执业医师考试-病例分析(精简背诵版)

病例分析

1、慢性阻塞性肺气肿

诊断:=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸

鉴别:哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化

进一步检查:肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜

治疗原则:稳定期(戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素)

急性期:通畅气道(支气管扩张剂+糖皮质激素)+抗感染治疗(药敏+止咳、祛痰)+合并2型呼衰治疗(持续低流量给氧)+合并肺心病、右心衰治疗(利尿、扩管、强心)

2、肺炎

诊断:=诱因(受凉、疲劳、醉酒感染)+咳嗽咳痰(脓性)+发热(高热、寒战)+肺实变(语音震颤)、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线(大片状渗出或实变影、胸腔积液)

鉴别:各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎

进一步检查:病原学(痰涂片、痰培养、药敏)、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能

治疗原则:休息对症(退热、止咳、祛痰、吸氧)+抗感染(药敏)+重症(抗休克、机械通气)

3、支气管哮喘

诊断:=变应原(冷空气、化学刺激、花粉)+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音(呼气相)+哮喘家族史

鉴别:心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张

进一步检查:肺功能+血气分析+特异性变应原检测

治疗原则:脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗(脱敏)

4、支气管肺癌

诊断:=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线(团块状阴影)

鉴别:肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染

进一步检查:胸部CT(增强)+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞

治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术为主+化疗+放疗

5、呼吸衰竭

诊断:=原发病(COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等)+病史体征(呼吸困难+发绀)+血气分析(PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg)

鉴别:原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症

进一步检查:病原学检查(痰涂片、痰培养、药敏)+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则:营养支持+保持气道通畅(抗感染、祛痰、气管插管人工通气)+氧疗(持续性低流量)+改善通气(支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂)+纠正水电解质酸碱+预防并发症(消化道出血+肾衰)

6、肺结核(结核性胸膜炎)

诊断:=结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、消瘦)+咳嗽咳痰(咯血)+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片(片状阴影有空洞)+痰涂片抗酸杆菌+肺活检(干酪性坏死)+抗生素无效

鉴别:细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤

进一步检查:痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片(CT)+支气管镜(活检)

治疗原则:抗结核(早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)+营养支持+大咯血治疗(垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞)+外科手术(内科无效)

7、结核性心包炎

诊断:=结核中毒症状+其他(心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、)+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检

鉴别:化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征

进一步检查:ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检

治疗原则:一般治疗(吸氧、营养)+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术(心包狭窄)

8、肠结核

诊断:=结核中毒症状+其他(腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块)+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+结肠镜(干酪性坏死)+ ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别:克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌

进一步检查:抗结核治疗试验(2-6周有效)+结肠镜活检找结核分支杆菌

治疗原则:一般治疗(休息、营养)+抗结核+对症(抗胆碱能、纠水电解质酸碱)+手术(内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等)

9、结核性腹膜炎

诊断:=结核中毒症状+其他(腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻)+肠梗阻+X线钡餐肠粘连ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑

鉴别:肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎

进一步检查:抗结核治疗试验(2-6周有效)+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤

治疗原则:一般治疗(休息、营养)+抗结核+对症(抗胆碱能、纠水电解质酸碱)+手术(内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等)

10、肋骨骨折(4—7肋骨,常合并血气胸)

诊断:=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动(连枷胸)+骨摩擦感+胸片

鉴别:胸壁软组织损伤

进一步检查:诊断一般明确

治疗原则:一般治疗(休息、固定、输液、营养)+镇痛(镇痛、镇静剂)+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流

11、外伤性血气胸

诊断:=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT(胸腔积液与气胸线)鉴别:结核性胸膜炎+恶性胸腔积液

进一步检查:测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查

治疗原则:非进行性血气胸一般治疗+抗生素预防+镇痛(镇痛、镇静剂)+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流)进行性血气胸及时开胸探查+抗休克

12、高血压(原发性占95%)

