第二十二章 医疗护理文件记录
第二十二章医疗与护理文件记录一、选择题
㈠ A1型题
1、医疗文件的重要意义与下列无关的是（）
A、是法律上的证明文件
B、是临床工作的原始文件记录
C、提供医学统计的原始记录
D、反映医院的医疗护理记录
E、病人流动情况的依据
2、住院患者的病案排列，医嘱单的前面是（）
A、入院病历
B、病程记录
C、体温单
D、护理文件记录
E、门诊病案
3、医疗文件书写不正确的是（）
A、记录及时、准确
B、内容简明扼要
C、医学术语运用确切
D、眉栏、页码填写完整
E、有错误应用红笔写“注销”两字
4、住院期间医疗文件的保管下列不符合要求的是（）
A、住院病案放于病案柜中
B、患者可以翻阅病案
C、病案不能擅自携出病区
D、病案必须保持清洁、完整
E、病案不能拆散和丢失
5、不属于护理记录的文件是（）
A、三测单
B、医嘱单
C、护理病历
D、出院记录
E、病室护理交班报告
6、体温单的记录项目错误的是（）
A、住院当日为入院第一天
B、手术后次日为术后第一天
C、尿量记当日的总量
D、体重以kg计算填入
E、血压以mmHg计算填入
7、医嘱的内容不包括（）
A、护理常规
B、护理级别
C、护理计划
D、饮食、体位
E、药物、治疗
8、护士处理医嘱时，首先应该（）
A、核对医嘱
B、处理医嘱
C、阅读医嘱
D、转抄医嘱
E、整理医嘱
9、立即执行的医嘱要求在（）钟完成
A、15 min
B、20 min
C、25 min
D、30 min
E、35 min
10、不属于长期医嘱的是（）
A、保留灌肠qn×3
B、复方甘草合剂10ml po tid
C、安眠酮0.2mg po sos
D、庆大霉素8万U po bid
E、哌替啶50mg im q6h prn
11、施行口头医嘱不妥的是（）
A、一般情况下不执行
B、抢救、手术可执行
C、执行时，护士应向医生复述一遍
D、双方确认无误后执行
E、执行后无异常，不必补写医嘱
12、病室护理交班报告的顺序，首先应写（）
A、手术患者
B、危重患者
C、特殊治疗
D、离开病室的患者
E、新入院的患者
13、书写交班报告时，危重患者应做的特殊红色标记是（）
A、“新”
B、“转入”
C、“手术”
D、“分娩”
E、“※
14、书写病区报告时，对新患者不需叙述的是（）
A、发病经过
B、主要症状
C、入院后处理
D、患者的主诉
E、家属的一般意见
15、出入液量记录不正确的是（）
A、蓝钢笔填写表格眉栏
B、记录均以毫升为单位
C、7时到19时用蓝钢笔记录
D、12小时小结用蓝钢笔书写
E、用红钢笔将24小时总出入量填写在体温单相应栏内
16、护士在交班时，首先应报告患者的（）
A、体温、脉搏、呼吸和血压
B、特殊治疗
C、护理措施
D、手术经过
E、会诊情况
17、重整医嘱的方法下列不对的是（）
A、重整医嘱由护士书写
B、在最后一项医嘱下用红笔划一横线并写“重整医嘱”
C、如有空格则从左到右在顶格划横斜线
D、将需继续执行的长期医嘱按原医嘱日期顺序抄写
E、一份医嘱单重整医嘱不可超过3次
18、当医嘱的内容不详时，护士应（）
A、拒绝执行
B、询问护士后执行
C、与同班护士商量后执行
D、凭自己的经验执行
E、询问主治的医生后执行
㈡ A2型题
19、王女士，30岁，因晚上难于入睡，医嘱给予地西泮（安定）2.5mg po qn prn属于（）
A、长期医嘱
B、长期备用医嘱
C、临时医嘱
D、临时备用医嘱
E、指定时间的医嘱
20、陈先生，40岁，面部小手术后感到疼痛，医嘱给予安那度10mg im sos属于（）
A、临时医嘱
B、长期医嘱
C、长期备用医嘱
D、临时备用医嘱
E、立即执行医嘱
21、先生，因阑尾切除术后，医生为其开写“术后医嘱”，以下不妥的是（）
A、在最后一项医嘱下划一红线，并用红笔写“术后医嘱”
B、红线以上如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线
C、红线以上长期医嘱仍有效
D、填写重整者姓名
E、重整医嘱后应认真核对
22、护理记录包括（）
A、体温单
B、医嘱单
C、检验记录
D、特别护理记录单
E、交班报告
23、处理重整医嘱，下列不正确的是（）
A、重整医嘱需由医生抄录，护士处理
B、医嘱超过2页应重整
C、手术或分娩后应予重整
D、处理转科医嘱应抄录红线以上的长期医嘱
E、将有效的长期医嘱按原日期，时间顺序抄写于红线以下
24、护理记录的书写应做到（）
A、记录要及时、准确、完整
B、内容简明扼要
C、字体清楚端正、不得涂改
D、用红、蓝钢笔书写，记录者签名
E、应通俗易懂
25、处理医嘱应注意以下（）
A、医嘱必须经医生签名后方有效
B、医嘱每班进行核对
C、凡需下一班执行的临时医嘱要交班
D、需交班的医嘱要写在病区报告上
E、饮食、透视、会诊单要及时送有关科室
26、书写病区报告的要求是（）
A、查阅病历，记录病人的病情
B、内容要全面、真实
C、字迹清楚，不得随便涂改
D、用蓝钢笔书写
E、书写要简明扼要，突出重点
二、填空题
1、用＿＿＿＿＿笔纵行在体温单＿＿＿＿＿间相应时间格内＿＿＿＿＿行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间。
2、体温曲线的绘制，体温符号口温是＿＿＿＿＿、肛温是＿＿＿＿＿。
3、脉搏短绌曲线的绘制，符号为：脉搏为＿＿＿＿＿、心率为＿＿＿＿＿、脉搏与心率两曲线间用＿＿＿＿＿笔划直线填满。
4、大便次数以＿＿＿＿＿数字记录，大便失禁以＿＿＿＿＿表示，灌肠符号以＿＿＿＿＿表示。
5、医嘱的种类包括＿＿＿＿＿医嘱、＿＿＿＿＿医嘱和备用医嘱。备用医嘱根据病情又分为＿＿＿＿＿备用医嘱、＿＿＿＿＿备用医嘱。
6、长期备用医嘱用________表示，临时备用医嘱用________表示。
7、长期医嘱的有效时间在＿＿＿＿＿；临时医嘱有效时间在＿＿＿＿＿，一般只执行＿＿＿＿＿。
8、在一般情况下，不执行口头医嘱，在抢救或______过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生________，双方确认无误后方可执行。
9、根据下列顺序按床号先后书写交班报告：先写＿＿＿＿＿的患者，再写＿＿＿＿＿的患者，最后写＿＿＿＿＿患者。
1、医嘱
2、长期医嘱
3、临时医嘱
4、长期备用医嘱
5、临时备用医嘱
6、病室报告
四、简答题
1、医嘱的种类包括包括哪几种？如何处理各种医嘱？
2、在处理各种医嘱时，应注意哪些事项？
五、综合分析题
刘先生，行胃大部分切除术，患者下午3时回病室。一般情况稳定，下午8时述伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn，半夜12时，患者又主诉伤口疼痛，难以入睡。
请问：1、此属何种医嘱，有何特点？
2、你作为值班护士，将如何处理？
参考答案
一、选择题
1~5 C C E B D 6~10 C C C A C
11~15 E D E E E 16~21 A E E B D C
22 ADE 23 ABD
24 ABCD 25 ABCDE
26 BCE
二、填空题
1、红 40－42℃纵
2、●⊙
3、●○红
4、阿拉伯※ E
5、长期临时长期临时
6、prn sos
7、24h以上 24h以内一次
8、手术复述一遍
9、离开病室进入病室当日重点
三、名词解释
1、医嘱是医生根据患者病情需要拟订的治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
2、长期医嘱有效时间在24h以上，至医生注明停止医嘱后才失效。
3、临时医嘱有效时间在24h以内，是须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般仅执行一次。
4、长期备用医嘱有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。
5、临时备用医嘱在12h内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
