2016年输血科三甲评审标准
2016年输血科三甲评审标准
评审标准评审要点考评办法
4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。
4．19．1．1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、
护理、检验等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法
规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院成立临床输血管理委员会的文件，明确了相关职责。
2.查看临床输血委员会的的相关会议记录（每年≥2次）。
3，查看职能部门的检查记录、工作总结。
4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血
液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不
良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【现场核查】
1.核查医院输血科（或血库），是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、
设备。
2.核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动的资料（图片、音像、文字媒体
报道）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断
提高输血管理水平。
【跟踪核实】从医院提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事
件作为案例，追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施，评
估医院临床用血管理的有效性。
4．19．1．2
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件【Ｃ】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全
过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床输血管理制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应
急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管
理制度);
2.医院组织的相关培训资料。
3.职能部门检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度
和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度，
2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有
改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记
录。
知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100% 【现场核查】抽查一段时期的输血治疗住院病历20份，评价其输血管理制度执行情况，符合率100%。
4．19．1．3
制定医院用血计划，实行输血处方权考核制度，建立临床用血评价公示制度。【Ｃ】
1.制定本医疗机构临床用血计划。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3.每季度对科室及医师用血评价公示。
【现场核查】
1.核查临床科室（2个）评审前1年度的用血计划与实际用血量的相差数量；
2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况
检查考核结果的通报与实际是否相符。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科
室、个人的绩效考核挂钩，并作为年终考核的指标之一。
4．19．2设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
4．19．2．1
有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。【Ｃ】
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规
范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责
医疗质量和安全管理．
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院设置输血科的文件，明确了职责、组成人员；
2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。
3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；
4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标；
5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。【访谈调查】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】抽取有输血科参与会诊的住院病例（1例），核查参加会诊是否起到指导临床合理用血的作用。
【跟踪核实】科室提供案例说明，科室主动征求临床科室对输血管理工作的意见与建议；每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结，并采取持续改进措施，质量与安全管理工作水平有所提高。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具，实施科室质量与安全管理工作。【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果，评价输血质量管理的状况。
4．19．2．2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求【Ｃ】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相
关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以
上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气
流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入
库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验
室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。
5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温
冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小
板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、热合器、血型血清学离心机、恒
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看输血科（血库）人员情况一览表（专业、技术职称、从事专业经历、培训经历）
2.抽查科室工作人员健康档案（2名），查对当年度的体检资料。
【现场核查】
1.核对输血科主任是否具有副高以上专业技术职称，评价其业务能力与水平；
2.核查房屋设施是否达到标准要求；
3.核查医院提供的设备购置凭证、维护保养和确认记录，评价必备设备设施是否具备。
4.核查血液保存环境是否符合有关要求。
温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机、专用取血箱及管理信息系统等。
6．血液保存环境条件符合规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ 19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，业务用房面积达到相关要求，人员梯队建设合理。【现场核查】
1.核查输血科实验室建筑、布局与设施设备是否符合《GB18489-2004实验生物安全通用要求》；
2.核对人员配置情况（所有人员具有提供24小时服务的能力，编制内固定人员≥8人），形成高、中、初级人才梯队。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.人员数量符合规定要求:输血科人员配置与床位数或与年输血量比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）
2.有输血医师，并有输血医师培养计划。【现场核查】1.输血科人员（编制内固定人员）配置与床位数或年输血量比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）；
2.具有执业医师资质的临床专业担任输血医师。
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
