PCI术中心律失常原因

心律失常的观察与护理

急性心肌梗死直接PCI过程中，常出现各种心律失常。常见的原因有：导管嵌顿堵塞冠状动脉或其分支;冠状动脉痉挛推注造影剂压力过大、时间过长、剂量过多;导管导丝刺激心室;冠状动脉多支严重病变;心功能差;电解质紊乱、酸碱平衡失调;再灌注损伤;球囊扩张阻断血流时间过长等。

心室颤动、持续性室性心动过速

是冠状动脉介入术中最严重、最危险的心律失常，如不及时抢救常引起病人死亡。一旦发生应立即抢救：①立即嘱病人用力连续咳嗽，以加快造影剂的迅速排空。②立即从左心室或冠状动脉内撤出导管、球囊或支架。③迅速进行电除颤或电复律：常以200 J～400 J(双向波除颤则为200 J)除颤或复律，可反复多次进行。④除颤无效时马上行胸外心脏按压。⑤药物治疗：胺碘酮3 mg/kg～6 mg/kg静脉推注，间隔15 min可重复1次;利多卡因50 mg～100 mg静脉推注，5 min可重复1次。⑥保持气道通畅，必要时行人工气管插管。护士应沉着应对术者的器械要求，在心室颤动时发生行紧急药物及复律救治的同时配合台上医生继续开通冠状动脉，当血运重建后心室颤动即会终止[3]。

缓慢性心律失常

如窦性心动过缓、一过性窦性停搏、房室传导阻滞，多与推注造影剂过多、压力过大、时间过长，造影剂在冠状动脉内排空延迟及导管插入过深、阻塞窦房结动脉有关，右冠状动脉操作时极易出现。如因右冠管操作引起并伴压力衰减，应立即回撤导管。可嘱病人用力咳嗽，以加速造影剂的排空，并在心跳出现长间歇甚至停搏时能维持胸腔内大动脉的压力和脑组织需要灌注，无效时可予阿托品0.5 mg～1.0 mg静脉推注，可反复几次。必要时可用异丙肾上腺素静脉推注。急性下壁心肌梗死病人如果心电图已提示窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞时心动过缓应做好临时起搏术的准备。若为急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓，应在术前装好临时起搏器并保证临时起搏器的有效起搏。

室性期前收缩、短暂性阵发性室性心动过速

多为导管或导丝进入心室后刺激心室壁或导引钢丝进入冠状动脉较小的血管分支刺激心肌引发，此时应马上回撤导管或导丝，频发室性期前收缩、短暂性阵发性室性心动过速多自行消失，一般不会引起严重后果。

室上性心律失常

主要表现为房性期前收缩、心房颤动、心房扑动。冠状动脉介入手术中出现这些情况，一般与基础疾病有关，而与导管操作关系不大，一般不作处理。一旦心房颤动、心房扑动时心率过快引起血流动力学改变，可立即予50 J～100 J同步直流电复律。

再灌注损伤的观察和护理

缺血心肌再灌注损伤是指AMI病人在直接PCI开通梗死相关血管后数分钟内发生的急性严重心动过缓和低血压，或需电复律的严重室性心律失常，或IRA前向血流≤TIMI2级且除外因造影可见的血栓、栓塞、夹层或痉挛等所致的急性血管闭塞。心肌组织缺血缺氧性损伤不仅发生在缺血的当时，而且更主要地发生于血管再通时或之后，这时引起的损伤称为MIRI[3]。短时间缺血后再灌注发生心律失常的机会远远多于长时间缺血后再灌注。发病时间≤6 h和下壁心肌梗死分别是MIRI的独立危险因子。发病时间短则易发生MIRI，这可能反映了梗死区尚有较多的存活心肌。再灌注损伤可能与氧自由基、钙超载、心肌纤维能量代谢障碍、血管内皮细胞、一氧化碳、中性粒细胞、细胞黏附分子和细胞凋亡等有关。急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术中发生的再灌注损伤主要表现为再灌注心律失常和心功能急骤减退，甚至死亡。再灌注心律失常可表现为：室性心动

过速速、心室颤动、室性期前收缩合并非阵发性室性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、交界性逸搏心律、Ⅱ度以上房室传导阻滞。心功能减退的表现包括迷走反射、低血压、低心排综合征和心源性休克。

预防：急性下壁心肌梗死应在术前准备好临时起搏器;术中密切观察血压，保持收缩压在12.0 kPa以上，有利于冠状动脉灌注;准备好除颤器及急救药品，如阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因等。