诊断:=收缩压>140 and\or 舒张压>90,分三级合并危险因素

鉴别:主要鉴别是原发还是继发(肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄)

进一步检查:检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查

治疗原则:控制危险因素(血脂、血糖、吸烟、饮酒)+饮食营养运动减肥(减少钠盐、补充钙钾)+降压(利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB)

小剂量开始,合理搭配,平稳降压个体化

13、心绞痛

诊断:=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常

鉴别:急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变

进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影

治疗原则:一般治疗(休息、吸氧、心电监护、输液)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、β2受体阻滞剂)+抗凝抗血小板(阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+降压(ACEI)+介入治疗

14、心肌梗死

诊断:=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓解+心电图ST段抬高+心律失常(室早室速)+心肌坏死标记物增高鉴别:心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎

进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影

治疗原则:一般治疗(卧床休息、吸氧、心电监护)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱)抗凝抗血小板(阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+再灌主心肌(介入、溶栓、冠脉搭桥)+消除心律失常(电除颤、利多卡因、人工心脏起搏)+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防

15急性左心衰

诊断:=表现(严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰)+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物B型脑钠离肽(BNP>400pg/ml),NT-proBNP>1500 pg/ml

鉴别:支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿

进一步检查:胸片(弥漫满布大片阴影)+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学

治疗原则:一般治疗(休息、坐位双腿下垂,正压给氧,酒精抗泡沫)+镇静镇痛(吗啡)+利尿(呋塞米)+扩管(硝普钠)+正性肌力(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)+强心(洋地黄)+机械辅助治疗

16胃食管反流病

诊断:=症状(烧心、反酸、胸痛)+内镜检查(食管粘膜破损并排除其他)+食管PH值检测(过度酸暴露)+PPI 治疗试验(7-14天有效)

鉴别:引起胸痛的其他(冠心病)+食管癌+消化性溃疡

进一步检查:内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验(引起烧心反酸胸痛为阳性)+食管测压

治疗原则:一般治疗(控制饮食习惯、避免腹压增高等)+药物治疗(促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂)+手术(内科无效,胃底折叠术)+内镜治疗(食管扩张)+并发症治疗

注意:促胃动力(多潘立酮、莫沙必利)H2RA(替丁)PPI(拉唑)抗酸剂(碳酸氢钠,氢氧化铝)

17、急性胃炎

诊断:=急性起病+病因(感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化)+症状(上腹痛、恶心呕吐、食欲不振,可有呕血黑便)+解痉药物可缓解+出血24-48h内胃镜检查(胃粘膜急性炎症性病变:胃粘膜多发糜烂、溃疡、、出血灶)

鉴别:急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎

进一步检查:出血24-48h内胃镜检查

治疗原则:一般治疗(休息与合理饮食)+对症(解痉药物)+去除病因(如抗感染)+抑制胃酸(H2RA+PPI)+保护胃粘膜(硫糖铝)+出血较多止血(去甲肾上腺素)输液抗休克

18、慢性胃炎

诊断:=慢性起病反复+消化道症状(上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振)+胃镜(炎症、萎缩、肠化生)+幽门螺杆菌Hp+恶性贫血(自身免疫性胃炎)

鉴别:消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病

进一步检查:胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超(CT)+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测

治疗原则:一般治疗(休息、饮食、药物)+根除Hp+对症(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂)+随访(不典型增生)+手术

19、消化性溃疡

诊断:=慢性过程、周期性、节律性上腹痛(DU饥饿痛进餐缓解,GU餐后约1小时痛)+消化道症状+胃镜活检证实溃疡+X线钡餐出现龛影(确诊价值)+长期NSAID用药史

鉴别:慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤(胃癌、结肠癌等)

进一步检查:胃镜活检+X线钡餐+ Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测

治疗原则:一般治疗(休息、营养饮食、药物)+药物三联(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素)+手术(内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变)

20、溃疡性结肠炎

诊断:=腹泻(黏液脓血便)、腹痛、消化道症状+结肠镜活检+X线钡餐(连续性病变、结肠袋消失、铅管状)

