医患沟通模板

常德市第二人民医院

医患沟通模板

1、入院时：

①见患者后先作自我介绍：您好！我是您的管床医生***医生，您住院期间一切诊疗主要归我负责，另外我们科主任和上级医师之后也会来看您，针对您的诊治给我做指导。您有什么需求，有什么不理解的都可以找我。

②再作详细的问诊：包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、遗传家族史。（注意询问个人史、月经史、婚育史、遗传家族史要事先向患者说明问这些情况的原因是因为对明确诊断及治疗有帮助，取得患者的理解和配合）

③询问患者医保类型、家庭情况、文化程度。（要向患者说明询问这些是因为不同医保报销药品不一样，我们需要结合您的医保类型选择用药，让患者觉得医师是设身处地在为他着想，争取患者配合，拉近与患者之间的关系）

④询问患者电话。（向患者说明留电话是以便及时与其取得联系随时交流病情，并方便出院后的回访）

⑤未成年、高龄、病情危重的患者要求留陪人。（向家属说明由于患者的特殊性（年龄小/大/病情危重），随时会发生病情变化，生活不能完全自理，且病人也需要家属的关爱，所以必须留陪人，以免发生不必要的意外。）

⑥询问家属姓名、住址及电话。（向家属/患者说明留取这些信息是怕

万一家属有事离开病房了，我们医护人员能通过电话及时将病人病情及检查结果告知家属，病情变化时能及时通知家属赶来）

2、第一次入院医患谈话时，需向患者告知以下几方面：

①初步诊断；（通过我刚才对您的详细问诊及体格检查，结合您入院之前的相关检查结果来看，目前您主要考虑以下诊断......）

②需完善的相关检查项目及检查的必要性；（为进一步明确诊断，排除其他疾病可能我们还需要进行以下几方面的检查......，检查结果出来我们将及时告知您）

③目前的诊疗计划；（结合您的病情，目前我们给您采取的治疗方案为......,之后我将针对您的检查结果及病情变化随时调整用药）

④住院时间及费用（如果不出意外，您这个病大概需住**时间，预计要花费***钱，前三天需要检查、化验所以费用高些，大概金额**，总体报销比例大概是***）

⑤告知患者饮食、休息等方面的注意事项，必要时一一写在纸上交给患者；

⑥告知患者其大概病情预后，及有可能出现的意外、风险（意外、风险告知一定要全面）；

3、早晨查房时：

①向患者介绍科主任/上级医师：您好！这是我们科的主任***主任/副主任医师**教授/主治医师**医生，现在我们一起来看您，以便给

您提供更精准的诊治方案。

（向上级医师汇报患者的病史、阳性体征、检查结果、目前诊断及治疗方案）②仔细询问患者的主观不适，对相关症状进行详细问诊，详细进行体格检查。

③询问患者的饮食、睡眠和心理情况。

④告知患者已完成的化验、检查的结果，及相应的注意事项或处理。

⑤告知还需进一步作检查的项目，及检查的原因及必要性，取得患者的同意。

⑥告知目前治疗情况及下一步治疗方案。

4、中午、下午感情查房时（管床医师除早上查房外，一天至少感情查房1-2次，多和患者沟通交流，与患者成为朋友）：

①仔细询问患者有何不适；

②询问患者的饮食、睡眠和心理情况；

③主动询问患者有何需求；

④指导患者正确服用口服药物，及时主动为患者续口服药，绝不能让患者断药；

⑤主动与患者聊家常；

⑥告知患者及家属自己的联系方式，告知患者今天是**医生值班，有何不适或需求可以找**医生。

5、手术前与患者及家属谈话：（前提是之前已与患者及家属交代所有可行的治疗方案、替代方案及各自的利弊，家属及患者如已选择手术

治疗）

①告知患者及家属目前患者诊断....；

②手术的目的是***；

③具体采取***手术（详细的将具体手术过程介绍给患者及家属）；

④该手术存在以下风险......手术过程中有可能出现以下意外......,意外不一定都会出现，一旦出现意外，我们有应对预案并会及时处理，尽量将风险、损伤降到最低；