6、病室报告也叫交班记录，是值班护士将值班期间病室的情况及患者的病情动态进行书面交班的记录，也是向下一班护士交待的工作重点，以便接班护士全面了解掌握患者情况、注意事项和应有的准备工作。
四、简答题
1、医嘱的种类有：长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱，备用医嘱又可分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
处理方法：
⑴长期医嘱医生写在长期医嘱单内，注明日期和时间，并签全名。办公室护士先按医嘱性质分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射单、饮食单等），转抄时须在执行单上注明执行的具体时间，通知有关人员执行，转抄后在医嘱上注明时间并签全名。
⑵临时医嘱医生写在临时医嘱单内，注明日期和时间，并签全名。护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。
⑶备用医嘱①长期备用医嘱：医生写在长期医嘱单内，护士每当执行后，在临时医嘱单内记录1次，注明执行时间并签全名，供下一班参考，每次执行前须了解上次执行时间。
②临时备用医嘱：医生写在临时医嘱单内，12小时有效。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，则至下午7时自动失效；夜间备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，则至晨7时自动失效，取消时由护士在原医嘱栏内用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，必须写上执行时间并签全名。
⑷停止医嘱医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行者栏内签全名。护士在各执行单上（如服药单、注射单、治疗单、饮食单等）的有关项目用红笔注销，注明停止日期、时间，并签全名。
2、处理医嘱时应注意：
⑴医嘱必须经医生亲笔签名后才有效，护士一般不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中，执行时护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补开医嘱。
⑵对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
⑶医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
⑷开医嘱及执行医嘱的时间用24小时制。
⑸医嘱应每班小查对，每周大查对一次，并签上查对时间和查对姓名。
⑹凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
⑺若有条件，尽量采用医嘱电脑化，电脑处理医嘱，准确、安全，避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严等造成的差错。
五、综合分析题
1、该医嘱属长期备用医嘱，有效时间24h 以上，须由医生注明停止时间后方失效。
2、作为值班护士处理方法如下：
应将此项医嘱写在长期医嘱单内，明确每次用药间隔时间是6h，下午8时当患者主诉伤口疼痛时，护士可通过病情观察和估计后执行医嘱，给予哌替啶50mg 肌注，并在临时医嘱栏内记录，签全名。当夜间12时患者又诉伤口疼痛难以入睡，因与前次用药的时间间隔小于6h，故不宜再用药。护士应与值班医生共同商讨酌情给予其他镇静剂，并继续观察患者病情，如伤口情况、生命体征等，必要时陪伴在旁，给予安慰、关怀，取得患者理解与配合。
最新医疗护理记录书写规范资料
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
医疗护理文件记录
医疗护理文件记录 一、医疗护理文件概述 1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。 2.JCI医院评审标准 3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据 4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管 5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔 二、医嘱处理 1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。 （医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱） ②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名 （护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等） 2.医嘱种类 ⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。 ⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。 ⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。?
医疗与护理文件记录
医疗与护理文件记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医
语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 第一部分护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题
实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
常用护理文件记录法
常用护理文件记录法 护理文件是医院重要的档案资料。完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料。因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。 护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。 (一)体温单 体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入院、转科、手术、死亡等。 1 体温单的记录要求： (1)用蓝色钢笔填写下列各项： 科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。 (2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。 (3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。 (4)在40—42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。 (5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重
