医院转诊单

深圳市心理(精神)疾病规范管理社区→医院转诊单

姓名:______性别:__年龄:__电话:_____

所属社区:转诊日期:…………………………………………………………………………………………目前情况:包括目前主要症状、治疗、主要的监测指标等

随访管理方式:□常规管理□强化管理

转诊原因:□首诊确诊□调整治疗方案□常规检查□出现并发症□病人要求

社区医生:________联系电话:________拟转诊医院:_______预约时间:________

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