病例分析题库(内科)

病例分析题库

病例分析一

病例摘要

患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续>1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查:血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。,质硬,无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+),双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。

辅助检查:

血常规:白细胞5.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板538×109/L;

尿常规:蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-);

血液生化检查:BUN6.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP 77.6 g/L,AlB37.4g/L ,Glo40.2g/L;

血沉76mm/hr ,CRP 0.27mg/dl;

免疫系列:RF1:1280(+),AKA(+),ANA 1:80(斑点型);Ads-DNA (-)。

诊断

类风湿关节炎(病情活动期)

诊断依据:

1.为中年女性,病程1年;

2.对称性多关节肿痛时间>6周;

3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间>6周;

4.>3个关节区,时间>6周;

5.晨僵>1小时,时间>6周;

6.类风湿结节;

7. RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准,该病例符合6条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。

下一步需要做的检查

1.双手X线片。

2.抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLA-B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗

ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。

治疗措施

1.一般治疗:

1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。

2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。

2.药物治疗:

1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松15mg/日。

2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。

3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近2月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查:血压150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。

辅助检查:

血常规:白细胞3.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L;

尿常规:蛋白4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞3-5/HP;

血液生化检查:BUN 9.2 mmol/L,Cr 96.3μmmol/L,UA 336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP 52.6 g/L,AlB20.4g/L,Glo 22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho 9.2 mmol/L;

血沉86mm/hr,CRP 25.7mg/dl;IgG 14.2g/L;

免疫系列:RF(-),ANA 1:320(周边型);Ads-DNA (+);

诊断

系统性红斑狼疮狼疮性肾炎(病情活动期)

诊断依据:

1.为生育期女性,病程半年;

2.面部蝶形红斑;

3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛;

4.口腔溃疡;

5.全血细胞减少;

6.大量蛋白尿,血尿;

7.补体C3低,ANA阳性;

8.免疫学检查Ads-DNA阳性。

根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。

1982年ARA诊断标准:

1.面部蝶形红斑

2.盘状红斑

3.日光过敏

4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.非侵蚀性关节炎,有2个或2个以上的关节肿胀或积液

6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液

7.肾脏病变,蛋白尿>0.5g/天,细胞管型

8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫

9. 血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(<4×109/L),淋巴细胞减少(<1.5×109/L),血小板减少(<100×109/L)

10. 免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月

11. 抗核抗体阳性

下一步需要做的检查

1.24小时尿蛋白定量;

2.补体:C3、C4;

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.类风湿关节炎:RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA 多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。

2.肾脏疾病:患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。

治疗措施

1.一般治疗

1)活动期应卧床休息。

2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。

3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。

4)病情变化应去医院检查,及时治疗。

2.药物治疗

使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙120mg/日,连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,1.0g/月,连续6-8月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。

病例分析三

病例摘要:

患者,女性,52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始,无明显诱因出现全身无力,

排尿增多(排尿量约2000~3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体:T36.8℃,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,体重70kg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。诊断

2型糖尿病

诊断依据

1.中年,女性,慢性病程。

2.典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L,11.1mmol/L。

进一步检查

1.尿糖和酮体。

2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。

3.血FT3 、FT4、TSH。

4.眼底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.1 型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。

2.甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高,TSH,甲状腺摄碘增多。

治疗原则

1.一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。

2.饮食治疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗,首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四

病例摘要:

患者,女,15岁,160cm,48kg。近二月来乏力明显,体重减轻5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。体检:T36℃,BP 80/60mmHg,P 104次/分,R 30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率104次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、软,上腹部压痛反映(±),肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖21.3mmol/L,Na 145mmol/L,K 5.0mmol/L,BUN 22.6mmol/L,cr202.2 mol/L,血PH7.15,CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查:尿糖(++++),尿酮(+++)。

诊断

1.1型糖尿病业

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$

3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)

诊断依据ww

1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显,随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖(++++)。

2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮(++++) ,PH 7.15 ,CO2CP 12.5mol/L,神志不清。

3.高渗状态:渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。

4.肾功能不全:BUN 22.6mmol/L、Cr 202.2 mol/L。

急诊治疗

第一步:(将血糖降至13.9mmol/L):

1.补液0.9% NS。

2.RI 4.8U/小时。

3.补钾。

第二步:(当血糖降至13.9mmol/L时):