鉴别:细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征

进一步检查:Blood(ESR与CRP↑)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+ X线钡餐

治疗原则:一般治疗(休息、营养、补液、纠水电解质酸碱)+药物(氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂\硫唑嘌呤)+手术(内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变)

21、内痔

诊断:=病史(无痛性便血,鲜血)+静脉团块样异物

鉴别:直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂

进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物

治疗原则:一般治疗(纤维性饮食、大便通畅)+止血(5%鱼肝油酸钠)+手术(痔切除)

22、肛裂

诊断:=病史(疼痛、便秘、出血)三联征(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大)

鉴别:炎症性肠病+直肠肛管肿瘤

进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物

治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+局麻后扩肛+手术(肛裂切除、肛管内括约肌切断术)

23、肛门周围脓肿

诊断:=病史(肛周跳动性疼痛)+直肠指诊(肛周红肿热痛,中心部位有波动感)

鉴别:炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染

进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺

治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+抗生素+手术(脓肿切开引流)

24、肝硬化

诊断:=病史(病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病)+临床表现(乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水)+肝脏超声(门、脾静脉直径增宽)+上消化道X线(食管胃底静脉曲张)+肝脏穿刺活检(假小叶)+脾大

鉴别:结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌

进一步检查:血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道X线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检

治疗原则:一般治疗(休息、饮食、药物)+腹水(利尿、、放腹水、输注白蛋白)+手术(分流术、断流术、脾切除)+并发症治疗(上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征)+肝移植(晚期肝硬化)

25、急性胆囊炎(胆石症)

诊断:=诱因(油腻饮食)+发作性右上腹剑突下疼痛(向右腰背部放射)+Murphy征阳性+B超(见结石)+ WBC ↑中性粒+腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)

鉴别:消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+其他急腹症(急性阑尾炎、肠梗阻)、胆总管结石(胆管炎)

进一步检查:腹部B超+X线腹部平片+血尿淀粉酶

治疗原则:非手术治疗(禁食、抗炎、解痉止痛、输液)+手术(胆囊切除)

26、急性梗阻性化脓性胆管炎(胆总管结石)

诊断:=Charcot三联征(寒战、高热、黄疸)+休克+中枢神经受抑制(Reynolds五联征)

鉴别:医源性胆道损伤+胆道下段肿瘤

进一步检查:腹部B超+术前准备检查

治疗原则:抗感染抗休克+积极术前准备+急诊开腹探查(总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流)

27、急性胰腺炎

诊断:=诱因(胆石症、饮酒暴饮暴食)+表现(腹痛首发解痉药不缓解、腰背部放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱+Grey-Turner/Cullen征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+预后不良提示(血钙<2mmol/L+血糖>11.2 mmol/L)+腹腔穿刺发现高淀粉酶活性腹水

鉴别:消化性溃疡穿孔+其他急腹症(急性阑尾炎、肠梗阻)、胆总管结石(胆管炎)+心梗

进一步检查:动态血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT(诊断胰腺坏死最佳方法)

治疗原则:一般治疗(心电监护、给氧、禁食与肠外营养、胃肠减压、输液抗休克、、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药)+抑制胰腺分泌与抑制胰酶活性(生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂)+内经下Oddi 括约肌切开术+外科(腹腔灌洗、手术)

28、急性阑尾炎

诊断:=转移性右下腹疼痛+右下腹麦氏点压痛反跳痛腹肌紧张+ WBC↑中性粒、核左移+伴恶心呕吐、发热腹胀+鉴别:其他急腹症(消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外孕黄体破裂)

进一步检查:血尿便常规+腹部B超X线+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶

治疗原则:手术治疗(阑尾切除、浓重切开引流)+非手术治疗(单纯行阑尾炎休息、营养、抗生素)

29、消化性溃疡穿孔(合并急性弥漫性腹膜炎)