患儿均全测T、P、R。 2 体温曲线的绘制： (1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。 (2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。 (3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体 温相连。 3 脉搏曲线的绘制 (1)以红铅笔“·”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画 以红圈。如腋温“ ”、口温“○·”、肛温“○o”。 (2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满。 4 呼吸曲线的绘制： 以黑铅笔“·”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连。 叉、点、圈大小1 5—2mm，连线应用尺子画直。 5 体温单下方诸项的填写： (1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*为标志。 (2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml。
医疗护理文件教案
海南医学院教案提要 注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。 住院病案包括： ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 ③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括：首项、副页、各种检查报告单 二、记录的意义 （一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据 三、记录的十字原则 及时不能拖延、提早和漏记
一般护理记录书写规定(试行)
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。 ◇护理记录书写中出现的问题 1.护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。 2.护理记录与医疗记录不一致 护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具
医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整 护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。 4.护理记录真实性存在缺陷 护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。 ◇改进措施 1.增强护患双方就医主动性
第十八章 医疗与护理文件
第十八章医疗与护理文件 一、选择题 （一）A1型题 1.下列不符合护理文件书写要求的是（） A.文字生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录者签全名 2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A.患者不得复印医嘱单 B.未经护士同意，患者不得随意翻阅 C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件 3.住院病历不包括（） A.病程记录 B.护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录 4.住院期间排在病历首页的是（） A.住院病历首页 B.长期医嘱单 C.临时医嘱单 D.入院记录 E.体温单 5.下列属于临时医嘱的是（） A.病危 B.转科 C.一级护理 D.半流质饮食 E.氧气吸入prn 6.护士处理医嘱时，应先执行（） A.停止医嘱 B.临时医嘱 C.临时备用医嘱 D.长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱 7.特别护理记录单一般不需用于（） A.危重患者 B.大手术后患者 C.行特殊治疗的患者 D.骨折生活不能自理患者 E.需要严密观察病情的患者 8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（） A.日间用红钢笔书写 B.夜间用蓝钢笔书写 C.用红钢笔填写眉栏各项 D.护理记录单不随病历留档保存 E.总结24h出入液量后记录于体温单上 9.书写病区报告时，应先书写的患者是（） A.危重患者 B.出院患者 C.新人院患者 D.行特殊治疗的患者 E.施行手术的患者 10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（） A.发病经过 B.主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史 11.对于产妇的交班内容一般不包括（） A.自行排尿时间 B.分娩前的准备 C.新生儿性别及评分 D.会阴切口及恶露情况等 E.产式、产程、分娩时间 12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（） A.新入院一转入一出院一手术一危重 B.手术一危重一新人院一转入一出院 C.转入一新出院一出院一手术一危重 D.出院一新人院一转入一手术一危重 E.出院一转入一手术一危重一新人院 （二）A2型题 13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续
医疗护理文件教案
海南医学院教案提要 2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师 内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够： 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课引导5min 二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min 三、记录的意义讲解+举例+提问10min 四、记录的十字原则举例+分析讨论10min 五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min 六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理讲解10min 八、体温单绘制讲解+做题+实物10min 九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min 十、医嘱单讲解+举例+实物10min 十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min 十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min 十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min 十、小结共同总结回顾5min 3 ?重点、难点及解决方法重点：记录的意义、记录的十字原则难点：体温单的绘制，特殊记录方法解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 4?使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件 几家医院的各种记录单
病例夹 5 ?本课题方面的新进展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 6?板书的专业外语词汇 记录（note）病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完 整（completely ）简要（briefly ）清晰（clearly）真实（truely） 7.参考书籍 《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅 8 ?思考题/及作业 1）记录的原则与意义是什么？ 2）体温单的绘制注意事项有哪些？ 3）你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么? 9 ?课后记及改进意见 10.备注 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。 （国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标