4.19.2.3
具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【Ｃ】
1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看临床用血储备计划、供血协议，明确规定临床用血储备预警值。
2.查看临床用
血计划，其中确定的安全储血量是否合适。3.特殊用血（如稀有血型）应急协调办法。
4.卫生行政部门的监督检查文书。
【现场核查】
1.核对科室24小时排班表。
2.核对临床用血储备设备情况及储血登记本。
3.现场考
察应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力、供血单位记录。4.核查用血登记
本，核对其来源是否为卫生行政部门制定的采供血机构供应。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如
稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
【现场核查】
1.核对储血登记本、应急输血登记本、血液报废登记本，查找有无因储备量掌握不当
造成血液浪费现象。
2.核查特殊用血（如稀有血型）的调配情况。评价应急协调机制是否正常运转。Ａ】符合“Ｂ”，并
能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，
【访谈调查】询问在岗临床医师10名，采用调查问卷的方式进行满意度测评，临床
医务人员对输血科工作满意率≥95%。
临床对输血管理工作满意。
4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
4．19．3．1
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。【Ｃ】
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训的资料（抽查1个年度的）。
2.医院制订的临床合理用血管理规定中，明确规定临床医师合理用血的评价结果与个
人业绩考核挂钩。
3.查看科室每月对本科室临床医师合理用血的评价报告（抽查1个科室）。
4.输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录（抽查1个月的）。
5.职能部门每季度对各临床科室和临床医师合理用血的考核记录（抽1个季度的）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的
认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
【现场核查】
1.核查临床科室（2个）对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血
权限挂钩是否落实。
2.核查输血科每月对临床科室（2个）合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优
挂钩的落实情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科
室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
【跟踪核实】医院提供案例说明：医院对违反临床用血管理相关规定的科室与医师，
影响科室、医师个人质量考核结果，对负主要责任的医师个人用血权限进行限制。
4．19．3．2
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同
意书”【Ｃ】
1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙
肝五项、HCV. HIV.梅毒抗体）的相关检测。
2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分
的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。
(2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
(3）同意书中可明确同意输血次数。
（4)《输血治疗知情同意书））入病历保存。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的临床用血管理办法中，明确规定对准备输血的患者要进行血型及感染筛
查（肝功能、乙肝五项、HCV. HIV.梅毒抗体）的相关检测。并要求医师告知患者或
家属，签署“输血治疗知情同意书”。
2.医院制订的临床用血管理办法中，明确规定了特殊情况下紧急输血的相关规定与批
准流程。
【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份（其中至少有紧急输
血治疗病例1份），核查：1.输血前相关告知与输血治疗知情同意书规范化率为100%。
2.输血前检测的项目符合率为100%
（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患。者或
者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医务人员熟悉并严格执行该规定。
【访谈调查】询问临床外科医师2名，了解其对相关规定的知晓度，知晓率为100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.．输血前检测率100%。
2.输血治疗知情同意书签署率100%。【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查：
1.输血前受血者至少检测了ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等项目检测（检测方法不能使用金标试纸快速检测，检测试剂须有批签发文件），输血前检测率100%。
2.核查输血治疗同意书签署率100%。
3.执行紧急输血相关规定符合率100%。
4．19．3．3
有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指
标。
2.医院有用血后效果评价管理要求。
3.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
4.医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的输血适应征与临床输血指征综合评估指标。
2.抽查临床用血后效果评价资料。
3.医院各科室每月临床用血趋势图。
4.医院定期评价与分析用血趋势的资料。
5.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。
2.成分输血率100%达至相关要求。
【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查成份输血是否
符合相关要求，成分输血率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。
2.用血适应证合格率100%均达到相关标准。
【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查检测指标，符
合率100%,评估输血指证、用血适应证合格率100%。
4．19．3．4
医疗机构应当积极开展血液保护相关技，建立【Ｃ】
1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。
2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定
2.查看血液保护相关技术培训资料。
自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理技术3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。 3.医院购置的血液保护设备清单。
【现场核查】核查开展血液保护相关技术的设备，包括贮存式、稀释式和回收式自身
输血和围手术期血液保护的相关设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台
数）增长率。
2.自体输血率达到25%。
【现场核查】
1.核查输血科血液发放登记本，统计异体输血量，与上年度相比增长率低于住院患者
（或手术台数）增长率；
2.核查自体输血和输血治疗的相关记录。统计年度自体输血总量占异体输血总量≥
25%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。
2.自体输血率达到35%。
【现场核查】
1.核查输血科血液发放登记本，统计年度异体输血患者人均输血量与上年度人均输血
量相比“零”增长；
2.统计年度自体输血总量占异体输血总量≥35%
4．19．3．5
输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】
医院有输血治疗病程记录的相关规范：
1.输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和
数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。
2.不同输血方式的选择与记录。
3.关注效果评价的描述。
4.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与
