病案借阅存在问题与对策

内蒙古中医药

*中山大学附属第三医院（510630）2012年4月18日收稿

摘要：目的：探讨怎样规范病案借阅管理，从而更加充分地体现病案的使用价值。方法：通过对病案借阅工作的总结，并结合我院实际情况进行分析。结果：在病案借阅管理中存在许多问题，如病案借阅手续不规范；医务人员及病案管理人员法律观念淡薄；病案使用范围不规范；特殊病案和科研病案没有严格管理；病案借阅时间没有严格限制；病案借阅管理系统不完善；病案借阅的奖惩制度没有执行。结论：通过健全和规范病案借阅制度，提高病案管理人员的专业水平和法律意识，提出有效的病案借阅管理措施，更加充分地体现病案的使用价值。关键词：病案；借阅；问题；对策

中图分类号：R197.323

文献标识码：B

文章编号：1006-0979（2012）12-0052-02

病案借阅存在的问题与对策

陈敏*陈合辉*

医院管理

The countermeasure to the problem exist in the medical record lending

Chen Min ,Chen He Hui （The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China ）

Abstract ：Objective ：How to make regulations on medical record-lending development in order to increase the use-value of medical record.Methods:The medical record-lending work was sum up,and the results were analyzed combining with our hospital actual conditions.Results:There were many problems in the medical record-lending management:such as the procedures of medical record-lending didn't meet stan －dard;the concept of law of health workers was weak;the apply range of medical record didn't match criterion;the special medical records and medical records for research weren't strictly regulated;the lending time range weren't strictly limited;the medical record-lending management system wasn't complete;the system of rewards and punishments wasn't carried out strictly.Conclusion:In order to increase the use-value of medical record,we should perfect and regulate the medical record-lending system,improve the professional ability and consciousness of law of medical record-lending workers,and propose effective medical record-lending regulation measures.Keywords ：medical ；recordlending ；problem ；countermeasure 病案不仅是医院进行临床、教学和科研的宝贵材料，而且是评价医疗质量，衡量医务人员专业水平的重要依据和标志，所以完善病案借阅制度，规范病案的借阅行为，是医院管理工作中的

重要环节[1]

。如何做好病案借阅管理工作，不仅能充分利用病案资源，也是病案管理人员共同努力的目标。现将我院病案借阅中存在的问题给予分析，完善病案借阅的手续，采取有效的应对措施。1病案借阅存在的问题

1.1病案借阅手续不规范：医院规定再次入院病人的病案才能借出病案室，必须由本院医师本人亲笔签字凭借条到病案室借阅，但临床医师由于工作忙碌，经常委托实习同学、研究生或者进修生持借条来病案室借阅。有个别研究生模仿导师的签名来病案室借阅病案，借回的病案不注意保管，造成借出病案丢失。

1.2医务人员及病案管理人员法律观念淡薄：医务人员对病案的

重要性认识不足，借出的病案有涂改、

拆散、勾画、毁坏等现象，严重影响病案的质量，甚至借出的病案长期不归还或者不妥善保管，造成病案丢失，病案管理人员没有引起重视，这是病案管理人员法律观念淡薄及责任心不强造成。1.3病案使用的范围不规范：并非所有人都有权使用病案，除了病人就诊使用外，病案的使用权属于院领导及负责临床医疗、教学、

研究工作的医务人员，进修医师、实习医师无权借调病案[2]

。病案管理人员不按照规定办事，有个别工作人员为了人情不管是本院的医务人员还有进修生、实习同学、离休人员都可以借阅病案，这种大范围的病案借阅最容易出问题。1.4特殊病案没有严格管理：有医疗纠纷的病案没有独立保管，没有专人管理，没有按特殊病案借阅的管理原则，有个别医务工作者借走病案后私自进行修改或长期不还。

1.5病案借阅时间没有严格限制：病案室虽然规定病案的借阅时限，但缺乏严格监督管理，奖惩制度不分明。按时归还的没有奖励，逾期不还的没有惩罚。有些医务人员对本科技术性比较强的病案，长期借阅不归还，造成其他人无法借阅，病人来复印无法拿到病案，给工作带来麻烦。

1.6科研病案借阅没有严格管理：对于科研病案借阅数量和查阅

地点没有严格限制，部分科主任为了自己的研究生撰写科研论文方便，借阅大量病案回科里使用，由于使用人多，并且保管不善造成病案丢失。

1.7病案借阅管理系统不完善：病案借阅系统对借出病案的归还、借出、催还、催还后病案仍未有归还、借阅工作量的统计等均由病案管理人员手工操作，病案借阅工作效率低，容易出差错。