⑤该手术有以下并发症......,但并发症不是所有人都会出现的，如果出现并发症我们也会及时进行治疗处理，希望您能够理解并配合；

⑥告知患者如何配合医护人员进行术前准备工作，必要时对患者进行相关术前训练。

6、手术后与患者及家属谈话：

①交代术中情况及手术结果，手术目的是否达到；

②详细交代术后的注意事项；（注意事项告知必须详细，要保证患者及家属已经听懂，并知道如何配合操作）

③告诉患者及家属如何观察病情，如出现***情况，需立即通知当班医生。

7、病情变化时第二次医患谈话：

①先向患者家属交代患者病情：刚刚病人发生病情变化，考虑****疾病，通过我们及时抢救，目前患者生命体征......；

②我们现在需要对患者进行持续心电监护，还需要做***检查；

③目前采取***治疗方案，诊疗计划***，且随时要根据患者病情变化，调整方案；

④患者随时有可能再出现***（具体的风险、意外），但我们医护人员会尽一切办法救治；

⑤病情较危重，本科室难以救治的，必须及时向家属建议转ICU或上级医院，同时告知转ICU或上级医院路上有可能出现的意外。

8、出院时谈话：

①告知出院诊断；

②目前病情转归情况；

③出院后饮食、生活等相关注意事项；

④出院后还需服用的药物具体名称、具体用法及服药疗程，告知是否需要进行康复训练及详细的训练计划；

⑤复查、复诊的时间及项目；

⑥将自己联系方式留给病人，告诉患者有何疑问或需求可随时咨询，并告知患者我们医护人员会定期打随访电话。

9、回访时：

①自我介绍：您好！请问您是不是***？我是二医院**科的**医生，是您之前住院的管床医师，您出院这么长时间了我询问下您的病情；

②询问患者目前一般病情情况；

③询问患者药物服用情况，是否按出院时医嘱服用；

④提醒患者***时候进行复诊、复查等。

⑤再次将自己联系方式告诉病人，告诉患者有何疑问或需求可随时咨询。

医患沟通模板

-- -- 广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期 : 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任， 为了充分尊重您的知情同意权利， 现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是： 既往病史是 ： 初步诊断是 ： 病情状况及病程阶段 ： 拟安排的检查有 （但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、 肾功、血糖、血脂、电解质、超敏 C 反应蛋白、彩超、心电图、 DR 摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是 （但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用 ：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化 , 呼吸及循环功能衰竭 , 脑血管意外 , 其他脏器功能衰竭， 猝死；诱发原有或潜在疾 病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输 液反应等情况； 卧床患者褥疮形成、 肺部感染及深静脉血栓形成可能； 其他难预 料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜 ：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动 , 及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责； 看管好自己的财物； 禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望 积极配合。 患者需要了解的其它情况 ：在病人住院治疗过程中， 我们将严格执行有关物价政策， 坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已 充分理解，表示同意。 知情人意见： 我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系： 参加沟通医师 签字： 年 月 日 年 月 日

2021年医患沟通模板

*欧阳光明*创编 2021.03.07 *欧阳光明*创编 2021.03.07 亲爱的病员或家属： 欧阳光明（2021.03.07） 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C 反应蛋白、彩超、心电图、DR 摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：年月日 参加沟通医师签字：年月日

医患沟通模板

广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期: 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系：年月日 参加沟通医师签字：年月日

住院患者沟通记录

住院患者沟通记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

华川医院 住院病员医患沟通记录 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别： 谈话时间：谈话地点： 谈话人员： 医院方： 患者方（患者或家属）： 谈话内容 医生告知事项： 为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话： 一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。 二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是： 1. 2. 3. 4. 5.