低血压状态的观察与护理

为急性心肌梗死直接PCI治疗的严重并发症之一，常因为迷走反射、造影剂反应、过度地扩张血管、心脏压塞等,也可由于AMI并发心源性休克引起。长时间持续的低血压状态会加重心肌缺血，持续的组织低灌注也可能造成多脏器损伤，甚至最终导致病人死亡。病人表现为突然面色苍白、胸闷、心悸、恶心、头晕、眼黑、大汗淋漓、脉搏细弱、心率变慢(<40/min)、收缩压降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,甚至测不到等休克症状。若禁食或禁水时间过长，术中失血较多,在血容量不足的情况下使用血管扩张药，急性冠状动脉闭塞引起的低血压,则表现为心率增快、出冷汗、脉搏细弱等。护士在术中应密切注意有创压力曲线变化，注意病人意识、生命体征及症状。直接PCI时球囊导管对冠状动脉的堵塞扩张可引起冠状动脉压降低，若压力下降明显或压力曲线不正常应及时提醒手术者。在冠状动脉内注入硝酸甘油时更应注意压力的改变。一旦出现低血压，应尽快明确原因，采取相应的处臵措施。通常应加快液体的输液速度，保证足够的有效循环血量。怀疑为迷走神经张力过高引起的心动过缓和血压下降，需立即静脉注射阿托品0.5 mg～1.0 mg。观察造影图像，必要时借助B超，排除心脏压塞因素。若为心脏压塞，应准备行心包穿刺引流术。血压持续不升时尽快使用多巴胺，以3 mg ～5 mg静脉注射，然后以5 μg/kg～10 μg/kg静脉输注，维持血压在90/60 mmHg。对升压药无明显反应的心源性休克，应准备好主动脉球囊反搏仪(IABP)。

迷走反射的观察与护理

术中迷走反射为冠状动脉介入手术中常见的并发症，常因为紧张、局部穿刺时疼痛刺激及导管牵拉、压迫血管等引起。单纯心脏迷走神经反射表现为心室率突然减慢，由正常心率骤降至50/min以下，严重者出现交界性逸搏。而多数病人出现混合型，既有心脏症状，又有血管迷走反射症状，病人除心率下降外，还伴有全身虚脱症状:表现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、恶心、呕吐等休克症状。一旦出现迷走反射症状，立即暂停操作，待症状缓解后视病情再进行，同时加快输液速度，静脉注射阿托品1 mg，经上述处理3 min～5 min后血压仍偏低者可予升压药物多巴胺2 mg～5 mg静脉推注，效果不佳时阿托品可反复静脉推注。

造影剂变态反应的观察与护理

离子型碘造影剂在水溶液中不稳定，渗透压高，因此其碘变态的发生率明显高于非离子型碘造影剂。目前冠状动脉介入手术中用的造影剂基本上都为非离子型造影剂，其发生变态反应率低。但高敏病人如哮喘、荨麻疹、湿疹、其他过敏性疾病及对海鲜过敏者，尤其是对青霉素过敏的病人，更易发生变态反应，甚至发生过敏性休克。轻者表现为喷嚏、流涎、皮肤瘙痒潮红、荨麻疹或丘疹、寒战、声音嘶哑或不能出声、眼睑水肿、恶心呕吐或腹痛，重者表现为哮喘、喉头水肿、严重呼吸困难、血压下降、休克，甚至意识丧失、呼吸停止和心搏骤停。对造影剂变态反应应给予积极的治疗，防止病情进一步恶化。一般反应时常予地塞米松10 mg～20 mg静脉注射，同时可给予抗组胺治疗(如苯海拉明)，可以拮抗组胺引起的支气管、胃肠道平滑肌痉挛以及毛细血管扩张和通透性的增加，缓解荨麻疹、神经血管性水肿。常用药物有异丙嗪10 mg～25 mg肌肉注射或静

脉缓慢注射。发生严重过敏性休克时，应立即给予肾上腺素1 mg皮下注射或静脉注射，若血压和心率恢复缓慢，可以将肾上腺素1 mg加入500 mL生理盐水中静脉输注维持。由于造影剂的清除排泄需要较长的时间，一旦发生过敏性休克，需要严密观察24 h以上，以免病情反复。

急性心包压塞的观察与护理

急性心包压塞是介入手术中的一种严重并发症。主要是由于导管导丝引起冠状动脉穿孔，或者球囊扩张或支架释放时造成冠状动脉穿孔。常发生于走形迂曲、钙化严重、慢性完全闭塞、分叉和成角病变或伴有心肌桥等行介入治疗时[2]，急性心肌梗死直接PCI 时的发生率较低，一旦发生则较凶险。常表现为血压急剧下降、脉压差减小、病人胸闷烦躁、呼吸困难，造影提示有造影剂外渗影，透视显示心包积液(心影搏动消失、半环状透亮带)。故手术中应密切注意指引导丝的走向，严密观察心电血压指标及病人情况。病人出现上述表现时应用球囊长时间扩张封堵破孔或血管近端，并给予鱼精蛋白中和肝素，对抗无效时要为病人准备带膜支架[4]。配合护士应马上准备好冠状动脉球囊、心包穿刺引流的物品(6F穿刺鞘、猪尾导管、穿刺针、引流袋及50 mL注射器)，行心包穿刺引流术。严密监测病人生命体征、心包引流血的量及颜色。