(1)补液改为5% Glucose或5%GlucoseNS。

(2)RI,按液体中的糖给,糖:RI=3-4g:1u 。

(3)补钾。

急症抢救成功后,进一步检查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。

2.电解质、CO2CP。

3.BUN Cr。

4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。

5.GAD抗体。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

2型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。

病例分析五

病例摘要

患者,女,28岁,近6月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T37℃,P104次/分,R20次/分,BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分,律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T3、T4水平升高,TSH低。

诊断

Graves病

诊断依据

1.症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。

2.甲状腺弥漫性对称性肿大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。

2.单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。T3、T4、TSH均正常。

1.甲状腺摄131I率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常规、肝功。

4.心电图。

治疗原则

1.一般治疗:忌碘饮食,注意休息。

2.抗甲状腺药物治疗。

初治期:甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg,分3次口服;

减量期:复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月;

维持期:减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。

3.也可考虑行放射性碘治疗。

病例分析六

病例摘要

患者,女,38岁,主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史,之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱,3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体:T35.3℃,P76次/分,R16次/分,BP90/60mmHg。呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查:即刻血糖 3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L,钾 3.0mmol/L。

诊断

1.席恩综合征

2.垂体危象

3.电解质紊乱

诊断依据

1.席恩综合征:有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现;有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。

2.垂体危象:有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。

3.电解质紊乱:血钠、钾均低。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

多发性内分泌腺功能减退症:有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水平低,但促激素水平高。进一步检查

1.促激素测定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH

2.靶腺功能测定

(1)性腺功能测定:雌激素、孕激素。

(2)肾上腺皮质功能测定:尿17-羟、17-酮、皮质醇。

(3)甲状腺功能测定:T3、T4。

治疗原则

1.静推50%GS40ml。

2.静脉滴注糖皮质激素:氢化考的松。

3.鼻饲甲状腺激素。

5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。

病例分析七

病例摘要

男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。体格检查:T:36.8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量 1.65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N 0.69,L 0.29,E 0.02,血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压性肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;

2.有持续性蛋白尿;

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;

4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。

2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展

①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。

②AT1RA:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。

病例分析八

病例摘要

患者,女,47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余,加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄,随后出现恶心、呕吐,在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢

性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗,并给与“庆大霉素”8万U,口服。3次/天,治疗10天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血(血色素95g/L)、血尿素氮增高,但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”,曾在当地医院治疗,但效果不佳,此后一直未进行治疗,但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻,血压骤降至60/40mmHg,经抢救脱险后,血压可维持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素”24万U,静脉注射15天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等表现,进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L,尿常规检查示尿蛋白(++),诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常,心肺检查无明显异常,全身未见明显浮肿。实验室检查:血常规:Hb56g/L,WBC8.2×109/L,血BUN14.0mmol/L,Scr475μmmol/L,CO2CP7.8mmol/L,B超检查发现双肾体积均明显缩小。

诊断

慢性肾衰竭(肾衰竭期)

诊断依据

1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱;

2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者;

3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常;

4.双肾体积缩小。

下一步需作检查

凝血系列、输血系列、电解质。

主要鉴别诊断

急性肾衰竭:患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚,血中尿素氮及肌酐值明显升高;临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大,结构基本正常。

治疗措施

1.避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水;出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性;泌尿系感染、全身感染;尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常,镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用)。

2.延缓慢性肾功能不全的进展(1)严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。(2)限制食物蛋白的摄入(3)限制磷及脂肪的摄入。

3.避免出现多器官损害(1)纠正酸中毒(2)补充钙剂(3)增加饮食中纤维成分的摄入。

4.减轻尿毒症症状(1)纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同时注意补充铁及叶酸(2)纠正水及电解质紊乱,主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒(3)纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进行充分透析(4)及时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活质量。

5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。

病例分析九

病例摘要

患者,女性,17岁,主因“皮肤脓疱疹3周,浮肿,肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现单个水泡,抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药”后,脓疱渐干燥、结痂。1周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查:BP:140/90mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。

实验室检查:血WBC10.4×109/L,Hb130g/L血补体C30.49,尿常规:RBC2+,尿蛋白+。

诊断

急性肾小球肾炎

诊断依据

1.起病前1-3周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。

2.表现为急性肾炎综合症。

3.血清C3下降。

下一步需作检查

肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。

主要鉴别诊断

病情于1-2月不见好转,应及时作肾活检除外下列疾病:

1.系膜增生性肾炎:有急性肾炎综合症表现,血清C3正常,感染后数小时至三天内出现血尿,部分病例血清IgA升高。

2.新月体肾炎:急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化。

3.系膜毛细血管增生性肾炎:临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清C3持续降低,8周内不能恢复。

4.系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进展,病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。

5.过敏性紫癜肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;可反复发作,可有自限性;肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。

治疗措施

1.休息:急性起病时必须基本卧床休息。

2.饮食:富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并给予优质蛋白。

3.对症治疗:(1)利尿(2)降压:利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。

4.感染灶治疗:有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用青霉素。

5.透析治疗指征:(1)少尿性急性肾功能衰竭(2)高学钾(3)严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。

病例分析十

病例摘要

男性,52岁。主因腹泻3天,嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻,呈黄色水样便,每日6~8次,无脓血便及腹痛、发热,2天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期),腹水形成,经治疗好转。3年间病情较稳定

体格检查:T36.7℃,P75次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无腹压痛及反跳痛,腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。神经系统检查:肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。

辅助检查:一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。

诊断

肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)

肝性脑病(昏睡期)

诊断依据

1.中老年男性。

2.进肉食后出现腹泻3天,嗜睡。

3.体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。

4.一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。

5.肝硬化病史3年。

下一步需做的检查

血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有助于诊断和鉴别诊断。

治疗措施

1.祛除诱因:纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使用抗生素。

2.饮食治疗:无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢复后,慢慢恢复蛋白供给量,防止负氮平衡。

3.药物治疗:

(1)防止肠氨的产生:抗菌素。

(2)改变肠内酸碱环境:弱酸灌肠。

(3)纠正肠内菌群失调。

(4)清除已经吸收入血的血氨:谷氨酸盐和精氨酸盐。

(5)纠正氨基酸代谢失衡;补充支链氨基酸。

病例分析十一

病例摘要

男性,32岁,主因间断上腹隐痛,纳差8年,黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适,进食不当则隐痛,曾在当地以“胃炎”治疗,时轻时重,有时见下肢轻度浮肿,休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心,排暗红色血便约500g,便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史,无酗酒、服药史。

体格检查:T36.8℃,P82次/分,R16次/分,BP110/60mmHg。神清,面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,胸前见数枚蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,轻度腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝肋下未触及,脾大肋下5cm,质地硬,移动性浊音(+),肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查:WBC3.2*109/L,血红蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,AST98U/L,总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ,A/G=28/34,AFP(-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗HBC (+),抗HCV(-)。B超:肝轮廓欠规整,表面不平,右肝轻度缩小,回声粗糙,PV1.4cm,脾厚5.4cm,肋4 cm,腹部无回声区6cm。

诊断

肝硬化(肝功能失代偿期)

上消化道出血

诊断依据

1.青中年男性,32岁。

2.间断上腹隐痛,纳差8年,黑便伴头晕6小时。

3.体格检查:面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张,脾大肋下5cm,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。

4.辅助检查:实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。

下一步需做的检查

胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

黑便为上消化道出血特点,应考虑:

1.食管静脉曲张破裂:有黄疸,蜘蛛痣,脾大,门脉高压,腹水,很可能存在食管静脉曲张。

2.消化性溃疡:有上腹不适,偶有上腹痛8年,可能存在消化性溃疡,应做胃镜明确出血部位。

3.急性胃黏膜病变:急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎,可见黑便。

治疗措施

1.一般治疗:饮食治疗,药物可包括维生素类及消化酶药等,必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。

2.腹水治疗:一般疗法,中医治疗,利尿剂的合理应用,自体腹水浓缩回输,放腹水等。

3.并发症治疗:参阅专章。

4.外科治疗:主要针对门脉高压。

病例分析十二

病例摘要

男性,57岁,因腹痛、纳差一月余,呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持续隐痛,伴腹胀、纳差,体重一个月内下降3mg,未曾诊治。入院5小时前突感恶心,既吐出暗红色及鲜红色液体3次,每次约200ml,伴头晕、心慌,遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。

体格检查:T36.6℃,P92次/分,R18次/分,BP130/60mmHg。神情清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。

