皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析
（一）事件简要经过
患者陈述初，男， 72 岁，住院号 376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于 4 月 20 日由外院转入 ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，
抗休克等治疗。 4 月 21 日 4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后 4 月 25 日脱机拔管， 4 月 28 日 22:00 发现臀裂靠左侧 5cm处有 1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理， 5 月 1 日
患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解
无异议。
（二）制定计划
1.原因分析
1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；
2、该患者高危评分 29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，
并采取有力的预防措施；
3、责任护士对患者的动态评估不仔细；
4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施
1、认真落实交接班内容；
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取
有效的预防措施尽量避免发生压疮；
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶
体敷料时 0 度撕降的方法；
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护
士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定 ICU 床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管
理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡
气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定 ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻
单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及
时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。
9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意
见，并有督查记录。
10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向
科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。
11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管
理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。
（四）检查评价
经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行 ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，
责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。
（五）持续改进
危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。
1、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；
②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护
理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；④缺乏评判性思维，未及时
提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；
2、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；②加强
医护沟通共同促进患者健康；③保持大小便失禁患
者的皮肤完整性。
3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情
况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗
护理方案；
②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引
大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；
③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流
程，培训全科护士，要求人人掌握。
4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便
污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。
应用“ PDCA”对 4 月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了 ICU 压疮管理小组职责， ICU 床旁交接班流程，ICU 病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工
作程序，大大减轻了护士的工作量。
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压疮高危上报程序
1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦
或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。
2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15 分；高度危险：>20 分；非常危险：>25
分。
3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红。
4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。
如：患者压疮高危评分20 分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；
保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。
5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。
6、病人离开 ICU 后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信
息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201( 住院号 ) ，于 8-20 转XX科（或出院），予以解除压疮高危。
7、流程：评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。
压疮上报程序
1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异
常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。
2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾
部可见 5X2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以??等压疮
护理措施。或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮，予以??等压疮护理措施。
3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。
4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。
5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。
6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。
7、病人离开ICU 或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至
护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：
XXX353201( 住院号 ) ，于 8-20 转 XX科（或出院），予以解除压疮。
8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——登记——解除
压疮管理小组职责
1、护理小组成员必须掌握：压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压
疮的处理措施。
2、以护理小组为核心，指导全科人员人人掌握压疮护理知识和操作。
3、目标：科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过及时正确处理达到好转或痊愈。根据患者具体情况，运用简单、经济、有效的方法和材料促进患者
压疮好转。
4、如遇科内收治特殊压疮患者，将一起讨论并实施处理和换药方法。
5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患
者等，作出有效的预防、护理计划。
ICU 责任护士床旁交接班流程
责任护士交接病人要严密、仔细，遵循“从头到脚”的原则，严格执行护士交接班核
心制度，责任落实到人。
1.首先交接病房整体环境、床单位、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序。
2.病人神志交接班：镇静病人用 RASS 评分表，未镇静病人用格拉斯哥评分表，交班护士和
接班护士两人交接班时在场共同评分一次，确认患者的神志情
况。
3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开），导管固定情况，气管插管距门齿
的距离，痰液的性状、量、色、粘稠度，病人的氧合指数，呼吸机的使用状态。
4.病人生命体征交接班： T、 HR、BP、R、SPO2、BS、CVP 等情况。
5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、
PICC 管），观察穿刺点局部皮肤情况，皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况，量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力，穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况； PICC 管留置端测量手臂围；检查液体输注状态，泵入要的剂量、配置时间。
6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接，脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包
纵隔引流管、 T 管、腹腔引流管、尿管等。交接引流异常情况或特殊需要注意事项。
7.病人皮肤交接班：从头到脚，尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况，保持病人
各部位关节的功能位。气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤。如有瘀斑和压疮
做好标记，量尺寸、画范围、便于后续观察。大小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴
部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃。
8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面
的观察重点、有无外出特殊检查等等。
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ICU 病人翻身时间段
07:30-08:00 A 班与 N 班交接班
11:00-11:30 未转出病人翻身
14:30-15:00 P 班与 A 班交接班
18:00-18:30 所有病人翻身
21:30-22:00 N 班与 P 班交接班
01:00-01:30 所有病人翻身
04:30-05:00 所有病人翻身
注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身
失禁病人的皮肤护理
一、失禁患者的皮肤护理
1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮湿，导致皮肤浸渍、松软，易
为剪切力和摩擦力所伤。——压疮
2、大便失禁——感染
二、失禁患者的皮肤护理处理措施
1、保护皮肤
2、减压
3、变换体位
4、营养
三、皮肤护理的基本原则：
1、选用合适的失禁护理产品，避免排泄物接触皮肤；
2、保持会阴部皮肤干燥、清洁；
3、适当使用一些皮肤保护剂，专业皮肤护理用品
4、如皮肤已经出现破溃，应尽快寻求专业医疗帮助，在创面护理时建议使
用闭合性敷料。
四、健康皮肤的护理
1、使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）；
2、如果皮肤过干可使用润肤露；
3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；
4、需要时洗澡以保持清洁和舒适；
5、保持湿度大于40；
五、病人的心理护理
注重个性心理护理，给他们精神上的理解，鼓励患者战胜疾病，战胜恐惧。
同时指导他们掌握合理膳食，正确用药。积极配合治疗和护理，使病情得到改善。
大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程
1.患者臀下垫护理垫取侧卧位，充分显露会阴区和肛门区。
2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤，注意清洗操作防止逆行感染。
3.会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉，自然待干。
4.根据肛门的大小，从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开始沿刻度线剪除多余部分，一般
为 45-55cm。