冠状动脉急性闭塞及边支闭塞的观察与护理

冠状动脉急性闭塞是冠状动脉球囊成形术治疗最重要的并发症，可直接导致病人死亡、急性心肌梗死、心功能不全、恶性心律失常等。主要的冠状动脉闭塞临床表现急而凶险，病人多有剧烈胸痛或等同于胸痛症状，如胸闷、脸色苍白、烦躁、心悸、心率增快、血压下降。心电图相应的2个导联ST段抬高，或心电监护出现ST段明显抬高(跟术前相比)，冠状动脉造影提示PCI的靶血管血栓形成或夹层撕裂，TIMI前向血流0级～1级。边支闭塞是指冠状动脉主支血管上的有意义的分支在PCI过程中发生了闭塞。病人可表现为一过性的胸闷不适感、胸痛及血压下降，有的病人较敏感，出现剧烈而持久的胸痛。造影发现边支血流变慢≤TIMI2级。护士在术中应严密监视心电监护，注意有无STT抬高。当出现急性闭塞时护士应临危不乱，积极稳定血流动力学状态。当血压低于80 mmHg、脉压差低于30 mmHg时应给予静脉输液，予多巴胺或间羟胺静脉注入，病人出现心力衰竭时应用毛花苷C等正性肌力药，准备好主动脉球囊反搏及临时起搏物品。积极协助医生恢复前向血流。准备好球囊、支架及各种性能的指引导丝。无论是血栓还是撕裂引起的急性闭塞，都可重新送入球囊再次扩张闭塞部位，选用较大直径的球囊，使撕裂的内膜贴回或挤碎血栓。出现夹层引起的急性闭塞，应立即于病变部位臵入支架，选择与血管直径比为1∶1的支架覆盖整个撕裂部位。稳定病人情绪，安慰病人，消除紧张及恐惧心理。胸痛剧烈时可予吗啡镇痛。

无复流的观察与护理

无复流现象是直接PCI的一个非常棘手的并发症。造影显示靶血管机械性梗阻消除后出现造影剂停滞或减慢(TIMI血流0级～2级)。病人可出现胸痛及血流动力学的不稳定。再灌注损伤及远端微循环栓塞是导致无复流的重要原因。对于血栓负荷较重的急性心肌梗死病人进行直接PCI时可使用远端保护装臵和血栓抽吸装臵或其他滤网装臵，可以防止血栓碎片或斑块碎片脱落到血管远端，减少无复流现象的发生。

小结：

直接PCI能早期开通闭塞的冠状动脉，挽救更多的心肌，使病人获益明显提高。而急性心肌梗死时机体处于一种应激状态，部分心肌坏死、水肿，电生理不稳定，所以急性心肌梗死的直接PCI手术比择期PCI的并发症发生率高。术中并发症的观察和护理至关重要。认真做好术前准备，尤其是药物准备。进入导管室时护士应仔细核对术前用药，是

否服用负荷剂量抗血小板药物。导管室护士要熟知手术过程，只有具备较高的心脏介入的理论知识和放射影像知识及心电知识，才能对并发症有预见性，更积极主动地配合医生;具备良好的心理素质和应急能力。术中严密细致的观察，观察心电、压力监测结果和病人反应，及时发现并发症。在球囊扩张、造影、支架释放时易发生并发症，此时更应严密观察和监测，高度警惕并发症的发生，有预见性地做好抢救准备。导管室的抢救药品要齐全，抢救设备随时处于备用状态。急性心肌梗死直接PCI手术时可将阿托品、多巴胺、地塞米松等常用急救药抽吸好备用，吗啡、胺碘酮、利多卡因等药物备好。临时起搏器、除颤仪、吸引器、氧气、气管插管和主动脉球囊反搏仪应处于完好应急状态。急性心肌梗死直接PCI术中并发症的发生与操作者的技术水平以及病人个体情况密不可分，但术中的严密观察与护理可大大减少并发症的发生及危害。上述6例并发症病人经及时发现与处理后预后均良好。

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折精编版

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

9月份手术讨论记录PDCA

三季度手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全 力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全 的管控，减少手术风险。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、 《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊 手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度 执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中 存在的问题分析。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医 生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1 2.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级 别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。

