脑血管病历10
病例1：
患者周某，女性，77岁，退休，住址：北京东城区沁春园1号楼113号。主因“左侧肢体力弱、言语不利4周”于2009年12月15日18：40由门诊收入院。
患者11月17日打牌时无明显诱因突然出现左下肢无力，遂自行打车至第二炮兵医院就诊，此过程中患者症状逐渐加重至左侧肢体活动不利，言语不利，于二炮医院行MRI检查，示右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞，并住院治疗。住院期间经检查发现右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。经治疗患者症状有所减轻，为求进一步康复治疗，由门诊收入院。入院症见：患者左侧肢体力量下降，肢体活动不利，不能行走，左手持物无力，言语欠流利，无四肢抽搐，饮食可，二便调，夜寐可。
既往：患者高血压病史10余年，最高血压200/100mmHg，近期服用博苏2.5mg po bid，血压控制尚可；2004年发现冠心病、房颤，现服用欣康20mg bid；11月17日于二炮医院住院期间发现2型糖尿病，饮食控制，血糖尚可。20年前因可疑乳腺癌行双乳腺切除术；10年前因胆结石于304医院行胆囊切除术。否认其他外伤及手术史。对青霉素及鱼虾过敏。
查体：T：37.4℃P：84次/分R：19次/分BP：150/80mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大，左右前胸可见各一长约10cm手术疤痕，右肋弓下可见一长约25cm斜行手术疤痕。头颅对称无畸形，颈软无抵抗，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。双软腭抬起对称。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，两侧语颤对称，心率84次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱无侧弯及后突畸形，双下肢不肿，下肢静脉无曲张。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
专科情况：神志清楚，言语欠流利，定向力、计算力尚可，记忆力稍差，NIHSS评定：2分；ADL评定：20分；长谷川痴呆量表得分：32.5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，水平眼震（＋），双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略有变浅，鼓腮无漏气，示齿两侧口角对称，伸舌居中，左上肢肌力4－级，左下肢肌力3级，右侧颜面及右上肢针刺觉正常，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常，四肢各肌腱反射活跃（+++），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征未引出。
辅助检查：头颅MRI（2009-11-21 二炮医院）示：右侧基底节区、右额叶、顶叶多发脑梗塞；头CTA（2009-11- 二炮医院）右侧颈内动脉闭塞，广泛大脑动脉狭窄，右下肢动脉阻塞，双侧颈内动脉粥样硬化伴斑块形成。
患者武某某，男，70岁，农民，住址：北京朝阳区崔各庄乡草场村6号。主因“左侧肢体麻胀2小时”由门诊于2009年11月17日收入院。
患者今日下午3时许无明显诱因出现左侧面部及肢体麻木、酸胀，偶觉头晕，无头痛，无视物模糊，急来我科门诊就诊，门诊考虑急性脑梗塞，为求系统治疗收入院。刻下症见：偶有头晕，左侧头面部及左侧肢体麻胀感，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无视物旋转，无发热，饮食可，大便偏干，二、三日一行，眠安。
既往高血压病史8年余，最高时至160/90mmHg，现自服压氏达5mg qd、倍他乐克6.25g bid控制血压，血压维持在125/80mmHg左右；高脂血症3年余，现服用血滞通控制血脂。
查体T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：120/75mmHg
发育正常，营养良好，形体肥胖，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小无异常，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹部饱满，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
专科情况：神清，语利，理解力、计算力、定向力、记忆力均正常。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震未引出，双眼球各方向运动不受限。左侧面部及左侧肢体针刺觉减退，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏。左上下肢肌力4级，右上下肢肌张力5，双侧肢体肌腱反射（＋＋），双巴氏征（－），双霍夫曼征（－）。脑膜刺激征（－）。
辅助检查：颅CT（2009－11－17，本院）：未见明显异常。
患者方某，女性，81岁，无业，住址：北京朝阳区望京花园221楼1111号。主因“意识障碍25天”于2009年11月15日1pm由门诊收入院。
患者家属诉2009年10月21日10am许发现患者意识障碍，呼之不应，呕吐数次，呕吐物为食物残渣夹杂少量血性液，无四肢抽搐，小便失禁，家属急送来我院急诊就诊，行头颅CT提示左侧基底节区大面积出血，合并脑室内出血，大脑镰下疝，以“脑出血”收入神经外科。患者入院后急于换药室行气管插管及脑内血肿穿刺引流术，术后密切观察瞳孔及神志变化。治疗以脱水降颅压、防止应激性溃疡、开窍醒神、补液补充血电解质等对症治疗，因右侧脑室增大，予行右侧脑室穿刺引流术，定期复查头颅CT提示脑内血量明显减少，完整拔除引流管。治疗八天后，患者家属签字自动出院。今患者为求进一步系统诊治，收入我病区。现症见：患者处于昏迷状态，无呕吐，无发热，无四肢抽搐，留置胃管、尿管，大便三日未行。