输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院明确规定了输血治疗病程记录的相关规范。
2.职能部门定期对输血治疗病例记录质量检查的记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程
记录，记录是否规范、输血方式的选择、各种记录是否一致，合格率≥95%。
【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门定期对输血治疗相关记录进行检查、评价，
促使医务人员重视输血治疗相关记录，各种记录均符合规范要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程
记录，规范率为100%。
落实整改措施有效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。
4.19.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4．19．4．1
落实临床用血中请、申请审核制度，履行用血报批手续。【Ｃ】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
（1)输血中请单审核率为100%。
（2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4）临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科
室主任签名或输血科医师会诊同意。
2.紧急用血必须补办签字手续。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的输血申请审核登记和用血报批登记制度。
2.抽查输血申请单、大量用血报批审核记录。
3.紧急用血报批审核记录。
4.职能部门的检查记录、分析报告。
5.科室召开相关分析讨论会的记录。
【现场核查】
1.随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血申请单，审核率为
100%：
2.从输血登记本抽查10例用全血或单例红细胞超过10U的病例，核查有关资料，有
完备的审核手续，审核率100%；
3.从输血登记本抽取实施了临时采集血液病例1例（没有此情形，此条可不查），核
对有关资料，核实在临时采集血液后10日内，医院将情况书面报告县级以上卫生行
政部门。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分
析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
【跟踪核实】从职能部门每季度提出案例分析报告中，抽查1个事例作为案例，追踪
整改落实的效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。
【跟踪核实】从科室提供用血审核案例（1个），追踪临床用血申请、审核，报批制
度落实情况，就其中所发现的问题，核查是否采取了整改措施，是否体现了用血审核
管理的持续改进。
4．19．4．2
建立输血管理系统，做好血液入库、
储存和发放管理【Ｃ】
1.有输血管理信息系统。
2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库
及库存预警等内容。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.核查医院制订的血液库存管理制度、血液入出库操作规程。
2.查看医院明确的库存预警方案。
3.储血库台账。
4.抽查发血单。
（1)血液的出入库记录完整率为100%。
(2）血液有效期内使用率为100%。
(3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。
3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求．5.医院有关血液储存、运输冷链控制设备设施维修资料。
6.库血储存冰箱温度登记本。
【现场核查】
1.演示输血管理信息系统，其与供血机构实行了联网，信息互通；
2.核查血液出入库记录本（至少有数量、血型、出入登记及签名等信息），核对血液库存情况与出入库记录是否相符，记录完整率为100%；
3.抽查2袋库存血，核查有效期，无不合格血入库，有效期内使用率为100%;
1.抽查10张发血单，书写规范、信息记录完整：
2.库血储存在专用单独冰箱。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。
2.库存预警方案实施有效。
3.冷链控制有自动温控系统。【现场核查】
1.核查库存预警方案是否能及时启动。
2.核查冷链控制有自动温控系统运行正常。
3.演示输血管理信息系统，从血液出入库到配发血的全过程均实行信息化管理
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。
2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。
3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。【现场核查】演示的输血管理信息系统中具备输血人员信息管理与查询、输血管理全过程管理（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，并实现了区域内医院间的输血信息互联共享。（此项与信息化应用评价考核结合）
4．19．4．3
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）【Ｃ】
1有采集血标本的流程。
2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血
者的血型无误。
(2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的采集血标本与输血标本管理制度与流程。
2.职能部门的检查记录。
1.抽查输血各环节的记录单。
【访谈调查】
询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项的知晓度，
知晓率100%。
确。
(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【现场核查】
1.核查临床科室护理人员（1名）采集标本的操作是否规范。
2.核查输血科发血人员（1名）的发血操作是否规范。以上操作符合率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【跟踪核实】
从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪输血科与临床科室是否按照制度和流程要求落实各项操作，对发现的问题是否及时查找发生的原因，并采取整改措施。
4. 19.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案，严格执行输血技术操作规范。
4．19．5．1
有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★重点）【Ｃ】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。
1)有计算机管理设施用于血液管理。
2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电
子文档有安全各份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
1）储血室需有空气消毒设备定期消毒，过滤网每月清洗一次，有记录。
2)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
3)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
4)血液保存温度和保存期符合要求。
5）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
6)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的血液储存质量监测规范与信息反馈制度。
2.血液储存环保监测记录本。
1.输血器械“三证”（抽查2个品种）
2.输血完毕的血袋的销毁记录（含销毁时间）。
3.职能部门的检查记录。
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4. 输血完毕的血袋在用血科室保存24小时后销毁，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【跟踪核实】输血科提供案例说明，科室不定期检查制度和流程落实情况，对发现的问题及时查找发生的原因，采取整改措施。
【现场核查】
1.演示输血管理信息系统中血液贮存质量管理，有严格的用户授权制度，定期对数据库进行安全备份及保存；
2.核查血液存放环境及监测记录，符合相关规定；
3.核查输血器械登记本，“三证”齐全：
4.查看输血完毕血袋的销毁过程与记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【跟踪核实】
从职能部门的检查报告中，抽取所发现的1个问题，追踪所提出的整改措施，评价整改效果。
