸＡ）示：骨密度值降低程度等于和大于２．５个标准差（Ｔ≥ －２．５ＳＤ）；（７）Ｘ线或ＣＴ片显示胸或腰某一椎体前部变扁，骨质断裂，呈楔形状。 诊断标准２－５中有１项以上异常者，加（１）、（６）、（７）项即可确诊为骨质疏松性压缩性骨折。１．２．２纳入病例标准：符合本病诊断者；全身条件许可，无心脑肺等重要器官的严重疾病，能持续俯卧１～２ｈ；椎体后壁必须完整，防止因气囊挤压扩张周围结构，使骨块或肿块移位从而导致或加重压迫的危险；ＣＴ、ＭＲＩ、骨密度测试等影像学检查，显示骨质疏松性压缩性骨折１．２．３排除标准：（１）椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，脊髓受压；（２）患有严重心肺疾患而不能耐受手术，或患有出血性疾病等。 １．３方法１．３．１术前准备行常规体检及实验室检查，胸片、心电图、肺功能检查，积极治疗并发症，使患者的全身情况处于适合手术治疗的状态。摄患处Ｘ线片，如有必要再行ＣＴ、ＭＲＩ检查，确定病变部位及其病变性质，对骨折情况、椎体稳定性等有充分的了解。１．３．２手术方法手术器械由山东冠龙医疗用品有限公司生产，整套器械包括：穿刺针（Φ４．０×１２６ｍｍ）、球囊（Φ１２×１９ｍｍ膨胀后）、带表加压器（２０ｍｌ／３０ａｔｍ）、骨水泥注入器（Φ３．４×１９５ｍｍ）、实芯椎体钻（Φ３．４×１９０ｍｍ）、空芯椎体钻（Φ３．４×１９０ｍｍ）、推杆（Φ２．０×２２０ｍｍ）。充填材料为聚甲基丙烯酸甲酯（ＰｏｌｙｍｅｔｈｙｌＭｅｔｈａｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）骨水泥。患者取俯卧位，病椎对准手术台中央，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空，Ｃ型臂Ｘ线机透视下进行体表定位。常规消毒、铺巾，以１％的利多卡因或普鲁卡因局部麻醉。尖刀片在体表定位处切开皮肤及皮下，切口大小约０．５ｃｍ。在正侧位Ｃ型臂Ｘ线机透视指引下，将带芯穿刺针经病椎椎弓根直接进入椎体后方。穿刺针至椎体后１／３时，改用环锯取标本；至椎体前１／３与后２／３交界处，移除椎体钻，经工作套管置入球囊，打开三通阀，开始逐步扩张球囊，灌注显影剂，每次增加０．５ｍＬ，用量每侧一般不超过３ｍＬ，并且不时的停下来检查球囊内压力是否下降，球囊系统压力宜控制在１６大气压以下，即能达到扩张椎体的满意效果。停止扩张后，抽取真空并移除球囊导管，将预先装满骨水泥的骨水泥填充器通过工作套管抵至椎体内空腔前缘，经工作套管向椎体内推注骨水泥１．５～２．５ｍＬ，Ｃ型臂Ｘ线机正侧位透视确认椎体外无骨水泥渗出后，退出骨水泥填充器和工作套管，缝合切口。观察１０ｍｉｎ，双下肢活动正常、生命体征平稳后送返病房。术后卧床６～１２ｈ后可下地行走，常规应用抗菌药物３ｄ，行脊柱Ｘ线正侧位摄片与ＣＴ扫描，检查骨水泥有无外溢，并与术前Ｘ线片比较，观察伤椎前柱平均高度变化及Ｃｏｂｂ角。１．４疗效评估与随访采用疼痛视觉类比评分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）法评定手术前后疼痛程度的变化，得分１０分代表最痛，０分代表无任何疼痛［７］。通过拍摄胸腰段脊柱正侧Ｘ－ｒａｙ片了解伤椎高度丢失及骨折愈合情况。通过计算手术前后伤椎前柱高度的变化以及Ｃｏｂｂ角的变化评估伤椎的复位情况。通过上述４项指标的比较分析，评估ＰＫＰ术治疗ＯＶＣＦｓ的疗效。术后随访２个月。１．５统计学方法采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件包。所有观察指标以“ｘ±ｓ”表示，用ｔ检验。检验水准α＝０．０５。２结果３８例患者手术均成功，平均手术时间６０ｍｉｎ，住院时间４～１０ｄ，平均７ｄ。 无术中死亡及心脑血管系统急性不良反应发生。术后患者腰背疼痛完全缓解３５例，明显减轻３例。无骨水泥外漏。除８例手术当日