既往患者有高血压病病史20余年，最高血压可达170/100mmHg，晨起口服降压0号1片控制在130~140/80~90mmHg；有双膝骨质增生病史十余年，曾行小针刀等保守治疗，疼痛时口服氨糖美辛肠溶片；患者有咳嗽史2年，口服中药治疗，未明确诊断。否认肝炎、结核等传染病病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肺病等其他慢性病病史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、输血史。预防接种史不详。
体格检查：T:37℃P:82次/分R:14次/分BP:158/100mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。口角无歪斜，伸舌无法检查。气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，呼吸浅慢，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心律齐，心率82次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心尖搏动正常。腹膨软，无肌紧张，压痛及反跳痛无法检查，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。留置尿管，尿管畅，尿色淡黄。舌未见，脉滑。
专科情况：昏迷，压眶右眼可睁，疼痛刺激双上肢呈过伸，双侧瞳孔不等大，左直径约2mm，右直径约3mm，对光反射消失。视力、眼球运动、听力检查不配合。额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌无法检查。四肢感觉、肌力无法检查，四肢肌张力稍高。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。颈无抵抗，Kernig 征、Brudzinski征无法检查。
5辅助检查：
头颅CT（2009-10-21 本院急诊）：左侧基底节区脑出血，约100ml，中线明显右移，脑室受压，双侧侧脑室、第三脑室及四脑室均可见血性液，大脑镰下疝。
头颅CT（2009-10-25 本院）：脑内血肿较前减少。
双下肢血管彩超（2009-10-27 本院）：动脉粥样硬化伴斑块形成、双下肢静脉未见明显异常。
患者某某，男性，50岁，职员，住址：北京朝阳区南湖东园小区41楼120号。主因“言语不利伴右侧肢体无力2天”于2009-11-12由门诊收入院。
患者前日无明显诱因出现言语不清伴右侧肢体无力，休息后无缓解，遂于中日友好医院就诊，行头CT口头回报未见出血灶，考虑急性脑梗塞，予阿司匹林200mg qd+st、奥扎格雷钠80mg ivgtt qd+st、克林澳160mg ivgtt qd+st等治疗2日后，症状无明显改善，今由家人陪同来我科就诊，由门诊收入院。刻下症：言语不利，右侧口角流涎，右上肢抬起困难，右下肢无力，纳眠可，二便调。
既往体健；吸烟20余年，日一包；否认酗酒史。
查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 150/90 mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，查体配合，舌红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤色泽正常，全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，皮温、弹性正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。头无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，各鼻窦无压痛。伸舌居中，口角右歪，未见震颤和萎缩。咽部无充血，双扁桃体未见肿大，口唇无紫绀，牙龈无肿胀，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。心前区无隆起，胸骨无叩击痛，双肺叩清，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，叩心界不大，心率84次/分，律齐，心音可，心尖搏动正常。无胸膜摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块、结节，未见肠蠕动波，未见肠型，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，肠鸣音4次/分。双下肢不肿，下肢静脉无曲张。专科检查：神清，言语欠流利，理解力、计算力、定向力、记忆力可。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动不受限，未见凝视，无眼震。双额纹等深，右侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌居中。面部及四肢针刺觉对称存在，右上肢近端肌力5-级，远端肌力4级，指间肌力1+级；右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力尚可，四肢肌腱反射对称活跃（++），双巴氏征（－）。咽反射活跃，脑膜刺激征（－）。
5、辅助检查：头颅CT回报（2009－11－10，本院）：未见出血灶。
患者张某，女，75岁，退休，住址：北京朝阳区花园小区21楼1203号。主因“言语不利，左侧肢体活动欠利1天”于2009年11月8日收入院。
现病史：患者昨日晨起早餐后感头痛，左侧肢体活动不利，家人搀扶卧床休息，因症状不缓解。急来我院急诊。时查血压170/110mmHg，言语不利，口角左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力5－级，双侧巴氏征阴性。予丹红，奥扎格雷钠，依替米星静点，阿司匹林口服，低分子肝素皮下注射，晚间患者自觉症状有所减轻，仍感头痛，予醒脑静，甘露醇静点。今晨患者症状无明显改变，查体左上肢肌力有所减退，左侧巴氏征阳性。联系我科住院进一步治疗。刻下症见：头痛，以右侧眼眶为著，言语含混，吞咽困难，偶咳有痰，咯出费力，左侧肢体活动不利，以上肢明显，食少，小便自知，大便未行，夜寐差。
既往史：高血压病史10年，未系统监测血压，目前服用0号片控制血压；多年头痛史，间断服用愈风宁心片；否认糖尿病，慢支等慢性病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认外伤骨折史。过敏史不详。