术前病例讨论记录本

术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院

术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：

围手术期心律失常与现代治疗

围手术期心律失常与现代治疗 发表时间：2010-08-19T10:39:39.327Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：梁祥平 [导读] 呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。 梁祥平 (广西河池市第三人民医院麻醉科广西河池 547000) 【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0087-02 【摘要】围手术期处理麻醉科医师应了解心律失常的性质及原因，熟记预防和治疗措施并能识别心电图变化，以便及时发现与正确处理。【关键词】心律失常围手术期治疗 1 心律失常的临床意义 心律失常的危险性取决于其性质与心率（HR）。心房颤动与扑动、室上性心动过速、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞（A-VB）以及严重心动过缓，均使心排血量减少可致低血压。室上性心动过速还增加心肌耗氧量，从而诱发心肌缺血、心衰或心肌梗死。室性心动过速、心房扑动、频发室早、多源性室早、预激综合征（WPW）、R-on-P现象、扭转型室速、严重心动过缓以及Q-T间期延长者，可致心脏停搏或心室纤颤而死亡。 2 围手术期心律失常的原因 2.1 麻醉药的影响如不伴缺氧或（和）二氧化碳蓄积，氧化亚氮不引起心律失常。其它吸入全麻药，多呈剂量相关性增加心肌对儿茶酚胺敏感性。如吸入浓度过高且时间较长，或不适当应用肾上腺素可致严重心律失常。 2.2 β受体激动或阻断剂肾上腺素、异丙肾上腺素等，兴奋心脏β1受体而致HR过速且使吸入全麻药的心律失常阈值降低。情绪紧张激动、兴奋躁动、疼痛刺激等，可致内源性儿茶酚胺释放而使HR增快甚或诱发室性心律。艾司洛尔等β受体阻断药使HR减慢，重者可致A-VB或心脏停搏。 2.3 缺氧与二氧化碳蓄积缺氧早期兴奋交感神经释放儿茶酚胺使HR增快，严重缺氧则致HR减慢、A-VB甚至室颤或停搏。二氧化碳蓄积早期HR增快，PaCO2≥92mmHg可引起房性或室性异位心律。 2.4 电解质失衡心功能和心律的稳定性，与细胞内外的离子分布密切相关。故电解质失衡可引起心律失常。 2.5 酸碱紊乱呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。呼吸性碱中毒与代谢性碱中毒均可诱发房性或室性心律失常，洋地黄治疗者更易发生。 2.6 肌肉松弛药临床剂量的肌松药对心律影响不大，大量或重复注射琥珀胆碱，因其刺激胆碱能受体使HR减慢。筒箭毒碱亦引起HR 过缓，甾类肌松药因其“解迷走作用”致HR增快。 2.7 自主神经反射缺氧与CO2蓄积、激动恐惧、窥喉插管及某些药物均使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺致HR增快，过度兴奋可引发室性心律或室颤。刺激迷走神经分布区域，其末梢释放乙酰胆碱，使自律细胞起搏与传导过缓而减慢HR。迷走张力过高，可发生A-VB或反射性心搏骤停。 2.8 手术干扰与损伤手术刺激除引起迷走神经不良反射外，心脏直接刺激或导管置入可引起HR增快、室早或室性心动过速。原发孔型房缺或膜部室缺以及法洛四联症修补术，亦可发生心律失常。 2.9 体温异常体温升高HR增快，＞45℃可致室性心律甚或室颤，体温＜34℃减慢HR，＜32℃可诱发房颤，＜30℃室颤阈降低，成人≤28℃或小儿≤26℃发生室颤。 2.10 药物毒性反应洋地黄和奎尼丁，用量过大或患者耐受性差，可发生A-VB。茶碱或三环类药物中毒以及单胺氧化酶抑制药与拟交感胺类并用，也可致心律失常。 3 心律失常的监测与识别 为及时发现心律失常，应行心电图监测。心律失常的分类十分复杂，为便于治疗可将其分为室上性心律失常和室性心律失常两类。室上性心律的起搏点位于希氏束或以上，其QRS波群窄（＜0.1s）；室性心律的起搏点位于希氏束支以下，其QRS波宽大（＞0.12 s）畸形,T波与主波方向相反且无相关P波。 4 围手术期心律失常的治疗 室上性心动过速（室上速）不伴低血压，给予腺苷或β受体阻断药。心衰者可静注硫氮卓酮（地尔硫卓）或去乙酰毛花甙丙，后者起效缓慢且被低钾血症增加毒性。严重低血钾或洋地黄中毒应快速补钾，20分钟可静脉推注10mmol。阿托品或交感过度兴奋所致者，尤其拮抗非去极化肌松药时，可给予新斯的明。 收缩压＜80mmHg的室上速，应即刻行同步电复律或心房调搏。无电复律条件，可静注去氧肾上腺素或甲氧胺。WPW应先行电消蚀术，突发室上速不宜用洋地黄、β受体阻滞药和钙阻滞药，应给予腺苷、利多卡因、去氧肾上腺素或行同步电复律。 室性心动过速首选利多卡因，连用3次无效应改用胺碘酮或硫酸镁，亦可同步电复律。 心动过缓HR＞50次/分不处理，＜50次/分且血压正常静注阿托品。伴有低血压的心动过缓，静注麻黄碱或多巴胺，无效时滴注异丙肾上腺素，Ⅱ～Ⅲ度A-VB或SSS所致者应置临时心脏起搏器。 室上性或偶发室性早搏，一般不处理。频发或为多源性，或形成R-on-T与R-on-P现象，静注利多卡因。伴低血压或心动过缓，给予利多卡因前应先提升血压和增快HR。 房颤一般不需紧急处理，通常给予维拉帕米、艾司洛尔、胺碘酮。 心室扑动的治疗同室性心动过速。 参考文献 [1]陈灏珠主编.实用内科学. 北京:人民卫生出版社,2001：1269-1270. [2]江春秀,程刚,熊洪书.临时心脏起搏器在围手术期的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:84.