骨质疏松所致椎体压缩性骨折的诊治

骨质疏松所致椎体压缩性骨折的诊治 缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩通常是无症状的。愈合的骨折可能是胸部或腹部X线片上的偶然发现。由于脊柱后凸，椎体骨折的存在可能会变得明显。相反，显着椎体压迫的急性发作与疼痛有关。疼痛是可以忍受的，并且在没有医学干预的情况下获得缓解。有些缓解疼痛严重，需要入院治疗和使用强效的镇痛药物。 在患有急性症状性椎体骨折的患者中，通常没有先前创伤的病史。典型的患者在突然弯曲，咳嗽或抬起后出现急性腰背部疼痛。疼痛通常位于脊柱中线，但向一侧或双侧放射向侧腹，前腹部或髂后上棘。相比之下，疼痛向腿部的辐射在压缩性骨折中很少见，一旦出现此症状表面脊髓或神经根受到骨折的压迫。 身高降低-骨质疏松症导致的身高减少通常是无症状和渐进性的。除了骨质疏松性压缩性骨折外，椎间盘脱离可导致高度损失，并导致椎间盘狭窄或脊柱侧凸。 脊柱后凸-后凸可以是多个椎体压缩性骨折，特别是楔骨折的表现，虽然后凸可以独立地说明椎骨异常。每次完全压缩断裂导致高度损失约1厘米或更多；高度超过4厘米的损失与15 度的脊柱后凸有关。然而，实际上，没有简单的脊柱后凸临床测量，并且由于测量技术和姿势的可变性，高度的测量可能是不一致的。 患有严重胸椎后凸的患者经常主诉颈部活动时出现疼痛或头痛，必须强行伸展颈部才能向前看。由于颈椎过度伸展以保持直立，他们经常患有颈椎小关节疾病和退行性椎间盘疾病。严重的脊柱后凸可能会导致限制性肺病。 诊断 疑似急性椎体压缩性骨折的患者应使用胸腰椎正侧位片进行评估，以确诊。 影像学异常-骨质疏松症可能导致几种类型的椎体异常，包括楔形骨折，双凹或“鳕鱼”畸形，以及压缩性骨折。压缩性骨折的射线照相特征包括一个或多个椎骨的前楔入椎体塌陷，椎体终板不规则和一般脱矿。后楔入是不常见的，可能表明潜在的破坏性病变。

骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗

[ 字号：大 中 小 ] 骨折是骨质疏松 最常见、最严重的并发症，在美国大约每年有70 000 例骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic verterbral compressiou fractures ，OVCFs)发生，而且20％的患者在一年之内继发其他部位骨折。其中2/3的OVCFs 没有明显的临床症状，但仍有1/3的骨折会合并疼痛、后凸畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量［1，2］。 骨质疏松性椎体压缩骨折临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗如卧床休息、口服止痛药物和佩带矫形支具等，由于长时间卧床，易发生褥疮、泌尿系感染等并发症，更重要的是由于长期缺乏有效的锻炼，骨质疏松将进一步加重，又易发生再骨折，形成恶性循环，使疼痛加剧。其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂、降钙素等长期有一定效果，但短期镇痛效果却不好。传统的开放手术创伤大，而且因为骨质疏松本身的特点，内固定物极易发生松动。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty ，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty ，PKP)为OVCFs 的治疗提供了新的方法。PVP 是在影像设备的监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮肤及椎弓注入椎体，增加病变椎体强度，防止椎体进一步塌陷和再骨折，解除疼痛并改善躯体功能，使患者能早期下床活动［3，4］。1998年美国Kyphon 公司在PVP 的基础上研制出一种可扩张的球囊，经皮经椎弓根将球囊置入椎体，加压球囊膨胀使塌陷椎体复位，并在椎体内形成空腔，再填充骨水泥，矫正后凸畸形，并逐渐完善至现今的PKP 技术。其能明显缓解疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，并且避免了骨水泥渗漏等并发症，临床效果满意，已有很多报道证明其有效性［5］。 骨质疏松性椎体压缩骨折的分类方法很多，常用的有Genant 半定量法。在标准侧位X 线片上，如果T4～L4椎体的形态及大小正常，则为0级(正常)；椎体高度降低20％～25％和椎体投影面积降低10％～20％，为Ⅰ级(轻度变形或Ⅰ度骨折)；椎体高度降低25％～40％和椎体投影面积降低20％～40％，为2级(中度变形或Ⅱ度骨折)；椎体高度和椎体投影面积降低大于40％，为3级(严重变形或Ⅲ度骨折)。 Genant 半定量法比较简便、实用，但其单纯的依靠标准侧位X 线片进行分级，而同等程度的压缩骨折合并的临床症状可能各不相同。Heini 结合骨质疏松性患者的临床特征及影像学表现，将骨质疏松性椎体压缩骨折分为四型，Ⅰ型：急性或亚急性单纯椎体压缩骨折；Ⅱ型：骨折后持续性椎体不稳，骨折不愈合；Ⅲ型：多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变；Ⅳ型：伴有继发性椎管狭窄，合并神经症状［6］。 目前临床对脊柱压缩骨折的治疗过程中，尚无为广大临床骨科医师所接受的分类方法，但在我们的临床实践中，感受到Heini 的分类方法更符合临床，故将其分类和一些文献综述如下。 1 急性或亚急性单纯椎体压缩骨折 大多数单纯椎体压缩骨折经保守治疗后疼痛缓解，但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展，有相当部分的椎体将进一步塌陷，导致脊柱后凸畸形，发展成慢性疼痛。 1.1 临床表现 急性单纯骨质疏松性椎体压缩骨折的症状基本相同，大多数为低能量骨折，表现为骨折节段的局部背痛，无脊髓和神经根受损的症状和体征。在休息后会有所缓解，但在负重或剧烈活动后会复发或加重。侧位X 线片可见椎体楔形变，椎体前缘压缩，CT 提示椎体后壁完整。MRI 检查T1加权像低信号、T2加权像高信号，提示为急性期骨折。 骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗 2009-05-06