查体：T37℃，R19次/分，P72次/分，BP130/90mmHg，意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体偏胖，平车推入病房，查体合作，言语不利。伸舌困难，舌象观察不满意，舌暗红苔白腻，脉滑。张口困难，咽部查体不满意，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音，心脏查体未见异常。腹软，左上腹有压痛，未扪及包块、结节，未见肠蠕动波，未见肠型，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，肠鸣音正常存在，双下肢不肿。专科情况：NIHSS 7，长谷川评分言语困难不能完成，ADL24，意识清楚，不全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，抬额皱眉额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，左口角下垂，伸舌不能配合，右上肢肌力5级，右下肢肌力5－级，左上肢近端肌力3级，远端肌力0级，左下肢近端肌力5－级，远端肌力4级，肌张力正常。四肢肌腱反射对称引出，左侧侧指鼻试验不能完成，左侧跟膝胫试验完成差，双霍夫曼征（－），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（－）。颜面肢体针刺觉对称。脑膜刺激征（－）。
辅助检查：2009-11-7 望京医院
头颅CT：颅内多发腔梗灶。老年性脑改变。
血常规：WBC7.53×109/L，N％77.6％，L％17.4％，E％0.4％，余项正常。
电解质，血糖，CK，CK-MB，ALT，AST，BUN，CRE：BUN8.5mmol/L，Glu6.2mmol/L，余项正常。
心电图：窦性心律，T波异常，异常心电图。
患者刘某某，男性，79岁，退休工人。住址：北京朝阳区花家地小区2楼103号。主因“突发言语不利5小时”于2009-11-6由门诊以“言语不利待查”收入我科。
病例特点：
患者近日情志不遂，今晨10时许突发言语不利，伴轻度恶心，遂就诊于我院门诊，当时测血压160/90mmHg，建议住院检查及治疗，患者表示要与家属商量后决定，返家后自觉言语不利症状较上午加重，为求进一步系统诊治由门诊以“言语不利待查，脑血管病，高血压病”收入我科。刻下症见：言语不利，右侧口角流涎，无头晕头痛，无恶心呕吐，无进食及饮水呛咳，无肢体活动不利，无心慌胸闷，纳可，眠欠安，大便尚调，小便频。
肾结石病史20余年，前列腺增生症5年，，小脑萎缩病史1年。出生于原籍，早年来京，长期工作居住于此，否认疫区接触史，无烟酒嗜好。适龄婚育，育有一子三女，子女体健，配偶有哮喘病史。否认家族遗传病病史。
查体：T：36.3℃P：73次/分R：20次/分BP：125/80mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，查体合作，问答切题。舌红，苔白腻，脉弦滑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅对称无畸形，无压痛、包块及凹陷，双眼睑无明显水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双耳廓对称无畸形，乳突区无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动，口耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，双扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。双肺叩清，双肺呼吸音稍粗，未及干湿啰音，两侧语颤对称，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心尖搏动正常。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块、结节，未见肠蠕动波，未见肠型，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，肠鸣音正常存在，双肾区无叩痛，膀胱区无压痛。脊柱无侧弯及后突畸形，棘突无压痛，脊柱活动不受限，四肢关节活动正常，各关节无红肿热痛。双下肢不肿，下肢静脉无曲张。
专科情况：NIHSS3分，ADL20分，痴呆量表30分。神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大正圆，双眼对光反射灵敏，抬额皱眉额纹对称，示齿右侧鼻唇沟变浅，右侧口角稍下垂，伸舌右偏，余颅神经未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常。四肢肌腱反射对称（+），病理反射未引出。针刺觉对称。脑膜刺激症（－）。
5、辅助检查：
头颅CT口头回报（2009-11-6本院）：未见出血灶。
患者某某，男性，56岁，工人，住址：北京东城区花园路21楼12号。主因“突发右侧肢体活动不利、言语不利6小时”于2009-11-20 16：00由急诊收入我科。
病例特点：
患者6小时前无明显诱因突发右侧肢体活动不利、言语不利，呼之能应，感恶心，呕吐咖啡样胃内容物，无四肢抽搐，当即被送入我院急诊，查头颅CT提示：左外囊脑出血，急诊予甘露醇、醒脑静处理，为求进一步治疗，以“左外囊脑出血”收入我科。入院时患者呈昏睡状态，呼之不应，刺激可睁眼，无呕吐，小便失禁，大便未解。既往史：患者无家属，同事描述不清。
查体：T36.0℃，P80次/分，R18次/分，BP158/90mmHg
嗜睡，查体不合作，舌红，苔黄腻，脉弦滑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。头颅对称无畸形，无压痛、包块及凹陷，伸舌检查不配合。心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块、结节，未见肠蠕动波，未见肠型，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常存在。前后二阴未查，排泄物未见。脊柱无侧弯及后突畸形，棘突无压痛，脊柱活动不受限，下肢静脉无曲张及水肿。
