常见心电图的分析与鉴定
第二章常见心电图的分析与鉴别
典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR 间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。
第一节P波改变的分析与鉴别
P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦
性P波形态的特点：P
Ⅰ、Ⅱ、aVL 直立，P
aVR
倒置，额面导联P波顶圆钝；P波时限不
超过0.11s；P波振幅在额面导联≤0.25mV。
P波改变是指P波形态、时限和电压的改变，反映心房处极异常，房内传导或激动起源的变化。
一、P波振幅增高（肺型P波）
P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈尖峰状，振幅>0.25mV，是右心房肥大（亦称肺型P 波）的心电图主要表现，但这种P波改变除右心房肥大外，还可见于右心房负荷增加、房内阻滞、脑部疾患、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋、低钾血症等，应注意鉴别。
1、右房负荷增加
（1）慢性支气管炎合并急性肺部感染，或支气管哮喘发作时心电图出现典型肺型P波，而病情缓解后P波改变随之消失。
（2）急性肺栓塞：剧烈胸痛、呼吸困难时骤然出现的肺型P波；QRS
波群电轴右偏，R
aVR 增高且有S、Q
Ⅲ
、T
Ⅲ
型改变（S加深、Ⅲ导联出现Q波、T波
倒置）；V
1～V
3
“室壁激动时间”增加，甚可出现不完全性右束支阻滞图型。急性
肺栓塞引起的肺型P波与临床症状伴同，一过性出现，较易识别。
2、不完全性房内（右心房）阻滞不完全性右心房内阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波，其特点：
（1）间歇出现：在同此、同导联，节律匀齐的窦性P波中交替或间歇出现肺型P波改变，应想到间歇的房内阻滞（必须排除房性异位搏动）。
（2）持续出现必须排除右心房肥大、右心房负荷增加及引起肺型P波其他原因方能考虑诊断。
3、脑部疾患脑部疾患尤其是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内占位病变可引起一过性肺型P波，其特点：在急性期一过性出现，手术摘除颅内肿瘤或血肿后P波振幅迅速下降；常伴复极异常，如ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置、QT间期延长等。
4、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进P波增高可引起肺型P波，其特点：与甲亢病情呈正相关，并呈一过性出现，病情控制肺型P波消失；有窦性心动过速，易伴房性心律失常；可有ST段下移，T波低平。
5、低钾血症低钾血症可引起P波增高，但达到肺型P波标准少见，有T 波降低，U波增高等低钾血心电图改变，结合临床血钾化验较易识别。
二、P波时段延长（二尖瓣型P波）
P波时限延长即P波时限>0.11s，P波出现明显切迹（双峰间距离≥0.04s）,是左心房肥大的心电图特征。此种P波首先由Lewis在二尖瓣狭窄患者的心电图发现，故又称之为二尖瓣型P波。但这种P波改变除左心房肥大外，临床还可见于左心房负荷增加、房内阻滞、心房梗死、房性异位搏动，在诊断时应注意鉴别。
1、不完全性房内（房间束）阻滞上房间束（Bachman氏束）断裂、变形或纤维化可产生典型二尖瓣型P波改变（排除左心房肥大）。间歇性、不完全性房间束阻滞可出现间歇性二尖瓣型P波，但这种心电图表现只有在同此、同一导联、心率相同时方能诊断（排除房性异位搏动）。
2、心房梗死心房梗死心电图表现：P波出现明显切迹，可伴增宽、增高；可伴增宽、增高；PR段偏移（抬高或降低）；常伴房性心律失常（房早、房补、房颤等）。
结合急性心肌梗死的临床表现鉴别多无困难。
3、高血压、主动脉瓣病变、急性心肌梗死、急性左心衰这些患者出现的二尖瓣型P波改变，诊断左心房肥大不可靠，因上述疾病对左心房负荷或房内传导系统的影响均可产生二尖瓣型P波改变。
三、P波极性改变
1、Ⅰ导联P波倒置
（1）左右上肢电极反接：操作粗心时，易发生的错误。在做心电图时如P
Ⅰ倒置，同时QRS-T均以负向为主，应习惯性看一下左右上联电极是否接反。心电图特点：肢体导联心电图同右位心；胸前导联心电图正常。
（2）右位心：心电图特点： P
Ⅰ
倒置、同时QRS-T主波向下，均倒置； aVR
与aVL，Ⅱ与Ⅲ互换；胸前V
1～V
5
R波逐渐降低，S波逐渐增深。结合心尖搏动在
右侧易明确诊断。为分析右位心的心电图是否正常，应校正心脏位置（左右上肢
电极反接，加做V
3R～V
6
R）后，按常规心电图诊断标准进行判定。
（3）左房心律：心电图特点：Ⅰ与V
6导联P波倒置；V
1
导联P波直立可呈
圆顶尖峰状；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波常呈倒置。
（4）右侧房室旁路逆转P-波：心电图特点：P-位于QRS波群后，RP-≥0.07s；
P
Ⅰ、V6倒置,P
V1
直立；P
Ⅱ、Ⅲ、aVF