4．19．5．2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★重点）【Ｃ】
1.医院有输血全过程的血液管理制度。
（1)医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
(2>输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
(3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4)制定使用输血器和辅助设备（如血液复温、细胞过滤器）的操作规
范与流程。
（5)在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6>输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理。
（7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制定的输血全过程血液质量管理制度。
2.输血流程与操作规范。
3.使用输血器和辅助设备操作规范与流程。
4.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【现场调查】选择正在进行输血操作的护理人员（2个），评价其输血操作是否符合
相关制度、规范与流程。符合率100%。
【访谈调查】询问病区护理人员（2名），了解其对相关制度、流程、操作规范的知
晓度，知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【跟踪核实】从职能部门的检查报告中，抽取所发现的1个问题，追踪所提出的整改措施是否能达到预期目的，评价整改是否有效。
4．19．5．3
医院有紧急用血预案，并能得到落实。【Ｃ】
1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案。
（2）有关键设备故障的应急措施。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的紧急用血预案、关键设备故障的应急措施、明确了各部门各岗位的
职责
2.评审周期内启动紧急用血应急预案的相关资料（影像、照片）。
3.职能部门的检查
记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。
【访谈调查】询问输血科、后勤部门工作人员各1名，了解其对相关预案、流程、措
施、岗位职责的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】核查应对关键设备故障时各项应急准备措施落实情况，如是否具有双路
供电、应急发电设施状态、应急调配冰箱。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。
【模拟演练】模拟夜间、节假日发生灾害突发事件，医院启动紧急用血应急预案，评
价各项措施执行情况。
4．19．5．4
有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录（★）【Ｃ】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
1)监测输血的医务人员须经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
2)确定输血不良反应的识别标准和应急措施。
3)发生疑似输血不良反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患
者的主管医师报告。
4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），
立即停止输血，积极救治患者，并调查其原因。要有速发型输血反应的
应急预案。
5)输血科应根据既定程序调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶
血性输血反应，立即查证。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。
2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；
3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。
4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。
5.职能部门的检查记录。
6）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
7）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
8)输血后受血者和供血者标本于2℃-60C保存至少7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
2.输血科应根据既定程序调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.有主管的职能部门（医务处）监管。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
2.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
3 有血液输注无效的管理措施。
４.有输血传染性疾的管理措施和上报制度。【访谈调查】询问2名病区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】
1.抽取2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范，合格率100%。
2.抽取2份血液输注无效的病历，评价输血指征是否正确，有无其他因素影响效果。
3.抽取2份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范。
【跟踪核实】从临床科室（1个）质量控制小组检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.相关医务人员熟悉输血严重危害(STIOT)方案、处置规范与流程，知晓率100%。
2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【访谈调查】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案、本岗位职责、处置规范与流程的知晓度，知晓率100%。
【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况，评价整改是否有效率。
4．19．6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。输血科
4．19．6．1
有输血相容性检实验室的管理制度。【Ｃ】
1.有输血前的检测管理制度。
（1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展
不规则抗体筛检。
（2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、
输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。
（4)血液发出前必须对供血者、受血者ABO血型（试管法）进行复查，
复查率为100%。
2.输血相容性检测报告内容完整性100%。
3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测．
４．用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。
5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.医院制订的输血前的输血相容性检测管理制度。
2.输血相容性检测报告规范。
3.输血相容性检测操作流程、检测试剂，检测方法、检测项目、检测仪器等要求与规
范。
4.输血相容性检测试剂“三证”。
5.输血相容性检测仪器设备清单。
6.科室质控小组每月监控与检测记录。
7.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【现场核查】
1.核查实验室原始记录本，试剂保管场地，仪器设备保管维护情况；
2.抽查输血相容性检测的试剂（2种）是否符合相应标准：
3.抽查检测的操作规程执行情况（1名操作人员）。
4.核查报告内容规范性（抽2份报告）。
5.核查输血科检查整改措施的落实情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，
有改进成效
【跟踪核实】从职能部门的检查评价报告中抽取1个事例作为案例，追踪改进效果，
并核实类似问题未再发生。
4．19．6．2
做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，【Ｃ】
建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：
1.质控品的技术规则定义。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看相容性检测室内质量控制流程、标准操作规程，以及室内质控检测项目、检测
方法、相关试剂或反应体系；
参加输血相容性检测室问质评。2.质控品常规使用前的确认。
3.实施质控的频次。
4.质控品检测数据的适当分析方法。