专科情况：嗜睡，呼之能应，言语含糊，答问大致切题，GCS评分13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏。嗅觉、视力、眼球运动检查不配合，耳鼻未见异常分泌物，听力检查不配合，额纹、鼻唇沟对称，伸舌检查不配合。四肢感觉检查不配合，左侧肢体肌力5-级，右上肢2级，右下肢2+级。四肢肌张力稍高，刺激可活动四肢。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射（+）。双侧Babinski 征（－）。颈稍抵抗，Kernig征、Brudzinski征检查不配合。
4.辅助检查：（2009-11-20 望京医院）：
头颅CT提示：左侧外囊出血。
患者于某某，男性，45岁，职员，住址：北京朝阳区花园小区21楼1203号。主因“突发左侧肢体麻木、活动不利6小时”于2009年12月19日15时20分由急诊收入院。
病例特点：
患者6小时前无明显诱因突感左侧肢体麻木，继之出现活动不利，头晕，无发热，无恶心呕吐，无言语不利，无大小便失禁，无抽搐发作，经休息无缓解，由家属送来我院急诊就诊，测血压250/130mmHg，急查头颅CT提示右侧外囊脑出血，予乌拉地尔、醒脑静等治疗，并以“脑出血”收入我科。入院时患者左侧肢体活动不利，有麻木感，无发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，饮食未进，小便可，未排大便。既往体健。否认药物、食物过敏史。
T36.3℃P76次/分R18次/分BP164/100mmHg
意识清楚，营养中等，平车推入，查体合作。舌边红，苔薄黄腻，脉弦滑。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅检查见专科。颈无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干罗音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及气过水音。双下肢未触及水肿。前后阴未查，排泄物未见。
专科情况：神志清楚，精神弱，言语流利，对答切题，GCS评分15分，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，无口角歪斜，伸舌居中。左侧肢体感觉较右侧差，四肢肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。双侧角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射对称存在，双侧Babinski征阴性。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查（2009-12-19 本院急诊）：头颅CT：右侧外囊出血，量约6ml。心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常。血常规WBC4.17×109/L，RBC4.18×1012/L，PLT149×109/L，HGB150g/L，L19.2％，N75.1％。
李某，男，60岁，已婚，退休，住址：北京门头沟区小区21楼1203号。主因“右侧肢体活动不利5小时”于2008年12月25日由门诊收入院。患者5小时前于进午餐时突发头晕，一过性黑蒙，持续数秒，无意识障碍，后发觉右手持物无力，右下肢站立不稳，恶心，头晕，无头痛呕吐，无摔倒，无视物旋转，无意识障碍，无心悸，自觉言语不利，休息后右手力弱及语言不利好转，仍行走困难，来我院门诊，测血压210/140mmHg，头颅CT示：右侧放射冠腔隙性脑梗塞，为求进一步诊治收入院。刻下症见：患者头晕缓解，无黑蒙，右手无力，右下肢力弱，右侧肢体麻木，行走困难，无明显语言不利，口干渴，食纳可，睡眠差，小便调，大便偏干。既往史：既往高血压2年，可达160～190/100mmHg，未服药。有脂肪肝病史1年。曾有胸部扎伤及胸部手术史，术中曾输血。否认冠心病史，否认肝炎结核等传染病史。磺胺药物过敏史。查体：T36.5℃P 88次/分R21次/分BP200/100mmHg，神清，轻度言语不利，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率88次/分，律齐，叩诊心界不大，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝大，于右肋缘下2cm处可触及，中等硬度，轻度触痛。脾未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统：眼球各向运动充分，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，左上下肢肌力5级，右上肢肌力5－级，右下肢肌力4级，肌张力正常，右膝反射减弱，右霍氏征（－），右巴氏征（＋）。共济运动良好。舌暗边有瘀斑，苔白厚腻，脉细弦滑小数。
患者高秀杰，女，79岁，农民，丧偶，住址北京朝阳区崔各庄乡34号，主因“右侧肢体活动不利、言语不利3周”于2007年3月12日11am由外院转入院。患者3周前于晨起时家属发现其意识不清，无呕吐，无抽搐，急送入当地医院，头颅CT示“左底节区血肿”经静点甘露醇、甘油果糖、醒脑静等药物，第二天意识恢复，但言语不能，左侧肢体活动不能，二便失禁，咳嗽，痰多，胸片示支气管炎，入院治疗3周（具体药物不详）后患者能言语，仍卧床，不能行走，为进一步治疗转入我院。现患者言语不利，迟钝，理解力差，常答非所问，卧床，不能坐起及行走，左侧肢体无力，食纳可，失眠，急躁易怒，二便失禁。7年前及1年前曾患2次脑出血，遗留记忆力减退、右侧肢体行走力弱。23年前行胆囊切除术。否认高血压、糖尿病等病史。查体：T36.4℃P80/min R20/min BP120/75mmHg，发育良好，营养良好，意识清楚，反应迟钝，平卧位，查体欠合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心尖搏动处在左第5肋间、锁骨中线上，叩诊心界向左扩大，心率80次/分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：神清，反应迟钝，对时间、地点定向力差，记忆力差，计算力差，理解力差，言语不利。右鼻唇沟略浅，伸舌居中。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，肌张力低。躯体针刺觉右侧减退，右侧腱反射低，右Hoffmann征（＋），右巴氏征（＋）。舌暗苔黄腻，脉弦滑。头颅CT（2007-1-21中日友好医院）：左底节区脑出血。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
病案首页填写说明
住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照
WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
病案首页书写管理制度
病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及山东省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度： 一、部门职责 （一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。 如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信 息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提 供相关信息。基本信息一但录入未经医务部医务部审批不得更 改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 （二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻 醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在 身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补 录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历 首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。 （三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。 （四）信息科：负责有关的技术支持。 （五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。
二、病历首页书写质量规定 （一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。 （二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。 （三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。 （四）没有的在空白处填写：“—”横杠。 （五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。
病案首页填写要求
病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或
意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
有关病案首页填写规定
有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。
最新病案首页书写规范模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院 天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院病 情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及操作编码 手术 及操作 日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口 愈合 等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
新版住院病案首页填写说明
困救助 5。商业医疗保险 6。全公费 7.全自费8、其她社会保险９。其她 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件２ 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项 目,未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订 下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2001〕２86号)执行、 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠得电子签名。 (三)凡栏目中有“□”得,应当在“□"内填写适当阿拉伯 数字、栏目中没有可填写内容得,填写“－”。如:联系人没有 电话,在电话处填写“－”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照 全国统一得ICD－10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门
结合医院级别类别增加具体项目、 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS21８—20０２卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符与１位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1。城镇职工基本医疗保险;２、城镇居民基本医疗保险;3。新型农村合作医疗;４.贫困救助;5。商业医疗保险;6。全公费;7。全自费;８、其她社会保险;9。其她。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字、其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡”得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次
病案首页填写规范要求