5.双人操作，一人充分暴露肛门区，防止臀部皮肤皱褶，另一人撕开凝胶层，包绕肛门
外周处皮肤直接粘贴，凝胶粘贴处再次按压固定。
6.造口袋出口处连接导管（负压吸痰用导管），造口袋出口边缘处包绕连接导管，用裁
剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处，再用胶布二次固定，防止渗漏。连接导管一头放置于造口袋内，另一头导管接负压引流袋，保持有效负压。
7.记号笔清楚标明日期时间， 3-5 天更换一次，如有渗漏随时更换。
8.护理记录单上详细记录。
9.如造口袋内大便堵塞引流导管，可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入一定量
的温水，将大便变稀揉匀，再将导管连接中心负压吸引装置，将大便吸净，多次重复以上操作，直至造口袋清洁为止。
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
压疮不良事件分析讨论
原因分析: 1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。 2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。 3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。 改进措施: 1、加强健康教育 使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 2、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果。 3、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 5、促进局部血液循环 ⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 （2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。 6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充 落实情况: 1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。 2、使用防褥疮气垫床，按时巡视并观察患者皮肤情况，予每2小时协助翻身一次。 3、每日清扫床单位，保持床单位干净整洁无皮屑杂物，以减少对皮肤的摩擦。 4、压疮处给予波姆光每日照射皮肤，及涂药治疗。美皮康敷料覆盖压疮处达到减压作用。患者压疮处皮肤愈合良好。
压疮不良事件58583
护理安全（不良）事件分析 —压疮 一、病例汇报 患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。 压疮风险评估：17分 患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织
缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm 二、事件经过 2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。 三、原因分析 1、护士因素： （1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。 （2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。 （3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。 （4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。 2、病人因素：
压疮持续改进
压疮持续改进成效 压疮又称褥疮，是因身体局部过度受压引起血液循环障碍造成皮肤及皮下组织坏死而形成。压疮一旦发生不仅会加重病情、延误治疗、降低病人的生活质量、增加治疗费用，而且还会引起严重的感染而导致病人死亡。卧床病人对压力的反应力、活动能力、移动力及营养等都较差，加之尿便失禁，这些都是导致压疮的危险因素。因此存在皮肤完善性受损的潜在问题。2012～2013年我科共住轻重不同卧床病人6例，针对这些情况，对卧床病人采取了相应的预防措施，并取得一定的成效。 1预防压疮的措施 1.1入院评估是预防压疮的首要问题：我院从2012年开始实施入院评估，对于卧床病人来说，皮肤的评估最为关键，要求各班护士对班内新入院病人一律进行压疮风险的评估，一般从病人的精神状况、活动能力、移动能力、大小便失禁等几方面评估。针对病人压疮的风险因素来制定具体的预防措施。资料表明压疮多在护士未采取预防措施的病人中发生。83%的临床褥疮发生在疾病的早期。 1.2难免压疮病人的预先报告制度：从2012年我院护理部规定，病房护士对高危病人采取预防报告制度，个别高危病人经采取预防措
施，仍难免发生压疮应及时报告护理部，说明病人的情况及采取的预防措施，建立预先报告制度，由原来的发生压疮事后报告改为难免发生压疮的病人预先报告，医院管理考核目标压疮发生率为“0”，但根据病人个体差异不发生压疮是不可能的，大小便失禁、无移动能力、活动能力、高热、营养差、皮肤弹性差等病人，即使每时每刻认真护理，也避免不了压疮的发生。因此，要培养护士的预见性，能确认压疮的极高危人群。采取预先报告制度及相应的护理措施，将压疮发生减少到最低。 1.3加强压疮高危病人的管理制度：神经内科卧床昏迷病人多，压疮风险大，因此，要加强卧床患者的床头交接班制度及翻身记录，目前对压疮的预防和护理措施有很多，在不同的地区、不同的医院，甚至不同的病房就有不同的方法。根据病人个体差异的不同进行相应的护理，如：病人采取什么卧位，多长时间翻一次身，皮肤压红的护理，皮肤压疮的护理，尿失禁病人的护理，昏迷病人的皮肤护理，夜间睡眠病人的皮肤护理等，因此，要严格评价收集到的证据，质量小组组织学习探讨，应用科学的评价方法，采取对症护理。 1.4加强护理人员的自身素质及责任心：神经内科卧床病人多，生活不能自理，在护理方面比较棘手，加上刚刚毕业的护士缺乏护理经
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 （四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
消化内科压疮个案分析
PDCA 循环在压疮管理中的应用 一、数据收集 1、2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示： 图1 二、数据分析 2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总 时间 难免压疮申报 新发压疮 带入压疮 院内压疮（已申报） 发生率 未申报难免 已申报难免 院内带入 院外带入 1月 3 0 1 0 2 33% 2月 8 0 4 0 1 50% 3月 8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计 33 7 7
1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。 2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。 3、2016年2月院内压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%， 横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院内压疮（已申报）病例做个案分析如下： 压疮个案分析 （一）具体案例分析 背景介绍：吕章富男年龄：80岁 诊断：纳差待诊、焦虑状态 入院时间：2016.2.25 住院科别：消化内科 入院压疮评估：12分（高度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差， 给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3， 护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判 断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。