诊断:=消化性溃疡病史+腹膜刺激征+X线(隔下游离气体)+诊断性穿刺(食物残渣胃液)

鉴别:其他急腹症(肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂)

进一步检查:X线(隔下游离气体)+诊断性穿刺(食物残渣胃液)+女性育龄期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超

治疗原则:一般治疗(禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸)+手术治疗(穿孔修补术+胃大部切除术)

30、肠梗阻

诊断:=病史(腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症)+症状(腹胀腹痛、呕吐、停止排气)+体征(腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢进或消失)+腹部X线平片(肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面)+X 线钡剂灌肠

鉴别:消化性溃疡穿孔+急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道恶性肿瘤+肠道结核

进一步检查:腹部X线平片(肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面)+X线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部B超

治疗原则:一般治疗(禁食、胃肠减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱)+手术(开腹探查、解除梗阻)

31、异位妊娠

诊断:=停经史+症状(腹痛、阴道流血、晕厥、休克)+宫颈举痛+后穹窿饱满触痛+扪及肿块+血尿βHCG阳性+B 超(宫内正常,宫外有心管博动)

鉴别:流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转

进一步检查:血尿βHCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检

治疗原则:期待疗法+药物治疗(MTX化疗、中药)+手术(腹腔镜+开腹—剥离修补或根治性切除)

32、卵巢囊肿蒂扭转

诊断:=体位改变后突发一侧下腹剧痛+恶心呕吐、休克+双合诊扪及压痛包快(张力较高)

鉴别:异位妊娠破裂+黄体破裂+急性盆腔炎

进一步检查:腹部B超+血清CA125+术前常规化验

治疗原则:一般治疗+急诊开腹手术

33、急性盆腔炎

诊断:=常见症状(发热、腹痛、阴道分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容)+妇检(阴道脓性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等)

鉴别:异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转+其他急腹症急性阑尾炎等

进一步检查:ESR+CRP+B超及腹腔镜+分泌物培养与药敏

治疗原则:一般治疗(休息、半坐卧位、物理降温)+抗生素治疗+必要时手术治疗

34、食管癌

诊断:=进行性吞咽困难+纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影

鉴别:食管炎+食管橲室+食管静脉曲张+食管良性肿瘤+喷门失驰症

进一步检查:纤维食管镜活检+食管吞钡X线双重对比造影+CT+骨扫描+肿瘤标记物

治疗原则:一般治疗(休息、营养能量支持)+手术(食管切除、食管弓上吻合)+放化疗

35、胃癌

诊断:=相关病史(胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血)+症状(上腹痛、食欲不振、体重下降、头晕乏力)+体征(上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴结肿大)

鉴别:消化性溃疡+慢性胃炎

进一步检查:胃镜活检+X线钡餐+B超CT(病变范围与转移)+肿瘤标记物

治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗

36、结肠癌

诊断:=病史(家族性结肠息肉)+症状(大便习惯改变、间歇腹痛、黏液血便)+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性

鉴别:痢疾+肠结核+结肠良性肿瘤(息肉)

进一步检查:结肠镜活检+X线气钡灌肠+ B超CT(病变范围与转移)+肿瘤标记物

治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗

37、直肠癌

诊断:=直肠刺激症状(排便不尽、肛门下坠、腹泻、里急后重、脓血便,大便次数增多)+官腔狭窄(大便变细变形、排便困难)+晚期侵犯症状+直肠指诊

鉴别:内痔+直肠息肉

进一步检查:直肠指诊+ X线气钡灌肠+结肠镜+ B超CT(病变范围与转移)+肿瘤标记物

治疗原则:根据临床分期,手术为主(根治性切除、姑息性手术),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗

38、肝癌

诊断:=病史(乙肝、肝硬化)+症状(肝区痛、向右肩右背部放射)+全身(食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹胀)

+晚期(腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向)+AFP>400ng/ml

鉴别:肝良性肿瘤+转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿

进一步检查:肿瘤标记物(AFP CEA)+B超CT肝动脉造影+肝穿刺活检

治疗原则:手术切除+肝动脉化疗栓塞+综合(区域化疗、放疗、免疫、中医药)+肝移植

39、胰腺癌(合并梗阻性黄疸)

诊断:=症状(上腹部不适、无痛性进行性黄疸、全身症状)+实验室(TBIL、DBIL、CA19-9升高)+B超CT见占位性病变+X线钡餐(十二指肠曲扩大和反3字征)

鉴别:内科黄疸+结石梗阻性黄疸+转移癌(肝癌)+壶腹周围癌

进一步检查:肝功能与凝血+肿瘤标记物+B超CT或MRCP

治疗原则:手术为主(根治性切除:胰十二指肠切除、姑息性手术:手术或介入减黄),辅以化疗,放疗,中医药、免疫治疗

40、腹部闭合性损伤(合并内脏破裂:脾、肾肝、胃肠)

诊断:=明确腹部外伤史+早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性+呕血黑便血尿+诊断性腹穿(不凝血、消化液食物、胆汁)

鉴别:损伤脏器间的鉴别

进一步检查:腹部平片(隔下游离气体、肋骨骨折)+B超CT(腹腔积血、实质脏器损伤)++诊断性腹穿

治疗原则:一般治疗(心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备)+开腹探查(脏器修补或部分切除)

41、腹股沟斜疝

诊断:=腹壁或腹股沟可复性肿物

鉴别:脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块

进一步检查:局部鉴别需要(肿大淋巴结活检、胸腰椎X线)

治疗原则:非手术治疗(疝带压迫)+手术(无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理:如肠管无坏死则还纳后疝修补,如有坏死,肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎)

42、慢性乙型病毒性肝炎

诊断:=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常+乙肝家族史

鉴别:其他类型肝炎病毒、药物性肝炎

进一步检查:乙肝相关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌

治疗原则:一般治疗(休息、能量营养支持、隔离治疗)抗病毒(INF-α、核苷酸类恩替卡韦/替比夫丁)

43、细菌性痢疾

诊断:=肠道传染病(不洁饮食及接触史)+临床(腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克)+大便培养痢疾杆菌

鉴别:溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤

进一步检查:大便常规、细菌培养、结肠镜检查

治疗原则:一般治疗(休息、营养、肠道隔离)、解痉(654-2、阿托品)、抗菌(氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢)+对中毒性痢疾(迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌)

44、艾滋病

诊断:=高危接触史+各种非常见感染(口腔念珠菌)+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性

鉴别:急性期、无症状HIV感染期、AIDS期之间的相互鉴别

进一步检查:抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数

治疗原则:一般治疗(休息、营养、隔离)+抗病毒治疗(非/核苷类逆转录酶抑制剂/蛋白酶抑制剂:二脱氧胞苷/维乐命/沙奎那韦)联合应用鸡尾酒疗法

45、急性肾小球肾炎

诊断:=急性起病+β溶血链球菌感染(后1-3周)+血尿、蛋白尿、水肿、高血压+一过性氮质血症+起病初血清补体C3下降(8周内恢复正常)+血清抗链球菌溶血素O(ASO)滴度升高

鉴别:其他致病原感染的急性肾炎+系膜毛细管性肾炎+急进型肾小球肾炎+SLE+过敏性紫癜

进一步检查:肾活检(确诊)+肾功能+尿常规+24小时尿蛋白定量+ASO+C3

治疗原则:一般治疗(休息、低盐、输液、营养)+治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎)+对症(利尿、降血压、预防心脑合并症)+透析(急性肾衰竭)

46、慢性肾小球肾炎

诊断:=慢性起病迁延不愈+血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全+肾功能逐步恶化直至尿毒症期