1.8病案借阅的奖罚制度没有执行：虽然医院有规定借阅病案的奖罚制度，但对于借阅病案逾期不还者，没有执行罚款，对于按时归还者没有奖励或者表扬。对于丢失病案者罚款的数量太少，罚得不痛不痒，没有引起病案丢失者的重视。2病案借阅管理的对策

2.1增强病案管理人员的法制观念：病案室领导定期对病案管理人员进行专业知识的培训、提高服务意识、增强对病案法律知识的学习。通过学习使病案管理人员为医疗、教学、研究提供病案信息服务的意识，为借阅者提供高效的服务。2.2规范病案借阅的范围：规定可以借阅的病案是以下几种[2]：①再次住院病人的病案调用；②临床病例讨论会、病理讨论会、死亡

病例讨论会、

尸体病理检查等的调用；③医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案；④科学研究、临床教学

的调用；

⑤病人本人及其家属查阅复印调用病案；⑥医疗单位以外的因公临时调阅，如公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门。除了以上几种情况可以借阅病案，其他人无权借阅病案。

2.3严格规定特殊病案的借阅制度：凡涉及医疗纠纷、差错事故的

病案应单独存放，并且加锁和专人保管，任何人不得随意借阅。

如确实需要借阅的须经病案室主任签字方可查阅，只能在病案室查阅，查阅完后立即归还。

2.4规范科研病案的借阅制度：所有科研病案的借阅必须填写“科研病案申请表”，如果是研究生借阅的由其导师签字，如果是本院医师借阅的由本科主任签字，如果借阅跨科病案的须经相关科室主任签名同意，方可借阅相关科病案，查阅地点只能在病案室，并

且是分期、

分批借阅，查阅完后立即归还。2.5严格规定病案借阅时间：借回科室病案的借阅规定归还时间是2周内，科研病案借阅的规定归还时间是一个月内。特殊情况

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浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略

浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略 发表时间：2018-05-03T09:57:47.497Z 来源：《中国医学人文》2018年第2期作者：王玉凤 [导读] 病案信息作为医院最重要的医疗资料之一，加强对其的管理能有效防止医疗纠纷的发生。 七台河七煤医院 154600 摘要：目的对病案信息利用时存在的问题进行探讨，并研究出人性化利用病案的服务策略，保证病案信息利用的健康发展。方法对我院2010年1月～2012年12月的病案信息进行回顾性分析，并总结其中的问题；对人性化服务提出相应的策略。结果 3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势，其中2012年相比2010年及2011年复印数量均出现明显的上升（P<0.01）；2012年相比2010年及2011年患者复印病案的例数明显增加（P<0.01），且2012年相比2010年及2011年复印病案用于保险行业的例数也显著上升（P<0.01），差异有统计学意义。结论病案信息作为医院最重要的医疗资料之一，加强对其的管理能有效防止医疗纠纷的发生，安全、科学、规范、合理的利用病案信息，在医院人性化服务中显得尤为重要。 关键词：病案信息；利用；问题；人性化服务 Abstract: Objective To explore the problems existing in the utilization of medical record information, and research the service strategy of humanized utilization of medical records, so as to ensure the healthy development of medical record information utilization. Methods the medical record information of our hospital from January 2010 to December 2012 was analyzed retrospectively, and the problems were summarized, and corresponding strategies for humanized service were put forward. The results of 3 years, the medical record information except for the application of clinical medicine, medical management, scientific research, for the use of medical record information is increasing year by year, which in 2012 and 2011 compared to 2010 the number of copies were increased significantly (P<0.01); the number of cases in 2012 compared to 2010 and 2011 were significantly increased (P<0.01 medical record copy), and in 2012 compared to 2010 and 2011 the number of cases for copying the medical records of the insurance industry also increased significantly (P<0.01), the difference was statistically significant. Conclusion medical record information is one of the most important medical data in hospitals. Strengthening management can effectively prevent the occurrence of medical disputes. It is particularly important to use medical record information safely, scientifically, rationally and reasonably in hospital's humanized service. Key words: medical record information; utilization; problems; humanized service 随着我国全民医保工作的不断开展、《医疗机构病案管理规定》的颁布、患者在法律及健康意识上的不断加强，造成病案信息广泛的被应用，因此也获得了相应的开发。如何提高病案信息服务工作者的服务质量，为患者及家属提供个性化的服务，并在整个服务过程中展现人文精神，是现阶段病案信息工作者立志实现的目标[1]。人性化服务是一种主动式、零距离的服务模式，整个病案室不仅作为医院对内的重要办公部门，同时也是对外的重要窗口，病案管理工作的优质程度直接影响了对患者的人性化服务。我院将近3年来的病案信息进行了回顾与总结，现将结果整理如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2015年1月～2017年12月的病案信息情况进行分析总结，尤其是对病案复印情况进行统计学分析。 1.2病案信息利用时存在的问题 1.2.1患者及家属落后的观念部分患者及家属在到病案科调取病案进行使用时由于不了解复印的程序与管理人员发生矛盾，认为自己本身在院就诊，无需任何证件就能直接对病案进行调取复印。患者在进行病案调取的同时对于可复印的内容也全然不知，认为自己想要的内容都可进行复印，但卫生部明确规定病程记录等主管资料禁止复印[2]。 1.2.2医务工作者病案意识差①由于医务工作者工作繁忙，有时在需要进行病案借阅时，委派实习同学或进修生到病案室进行借阅，但并未办理相关手续，病案管理人员并不会将病案借出；②医务人员利用职务的便利帮助院外人员将病案借出到院外就诊或是私自进行复印，一旦遭到病案管理人员的拒绝，便会与其发生矛盾；③外调的病案归档时间不及时，由于各种原因造成病历无法按时上交，一旦有患者及家属对病案资料提出查阅或复印时，而医院无法提供相应的解释时，申请人就会对病案管理人员的服务质量提出质疑；④病案室自身原因，对于病案的复印具有较强的随机性，同时对于单位时间内的复印量无法预见、复印工作处于被动状态，在寻找病案以及复印病案时等待时间过长，患者满意度降低。 1.3统计学处理数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P<0.05表示有统计学意义。 2 结果 2.1 3年来病案资料复印情况比较 3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势。 2.2 3年来病案资料复印情况分析 3年来，病案信息越来越多的应用到患者个人健康档案的建立、就诊、复诊、转院，社会医疗保障系统，保险行业，公检法部门，行政管理部门，出生证明，出境证明等，部分甚至作为法律事务的依据。 3 讨论 3.1病案信息人性化服务的策略 3.1.1转变观念，提高认知对于人性化服务的新形势应当主动适应，摒弃既往的思维定势，并重新树立以用户为主的理念，将被动的服务转化为主动的服务，把既往封闭式的单一服务转化为开放性的综合服务，为现代化病案信息服务提供良好的管理基础，将用户的满意程度作为行为的最终准则[3]。 3.1.2加强基础设施的建设①改善接待环境，将接待空间进行充分的利用，从入口到各个部门，合理的规划服务设施，并设置对内借阅处与对外接待处。为来访人员提供饮水用具，可在办公区域摆放绿色植物，装裱文字宣传等。②在病案室的入口以及走廊处设置宣传区域，将有关的病案知识，国家对于病案管理的相关管理规定，病案借阅及复印的工作流程等进行宣传。 3.1.3全方位进行高质量服务①尊重用户的人格尊严：病案管理人员每日需要面多大量的来访人员，对于来访人员的态度会直接影响到其情绪，同时还与服务态度及医院的形象密切相关[4]。尊重用户的隐私权与知情权，不可将患者的隐私作为笑话传播；②与每一位来访用户建立信任以及平等的态度：作为病案管理人员不可以貌取人、厚此薄彼，需要平等的相信及对待每一位用户；③规范使用礼貌用语：热

病案首页督导检查存在问题的整改报告

病案首页督导检查存在问题的整改报告 成都市卫生和计划生育委员会医政处： 我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下： 一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。 2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。 3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。 4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。

5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。 二、整改措施： 检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施： 1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。 3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学