5.质控规则的选定。
6.试验有效性判断的标准。
7失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
2.查看科室质量控制小组的调查分析报告。
3.有关检测机构检测评估的资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间
质量评价，成绩合格。
2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不
得另选检测系统，保证检测结果的真实性。
3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原
因，采取纠正措施。
【现场核查】
1.核查相关试剂、质量控制品，室内质量控制原始记录。
2.核查参加国家或省级室间质量评价相关文件与评价报告。
【跟踪核实】输血科提供案例说明，对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，
及有针对性的整改措施，并及时复测复评，结果符合规定要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
近3年室间质量评价结果全部合格。
【现场核查】
核查参加国家或省级室间质量评价近3年的评价结果。
4.19.6.3
建立紧急抢救配合性的输血管理制度【Ｃ】
1.有紧急抢救配合性输血管理制度。
2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的紧急抢救配合性输血应急预案、流程。
2.紧急抢救非同型输注操作流程和有关规定。
3.医院组织相关培训的资料。
4.职能部门的检查报告。
[B]符合“Ｃ”，并
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录
【访谈调查】询问临床医师、输血科工作人员（各1人），了解其对紧急抢救配合性
输血管理制度、规范、流程的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】符合"B”，并
有职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评
价，有改进成效．
【跟踪核实】从职能部门按照制度和流程落实监督检查记录中提取1个案例，追踪紧
急抢救配合性输血的各项制度、措施的落实、组织协调情况。
医疗机构输血科(血库)建设管理规范标准
医疗机构输血科（血库）建设管理规 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规》等有关规定，结合我省实际，制订本规。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定相关科室负责。
第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
医疗机构输血科(血库)基本标准
医疗机构输血科（血库）基本要求（试行）为规范医疗机构输血科（血库）的建设，加强临床用血管理，保证临床用血的质量和安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和有关管理规定，制定本基本要求。 一、总则 （一）申请临床用血的医疗机构，必须取得《医疗机构执业许可证》，未设住院部的门诊部及卫生所不得开展输血。临床用血统一由取得执业许可证的合法血站供给，医疗机构不得擅自采集血液（对患者进行自身输血除外）。 （二）医疗机构应当严格遵守卫生部《医疗机构临床用血管理办法》的有关规定，严格执行《临床输血技术规范》，健全工作制度，遵循合理、科学原则，制定用血计划，严格掌握输血适应证，避免浪费，杜绝不必要的输血。 （三）三级医院应设立输血科，二级医院设立输血科或血库，一级医院根据本单位的实际情况设立血库或贮血室。 （四）输血科（血库）的主要职能：负责本单位临床用血计划的申报，临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和科学合理用血措施的执行。 二、布局和设施 （一）布局要求 1、输血科（血库）应有独立的业务用房，选址应远离污染源，并尽可能临近手术室、病房，以便于取血。 2、房屋建筑设施应达到卫生学标准，布局合理，按工作流程分室分区，应有清洁区、半清洁区和污染区，各室或各区域有明显的标识。血液贮存、发放处和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。 （二）用房面积 1、科室用房面积应能满足其任务和功能的需要，原则上三级医院不少于80m2，二级医院不少于50m2，贮血室不少于30m2。 2、使用面积与床位数参考比例推荐标准： 1、有通风、防潮设施，通讯、给排水、消防等设施应符合有关规定。 2、具备双路供电或应急发电设施。 3、应有与用血任务相适应的取血箱。
三甲评审护理应知应会
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
医院输血科基本标准
医院输血科(血库)的基本标准(试行) 第一条为加强我省医院输血科(血库)建设和临床用血管理，根据卫生部《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定，结合我省实际，特制定本标准。 第二条输血科(血库)是医院直接领导下的科室，三级医院应设置独立输血科，二级及有条件的一级医院设置血库，归属检验科管理。 第三条医院输血科（血库）履行下列职责： （一）认真执行《采供血机构和血液管理办法》和《临床输血技术规范》及本省的有关规定。 （二）定期向当地血液中心（或血液分中心）申报用血计划，计划用血量至少为实际用血量的70％。 （三）与当地血站联系，及时领取本院用血。根据医院实际情况，储备适量急救用血，保障临床用血需要。 （四）协助临床科室办理有关用血计划和手续，执行用血登记和查对制度。妥善保管有关材料。指导临床用血，及时向医院报告临床用血情况及存在问题，并协助处理。 （五）严格把好临床用血关，合理用血。协助临床科室执行用血申请、审批和签字责任制度。输血科（血库）按临床用血的申请和审批制度凭临床医师的用血申请单发放血液（急救用血除外），对医院用血进行监督，有权根据临床科室申请用血情况，结合病情，科学合理调配供应。 （六）建立临床用血抽检制度，根据有关血液的质量标准，委托省临床检验中心定期对医院的临床用血进行抽检（抽检2%），对抽检不符合要求的血液要及时与当地血液中心联系，妥善处理，确保用血安全。 （七）加强与血液中心的协作和学术交流。协助医院完成有关输血教学和科研任务。配合临床科室开展输血诊断和输血治疗。 第四条人员配备及要求
（一）输血科（血库）应根据医院床位数、用血量及工作实际情况配备人员。输血科一般配5～10人，血库配2～6人（均不含工人）。根据年用血量可按下列要求配备人员：年用血量200万毫升左右配8~12人，年用血量100万毫升左右配6~8人，年用血量50万毫升左右配2~6人。 （二）输血科应由副高以上（血库应由中级以上）技术职称的医疗或检验专业人员担任负责人。技术人员中，初、中、高级职称比例应为4:2:1，其中检验技术人员数不低于总数的20％。 第五条房屋及仪器设备要求 (一) 房屋：输血科（血库）房屋应建在合适的位置，环境清洁，光线充足，空气流通，水电供应有保障的地方。设配血室、储血室、办公室、值班室等，输血科还可设立血液治疗室。房屋使用面积参考标准见附表一。 (二) 仪器设备：输血科(血库)应配备的仪器设备见附表二。 第六条输血科(血库)管理制度的要求 (一) 有年度工作计划、季度安排和年度工作总结。 (二) 输血科(血库)除执行医院有关的工作制度、岗位职责、技术操作规程外，还应有如下的工作制度：血液入库、储存、发放、血液检查核对、用血申请、血液报废以及工作人员值班制度、输血反应及输血后传染病登记报告制度、输血器材、检验试剂购进及使用制度和有关输血诊断治疗常规及操作规程（SOP）等。 (三)建立工作质量考核指标(附表三)和血液质量控制指标（附表四）。有技术人员技术档案和培训、考核考评资料。
输血科质量管理小组岗位职责
Xxx人民医院输血科质量监督员岗位职责 一、质量监督员：xx 二、质量监督员岗位职责 1.质量监督员是忠诚的质量卫士，应牢固树立“安全第一、服务临床”的质量观。坚持原则，密切联系群众，遵纪守法，爱岗敬业，热爱本职工作，工作积极主动，尽职守责，不断进取，锐意创新，熟练掌握输血专业技术知识和技能，执行国家的政策、法律、法规、规定、标准和制度，热爱并胜任本职工作。 2.在科主任领导下，负责医疗质量与安全管理。 3.负责对质量管理体系适宜性和有效性进行审核与评价。 4.负责对输血科工作人员资质、胜任工作的能力、工作状态、培训情况进行监督检查。 5.负责对仪器、设备、衡器的状态、使用、维护、保养、校验、检定情况进行监督与检查。 6.负责对试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录情况进行监督与检查。 7.负责对血样的采集、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液的入库、核对、储存、发放、运输、质量检查、标本及血袋的保留、冰箱温度记录、冰箱消毒记录等全过程，实行全程质量监督，严防差错事故发生。 8.负责对实验方法、执行标准进行监督检查，检查是否符合规定要求。