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编 码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs） 开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版 ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第一条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第二条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第三条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第四条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团 关于新病案首页填写的说明 一、填写任务分配： 1、病区护士填写内容： （1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。 （2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。 （3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。 2、病区医生填写内容： （1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。 （2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。 （3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。 3、麻醉科医生填写内容： 管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。 二、病案首页部分内容的填写要求： 1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险； 2、城镇居民基本医疗保险； 3、新型农村合作医疗； 4、贫困救助； 5、商业医疗保险； 6、全公费； 7、全自费； 8、其他社会保险； 9、其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 3、联系人与患者关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1、配偶，2、子，3、女， 4、孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5、父母， 6、祖父母或外祖父母， 7、兄、弟、姐、妹，8/9、其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
住院病案首页书写要求及格式完整版教案资料
住院病案首页书写要求及格式 病历首页书写要求 (一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。 （二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 (三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。 (四)疾病诊断的填写： 1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。 2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、主要诊断选择规则 主要诊断选择总则： （1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
最新病案首页书写规范模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院病 情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日 期年月日
手术及操作编码 手术 及操作日 期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
2010广东省病案首页填写规范
广东省住院病案首页填写说明 一、凡栏目中有“□”的 “□”内选填适当数字。栏目中没有可选填内容的 须填写“—”或“无”， 得空栏。如 系人没有电话 电话栏填写“—”。 二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险2、公费医疗3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数。各数字代表以病案首页的注明为准。 三、职业：须填写具体的工作类别。如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等 不能笼统填写工人。 四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 六、户口地址：按户口所在地填写。 七、转科科别：如果超过一次以上的转科 “→”连接表示。 八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例如：2012 年3月12 日入院2012 年3月15 日出院 住院天数为3 天。 九、门、急诊诊断：指患者在住院前由门、急诊接诊医师在住院 证上填写的门、急诊诊断。 十、入院时情况 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等需立刻
明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、重情况以外的其它情况。 十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，一般不超过入院第72小时。 十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断。 十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可