护理记录书写规范
护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录就是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,就是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整 （三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 （四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等。 （五）护理记录(入院评估、一般/危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存 （六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 （七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字:实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名;进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 （九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 （一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 （二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈与查体取得资料,可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 （三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 （四）既往史用蓝笔书写 （五）有过敏史、过敏源用红笔书写。 （六）饮食禁忌就是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或就是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后。 （七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 （一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外(查体中发现问题并有处置的进行补记)。 （二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察与治疗护理措施及效果。 （三）病情观察与护理措施及效果记录要求:及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容与专科特点,
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进
医疗与护理文件记录
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 3.备用医嘱
医疗护理记录书写规范
医疗护理记录书写规范Last revision on 21 December 2020
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。
医疗与护理文件记录习题
第十六章医疗与护理文件记录 一、名词解释 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、长期备用医嘱 4、临时备用医嘱 二、单选题 1、住院期间排在病历首页的是（） A、住院病历首页 B、长期医嘱单 C、体温单 D、临时医嘱单 E、入院记录 2、下列属于临时医嘱的是（） A、一级护理 B、半流质饮食 C、转院 D、氧气吸入 E、病危 3、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项（） A、用红钢笔填写眉栏的各项 B、日间用红笔书写 C、夜间用蓝笔书写 D、护理记录单不随病历留档保存 E、总结24小时出入量后记录于体温单上 4、书写病区报告时，应先书写的患者是（） A、实施手术的患者 B、危重患者 C、新入院的患者 D、行特殊治疗的患者 E、出院患者 5、临时医嘱的有效时间是（） A、12h B、24h C、48h D、72 E、以上都不是 6、患者李某，胆结石术后感到疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效的时间是( ) A、当天2pm B、当天10pm C、第二日10am D、第二日10pm E、医生开出停止时间 7、属于长期医嘱的是（） A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 8、属于临时医嘱的是（）
A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 9、属于临时备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 10、属于长期备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 11、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A、未经护士同意，患者不得随意翻阅 B、患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 C、患者不得复印医嘱单 D、医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E、发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印 12、护士处理医嘱时，应先执行的（） A、停止医嘱 B、新开的长期医嘱 C、临时医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用医嘱 13、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st,护士首先应做的是（） A、将其转抄到长期医嘱单上 B、将其转抄到临时医嘱单和治疗单上 C、在该项医嘱前划蓝笔勾标记 D、转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅 E、即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg 三、多选题
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。 （一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。 一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录
记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结