四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1. 2. 3. 4. 5. 五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现： 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。 六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况： 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。

医患沟通模板

欢迎自行添加 杀鼠剂中毒 1.患者目前诊断急性杀鼠剂中毒， 2.予解毒、保肝、护胃、维持水、电解质平衡等对症支持治疗并完善相关辅助检查。 3.鼠药中毒可能会出现心肌及肝脏损伤，多发广泛性出血等并发症，重者可出现心包或颅脑出血等危及生命。或引起频繁剧烈抽搐，导致呼吸循环衰竭 昏迷待查：急性乙醇中毒（重度）？ 1.患者的初步诊断：昏迷待查：急性乙醇中毒（重度）？ 2.治疗措施：目前以解毒，促醒，制酸保护胃粘膜，维持水电解质酸碱平衡 3.病情预后：一般情况下，轻中度中毒患者经过解毒，对症治疗后即可以明显缓解，但危重患者，病情凶险，鉴于该患者发病急，昏迷程度较深，故目前积极促醒、解毒同时，监测生命体征，根据病情随时检查头部CT以了解颅内有无病变。且危重患者并发症多：呕吐窒息、酒精对心血管中枢麻痹作用，酒精中毒引起胰腺炎，急性胃粘膜病变致上消化道出血。 4.特殊检查：为明确昏迷原因及有无并发症，可能还需查头部CT、血气分析等。 1.患者的诊断：1.急性乙醇中毒（重度） 2.高血压病 3.心脏病 4.糖尿病？ 2.治疗措施：目前以解毒，促醒，制酸保护胃粘膜，维持水电解质酸碱平衡 3.病情预后：该患者发病急，昏迷程度较深，故目前积极促醒、解毒同时，监测生命体征，根据病情随时检查头部CT以了解颅内有无病变。且较重患者并发症多：呕吐窒息、中毒性脑病，酒精中毒引起胰腺炎，急性胃粘膜病变致上消化道出血。诱发脑出血、急性心肌梗死危及生命。 脑梗塞 1.患者的诊断：急性脑梗塞。 2.治疗措施：目前予以脱水降颅压，活血化瘀，改善脑血供，营养脑细胞，监测血压，调脂，抗血小板、护胃，维持水、电解质平衡等对症支持治疗并完善相关辅助检查。 3.病情预后：脑梗塞后随着脑水肿的发作，其病情可能会进一步加重，重症者可因脑疝形成而危及生命。或可因急性心脑血管事件(如急性心肌梗死、恶性心律失常)或肺栓塞危及生命。 4.下一步行头颅MRI检查明确病变部位及性质。 脑出血 1.患者的初步诊断：1.脑出血 2.高血压病2级（极高危） 精品

医患沟通制度及记录

医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式

1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集

医患沟通记录单(全套内容)

医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、初步诊断： 2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜： 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症：

5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 术前医患沟通记录单（用术前协议书代替） 姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断 2、手术方式：

3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 术后医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：年月日 出院时医患沟通记录单

医患沟通模板

谈话内容： 1、患者因“阵发性心前区疼痛一周”入院，既往有“高血压病”病史，查体：BP140/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，口唇无紫绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。目前诊断考虑：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛 2、高血压病2级（高危），目前予以抗凝，扩冠，调节血压，增加心脑供血，促进微循环等，住院过程中有发生急性心肌梗死、恶性心律失常、心脏呼吸骤停、急性呼衰、脑血管意外可能，有猝死风险，如病情加重，及时进一步检查或者转上级医院进一步诊治。 2、告知任何检查项目都有局限性，当前人类医学水平不能保证在任何时候检查出任何疾病，对于本病患而言，医生会根据病情进行相关检查，但无法确保能及时检查出任何病变。 3、患者住院期间不得离开医院，且必须有家属陪护，向患者及家属告知“预防十跌倒知道”，住院期间如患者发生意外跌倒、自杀、自残等情况，中心不承担责任，患者住院期间因配合病房管理工作，如因病房管理需要调整床位，应积极配合。 4、患者授权中心根据病情需要使用药物、进行相关检查，包括进行特殊检查或者使用自付比例高的药物，如患者因费用问题拒绝某项检查或者治疗，须向中心医师说明情况。 5、若患者对中心治疗、检查有异议，须及时向中心提出，否则视同患者认可诊疗方案。 患者意见： 中心医师告知清晰，患者对病情、治疗方案、风险、住院制度等了解透彻，同时表示同意中心的诊疗方案，遵守相关制度及约定。

医患沟通制度模板

医患沟通制度 为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。 1、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。 （1）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。 （2）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后6小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后1小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。 （3）入院3天内沟通的内容：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。 （4）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及