病案首页填写存在的问题及对策探讨

内容摘要：作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜 作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜 【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。 1 常见问题分析 1.1 基本信息栏存在的问题 1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单位及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。 1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。 1.2 诊断信息栏中存在的问题 1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。 1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理 + 临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。 1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页出院诊断与最后诊断及出院记录出院诊断不一致或不全一致，少写次要诊断;四是首页确诊日期通常错误默认入院日期，有的疾病由手术或病理结果明确诊断的仍默认为入院日期，造成科室三日确诊率100%。五是出院方式全部为治愈，未严格按照总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的规定进行疗效判定。将出院方式为好转或未治的填为治愈，将出院方式为其他如分娩、人工流产、计划生育、各种术后状态、整容和体检等填写为治愈，人为提高了治愈好转率。 1.2.4 病理诊断栏中存在的问题病历中有病理报告，首页病理诊断栏未填写。而规范化的填写应为：指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸体所进行的病理组织学诊断[2]。 1.2.5 损伤与中毒的外部原因栏中存在的问题在icd-10编码中s00.001—t98.311的疾病，损伤与中毒的外部原因未填写或填写原因笼统均为“意外损伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行icd-10编码。分为六类：(1)运输事故;(2)意外中毒;(3)意外跌落;(4)意外的机械窒息;(5)自杀;(6)其他意外等，都应与病程记录的损伤中毒原因一致，详细到具

病案首页填写存在的问题及对策探讨

病案首页填写存在的问题及对策探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜 【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。 1 常见问题分析 1.1 基本信息栏存在的问题 1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单位

及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。 1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。 1.2 诊断信息栏中存在的问题 1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。 1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理+ 临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。 1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页出

有关病案首页填写规定

有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。

病案首页填写中存在的问题与相应措施

病案首页填写中存在的问题与相应措施 病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。 标签：病案首页；病案质量；改进措施 病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。 1 首页填写时存在的问题 现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页 1.1病案管理员录入发现的问题 1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。 1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。 1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。我院为部队医院，外伤性如骨科病案较多，当疾病编码在“S”“T”段时，需附加损伤中毒外部原因码，临床医生时有忘记。 1.2统计核查发现的问题由于病案管理员录入首页信息为人为控制，因此难

病案首页填写存在的问题与对策

病案首页填写存在的问题与对策 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。 标签：病案首页；缺陷；对策 病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。 1 问题分类 抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。 1.1 漏填178份（35%） 缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。 1.2 其他手术填写不全87份（17.16%） 传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。惯性思维使许多医师没有意识到手术操作分类名称的变化和发展，造成在填写手术操作时，仅填写外科手术而内科诊断性或治疗性操作未填写。 1.3 填写不详细69份（13.61%） 住址没具体至街道、门牌号；出生地填写不详细，只填某省。

病案首页填报存在问题

病案首页存在问题： 1.现居地址、户口地址、联系人地址为必填项目，单位地址为选填项目，选填项目不填可能导致扣分，地址填写必须清晰明确包括省市县。如：四川省成都市彭州市天彭镇朝阳中路8组58号。 存在问题：地址填写不明确，如：彭州市天彭镇朝阳中路8组58号，无省市地址，导致无法保存或扣分。 2.邮政编码为必填项目。 存在问题：现居地址、户口地址、联系人地址邮政编码漏填，导致无法保存。 3.入院途径为必填项目。 存在问题：入院途径漏填，导致无法保持。 4.身份证、出生日期为必填项目。 存在问题：身份证错误或漏填，出生日期与身份证不一致，导致无法保存。 5.出院诊断为必填项目。 存在问题：出院诊断后面不能加上“？”等符号。如：“器质性精神障碍？”会导致出院诊断错误。 6.出院诊断中有损伤、中毒等情况，损伤、中毒的外部因素为必填项目。如：出院诊断：“皮肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：“行人在非交通事故中的损伤” 存在问题：损伤、中毒的外部因素漏填。如：出院诊断：“皮

肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：（）。损伤、中毒的外部因素未填导致无法保存。 7.出院诊断中有瘤、癌等情况，病理诊断为必填项目，病理号为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“？” 存在问题：病理诊断与病理号未填，导致无法保存或扣分。如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“”。 8.一般医疗服务费为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。存在问题：一般医疗服务费未填，住院天数>1，一般医疗服务费>0，咨询了其他医院的老师：“一般医疗服务费填1，可以从检查费或其他费等费用中扣1，总费用不变。” 如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。 9.咨询了其他医院的老师：因我院无手术室，手术类？第一排全部填（-），因病案首页管理平台上无法更改，也未显示是否填写，只能尝试在医生工作站或护士工作站上是否能填写，老师建议这次不填，等分数出来以后，看是否有扣分，在决定是否填写。