PCI术中心律失常原因

心律失常的观察与护理 急性心肌梗死直接PCI过程中，常出现各种心律失常。常见的原因有：导管嵌顿堵塞冠状动脉或其分支;冠状动脉痉挛推注造影剂压力过大、时间过长、剂量过多;导管导丝刺激心室;冠状动脉多支严重病变;心功能差;电解质紊乱、酸碱平衡失调;再灌注损伤;球囊扩张阻断血流时间过长等。 心室颤动、持续性室性心动过速 是冠状动脉介入术中最严重、最危险的心律失常，如不及时抢救常引起病人死亡。一旦发生应立即抢救：①立即嘱病人用力连续咳嗽，以加快造影剂的迅速排空。②立即从左心室或冠状动脉内撤出导管、球囊或支架。③迅速进行电除颤或电复律：常以200 J～400 J(双向波除颤则为200 J)除颤或复律，可反复多次进行。④除颤无效时马上行胸外心脏按压。⑤药物治疗：胺碘酮3 mg/kg～6 mg/kg静脉推注，间隔15 min可重复1次;利多卡因50 mg～100 mg静脉推注，5 min可重复1次。⑥保持气道通畅，必要时行人工气管插管。护士应沉着应对术者的器械要求，在心室颤动时发生行紧急药物及复律救治的同时配合台上医生继续开通冠状动脉，当血运重建后心室颤动即会终止[3]。 缓慢性心律失常 如窦性心动过缓、一过性窦性停搏、房室传导阻滞，多与推注造影剂过多、压力过大、时间过长，造影剂在冠状动脉内排空延迟及导管插入过深、阻塞窦房结动脉有关，右冠状动脉操作时极易出现。如因右冠管操作引起并伴压力衰减，应立即回撤导管。可嘱病人用力咳嗽，以加速造影剂的排空，并在心跳出现长间歇甚至停搏时能维持胸腔内大动脉的压力和脑组织需要灌注，无效时可予阿托品0.5 mg～1.0 mg静脉推注，可反复几次。必要时可用异丙肾上腺素静脉推注。急性下壁心肌梗死病人如果心电图已提示窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞时心动过缓应做好临时起搏术的准备。若为急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓，应在术前装好临时起搏器并保证临时起搏器的有效起搏。 室性期前收缩、短暂性阵发性室性心动过速 多为导管或导丝进入心室后刺激心室壁或导引钢丝进入冠状动脉较小的血管分支刺激心肌引发，此时应马上回撤导管或导丝，频发室性期前收缩、短暂性阵发性室性心动过速多自行消失，一般不会引起严重后果。 室上性心律失常 主要表现为房性期前收缩、心房颤动、心房扑动。冠状动脉介入手术中出现这些情况，一般与基础疾病有关，而与导管操作关系不大，一般不作处理。一旦心房颤动、心房扑动时心率过快引起血流动力学改变，可立即予50 J～100 J同步直流电复律。 再灌注损伤的观察和护理 缺血心肌再灌注损伤是指AMI病人在直接PCI开通梗死相关血管后数分钟内发生的急性严重心动过缓和低血压，或需电复律的严重室性心律失常，或IRA前向血流≤TIMI2级且除外因造影可见的血栓、栓塞、夹层或痉挛等所致的急性血管闭塞。心肌组织缺血缺氧性损伤不仅发生在缺血的当时，而且更主要地发生于血管再通时或之后，这时引起的损伤称为MIRI[3]。短时间缺血后再灌注发生心律失常的机会远远多于长时间缺血后再灌注。发病时间≤6 h和下壁心肌梗死分别是MIRI的独立危险因子。发病时间短则易发生MIRI，这可能反映了梗死区尚有较多的存活心肌。再灌注损伤可能与氧自由基、钙超载、心肌纤维能量代谢障碍、血管内皮细胞、一氧化碳、中性粒细胞、细胞黏附分子和细胞凋亡等有关。急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术中发生的再灌注损伤主要表现为再灌注心律失常和心功能急骤减退，甚至死亡。再灌注心律失常可表现为：室性心动

围手术期心律失常原因及处理

围手术期心律失常的因素及处理 围手术期的一些情况可增加心律失常的发生率，这些情况在采取治疗手段之前必须加以考虑。此类情况常见于： 一、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症） 二、代谢性碱中毒 三、药物，如洋地黄、茶碱类 四、体温过低 五、交感神经刺激（缺氧、手术或麻醉操作如气管插管术） 六、中心静脉或肺动脉插管 七、副交感神经刺激（疼痛、膀胱或肠道扩张） 八、组胺作用（心肌缺血、鱼精蛋白、肌松药等引起的组胺释放） 九、心肌缺血与再灌注损伤 心律失常的一般处理原则 纠正诱发因素，注意维持血流动力学的稳定，麻醉深度及电解质等。 常见心律失常的特异处理方法 一窦性心动过速 1、血压低时用去氧肾上腺素50~200ug静注。 2、血压正常时可以用艾司洛尔30~60mg静注。 3、心衰时可用洋地黄制剂。 二窦性心动过缓 1、血压和心率都低可先静注麻黄素10~20mg，如心率还是低于50次/分在给予阿托品0.3~0.5mg静注。 2、血压正常而心率偏低可先给予阿托品，仍低于40次/分钟可给予异丙肾上腺素1~5ug静注。 三房性、交界性期前收缩 1、无症状或非频发者可暂不处理。 2、频发并低血压可用去氧肾上腺素，心率慢者可给予阿托品。 3、血压正常可用维拉帕米，首次静注1~5mg。 四阵发性室上速 1、低血压时静注去氧肾上腺素50~200ug,血压正常可用维拉帕米、胺碘酮等。 2、心衰时可用洋地黄制剂。 3、注意纠正低血钾症。 4、直流电复律和（或）超速起搏。 五心房扑动 1、电转复或调搏 2、毛花苷丙、维拉帕米或奎尼丁 六心房颤动 1、用洋地黄类、普萘洛尔、地尔硫卓和维拉帕米控制心率在80~90bmp 2、电转复 七室性期前收缩 1、偶发可不处理 2、频发或多源性首选利多卡因，伴有窦缓加用阿托品。 3、利多卡因无效时可用普鲁卡因胺、普萘洛尔、维拉帕米或索他洛尔治疗。

手术麻醉期间心律失常原因

手术麻醉期间心律失常原因 手术麻醉期间心律失常原因 围麻醉手术期心律失常，除术前已存在的心律失常外，麻醉药物的使用、麻醉管理问题、病人疾病本身、手术刺激、出血、发热、脱水、电解质紊乱等都可引起心律失常。 一、麻醉药物 1．吸入麻醉药：氟烷麻醉病人基本上都会发生室性心律失常，严重者甚至发生阵发性室性心动过速；甲氧氟烷麻醉易发生心动过速，但较少发生严重心律失常；乙醚浅麻醉时手术的较大刺激易致心动过速；安氟醚麻醉时较少引发心律失常，麻醉时即使应用肾上腺素亦很少造成心律失常；异氟醚对心律影响极小，麻醉时不增加心律失常发生率，术中即使应用肾上腺素，也不易引起心律失常。地氟醚麻醉下对儿茶酚胺敏感程度与异氟醚相似，心律稳定。七氟醚麻醉时也很少引起心律失常。 2．静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速；氯胺酮麻醉时因交感神经兴奋副交感神经抑制所致心动过速，伴随血压升高；γ-OH则使副交感神经兴奋而导致心律减慢；依托咪酯对心律影响轻微，对心脏自律性和传导性都无影响，芬太尼可使迷走神经兴奋而心动过缓；吗啡可抑制交感神经，并作用脑干使迷走神经兴奋，产生心动过缓；哌替啶有拟交感神经作用，使用时可引起心率增加；氟哌利多、氯丙嗪、普鲁卡因麻醉时可引起心动过速。3．肌肉松弛剂：司可林可引起心动过速；潘可罗宁有轻度增快心率作用；筒箭毒有神经节阻滞作用，可致心动过缓；安酰胆碱、维库溴铵、阿曲库铵对心律无明显影响。加拉碘铵有类似阿托品的作用，同时具有β受体兴奋作用，可致心动过速。 4．其他：安定具类似利多卡因抗心律失常作用；纳洛酮应用时可产生交感神经兴奋现象，表现为血压升高、心律失常，甚至肺水肿和心室颤动，所以应用时掌握好适应证。 二、麻醉手术操作的影响T 1．气管插管、拔管都可以引起血压升高，心动过速，心律失常；椎管内麻醉阻滞平面达T4以上，可引起心动过缓；颈丛神经阻滞时因同时阻滞了迷走神经，可致心动过速；眼球手术、颈部手术、心肺手术、胆囊手术、盆腔手术等都可反射性引起心律失常致心动过缓；颅脑手术因刺激心血管中枢，如脑干、下丘脑可引发心律失常。心脏手术时手术刺激心房致房性早搏或室性心动过速，大血管手术可引发心律失常，心肌损伤、水肿、压迫、缝合均可造成房室传导阻滞或室内传导阻滞。 2．缺氧和二氧化碳蓄积：缺氧时颈动脉体化学感受器使脑干血管收缩中枢兴奋，交感神经传出纤维活动增加，内源性儿茶酚胺分泌增加，高碳酸血症除作用于颈动脉体化学感受器外，还可直接作用于血管运动中枢。缺氧和二氧化碳蓄积引发心律失常，早期表现为心动过速，晚期表现为心动过缓直至心搏骤停。小儿在缺氧早期就可表现心律失常（心动过缓）。 三、电解质紊乱 1．钾：心肌极医受钾的影响，钾过低时可致室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速甚至室颤。高血钾时心肌收缩力减弱，心肌处于舒张状态，出现心律失常。 2．钙：增加时心肌收缩力增强，易出现心动过速。 3．钠：过低发生心动过缓，严重可致心脏停搏。 4．镁：低镁时易发生心律失常，可出现心动过缓和传导阻滞。 四、低温 当体温下降至30℃一下时可出现多种心律失常，严重者可出现完全性房室传导阻滞、室颤。当体温下降至20℃以下时，可导致心脏停跳。 五、器质性心脏病患者及有心悸、晕厥病史者 凡是术前患有器质性心脏病的病人在麻醉手术期中均较易发生心律失常。所以术前应重视对原发疾病的治疗，使其稳定，是预防术中心律失常的重要措施，另对有晕厥、心悸史，伴心动过缓的病人术中易发生严重迟缓型心律失常。 1

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

心脏病人围术期心律失常的处理

心脏病人围术期心律失常的处理 心脏病人围术期心律失常的处理 国家心血管病中心、阜外心血管病医院 李立环 一、围术期心律失常的分类 （一）先天性心脏病围术期心律失常 先天性心脏病和后天性心脏病相比围手术期心律失常原因相对比较简单，对循环动力学影响最严重的莫过于Ⅲ度房室传导阻滞，最直接的原因往往是由手术创伤引起的，治疗由手术创伤引起的Ⅲ度房室传导阻滞最为有效的是心脏起搏器。不提倡大剂量使用异丙肾上腺素，某些手术应维持房室顺序起搏，法洛四联征等快速室上性心律失常在消除病因后，应用β-阻滞药治疗。β-阻滞药对心肌的收缩力产生抑制，其治疗心律失常的剂量要远远低于抑制心肌收缩力的剂量，即如果仅为了治疗心律失常，则应小剂量使用。 （二）瓣膜病人围手术期心律失常 1.最为常见的是心房纤颤。 2.房颤病人的心室率应控制在70～80次/分。 3.心室率较快的房颤，补加快速洋地黄，小量应用β-阻滞药或地尔硫卓治疗。 4.入手术室病人心室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导。 5.瓣膜未置换前，房颤心率不宜转为窦性心律。 6.长间隙或室率较慢的房颤，停机前安装起搏器。 7.停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学，尤其对血压有好处。 （三）主动脉瓣病变的心律失常 1.主动脉瓣狭窄的病人对窦性心律的依赖性强。这类病人一旦窦性心律消失，循环很难维持。对于这类术前诊断为单纯性主动脉瓣狭窄而属房颤心律的病人，应特别注意。 2.主动脉瓣狭窄的病人伴室性早搏，提示有心肌缺血，应抗缺血治疗。 3.对于主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的病人，换瓣后出现高循环动力学反应，心室率快，血压高，伴室性早搏，应给予β-阻滞药或者钙通道阻滞药降低心肌的氧耗。 4.停机前应尽力恢复窦性心律，结性心律阿托品、异丙肾上腺素无效，可紧急使用氨茶碱治疗。 （四）冠心病围术期心律失常 1.冠心病病人心律失常最主要的原因是由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化。 2.术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤。 3.术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤。 4.术前心房纤颤，麻醉中应维持心室率稳定。如心室率增快，易发生低血压。 围术期心律失常病人的处理原则有哪些？ 二、围术期心律失常处理原则 严防仅治疗心电图而忽略病人及心率扮演对血流动力学的影响。 冠心病病人围手术期心律失常的原因有继发因素、麻醉因素、通气因素，电解质因素等，在药物治疗心律失常之前，应排除这些因素。 左室功能失常越严重，越难耐受心率的变化，避免过分交感兴奋，维持心率稳定。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心率失常。须高度重视儿茶酚胺类药物的心脏毒性，大量的使用儿茶酚胺会诱发较快的心率。 室性心律失常如与心肌缺血有关，须积极抗缺血治疗。

术前病例讨论制度

术前病例讨论制度 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

护理病例讨论记录

护理病例讨论记录 时间：2010年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。 责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4 床，患者，黄性婉，女性，48 岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血 2. 高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力 1 小时而于是乎2010 年1 月25日1: 30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37C，脉搏84 次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10 送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50 术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在， 右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg 每分钟10-20滴，血压控制在140?170/100?110mmH，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。 何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧 2L/min，抬高床头15°?30 °。 谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24?72 小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。 陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°?30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活

肝硬化 病例讨论记录

病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP 1.1IU/ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液； 3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压， 4、胆囊炎并胆囊结石， 5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约1.7X1.1CM，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一