有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。 （5）出院时沟通的内容：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，并要有记录。 2、医患沟通的内容，主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。 （1）诊疗方案的沟通内容：既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。 （2）诊疗过程的沟通内容：医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及

各种医患沟通模板

各种医患沟通 1、宫外孕风险：患者一般情况好，无活动性腹腔内出血，盆腔包块V 3cm,B-HCG V 2000u/L,血色素正常；可行期待疗法或药物治疗；但治疗过程中可能出现HCG 下降不满意、包块继续长大、腹腔内大出血、失血性休克等，必要时急诊手术。手术方式有保留患侧输卵管仅行妊娠病灶清除及患侧输卵管切除两种，各有优缺点。患侧输卵管切除后，受孕率降低，并可能影响该侧卵巢血供致卵巢早衰、若行输卵管妊娠病灶清除，术后有持续性宫外孕，腹腔妊娠可能；根据术中具体情况可能改变手术方式和手术范围。若术中发现患侧输卵管破坏严重，必要时切除患侧输卵管。若术中未发现宫外孕，则可能行诊刮术，若诊刮仍未发现妊娠组织，则观察一段时间后可能再次手术探查或补充药物治疗。今后再次宫外孕、不孕可能。术后可能出现卵巢黄素囊肿、炎性包块等形成，必要时再次手术、术后可能感染、肠粘连、肠梗阻、盆腔粘连等。术中术后出血，必要时输血治疗。 2、手术风险详见手术同意书，并强调以下几点：腹腔镜手术有可能发生：穿刺伤、高碳 酸血症、皮下气肿、纵膈气肿、气胸、气体栓塞、电灼伤、肩背部不适等。若腹腔镜操作困难需中转开腹。冰冻检查提示病变为恶性，可能改变手术方式，扩大手术范围，术后可能后续治疗；由于术中冰冻检查的局限性，术后石腊与术中冰冻可能不一致，以术后石腊为准。若石腊病理提示恶性，可能再次手术；若盆腔粘连严重，分粘时可能损伤邻近器官、血管等；贫血影响术后恢复，增加感染的风险；必要时需输血治疗，相关风险见输血同意书；患者肥胖，术后出现切口感染，脂肪液化，愈合不良的可能性增加，必要时需二次缝合；合并高血压易出现心脑血管意外， 如脑溢血；合并糖尿病，围手术期可能出现酮症酸中毒，酸碱平衡紊乱，

产科病历医患沟通模板

1.胎膜早破：胎膜早破对母体有产前、产时及产褥感染的可能，极 少数患者甚至发生胎盘早剥，均有相应的不良预后，对胎儿常引起胎儿及新生儿感染，主要表现为肺炎、败血症、颅内感染、新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病等，若发生脐带脱垂、受压，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，必要时需转新生儿科进一步治疗； 2.脐带绕颈：有脐带绕颈可能，在阴道分娩过程中易出现胎先露下降受阻，将引起产程延长或停滞，甚至增加剖宫产及胎儿窘迫的机率，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡等情况。 3.胎儿窘迫：考虑慢性胎儿窘迫可能，告知继续等待阴道分娩，在待产及分娩过程中可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎死宫内，新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等，必要时需转新生儿科治疗； 4.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 5.过期妊娠：（1）过期妊娠因胎头颅骨钙化，经阴道分娩时胎头塑形能力差，将影响阴道分娩的成功率，胎儿成熟障碍，胎盘功能减退发生胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、窒息、胎粪吸入综合症、缺血、缺氧性脑病，甚至死亡等；（2）母体易出现软产道裂伤，大出血，宫腔感染等；（3）孕期未行

有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能；（4）患者血色素72G/L，中度贫血，可能导致慢性胎儿窘迫，可以增加上述情况的发生机率；（5）B超提示脐带绕颈，可能影响产程进展，增加剖宫产机率。 6.先兆早产:向孕妇及家属告之先兆早产，有胎儿窘迫的可能，入院后予抑制宫缩保胎、改善胎儿缺氧等对症治疗，保胎过程中可能出现：1.腹痛消失，保胎成功，继续妊娠。2.腹痛加剧，出现难免早产，早产儿存活率不高，生存能力低下、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死亡等可能；3.保胎过程尽量抬高臀位，以防胎先露进一步下降，易致胎膜早破，出现难免早产、脐带脱垂等并发症。如出现脐带脱垂，孕周不足月，胎儿胎死宫内可能性大；4.新生儿早产，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，必要时转儿科治疗。5.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 7.重度子痫前期：立即向患者及家属详细交代可能发生的情况，在治疗过程中可能出现：1）.患者血压高随时可并发子痫、肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、DIC、心、肾功能衰竭、脑水肿、颅内出血、HELLP 综合征，必要时有输血，甚至切除子宫可能，危及母亲生命；2 .胎儿可因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎死宫内；3.新生儿早产、存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综