9.负责监督检查《质量手册》、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程的制定与落实情况。 10.负责对《质量手册》、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程进行定期审核，评审其适宜性和有效性。 11.负责对科室各种记录进行日常监督与检查，负责年终各种资料的审核与验收，验收合格，填写“验收合格单”，并将资料移交档案室保存。 12.负责科室内部和科室之间的信息沟通工作。 13.负责受血者和用血科室满意度调查工作，并将调查统计结果上报科主任。 14.负责对实验室消毒情况、医疗废物消毒、毁形、处理情况进行日常监督与检查。 15.监督检查中发现严重质量问题，有建议暂停工作的权利，并及时向科主任或上级领导汇报，作好记录。 16.积极参加各级各类质量管理专业会议和学术交流。 17.负责完成科主任和上级领导交办的其他工作。
医疗机构输血科血库建设管理规范
医疗机构输血科血库建设管理规范
医疗机构输血科（血库）建设管理规范 （征求意见稿） 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》等有关规定，结合我省实际，制订本规范。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规范是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规范包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指定
相关科室负责。 第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施
最新医院输血科岗位职责资料
输血科血库检验岗位说明书 基本资料 岗位名称所属部门直接责任人直接上级 配血岗血库实验室负责人科主任 任职条件基本要求 严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程 所学专业为医学检验及相关专业，有相应的资格证 具有良好的职业道德素质及团队合作精神和服务意识能力要求 有一定的临床输血工作经验和相关专业知识 熟练掌握实验室各检测仪器的使用和保养方法 并具有良好的学习能力，不断提高自己的专业技能 具有一定的沟通和协调能力 工作职责1.负责临床输血的相关试验工作 2.完成每日室内质控工作 3.完成实验室各项登记工作 4.负责实验室日常卫生打扫，保持实验室干净整洁 5.完成好每日交接班工作 工作要求1.临床标本要及时处理，做好登记工作，并对职责内工作负主要责任 2.室内质控要与临床标本同时检测，并做好登记工作 3.做好与其他岗位之间沟通与协调 4.每次工作完毕后保证实验桌面的卫生整洁 5.试验前做好试验的准备工作，试验后做好交接班工作 6.遇到疑难问题，及时与实验室负责人联系沟通，并在其指导下及时解决
输血科血库检验岗位说明书 基本资料岗位名称 所属部门 直接责任人直接上级复核岗血库实验室负责人科主任 任职条件基本要求 严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程 所学专业为医学检验及相关专业，有相应的资格证 具有良好的职业道德素质及团队合作精神和服务意识能力要求 有一定的临床输血工作经验和相关专业知识 熟练掌握实验室各检测仪器的使用和保养方法 并具有良好的学习能力，不断提高自己的专业技能 具有一定的沟通和协调能力 工作职责1.负责接收标本，接听电话等窗口接待工作 2.负责临床血液入、出库，发血和登记复核等工作 3.负责实验卫生打扫，保持实验室干净整洁 4.完成各项登记工作 5.负责血库与临床科室、中心血站的血液制品预约的沟通工作
医疗机构输血科 血库 建设管理规范
医疗机构输血科（血库）建设管理规范 （征求意见稿） 一、总则 第一条为了加强医疗机构临床输血管理，规范输血科（血库）建设，保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》等有关规定，结合我省实际，制订本规范。 第二条输血科（血库）是医院开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的科室。本规范是医院输血科（血库）建设管理的基本标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第三条本规范包括医院输血科（血库）科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。 第四条医疗机构应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教育和培训。 二、科室设置 第五条医疗机构开展临床输血业务，应设置输血科、血库或指
定相关科室负责。 第六条三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设置独立建制的输血科；未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。 三、功能与任务 第七条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，指导临床输血技术应用，参与临床输血会诊，配合临床实施输血治疗，开展输血科研与教学。 血库在医院临床输血管理委员会的领导下，负责医院临床用血管理，推广临床输血技术应用，参与临床输血会诊。 第八条根据临床用血需要，制定用血计划，定期向供血机构申报用血计划，做好血液储存、发放工作。 第九条按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，为临床输血提供血型鉴定、交叉配血、血清抗体筛选和输血相关实验室诊断。 第十条对输血工作实施全面质量管理，加强血液质量控制。 第十一条负责临床用血制度执行情况的监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。 第十二条及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十三条做好无偿献血、互助献血、临床用血政策的宣传，并配合做好相关事宜。
二级医院设备配置标准
医院等级划分标准 二级综合医院 一、床位： 住院床位总数100张至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员 （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。 （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于45平方米； （二）病房每床净不少于5平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 五、设备： （一）基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机胃镜妇科检查床冲洗车万能产床产程监护仪婴儿保温箱裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜电冰箱恒温箱分析天平X光机离心机
钾钠氯分析仪尿分析仪B超冷冻切片机石蜡切片机敷料柜 洗衣机器械柜 紫外线灯手套烘干上粉机 蒸馏器高压灭菌设备 下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统 冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、、直辖市确定。 三级综合医院 一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人； （五）（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%<四、房屋： （一）每床建筑面积不少于60平方米； （二）病房每床净使用面积不少于6平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机 心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机麻醉监护仪 高频电刀移动式X光机
1 四川省输血科(血库)基本标准
四川省输血科（血库）基本标准 第一条为加强医院输血管理，促进临床科学合理用血，保证输血安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，制定本标准。 第二条设置原则 二级以上医院均应设置独立的输血科（血库），三级以上医院输血科按一级业务科室管理。 第三条职责任务 输血科（血库）在业务院长和医院输血管理委员会（领导小组）的领导下开展工作，履行以下职责： （一）遵守国家和地方政府有关法律、法规、行政规章和卫生行业标准，除自身储血、自体输血业务外，不得自采自供血液，不得分离血液成分； （二）负责监督、指导临床输血技术规范的执行； （三）负责本单位用血计划申报、血液储存、发放工作； （四）开展鉴定血型、交叉配血、筛选抗体及输血相关的血清实验项目；（五）负责对受血者用血前的检测及监督管理； （六）配合临床开展输血治疗，指导临床合理用血、科学用血、节约用血，推广成分输血、自身储血、自体输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行技术指导，承担输血医学的教学、科研任务，逐步实现与供血机构的信息化网络管理； （七）及时向采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题； （八）负责本院输血信息统计工作，并按要求及时上报。 （九）做好本院无偿献血、互助献血、病人用血宣传工作。 第四条房屋设施 （一）房屋位置应远离污染源，环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足的地点，并具备畅通的通讯设施； （二）输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。二级乙等医院输血科（血库）业务用房面积不低于40m2，二级甲等医院不低于70m2，三级乙等医院不低于100m2，三级甲等医院不低于150m2，功能区分为配血室、