压疮不良事件分析讨论
压疮不良事件分析讨论 2015年2月，在我科共发生压疮2例，一、胡文学，患者女性，33岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58岁，骨盆骨折，由ICU转入，右侧臀部出现1×12厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因： 方法环境 针对以上原因制定相应改进措施： 1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。 2、2名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。 3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造
成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。 4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。 5、转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情况，杜绝通常观念。 6、认真床头交接班，及时使用警示标识，重点人群重点对待，评估压疮风险，对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员进行指导。 7、落实疼痛评估，合理使用止痛剂（翻身前，功能锻炼前）。 8、科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。 9、护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间） 10、出现压疮及时处理。 11、对活动能力差的患者尽量选择有拉手架的床，便于患者活动、翻身。 12、及时使用气垫床，班班检查充气情况。 总结：患者压疮的发生，虽然与疾病的因素有一定的关系，但更多的是护理工作之中有很多不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，杜绝压疮的发生。 骨三科 2015、2
消化内科压疮个案分析报告
PDCA循环在压疮管理中的应用一、数据收集 1、2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示： 2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总 时间难免压疮 申报 新发压疮带入压疮 院压疮（已申报） 发生率未申报难免已申报难免院带入院外带入 1月 3 0 1 0 2 33% 2月8 0 4 0 1 50% 3月8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计33 0 7 0 7
图1 二、数据分析 1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。 2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。 3、2016年2月院压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%， 横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院压疮（已申报）病例做个案分析如下： 压疮个案分析 （一）具体案例分析 背景介绍：吕章富男年龄：80岁 诊断：纳差待诊、焦虑状态 入院时间：2016.2.25 住院科别：消化科 入院压疮评估：12分（高度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差， 给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3， 护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判 断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组
会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。 （二）事件经过表 （三）原因分析 (1) 鱼骨图分析如下：
压疮原因分析及改进措施
压疮发生原因分析及改进措施 （一）原因分析： 带入压疮、预报压疮难免发生原因分析： 1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。 2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。 3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。 4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。 5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。 （二）改进措施： 1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h小时翻身一次（操作者 独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。 2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实 各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。 3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保 持清洁干燥、平整、无碎屑。 4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血 液循环，预防足下垂等并发症。 5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、 易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。 6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动
压疮不良事件分析讨论.docx
压疮不良事件分析讨论 2015 年2 月，在我科共发生压疮2 例，一、胡文学，患者女性，33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58 岁，骨盆骨折，由ICU 转入，右侧臀部出现1×12 厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生 的原因： 人员设备材料 ① 患者：患者因孕后④医生：考虑骨①气垫床充气①衣服材质不柔软 发生意外，情绪不稳折不稳定，不允许不足 配合差。翻身。②骨盆带下缘较硬， ② 患者：骨折造成剧烈⑤护士：责任②病床的选择易造成压伤。 疼痛，患者不愿配合翻身心不强，交接不到位压疮③家属：心疼患者，不愿配合未按时翻身，对压疮 高危患者预警不到位。 ① 床头交接检查患② 者皮肤不全面，只③皮肤护理时未①夜间 关注了骶尾、足跟等保证衣服、固定带光线暗， 易发生压疮的部位。的平整。不利于 ② 转科患者皮肤④ 宣教指导不到位，未观察皮 检查不到位。讲清按时翻身的重要性肤情 使患者及家属乐意配合。况。 方法环境 针对以上原因制定相应改进措施： 1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与 主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以 翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下 进行。 2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合 护理工作。 3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以 预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造
年度压疮案例分析记录
2012年度压疮案例分析记录 一、压疮来源及转归 2012年我院各临床科室共上报压疮22例，均系院外带入压疮，治愈9例，治愈率40.9%，好转12例，好转率54.5%，无变化1例，无变化率4.5%；上报难免压疮5例，发生0例，发生率0%。 二、压疮的处理 1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表，压疮情况报告表在24小时内上报护理部，护理部人员于24小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的漏报。 2、根据Braden评分法对住院高危患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，杜绝院内非难免压疮的发生。 3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有： （1）定时检查皮肤情况；
（2）及时翻身，减少组织压力。 （3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换。 （4）使用气垫床。 （5）改善机体营养状况。 （6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。 （7）保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 （8）用龙血竭胶囊联合75%酒精予疮面治疗。 （9）用0.5%碘伏联合黄连素进行疮面治疗。 （10）使用TDP灯照射创面。 （11）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属防范意识。 三、存在问题： 1、压疮风险评估个别评分有错误。 2、个别院外压疮未在24小时内上报护理部。 3、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂压疮标识，患者营养支持不到位。 四、防范压疮进一步改进措施： 1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。 2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表和风险预警表，杜绝压疮的漏报。 3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 4、夯实基础护理，保证患者的“三短”、“六洁”，及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
压疮案例讨论
时间：2016-12-21 地点：脑外科示教室 主持人：黄蓉 参加人：全体压疮组员 组题：疑难病例讨论 病案 1 王书鹏、男、？岁2015年4月4号因“脑梗塞后遗症、帕金森综合征”入住我院心内科治疗，当时患者皮肤完整，住院期间嘱患者家属配合护理人员，对患者皮肤进行护理，防止患者长期卧床导致压疮，患者家属不予配合，于4月17号患者骶尾部皮肤出现7c m×10cm硬结，右侧髋部皮肤0.5 cm×1cm水泡，左侧髋部皮肤0.5cm×1cm水泡，4月30号骶尾部皮肤出现破溃并有渗液，右侧髋部皮肤3c m×5cm破溃，左侧髋部皮肤3c m×2c m 破溃，遂邀请本院压疮组会诊，看过病人后建议予以生理盐水、碘伏、双氧水清理破溃的皮肤，患者破溃的皮肤未及时得到清理，5月中旬患者皮肤组织破溃的面积扩散并可见脓性分泌物附着，并且患者出现低蛋白血症两侧髋部坏死组织处出现新的肉芽组 织生长，骶尾部创面仍有液体渗出，左足拇指处皮肤1c m×2c m 溃烂，2016.2月份患者再次入住我院，经精心治疗于10月出院时皮肤好转。 陈芳：1.床单位不整洁，更换不及时 2.家属年老体弱 3.伤口处理不当（渗出液多，材料不足） 4.护理人员懈怠，督促后有改善 欧阳兰：1.家属不予配合 2.护理人员过度遵从家属意愿 李高兰：1.营养不良、低蛋白血症 2.清创不彻底 3.伤口渗出液多，更换不及时 莫迎：1.压疮高危病人未早期干预
2.交接班翻身不及时 侯丹丹：早期预防 黄蓉：面对不配合治疗的患者家属，护理人员不应懈怠。高危压疮的患者应及早预防，发生压疮积极治疗。对于治疗效果不佳的患者应邀请会诊，忌闭门造车。护理人员应对压疮予以绝对重视。压疮组监管不够。带入，发生压疮24小时压疮组应早期指导干预，督促治疗要落实。 病案 2 邹银富、男、？岁2016年7月18号因“？？？？？？、压疮”入住我院神经内科治疗，当时患者压疮皮肤处于不明分期，骶尾部皮肤破溃范围 4 cm×5cm，右侧髋部皮肤破溃范围 6 cm×5c m，左侧髋部皮肤破溃范围5c m×7c m，破溃处有脓性分泌物。遂邀请本院压疮组会诊，看过病人后建议予以清创、生理盐水、碘伏、双氧水清理破溃的皮肤，银离子敷料、藻酸盐敷料、水胶体、泡沫敷料治疗。7月28号坏死组织的渗液逐渐消失。8月5号坏死组织处出现新的肉芽组织生长，8月15号破溃皮肤逐渐 恢复至右侧髋部皮肤 1 cm×1cm范围，左侧髋部皮 1 cm×1c m范围，骶尾部皮肤破溃范围2c m×3c m，11月患者破溃皮肤逐渐恢复至右侧髋部皮肤针眼大小的范围，左侧髋部皮肤完整，骶尾部皮肤完好。 李高兰：1.会诊及时 2.压疮治疗水平提高 3.护理人员重视度高 4.护理时间充裕 陈芳：1.护理人员经验丰富 2.护理人员主动学习清创 3.疗效不佳时及时会诊更换方案 黄蓉：与第一个案例截然相反，说明早期干预的重要性，也与护理人员的重视有关。 总结：不是所有的压疮都会发生，发生的压疮是能够治愈的，要早期预防，发生后积极努力的治疗。 有志者事竟成！
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2 012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是 0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、原因分析： ①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识； 2、整改措施： ①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持xx失禁患者的皮肤完整性。 3、具体执行： ①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案； ②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。 4、检查评价： 通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。