医患沟通——模板

响水嘉明医院医患沟通记录 姓名：性别：年龄：岁病区：床号：床住院号： 沟通时间：年月日时分，沟通地点：医生办公室 患者参加人员： 医方参加人员： 患者因病于年月日时分住入我科，我科医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德，已积极采取了必要的、合理的诊疗措施。为充分尊重国家法律赋予患方享有的知情权、同意权、选择权，有关目前患者疾病的诊治、并发症及预后等情况，经治医生慎重地与患方进行如下沟通： 1、患者目前的病情、诊断及治疗措施：主诉： 病史： 安静，步入病房，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，两肺呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形，活动良好，肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查情况： 目前在诊断上考虑为： 目前的治疗措施是： 因本院条件及医疗技术水平所限，患者及家属有权随时提出转院治疗。 2、患者该病情的预后、风险以及可能出现的其他意外情况： 因患者病情需要，给病人应用药物治疗，但所用药物都会有不同程度的不良反应和副作用。 3、在我科住院期间不遵医嘱、抽烟、饮酒、私自离院等发生的一切意外情况，后果自负，与我院无任何关系。 4、医疗费用和所用药物根据患者病情需要而定，如患方有特殊要求请具体说明，不说明的视为无要求处理。 经治医生已就上述内容与患方进行了详细的沟通，但因疾病的复杂性、医疗技术的局限性、患者的个体差异性、病情的不可预知性等因素，即使医生认真尽到了工作职责和义务，并采取了必要的预防、救治措施，患者病情仍可能发生不可预见、不可避免、难以逆转的变化，甚至危及生命，希望患者及家属能充分理解，并积极配合医务人员的工作。 患者家属意见：1、对以上情况我已了解，无异议和特殊要求，并将积极履行义务和配合治疗。 2、我们坚决要求将患者留在该院诊治，在住院期间发生一切情况，后果自负，与该院无关。 患者或近亲属已充分理解上述内容并签字为证： 经治医生签字：年月日

医患沟通记录

医患沟通记录

（三）术后医患沟通记录单 姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 （四）出院前医患沟通记录单 姓名住院号 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年月日 医患沟通制度 为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。 一、组织保障 医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。 二、主要内容 医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑

难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。 三、主要形式 1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。

住院病人常规医患沟通模板

泾县中西医结合医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄：岁住院号: 病区：三 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片或CT等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难以预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。 患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。 患者（或其代理人）签字：年月日 与患者关系： 参加沟通医师签字：年月日

入院医患沟通记录单

入院医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段： 3、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日

住院期间医患沟通记录单 姓名：病室：床号：住院号： 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其他事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日

姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断： 2、手术方式： 3、麻醉方式： 4、术中可能存在的风险： 5、术中术后可能出现的并发症： 6、手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：年月日 参加沟通的医师签字：年月日

医患沟通记录-妊娠期高血压病模板

医患沟通记录 妊娠期高血压病 患者为妊娠期高血压病，未足月，现处理方法有以下三种：1.期待治疗：解痉、镇静、降压、促胎肺成熟、胎儿监测等对症治疗，尽量延长孕周，但在期待治疗期间，血压可能进一步升高，病情恶化，严重者可导致胎盘早剥、凝血功能障碍、脑血管意外、急性肾功能衰竭、急性心衰、主动脉夹层破裂、急性肺水肿、视网膜剥离、子痫发作等并发症，甚至心脏呼吸骤停，危及生命，以及胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等。2.在如上治疗前提下，促胎肺成熟后终止妊娠，可降低早产儿患病率，但仍有可能出现上述情况，且在促胎肺成熟期间，血压可能进一步升高，出现上述严重并发症。3.立即终止妊娠，对于孕34周以上，胎儿有相当的存活机会，早产儿并发症发生率降低，终止妊娠对于控制孕妇病情有利，可避免病情进一步加重，对孕34周以上的重度子痫前期可选择尽早终止妊娠。终止妊娠的方式有两种：一经阴道试产，对于轻度的子痫前期或妊娠期高血压，病情平稳，胎心监护好，可在严密监护下经阴道分娩。但在引产或试产过程中可能出现胎儿窘迫，胎死宫内，孕妇血压进一步升高出现自觉症状较明显，以及产程异常改用剖宫产终止妊娠；二是剖宫产，对胎儿相对有利，但需承担手术及麻醉风险（详见剖宫产同意书和麻醉同意书），且剖宫产术后建议两年以上再妊娠，再次妊娠间存在子宫破裂的风险，严重时危及母儿生命；且剖宫产术后发生产后出血的几率较阴道分娩高。不管哪种分娩方式，在分娩前后、围手术期孕妇血压可能进一步升高，病情恶化，严重者可导致胎盘早剥、凝血功能障碍、脑血管意外、急性肾功能衰竭、急性心衰、急性肺水肿、视网膜剥离、子痫发作、HELLP综合征、肝包膜破裂等并发症危及生命。再次妊娠该疾病再发的风险增高。妊娠未足月，胎儿发育未完全成熟，新生儿出生后为早产儿，可能出现新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫、新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、感染、颅内出血、坏死性小肠炎、败血症等早产儿一系列并发症，必要时转儿科治疗，病情严重时可能发生新生儿死亡。对于足月孕妇风险同前。以上情况反复向患者及家属说明，其表示理解，并签字为证。 患者签名： 家属签名：家属与病人的关系：

医患沟通记录单(总)

泥溪镇卫生院医患沟通记录单 入院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院； 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察； ③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。 4、进一步治疗及检查方案： 治疗期间随着病情变化，应作相应的检查； 5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能； ③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能； 6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾； 7、患者需要了解的其它情况： ①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者72小时内至合管办登记入网，出院后3天内及时报帐，否则后果自负； 8、可能意想不到的事宜： 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日

泥溪镇卫生院医患沟通记录单 出院时医患沟通记录单 姓名张邦云性别男年龄55岁 科别内科床号05 住院号1300925 1、简要治疗过程： 患者入院后经积极降压治疗；扩管、抗凝治疗；改善脑循环治疗；对症、支持治疗及中医物理治疗，病情恢复较好； 2、出院前诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 3、治疗效果： 患者病情明显好转，左侧肢体乏力症状进一步减轻，血压正常。无头昏、头痛、眩晕，无视物旋转及耳鸣。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，心悸，胸闷。精神、食欲可，夜间入睡好，可下床自由活动。 4、出院后注意事项： ①低盐、低脂肪饮食；②出院后坚持口服高血压药物治疗；③新农合报帐出院3天内办理，逾期后果自负。 5、出院用药及用法： 中药补阳还五汤加味，水煎服一日一剂、一日3次。 6、随访： ①如有不适，及时来我院检查治疗②门诊随诊； 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：与患者关系： 参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日

医患沟通模板

常德市第二人民医院 医患沟通模板 1、入院时： ①见患者后先作自我介绍：您好！我是您的管床医生***医生，您住院期间一切诊疗主要归我负责，另外我们科主任和上级医师之后也会来看您，针对您的诊治给我做指导。您有什么需求，有什么不理解的都可以找我。 ②再作详细的问诊：包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、遗传家族史。（注意询问个人史、月经史、婚育史、遗传家族史要事先向患者说明问这些情况的原因是因为对明确诊断及治疗有帮助，取得患者的理解和配合） ③询问患者医保类型、家庭情况、文化程度。（要向患者说明询问这些是因为不同医保报销药品不一样，我们需要结合您的医保类型选择用药，让患者觉得医师是设身处地在为他着想，争取患者配合，拉近与患者之间的关系） ④询问患者电话。（向患者说明留电话是以便及时与其取得联系随时交流病情，并方便出院后的回访） ⑤未成年、高龄、病情危重的患者要求留陪人。（向家属说明由于患者的特殊性（年龄小/大/病情危重），随时会发生病情变化，生活不能完全自理，且病人也需要家属的关爱，所以必须留陪人，以免发生不必要的意外。） ⑥询问家属姓名、住址及电话。（向家属/患者说明留取这些信息是怕

