医疗住院收费单据

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存

根联

收款单位（章）:

第二联第一联遗失不补

附3： 医疗住院收费票据（机打）式样

附4： 医疗住院收费票据（手工）式样

业务流水号： 医院类型：

收款单位（章）:

遗失不补

记账联业务流水号： 医院类型：XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(手工)

收款人（签章):

年 月 日

XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(机打)

年 月 日

第一联第

三

联收据联记账联存根联盖章有效第

三

联

收据联第二联盖章有效收款人（签章）: