xxx 发热待查 大病历
Xx 大学 xx 医院
非手术科室住院志
住院号：
姓名xxx 性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚
工作单位及电话：xxxxxx 职业：军人
家庭住址及电话：xxxxxxx 电话：xxxxxx
联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx
入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人
主诉：发热2日余
现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
既往史：
平素健康状况：1良好 2 一般3较差
疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）
呼吸系统症状：1无2有
2007年有急性支气管炎病史，现未发作
循环系统症状1无2有
：1无2有
2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作
泌尿系统症状：1无2有
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血液系统症状1无2有
内分泌代谢症状：1无2有
2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。
神经精神症状1无2有
生殖系统症状1无2有
运动系统症状1无2有
传染病史1无2有
其他无
预防接种史1无2有3不详
预防接种药品
手术外伤史：
手术1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产
外伤1无2有外伤情况及时间：
输血史1无2有：1全血2血浆3成份输血
血型未查输血时间输血反应1无 2 有
临床表现
药物过敏史1无 2 有 3 不详
过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素
临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。
个人史：
经常居留地：xxxxx 地方病地区居住史：无
1无2有平均支/日，时间年戒烟1否2是时间
1无2有平均两/日，时间年戒酒：1否 2 是时间
毒品接触史1无2有毒品名称时间
其他无
婚育史：女性患者
结婚年龄25 岁妊娠1次产1 次1良2 差
12、手术产3456、
死产。月经史：初潮年龄14 岁经期 3 天末次月经2011 年9 月23 日
周期28 天绝经时间年月日
经量1少2正常3 多：1无2有经期不规则1无2有
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父: 健在患病名称原发性高血压
母: 健在患病名称无
其他：无
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：
体格检查
生命体征：体温37.0℃脉搏78 次/1 （1规则2不规则 1 ）呼吸18次/分1 （1规则2不规则 1 ）血压120 / 80mmHg
一般情况：发育1正常2不良3超常1良好2中等3不良4恶病质
表情1自如2其他痛苦检查合作：1是2否
体型1无力型2正力型3超力型步态：1正常2不正常
体位：1自动体位2被动体位3强迫体位
神志1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄
皮肤1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着
皮疹类型及分布：无
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皮下出血类型及分布：无
肝掌1无2有蜘蛛痣1无2有部位：
其他：无
淋巴结：浅表淋巴结肿大1无2有描述：
头部：头发分布：1正常2异常描述其他无
眼：眼睑无水肿结膜无充血突眼无巩膜无黄染角膜无异常
瞳孔：1等大等圆2 不等（左2mm，右2mm）
瞳孔对光反射1正常2迟钝（左右）3消失其他：无
耳：耳廓1正常2畸型3其它
外耳道分泌物：1无2有（左右性质）
乳突压痛：1无2有（左右）
：1无2有描述
：1无2有分泌物：1无2有性状
副鼻窦压痛：1无2有部位
口腔：唇无紫绀粘膜无破溃舌伸舌居中
扁桃体已摘除咽充血齿无龋齿
颈部：颈项强直：1无2有下颌距胸骨0 横指
颈动脉1搏动正常2搏动增强3搏动减弱
颈动脉杂音1无2有描述颈静脉1正常2充盈3怒张
肝颈静脉回流征：1阴性2阳性
气管：1正中2偏移（左右）
甲状腺：1正常2肿大描述血管杂音：1无2有描述
胸部：胸廓：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）
胸廓挤压试验1阴性2阳性
乳房：1正常2异常胸骨叩痛：1无2有
肺：视诊：呼吸运动：1正常2异常
触诊：语颤1正常2异常
胸膜摩擦感：1无2有（左右）皮下捻发感：1无2有部位
叩诊1正常清音 2 异常
听诊：呼吸音1正常2异常双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音
心：视诊：心尖搏动正常2未见3增强4弥散
心尖搏动位置1正常21内0.5 厘米2外2 厘米
触诊：心尖搏动1正常2抬举性3负性搏动
震颤1无2有部位时期
叩诊：心相对浊音界1正常2缩小3消失4扩大（左右）
听诊：心率92 次/分心律1整齐2不齐
心音1正常2异常
心包摩擦音1无2有杂音1无2有
部位时期性质强度传导
周围血管征1无2大血管枪击音3 Duroziez 双重音4毛细血管搏动征
：1奇脉2交替脉3水冲脉4脉搏短绌
腹部：视诊：外形：1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹
胃型：1无2有肠型：1无2有腹壁静脉曲张：1无2有（方
向）
手术疤痕：1无2有（描述）
：1全腹柔软2腹肌紧张部位：
压痛：1无2有部位：
1无2有部位：
肝：肋下未及
胆囊：未及Murphy征：阴性
脾：肋下未及
肾：双肾区无叩痛
腹部包块：未及
其他：未及
叩诊：肝浊音界：1存在2缩小3消失肝上界：右锁骨中线 5 肋间
移动性浊音1阴性2阳性腹水0 度肾区叩击痛1无2有（左右）
听诊：肠鸣音：1正常2亢进3减弱4消失气过水声1无2有
血管杂音1无2有部位：
直肠肛门1未查2正常3异常
外生殖器1未查2正常3异常
脊柱1正常2畸型（）3压痛（部位）
四肢1正常2关节红肿（部位）3关节强直（部位）4杵壮指5肌肉萎缩
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神经系统1正常2异常
门诊及院外重要检查结果（辅助检查）
（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）2011.9.28 血常规示：WBC 15.1G/l，GRA% 84.5%病史小结：
1、患者，女，27岁。
2、因“发热2日余”入院。
3、既往：有慢性胃炎病史及妊娠型糖尿病史，有多种药物不良反应史。
4、查体：T 38.0℃，BP120/80 mmHg，HR 90 bpm，RR16次/分，神志清楚，
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，HR90次/分，律齐，各听诊区未及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
5、辅检：2011.9.28 血常规示：WBC 15.1G/l，GRA% 84.5%
初步诊断：
发热待查：急性咽炎？
记录医师签名：
审阅医师签名：