鉴别:继发性肾小球肾炎(SLE、过敏性紫癜、肝炎)+高血压肾损害+慢性肾盂肾炎

进一步检查:尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量+抗核抗体、乙肝五项、双肾B超+肾活检

治疗原则:一般治疗(休息、低盐、输液、营养)+控制血压(<130/80,ACEI/ARB)+血小板解聚药+避免劳累、感染、妊娠、肾毒性药物

47、泌尿系统感染(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎)

诊断:=年轻已婚女性+肾盂肾炎(一侧或双侧腰痛、高热寒战恶心呕吐、尿白细胞红细胞、管型)+膀胱炎(尿路刺激,尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿)

鉴别:三者鉴别+急慢性肾炎+肾结核

进一步检查:尿培养(药敏)+尿找菌(结核杆菌)+肾功能+双肾B超肾盂照影+女性妇检(感染源)

治疗原则:一般治疗(休息、去除病因诱因、能量营养、输液)+药敏抗生素

48、慢性肾衰竭

诊断:=肾损害或GFR<60持续三月以上+肾功能逐步恶化+全身各系统表现(水电解质酸碱:水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神经肌肉、呼吸、内分泌、三大代谢)

鉴别:急性肾衰竭

进一步检查:肾功能、尿常规、尿红细胞定相+24小时尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖+双肾B超+肾活检治疗原则:一般治疗(休息、营养支持、维持水电解质酸碱)+控制高血压糖尿病+清除体内代谢毒素(口服吸附剂、大黄等+透析治疗)

49、尿路结石(肾、输尿管、膀胱、尿道)

诊断:=上尿路(与活动有关疼痛、血尿)+膀胱(排尿中断、膀胱刺激征)+镜下血尿、结晶尿+影像学(B超、X 线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像)

鉴别:尿路结石部位(肾、输尿管、膀胱、尿道)、泌尿系息肉、肿瘤

进一步检查:尿常规、尿pH值、肾功能、影像学(B超、X线、静脉尿路造影、平扫CT、放射性核素肾显像)

治疗原则:一般治疗(休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛)+体外冲波粹石+取石(经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、开放手术)

50、前列腺增生

诊断:=症状(尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁--进行性排尿困难)+直肠指诊(触及前列腺增大、中央沟变浅)鉴别:膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神经性膀胱功能障碍

进一步检查:B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤标记物PSA、放射性核素肾图

治疗原则:一般治疗(休息、营养)+药物(α1受体阻滞剂、5α还远没抑制剂)+手术(经尿道电切、膀胱或耻骨后开放性+其他(激光、支架、热疗)

51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血

诊断:=缺铁病史+实验室(低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁降低、总铁结合律升高)+铁剂治疗有效=表现(贫血、出血、感染发热—无肝脾肿大)+血象(全血细胞减少、网织红绝对值底、淋巴细胞比例增高)+骨髓对部位增生减低+抗贫血治疗无效

=贫血、黄疸、脾大+实验室(红细胞破坏增多、骨髓中幼红细胞代偿增生、红细胞寿命缩短)

鉴别:(慢性病失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血)

(阵发性睡眠性血红旦白尿、骨髓增生异常综合征、底增生性急性白血病、巨幼细胞性贫血)

(失血性贫血、家族性溶血性黄疸、骨髓纤维化、肿瘤侵犯骨髓)

进一步检查:血常规+血涂片+网织红细胞计数尿便常规、潜血+骨髓常规、活检、干细胞培养+血清铁、铁蛋白、叶酸Vit-B12+肝肾功能、溶血相关检查

治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)

(口服或肌肉深部注射铁剂:硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁)

(急性造血干细胞移植、免疫抑制剂,慢性再障雄激素)

(病因治疗,输血支持,药物糖皮质激素、免疫抑制剂,脾切除)

52、特发性血小板减少性紫癜

诊断:=血小板减少+骨髓(巨细胞数量增加、发育成熟障碍)+泼尼松脾切除治疗有效+阳性(血小板相关抗体PAIg、血小板相关补体PAC3)+血小板寿命缩短

鉴别:与继发性相鉴别(SLE、药物免疫性)