术前病例讨论

术前病例讨论质控 术前病例讨论是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，目的是进一步明确诊断、手术指征、手术方案、评估手术风险、围术期应注意的事项，保障患者围手术期安全。范围：病情较重、手术难度较大（三、四级手术），需要审批的重大手术、非计划再次手术、科室认为需讨论的其他手术。 我科需术前讨论患者已无术前讨论文书遗漏，为常规工作内容，讨论时间、文书格式已无明显缺陷，本次主要从讨论内容上予以质控，包括：临床诊断、手术适应症、手术风险评估、手术利弊、手术方案、术前准备、麻醉与输血选择、术中可能出现的意外以及防范措施、术后注意事项及护理要求、预防性应用抗菌药物、确定手术时间、手术医师及助手等。 调取在院需术前病例讨论患者病历，质控讨论内容如下表： 术前病例讨论内容质控标准唐爱玉刘绪泉刘新龙耿秀芬临床诊断 手术适应症 手术风险评估 手术利弊X

手术方案 术前准备 麻醉与输血准备 术中可能出现的意外及防范措施X X 术后注意事项及护理要求 预防性应用抗菌药物X 确定手术时间 手术医师及助手X X X X 存在问题及改进措施 1.手术医师及助手未明确写出。这种缺陷普遍，虽然手术医师及助手都心知肚明，但仍然需要明确记录在术前讨论记录上。 2.术中可能出现的意外及防范措施简单，不能体现出我们对疾病诊治的临床思维及应变措施。把各种可能出现的意外及防范措施较全面的思考一遍，可大大降低医疗风险，减少意外及纠纷的发生。 3.思想上不重视术前讨论，意识松懈，需主动学习术前讨论制度，进一步在实质内容上予以提高，保障围手术期患者医疗安全，一并提高自己的临床医疗水平。

2018-10-21

麻醉科规培医生疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时间:2016.1.7 地点:麻醉科示教室 参加人员: 主持人: 记录人: 病例简介:男性,77岁,体重70kg,,以“右股骨颈骨折”入院,入院诊断:1、左股骨颈骨折2、冠心病心肌梗塞3、支气管哮喘4、高血压”。既往病史:患者8年前诊断心梗在外院治疗(具体用药不详),有6年的高血压病史,平时不规律服用降压药(硝苯地平缓释片),自诉血压控制可,有数年的哮喘病史,每年春秋季节发作,发作时自服药物治疗(药名不详,今年没有发作)。 入院前患者生活自理,能胜任轻体力劳动,偶有咳嗽咳痰,入院血压: 156/82 mmHg 心率85次/分,实验室检查血常规、肝肾功、电解质、血气基本正常,心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告如下: 麻醉经过:16时05分入室,测血压200/80mmHg,心率86次,SPO296%,心电监护如下,给咪唑安定1mgiv,乌拉地尔5mgiv ,硝酸甘油0.5ug/kg.min泵注,,局麻下行左桡,动脉穿刺置管,有创血压监测(穿刺后及测血气基本正常),0.33%罗哌卡因 15ml+2%利多卡因5ml行右侧髂筋膜注射,16:20血压162/68mmHg,心率82次/ 分,SPO297%,右侧卧位,L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉(重比重0.5%布比卡因2ml),麻醉平面T10,16:40手术开始,16:53血压下降99/56mmHg,停止硝 酸甘油,给麻黄碱6mg,血压维持在130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙 80mg+0.9%氯化钠100ml静滴,18:49分手术结束,术中共输注液体1450ml(晶体

550ml,聚明胶肽500ml,,红悬2单位),出血约300ml,尿量400ml。术毕带静脉止痛泵(舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0.9%氯化钠至100ml)回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳,镇痛效果良好,无特殊不适。目前患者一般情况可,近日出院 问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术,作为麻醉医生的我们该怎么办?如何规避风险? 2、术前还需要做哪些检查? 3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该如何处理? x'x发言: 复习病史,患者8年前有心梗病史,治愈后长期服用药物巩固,没有介入或者搭桥的治疗史,近年来有没有再次心绞痛发作的情况不得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查,但是冠心病的诊断是成立的,而且通过心肌酶谱的检查,心急缺血是存在的,不过诱发心急缺血的原因,可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起,所以适当的镇痛,镇静,骨科牵引可以降低心脏的氧号,对心急缺血有帮助。Xx发言: 通过心脏彩超的显示,患者心功能情况相当不乐观,由于心肌梗塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调,心脏收缩舒张功能障碍,传导异常,心肌重塑等作用,结合BNP检查,患者的心衰诊断是成立的, 心功能在2-3级。 Xxx发言: 这个病人此次入院,心肌酶谱增高不太明显,心电图虽然有明显的ST段抬高和压低的表现,但是只有一张心电图,没有动态的演变过程,只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血发作,患者当时的主观表现应该详细说明一下,应该做动态检测心电图和心肌酶,有助于再次心梗的鉴别。

术前病例讨论制度

术前病例讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 （一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择： 1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上患者。 2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7.有教学、科研意义的手术； 8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 有以上情况的必须进行术前讨论。 （二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问