2015骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南

·专家共识 ·*通讯作者：马远征，Email ：myzzxq@sina．com 骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南 中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松性骨折治疗学科组印平 1 马远征 2* 马迅 3 陈伯华 4 洪毅 5 刘宝戈 6 王炳强 7 王海蛟 8 邓忠良 9 1．辽宁省本溪市金山医院骨科，辽宁本溪1170002．解放军总参第309医院骨科，北京102628 3．山西省医学科学院山西省大医院骨科，太原0370044．青岛医学院骨科，山东青岛2660035．中国康复中心骨科，北京1000686．天坛医院骨科，北京1000507．友谊医院骨科，北京100050 8．河南漯河市第一人民医院骨科，河南漯河4620009．重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010中图分类号：R45 文献标识码：A 文章编号：1006- 7108（2015）06-0643-06摘要：骨质疏松性椎体压缩性骨折已经成为骨质疏松性疾病中常见的疾病之一。在治疗方式上有保守治疗及椎体成形术等手术治疗，并且各有其优缺点。保守治疗主要以药物为主；手术治疗需要考虑患者的病情，结合患者的年龄、身体状态和经济条件等因素选择合适的治疗方式。 关键词：骨质疏松；椎体压缩性骨折；保守治疗；椎体成形术 The clinical guideline for osteoporotic compression fractures The Osteoporotic Fracture Treatment Group ，Committee of Osteoporosis ，China Gerontological Society YI Ping 1，MA Yuanzheng 2，MA Xun 3，CHEN Bohua 4，HONG Yi 5，LIU Baoge 6，WANG Bingqiang 7，WANG Haijiao 8，DENG Zhongliang 9 1．Department of Orthopedics ，Benxi Jinshan Hospital ，Benxi Liaoning 1170002．Department of Orthopedics ，The 309Hospital of PLA ，Beijing 100000 3．Department of Orthopedics ，Shanxi Province Hospital ，Shanxi Medical Academy ，Taiyuan 0370044．Department of Orthopedics ，Qingdao Medical College ，Qingdao Shandong 260035．Department of Orthopedics ，China Rehabilitation Center ，Beijing 1000686．Department of Orthopedics ，Tiantan Hospital ，Beijing 1000507．Department of Orthopedics ，Friendship Hospital ，Beijing 100050 8．Department of Orthopedics ，The First People ’s Hospital of Luohe ，Luohe Henan 462000 9．Department of Orthopedics ，The Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University ，Chongqing 400010，China Corresponding author ：MA Yuanzheng ，Email ：myzzxq@sina．com Abstract ：Osteoporotic vertebral compression fractures have become one of the common diseases in osteoporosis．The methods of the treatment include conservative treatment and surgical treatment such as vertebroplasty．Each has its advantages and disadvantages．Conservative treatment mainly uses drugs．In the surgery ，the patient ’s condition ，age ，physical condition ，and economic condition are needed to consider in order to select the appropriate treatment． Key words ：Osteoporosis ；Vertebral compression fractures ；Conservative treatment ；Vertebroplasty 随着人口老龄化及人们对生活质量的重视，骨 质疏松症日渐成为困扰老年人的一个社会问题 ［1］ 。 老年性骨质疏松及其引起的骨折给医学及社会带来 3 46中国骨质疏松杂志2015年6月第21卷第6期Chin J Osteoporos ，June 2015， Vol 21，No．6Published online www．wanfangdate．com．cn doi ：10.3969/j．issn．1006-7108.2015.06.001