进一步检查:血常规、骨髓检查与铁染色、出凝血功能、PAIg、PAC3

治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)

严重(血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换)

慢性(糖皮质激素首选、脾切除、免疫抑制剂、雄激素)

53、急性白血病、慢性粒细胞性白血病

诊断:=(贫血、出血、发热、易感染、组织器官侵润:淋巴肝脾、眼皮肤牙龈、中枢神经睾丸等)+血常规(血红蛋白、血小板减少,分类幼稚细胞增多)+骨髓(原始细胞>30%)

=慢性隐袭+脾大巨脾+血常规(白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多)+骨髓象(增生明显极度活跃)+Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性

鉴别:(骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板减少紫癜、脾抗)

(类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大)

进一步检查:血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫学标志、染色体融合基因检查、其他

治疗原则:一般治疗(休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血)

急性(早期联合足量分阶段化疗:长春新碱、泼尼松、柔红霉素、阿糖胞苷+骨髓移植)

慢性粒细胞性(羟基脲、INF-α、骨髓移植)

54、甲亢(Graves甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿,TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb阳性)诊断:=高代谢(疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降)+甲状腺肿大+血清T3、T4、FT3、FT4升高,TSH减低

鉴别:亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤

进一步检查:血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体(TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb)+甲状腺B超+I131摄取治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+药物(硫脲类、咪唑类)+同位素(I131)+手术

55、甲状腺肿瘤(腺瘤、癌)

诊断:=随吞咽动作上下活动的颈前肿物+压迫感(恶性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴结肿大)

鉴别:(生理性、甲亢、炎症)甲状腺肿大+颈部软组织其他肿瘤(脂肪、血管、纤维瘤)

进一步检查:血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体(TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb)+血清钙、降钙素+B超CT+细胞学穿刺病检

治疗原则:明确良恶性(细胞学穿刺病检或术中冰冻切片)

一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术+术后内分泌(甲状腺片、甲状腺素片)

56、糖尿病

诊断:=血糖升高+三多一少(多尿、多饮、多食、体重减轻)+并发伴发症(严重代谢紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神经系统)

鉴别:餐后血糖升高、急性应激状态

进一步检查:血糖尿糖监测、OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验、并发症检查

治疗原则:健康教育+医学糖尿病饮食营养+运动疗法+血糖监测+药物(促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素)+并发症治疗

57、系统性红斑狼疮

诊断:=青年女性+多组织器官受累+免疫学异常(抗dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性)+ANA阳性

鉴别:原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤

进一步检查:血尿常规、胸片、超声心动、头颅MRI、ANA谱、补体(总补体、C3\C4)、抗磷脂抗体

治疗原则:一般治疗(休息、营养)+糖皮质激素+免疫抑制剂(早期大剂量、规律用药、减量维持、定期随访)

58、类风湿性关节炎

诊断:=晨僵>1小时+多处对称性关节炎+风湿结节+类风湿因子阳性+X线特征性骨侵蚀

鉴别:骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风感染性关节炎、SLE关节受累

进一步检查:抗CCP抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能+关节X线+ESR、CRP

治疗原则:改善症状、控制病情、保护关节功能(抗风湿药:甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂—联合用药)

59、一氧化碳中毒

诊断:=特殊职业或较高浓度CO接触史+急性中枢神经损害+口唇樱桃红+血液COHb测定

鉴别:其他病因急性中枢神经损害(脑出血、脑梗死、脑炎)、其他中毒(有机磷、戊巴比妥)

进一步检查:血液COHb测定、头颅CT

治疗原则:一般治疗(远离接促CO、氧疗、输液营养)+机械通气+防治脑水肿(20%甘露醇)+促进脑细胞代谢(COA、ATP、Vit-C、细胞色素C等)+防治并发后遗(压疮、肺炎、感染)+健康宣教