新版病案首页填写存在的问题及改进措施

新版病案首页填写存在的问题及改进措施 发表时间：2013-04-28T11:45:38.920Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：朱萍袁华美利新妹 [导读] 病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结。 朱萍袁华美利新妹（广州市花都区人民医院 510800） 【摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。 【关键词】病案首页填写缺陷改进措施 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02 病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。 1 资料与方法 1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。 1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。 2 结果 通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。 2.1 病案首页填写存在的问题病案首页填写有缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题，通过本次对新版病案首页的质量控制，发现新版与老版病案首页填写的缺陷点有很多共同之处，如: 首页存在问题：籍贯：中国入院时间：15时32分与入院记录时间及体温单时间不同, ,抢救：未填写次数，病理诊断：填写与报告不相符。主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项。 2.2 新版病案首页所增项目填写特有问题新版病案首页所涉及内容更为详细、具体、客观，新增加及修订的项目也较多，体现了数据的可获得性、科学性和共享性。新版首页增加了病理诊断的疾病编码及病理号，但存在漏填病理号的现象；其他新增项目填写中，入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未定； 3.情况不明； 4.无。1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。而有的医师却填“4”。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。而有的医师又填“1”。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。有些病人原来就有症状，一直未做检查，现在住院检查发现医师就填入到“4”。4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。有些病人无任何症状，入院后出现了疾病的情况，医师又填“3”。主要诊断：不清选择“1”，其他诊断概念模糊选择“4”；因为“4”在统计报表中把它归类为院内感染，造成院感染人数增加，离院方式选择医嘱转院，但未填拟接受医疗机构名称；有出院31天内再住院计划却未填再住院目的等。手术分级不清楚，是否择期手术漏填写，手术0类切口概念不清楚，临床分型概念模糊，病例分型：未明确诊断选择“一般”，大多数填写为A或B型，其实很多患者来院时病情很危重，病历分型可以分为C或D型，漏填临床路径或多填临床路径，临床路径在病案首页也是新增的内容。 3 讨论 3.1 新版首页填写存在问题的原因 3.1.1 科室质控人员未承担应尽的责任。病历书写前未及时核对患者基本信息，病历书写中未进行运行环节质控，病历出科前未进行科室内的终末质控，质控护士未签名认可，导致病案首页填写缺陷较多，医护人员签名不全较常见。 3.1.2 患者基本信息采集欠详细，患者办理住院时未要求提供有效身份证明，甚至有些患者刻意隐瞒基本信息等，造成患者的出生地、籍贯、户口地址、现住址、身份证号、工作单位等漏填或填写有误。 3.1.3 医护人员的不够重视临床工作量大及疏忽大意是病案首页医疗信息填写缺陷的主要原因，如过敏药物、病理号漏填，临床路径漏填，手术分级、手术择期是否、手术切口及操作填写错误，出院主要诊断选择不当；损伤、中毒的外部原因不明，由于医师填写不规范，影响疾病编码，从而影响医疗信息的完整性，并给患者报销、办理慢性病等带来不必要的麻烦，甚至引发医疗纠纷。 3.1.4 新版首页培训时，有些医务人员未参加培训，新版病案首页标准不熟悉，使得新版病案首页填写缺陷率较高。 3.2 提高病案首页填写质量的改进措施及建议 3.2.1 充分利用信息平台支持作用，首先由医院信息管理人员将电子病案首页内容设置为必填项目。将“邮编”与地址设置成关联的邮编库，从而自动提取对应的正确邮编。“过敏药物、血型”等设置为从病案中自动提取关联项目，对于未死亡患者将“死亡患者尸检”处设置为“－”，从而保证病案首页的完整。 3.2.2 落实实名制办理住院手续，为保证患者基本信息的准确性与规范性，要求患者在办理住院手续时必须提供患者的有效身份证明；急诊患者可先收入院救治，在患者入院24小时内补交患者的有效身份证明，首页患者基本信息以有效身份证明为准，保证首页的完整、准确。 3.2.3 适当提高病案首页的质控分值修订运行病历及终末病历的质量控制标准，增加病案首页在病案质控标准中的相应分值，引起医

病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)

XXX中医医院 病案首页填写上报存在的问题及整改措施 根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题： 一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分 3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分 4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分 二、病案首页上报情况考核（-3.73分） 病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。 三、病案首页合理性考核（-20分） 1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分） 2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分） 3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分） 4.手术操作：扣5分（最高扣5分） 5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分） 6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分） 四、病案首页编码考核（-9.05分） 1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分） 2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分） 3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分） 整改措施： 一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程： 1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。 2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。 3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。 经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。 二、病案首页部分项目合理性