医院输血科工作总结
输血科年度工作总结 一年来，输血科在医院党政领导的关心支持、各临床科室的大力配合以及科室全体同仁的共同努力下，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，落实科学发展观，认真贯彻党的“十七大”精神，以社会需求、群众满意和医院自身发展的需要为标准，坚持以人为本，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，齐心协力，开拓进取，顽强拼搏，克服困难，圆满完成了2008年的各项工作任务，达到了预期的工作目标，促进输血科持续发展。同时充分发扬革命人道主义精神，在抗击低温雨雪冰冻灾害和救治四川大地震伤员工作中贡献一份力量。以下是对输血科在2008年工作的回顾和总结。 一、业务工作 1. 2. 3.主要业务统计:全年实现累计业务总收入?元，与去年同比去年期增 长？%；其中检验收入？万元；人均收入达？元，增幅？。总用血量达？毫升，其 中完成了配发红细胞？毫升、血浆?毫升,血小板?单位，冷沉淀?单位。 4.全面加强质量安全管理，确保血液质量万无一失，临床用血呈现出稳 步发展的良好局面。坚持质量第一，质量就是生命，质量就在我手中的全员质量意 识，全面加强科室质量管理体系建设。适时修订完善输血科工作制度、各级技术人 员岗位职责、技术操作等规程规章制度，进一步规范诊疗行为。科室今年参加了卫 生部临床检验中心全国血液相容性试验室间质评活动，都以满分的成绩顺利通过所 有的测评。科主任着力狠抓医疗质量与安全医疗，开展“质量效益年”活动，按照“病 患至上”的要求，坚持“在医疗安全无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以 避免的”等质量理念。众所周知：一般病人不输血，输血病人不一般；一般输血没 问题，出了问题不一般！“输血工作无小事”是各级卫生行政管理部门的一句口头 禅。因此，科主任坚持加强全科医务人员的医疗安全教育和基础知识及技能的培 训，为确保医疗安全提供保障。进一步完善技术规范、操作规程、工作质量标准、 管理方案、管理办法，使输血医疗活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的 发生。促进质量改进持续化，有效控制输血差错事故的发生，保证了临床输血治疗 的安全、及时、有效，达到可持续发展的效果。也使我院的输血工作流程走向了规
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20XX年医院输血科个人年终工作总结 输血科工作直接关系到患者生命安危，如何科学合理地利用血液资源及确保临床的用血安全尤其重要。几年来我院迅速发展，为配合临床工作，输血科同样面临更艰巨的任务和责任。根据我院38号文件要求，结合科室年度目标任务对履职能力进行自我评价如下： 一、管理能力 1、医疗质量：20XX年1-9总计费11974567 元，发血袋比20XX年（）同期增加。成分率100％。 2、医疗安全：无差错无纠纷，无临床科室 投诉。 认真+责任：一定要做到零差错率。全面加强安全管理，确保血液质量万无一失。输血工作是细活，因为也许你节省的是一个环节，可是付出的代价也许就是生命！ 今年修订了工作制度规范，进一步完善了质量管理体系。 参加了卫生部临床检验中心全国血液相容性试验室间质评活动，都以满分的成绩顺利
通过所有的测评。 完成对全院医务人员的输血培训，为确保医疗安全提供了保障。 坚持质量改进持续化，加强每天自查，有效控制输血差错事故的发生，保证了临床输血安全。 3、专科建设：完成科室人员培训。业务收入比同期增加。无差错无纠纷，无临床科室投诉。 4、危机应对：与上级积极沟通及时上报，与血站、临床、患者积极沟通。积极配合临床，科学合理的利用血液资源，做好输血服务。 要求临床医生严格掌握血液制品的使用适应证。输血是双刃剑，能挽回生命的同时也会存在更多的隐患！今年供血仍然紧张（O型），①与临床医务人员的沟通：输血科对输血、献血工作进行解释和宣传工作。规范临床医生合理、有效、安全的输血。②做好与血站的沟通工作，与中心血站开展业务交流，提高专业技术水平，做好临床输血工作。③做好与患者的沟通工作：对于患者关于输血方面的咨询，输血科耐心做好沟通解释工作。 一、技术能力 1、主任：本科，副高，市学会任职。
医院输血科管理
医院输血科管理 临床输血是现代医学中诊治疾病、抢救生命的重要医疗手段。同时，输血可能引起多种输血不良反应，直接危及到患者生命，稍有不慎将可能发生无法弥补的过失。输血科（血库）是涉及多学科、多技术的综合科室，负责临床用血的技术实施和技术指导，确保供血、储血、配血和科学合理用血措施的执行。随着临床用血量的增多，如何科学合理地利用宝贵的血液资源，确保临床的用血安全是医务管理者和医务工作者应该重视的问题。本文就输血科管理工作与临床输血质量的影响因素、保障安全用血的对策进行探讨如下。 1 影响临床输血质量及安全的因素 临床输血引起的不良反应主要是由于输入血液中的抗原性与非抗原性物质引起的免疫性与非免疫性反应。输血相关疾病的发生主要与输入血液中感染的病毒、细菌和寄生虫等致病微生物有关，其严重后果有溶血性输血反应、细菌感染性输血反应和输血传播疾病等，其中输血传播肝炎和艾滋病已成为当今人们普遍关注的问题。保证输血质量与安全的关键在于避免输血不良反应和防止输血相关疾病的发生，在临床输血中，主要的影响因素有以下几点。 1.1 血源性疾病的传播通过血源传播的疾病已知有艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及梅毒等十多种。我国HIV的感染多数为采、输血过程中传播。艾滋病和肝炎等病毒感染存在窗口期，处于窗口期的血液供血者的血液显示阴性，但仍存在输血后感染艾滋病或肝炎等病毒的可能性。 1.2 血液免疫学的因素目前已发现的红细胞有26个血型系统400多种抗原；人类白细胞抗原（HLA）系统有148种抗原，白细胞和血小板除了具有红细胞和HLA的某些抗原外，还有自己独立的抗原系统。这些系统常见的表现型可达10种以上，每种成分中的抗原都可作为免疫原，致使受血者产生相应的抗体，引起同种免疫性输血反应。有些抗体由于浓度过低，不易检出或交叉配血时不凝聚，但输血5～14天后会发生延迟性溶血反应。 1.3 输血科工作质量问题输血科工作人员在标本采集、核对、血型鉴定、
输血科管理制度、岗位职责
输血管理委员会职责 1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。 2.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。 3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。 4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。 5.制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。 6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。 7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。 8.执行用血审批制度及统计上报制度。 9.每季度组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 10.每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
临床输血制度 为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，制定本制度。 1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。 2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。 3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。 4.血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。 5.输血科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。 6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。 7.受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血。 8.执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后，向输血科申请备血。 9.输血科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。 10.输血科认真做好血型鉴定（包适ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。 11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。 12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指：①查血站名称及许可证号；②献血者条形码号；③献血者血型；④血液品种；⑤采血日期及效期；⑥储存条件；⑦输血器材质量。“八对”指：①核对病人姓名、性别、年龄；②病案号、住院号；③病室、床号；④病人血型；⑤配血结果；⑥献血者血袋号；⑦血液品种；⑧血量。“九不用”指：①标签有破损的