万一家属有事离开病房了，我们医护人员能通过电话及时将病人病情及检查结果告知家属，病情变化时能及时通知家属赶来） 2、第一次入院医患谈话时，需向患者告知以下几方面： ①初步诊断；（通过我刚才对您的详细问诊及体格检查，结合您入院之前的相关检查结果来看，目前您主要考虑以下诊断......） ②需完善的相关检查项目及检查的必要性；（为进一步明确诊断，排除其他疾病可能我们还需要进行以下几方面的检查......，检查结果出来我们将及时告知您） ③目前的诊疗计划；（结合您的病情，目前我们给您采取的治疗方案为......,之后我将针对您的检查结果及病情变化随时调整用药） ④住院时间及费用（如果不出意外，您这个病大概需住**时间，预计要花费***钱，前三天需要检查、化验所以费用高些，大概金额**，总体报销比例大概是***） ⑤告知患者饮食、休息等方面的注意事项，必要时一一写在纸上交给患者； ⑥告知患者其大概病情预后，及有可能出现的意外、风险（意外、风险告知一定要全面）； 3、早晨查房时： ①向患者介绍科主任/上级医师：您好！这是我们科的主任***主任/副主任医师**教授/主治医师**医生，现在我们一起来看您，以便给

产科病历医患沟通模板学习资料

产科病历医患沟通模 板

1.胎膜早破：胎膜早破对母体有产前、产时及产褥感染的可能，极 少数患者甚至发生胎盘早剥，均有相应的不良预后，对胎儿常引起胎儿及新生儿感染，主要表现为肺炎、败血症、颅内感染、新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病等，若发生脐带脱垂、受压，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，必要时需转新生儿科进一步治疗； 2.脐带绕颈：有脐带绕颈可能，在阴道分娩过程中易出现胎先露下降受阻，将引起产程延长或停滞，甚至增加剖宫产及胎儿窘迫的机率，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡等情况。 3.胎儿窘迫：考虑慢性胎儿窘迫可能，告知继续等待阴道分娩，在待产及分娩过程中可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎死宫内，新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等，必要时需转新生儿科治疗； 4.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 5.过期妊娠：（1）过期妊娠因胎头颅骨钙化，经阴道分娩时胎头塑形能力差，将影响阴道分娩的成功率，胎儿成熟障碍，胎盘功能减退发生胎儿窘迫、胎死宫内，新生儿肩难产、锁骨骨折、臂丛神经

损伤、颅内出血、窒息、胎粪吸入综合症、缺血、缺氧性脑病，甚至死亡等；（2）母体易出现软产道裂伤，大出血，宫腔感染等；（3）孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能；（4）患者血色素72G/L，中度贫血，可能导致慢性胎儿窘迫，可以增加上述情况的发生机率；（5）B超提示脐带绕颈，可能影响产程进展，增加剖宫产机率。 6.先兆早产:向孕妇及家属告之先兆早产，有胎儿窘迫的可能，入院后予抑制宫缩保胎、改善胎儿缺氧等对症治疗，保胎过程中可能出现：1.腹痛消失，保胎成功，继续妊娠。2.腹痛加剧，出现难免早产，早产儿存活率不高，生存能力低下、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死亡等可能；3.保胎过程尽量抬高臀位，以防胎先露进一步下降，易致胎膜早破，出现难免早产、脐带脱垂等并发症。如出现脐带脱垂，孕周不足月，胎儿胎死宫内可能性大；4.新生儿早产，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，必要时转儿科治疗。5.孕期未行有关畸形筛查，不排除宫内胎儿有畸形的可能。 7.重度子痫前期：立即向患者及家属详细交代可能发生的情况，在治疗过程中可能出现：1）.患者血压高随时可并发子痫、肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、DIC、心、肾功能衰竭、脑水肿、颅内出