60、有机磷中毒

诊断:=有机磷接促史\大蒜气味+毒覃碱、盐碱样症状+急性中枢神经损害+全血胆碱酯酶活性降低<70%

鉴别:中暑、急性胃肠炎、脑炎

进一步检查:全血胆碱酯酶活性+抽吸胃液检查+有机磷代谢产物检查

治疗原则:一般治疗(远离接促清除毒物、休息、给氧、纠水电解质酸碱、营养能量支持)+彻底洗胃+解毒药物(阿托品、氯磷定:早期、足量、联合、重复用药)+抗休克、心律失常、心衰、肺水肿

61、化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)

诊断:=病史(脑膜炎奈瑟球菌接促感染史、流行性)+典型表现(起病急、高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、可有意

识障碍、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征)+WBC升高中性粒+脑脊液压力升高、外观浑浊+脑脊液培养脑膜炎奈瑟球菌

鉴别:其他病原引起的脑膜炎、流行性乙脑、中毒性痢疾、感染性休克

进一步检查:外周血与脑脊液常规、脑脊液涂片培养及药敏

治疗原则:一般治疗(隔离治疗、休息、饮食、输液)+抗菌药物(首选青霉素、第三代头孢、氯霉素、磺胺)+爆发性(抗菌、抗休克、纠正水电解质酸碱、糖皮质激素、强心、抗凝血、降颅压、抗呼衰、降温)

62、脑出血(脑梗死)

诊断:=高血压病史+活动或情绪激动+发作时反复呕吐头疼血压上升+病情迅速(很快意识障碍、偏瘫、神经症状)+CT(高密度血肿、周围伴水肿)MRI(出血高信号区)+脑脊液压力含血上升

=动脉粥样硬化、动脉炎、血液病史+安静下发病无明显头痛呕吐+慢性、多渐行性、阶梯型+有颈内动脉系统或椎体-基底动脉症状体征+CT或MRI

鉴别:(脑梗死、其他引起意识障碍)+(脑出血、脑栓塞)

进一步检查:CT、MRI、脑脊液常规及生化、周围血液成分、血糖血脂

治疗原则:=一般治疗(就近治疗、休息、给氧、输液、营养)+保持气道通畅+降血压+降卢压+合并症治疗+颅内血肿手术清除

=一般治疗(就近治疗、休息、给氧、输液、营养)+溶栓+抗凝+降纤+血液稀释+抗血小板+外科手术(开颅减压)+防止并发症+二级预防

63、急性乳腺炎

诊断:=症状(乳房局部红肿热痛、全身发热寒战疼痛)+血常规(WBC升高中性粒细胞)+细菌培养(炎症早期乳汁细菌培养药敏+脓肿形成抽脓液细菌培养)

鉴别:乳房内积乳囊肿+乳房皮肤丹毒

进一步检查:血常规(WBC升高中性粒细胞)+细菌培养+乳房B超

治疗原则:一般治疗(休息、给氧、输液、营养、患侧停止哺乳)+消除感染(药敏抗生素)+排空乳汁+脓肿切开引流术

64、乳腺囊性增生病

诊断:=乳房胀痛与肿块(周期性常与月经有关)+扪及包快或增厚

鉴别:急性乳腺炎+乳腺癌

进一步检查:钼靶X线检查+B超(腺体增生)

治疗原则:无症状可以观察随访+有疼痛可中西药对症+有肿块或与肿瘤不能区分(手术切除活检)

65、乳腺癌

诊断:=无痛性肿块+扪及包快(质硬不光滑、分界不清、活动度差)+常伴腋窝淋巴结肿大

鉴别:纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管扩张

进一步检查:钼靶X线检查(边界不规则、毛刺状高密度影、可伴钙化)+B超(边界不清低回声团块)+针吸细胞学检查+穿刺活检

治疗原则:一般治疗(休息、、输液、营养)+手术切除加淋巴结切除术(根治、扩大根治、改良根治、全乳房切除)+其他综合治疗(化疗、内分泌、放疗、靶向生物治疗、中医中药)

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