输血科三级医院综合评审标准.pdf
十九、输血管理与持续改进 评审标准评审要点 4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血： （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律 法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训 3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血 不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断 提高输血管理水平。 4．19．1．2依据输血管理的法 律、法规和临床输血 技术规范制定输血管理文件【Ｃ】 1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100% 4．19．1．3制定医院用血计划，实行输血处方权考核制度，建立临床用血评价公示制度。【Ｃ】 1.制定本医疗机构临床用血计划。 2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。 2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3.每季度对科室及医师用血评价公示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。
医院输血科工作人员职责
岗位说明书系列 医院输血科（血库）工作 人员职责 （标准、完整、实用、可修改）
编号: FS-QG-71848医院输血科（血库）工作人员职责Duties of staff in hospital blood transfusion department blood bank 说明：为规划化、统一化进行岗位管理，使岗位管理人员有章可循，提高工作效率与明确责任制，特此编写。 医院输血科（血库）工作人员岗位职责 1. 在医院输血管理委员会和科主任领导下进行工作。 2. 遵守国家法律法规，具有良好的社会公德和职业道德，认真贯彻执行《质量手册》、程序文件、制度、岗位职责和标准操作规程，严防差错事故发生。 3. 负责临床科室血液预约及用血计划的编制工作。 4. 负责试剂、物料的验收、入库、保管及冰箱温度记录工作。 5. 做好仪器、设备、衡器的使用、维护、保养、校验和检定工作。 6. 负责血样的采集、送检、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查、血液入库、核对、储存、发放、运输、质量检查、标本及血袋保留、冰箱温度记录、冰箱消毒记录等工作。 7. 深入临床科室，了解输血情况，配合临床需要，开展输血新
技术、新方法的推广运用工作。 8. 负责输血不良反应的调查、处理和上报工作。 9. 加强业务学习和培训，做好进修、实习人员的带教工 作。 10. 负责每月用血情况统计上报工作。 11. 负责各项登记、统计及资料收集、整理、保存、移交工作。 12. 做好实验室空气、物表、地表消毒灭菌，医疗废物消毒、毁形、处理和记录。 13. 积极完成科主任交办的临时性工作。 请输入您公司的名字 Foon shi on Desig n Co., Ltd
医院等级输血科资料全
3.4.5.1.1蒙医医院临床输血管理实施细则 第一章总则 第一条为了规范临床科学、合理、安全用血，保护医患双方合法利益减少医疗纠纷，根据卫生部《临床输血技术规范》结合我院实际工作特制定本规范细则。 第二条必须在卫生厅指定的供血机构用血（兴安盟中心血站）。 第三条成分输血率必须达到90%，年终作为临床科室考核指标。 第四条患者输血前必须做输血前全套（包括ALT、HBV、HCV、HIV、TP）检测。 第五条患者输血时，必须签定《输血治疗同意书》并载入病历永久保存。 第六条严格掌握输血指征，凡血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。 第七条血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 第二章输血申请 第八条申请输血应由经治医师逐向填写《临床输血申请单》及输血全套检查化验单，主治医师核准签字，连同患者血标本于预定输血拟输血前2.5个小时送输血科备血（急诊除外）。第九条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属同意后，请在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》载入病历。无自主意识患者需要紧急输血、又无家属签字时，应报医务科同意、备案、并载入病历。 第十条决定使用血小板悬液、冷沉淀和Ⅷ因子治疗前，除第九条向患者及家属说明外，还必须说明血小板悬液、冷沉淀和Ⅷ因子等特殊血液制品价格，此类血液制品一经患者或家属签字同意使用，必须承担其费用（因特殊血液制品不能不长期保存）。 第十一条确定输血后医护人员持输血申请单、交叉配血申请单和贴好标签的试管，当面核
对患者的姓名、年龄、住院号、床号。 第十二条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单、交叉配血申请单送交输血科，双方进行核对。 第三章交叉配血 第十三条受血者血标本必须在输血前2.5个小时送至输血科（急诊除外）。 第十四条输血科工作人员要逐项核对输血申请单及受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查患者RH（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 第十五条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 第十六条受血者标本一般要求不超过三天。反复输血的受血者更应抽取新鲜的标本作配血试验。 第十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核后方可发血。 第四章血液入库、核对、复查、保存 第十七条血液成份入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观，血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间、有效日期及时间保存条件等）。 第十八条工作人员每天输血科应查看储血冰箱温度，并记录。如报警装置发出报警信号时，要立即查找原因，以确保血液质量。 第五章发血
医院输血科医院感染管理制度(医院感染管理制度汇编)
医院输血科医院感染管理制度 （一）人员管理 1.非血库人员，未经许可不得进入工作区。 2.工作人员着装整洁，进入血库之前后必须洗手。 3.工作人员若有传染性疾病应调离血库。 4.工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。 5.工作人员上岗前应定期检查乙肝病毒抗体水平，必要时接种乙肝疫苗。 6.接触血液标本必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表或锐器刺伤，应及时处理。 （二）血库的感染管理 1.布局合理，应设清洁区，半清洁区和污染区；血液储存发放处，成份室、输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。 2.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。 3.必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。 4.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的
台面应及时用高效消毒剂处理。 5.储血冰箱应专用于血液及血液成分储存，每天清洁、消毒1次。冰箱内不得检出病原微生物。所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。 6.血液在送出之前，必须检视确实未受细菌污染，所有血液或血液成份受到污染时要全部废弃。 7.任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。 8.不论输血后是否有发生输血反应，所有血卡必须由输血科工作人员收回后，反馈给中心血站，血卡与输血袋一起收回，统一处理。 9.废弃的一次性使用医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，毁型消毒后由医院统一回收处理。 10.严格掌握输血（血制品）适应症，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。
三甲医院评审医技科室质控
医疗质量与安全管理手册
影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员： *** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。 孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。 10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。