辅助检查:胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变,病理:低分化腺癌。

诊断

胃癌

诊断依据

1.老年男性。

2.呕血600ml。

3.上腹疼痛、纳差,伴体重下降。

4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。

5.病理:低分化腺癌。

下一步需做的检查

1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。

2.常规实验室检查,除外其他疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡:为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史,伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状,可见呕血或黑便,但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,周边规整、充血水肿,上覆白苔,活检示慢性炎症改变。

治疗措施

胃切除术。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性,45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳,入院前2小时出现上腹部疼痛,恶心,呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗,症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

体格检查:T36.2℃,P80次/分,R15次/分,BP140/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。

辅助检查:胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶,上覆血痂,周边充血,黏液湖浑浊、咖啡色。诊断

急性糜烂出血性胃炎

诊断依据

1.女性,45岁。

2.上腹痛、呕吐2小时。

3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。

4.体格检查:上腹压痛(+),无反跳痛。

5.辅助检查:胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。

下一步需做的检查

住院常规检查,除外其他系统疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡:临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主,病史、诱因及症状与本病相似,胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,深达黏膜下层以下,病程长、病情反复是其特点。

胃癌:中老年,上腹痛,呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差,消瘦,或见贫血。胃镜下病检确诊。

治疗措施

1.针对原发病及病因,停用NSAID类药。

2.常规抑酸+黏膜保护,以PPI为主。

3.出血者常规静脉用药。

病例分析十四

病例摘要

男性,58岁,上腹痛一周,呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛,因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃,疼痛有所缓解,但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物,,食后1小时即恶心、呕吐,吐出为所进食物。此后美进食即吐,有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重,并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”,已治愈。

体格检查:T36.5℃,P85次/分,R14次/分,BP130/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,振水音(+),全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。

辅助检查:胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞;血、尿便常规正常,便OB(+)。

诊断

胃角溃疡

诊断依据

1.老年男性。

2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。

3.体检上腹有压痛,振水音(+)。

4.胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞。

下一步需做的检查

常规实验室检查、血、尿淀粉酶;B超、心电图、腹部X线检查。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

急性胰腺炎:进食后发病,疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解,腹部体征及全身状况会更差,血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。

急性心梗或不典型心绞痛:患者年龄较大,需考虑到本病可能。故做心电图除外。

急性胆囊炎:也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐,发热及白细胞升高,B超有相关提示,但胃镜无明显器质性改变。

治疗措施

1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱,减轻梗阻症状。

2.以PPI为主的抑酸治疗,疗程8周。

3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。

4.定期复查。

病例分析十五

病例摘要

男性,56岁,心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%。plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。

诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

诊断依据

1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

进一步检查

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT

鉴别诊断

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

治疗原则

1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。

2.补充铁剂。

3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。

病例分析十六

病例摘要

男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙后出血,曾服20多剂中药,病情无好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,大、小便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠尚可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。

查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L,分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。诊断

全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大

诊断依据

1.病史:半年多贫血症状和出血表现。

2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大。

3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高。

4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性。

进一步检查

1.骨髓穿刺或活检。

2.骨髓干细胞培养。

3.糖水试验和Ha m试验以除外PNH。

4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征(MDS)

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

治疗原则

1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子。

2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微

循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑。

3.中医中药:辩证施治。

病例分析十七

病例摘要

男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。

查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨有轻压痛,心率96次/分,律齐,肺部叩诊呈清音,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。

化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L,尿粪常规(-)。

诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

诊断依据

1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb 和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞。

2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音。

进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。

2.进行MIC分型检查。

3.胸片、痰细菌学检查。

4.腹部B超、肝肾功能。

鉴别诊断

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

治疗原则

1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案。

2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明,故转来我院。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界

不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺部叩诊呈清音,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。

化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L,分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原 1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血(DIC)

3.右肺感染。

诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。

2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性。

3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音。

进一步检查

1.骨髓细胞免疫学检查。

2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查。

3.X线胸片+痰细菌学检查。

鉴别诊断

1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治疗原则

1.维甲酸或亚砷酸治疗。

2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。

3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT 56u/L,TBIL:19.6umol/L.

诊断

1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能I V级。

3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片,必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗:合理应用降血压药。

2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗:控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性,60岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

诊断

1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

诊断依据

1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛。

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息,心电监护。

2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗。

病例分析二十一

病例摘要

男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

化验:Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

诊断

1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

3. 2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。

进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理,注意观察。

病例分析二十二

病例摘要

男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包

查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。

2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。

3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查,观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。

4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则

1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。

2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。

3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析二十三

病例摘要

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