常倒置,临床多见于房室折返性心动过速时或早搏后。
2.逆行P-波临床常见于交界性心律、心房下部的房性心律和室性心搏逆传
心房时。交界性心律逆行P-波可位于QRS波群前（RP-＜0.12s），亦可位于波群前（RP-＜0.20s）；起源于心房下部时，P-波常位于QRS波群前，且P-R＞0.12s；室性逆传心房者逆行P-波位于QRS波群之后。详见心律失常P波分析部分。
第二节异常Q波分析
一、异常Q波与心肌梗死
1.生理性Q波 Q波是QRS波群初始出现的负向波。正常情况下心室除极的初始向量是室间隔除极产生的，指向右前（偏上或偏下）的向量，投影在左胸前导联和某些肢体导联轴的负侧，产生生理性Q波。其特点：时限＜0.04s；深度
＜1/4R；形态光滑无切迹或挫折。
典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR 间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。
第一节P波改变的分析与鉴别
P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦
性P波形态的特点：P
Ⅰ、Ⅱ、aVL 直立，P
aVR
倒置，额面导联P波顶圆钝；P波时限不
超过0.11s；P波振幅在额面导联≤0.25mV。
2.异常Q波当Q波超过生理范围，即可判定为异常Q波，其特点：Q波时限≥0.04s；Q波深度≥R波的1/4；Q波出现粗钝或挫折。在应用上述特点诊断
异常Q波时应注意下列几点：适用于左胸导联（V
4～V
6
）和部分肢体导联（Ⅰ、
Ⅱ）；不适用于右胸导联，V
1、V
2
正常情况下可呈QS型，但V
1
～V
3
导联r波前不
能有q波（包括Q波和q波），若出现小q波无论再小也属于异常；aVR导联Q 波再大也没有意义，在电轴左偏时，Ⅲ（aVF）导联；电轴右偏时，aVL导联生理性Q波时限、振幅均可达到上述标准，但生理性Q波一般无粗钝或挫折。
3.异常Q波与心肌梗死在心肌梗死中异常Q波是心肌坏死的标志。坏死心肌失去除极能力，使综合向量背离坏死区；由于绝大多数心肌梗死都是从心内膜开始，因此心肌梗死时势必影响初始向量，投影在梗死外膜面导联的负侧，产生异常Q波。异常Q波在心肌梗死中不仅是坏死的标志，同时也是心肌梗死定位的依据；并可进一步根据异常Q波出现的导联数量分析心肌梗死的面积，推测预后。但必须指出，在心肌梗死的早期（超急性期）无异常Q波，有些心肌梗死即使在急性期后亦无异常Q波（无Q波性心肌梗死），因此对有典型临床症状者，不能依无异常Q波排除急性心肌梗死，应留诊动态观察心电图，并结合血清酶学检查明确诊断。
二、非梗死性Q波
异常Q波在急性心肌梗死中是坏死的标志，但在心肌梗死中不一定都有异常Q波；反之，有异常Q波者也不都有心肌梗死。目前临床已发现除心肌梗死外还有数十种疾病可出现异常Q波。凡能影响心肌除极初始向量的各种因素；心室除极向量丧失，除极向量异常增加，除极顺序异常，心脏垂位，心电轴偏移，胸廓畸形等均可引起异常Q波。
（一）心室局部除极向量丧失
1.坏死、纤维化或被异常组织取代，局部心肌失去除极能力。
(1)心肌梗死：与冠脉供血有关、呈区域性出现。
(2)原发性心肌病：与冠脉供血无关，无区域性特点。
(3)继发性心肌病：心肌淀粉样变性（常出现在V
1～V
4
导联，伴QRS波
群低电压）；进行性肌营养不良，常出现在V
5、V
6
或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，有
时在V
1、V
2
出现高R波。
(4)心脏肿瘤：偶可产生类似梗死性异常Q波，如侵袭心包可伴ST段
2．横位心(电轴左偏) 可使Ⅲ、aVF呈Qr型,此时深吸气后平气描记可使Q波变小。
3.垂位心（电轴右偏）可使aVL呈Qr型.
4.漏斗胸部分患者V
1
导联可呈Qr型，伴P波负向，少数患者下壁导联和侧壁导联可出现深而窄的Q波，结合胸廓畸形有助诊断。
第三节 QRS波群振幅和电轴偏移的分析
一、QRS波群振幅增高
QRS波群电压增高时心电图诊断左、右心室肥大的主要依据。体表记录到的QRS波群振幅是心脏除极电力（综合心电向量）与电传导损耗的差值。在体表记录到的QRS波群振幅增加多为心室除极电力增加，但亦可能是电传导损耗减少的结果；在某个导联记录到振幅增大多为该方向除极向量增大，但亦可能是相反方向除极向量减小的结果；同时还受心室除极顺序和心脏位置改变的影响。在分析QRS波群振幅增高的临床意义时一定要结合这些影响因素综合分析。
1.左胸导联QRS波群振幅增高（R
V5＞2.5mV, R
V5
+S
V1
＞4.0mV）
(1)左心室肥大：同时有肢体导联振幅增高和电轴、时限、ST-T改变。
(2)左心室面高电压：多见于胸壁菲薄的儿童和青年，无左心室肥大的其他心电图表现，心脏超声检查左心室正常。
(3)前间壁心肌梗死：由于室间隔向右前的初始向量消失，QRS波群环起始部分转向左后，致使QRS波群最大振幅增大，可使V
5、5
导联R波增高。
(4)B型预激综合征：见预激综合征（第三篇第十六章）。
(5)左束支阻滞：见束支阻滞章节（第三篇第十五章）。
2.右胸导联QRS波群振幅增高（R
V1＞1.0mV, R
V1
+S
V5
＞1.2mV）
(1)右心室肥大：见心室肥大（第三篇第一章）。
(2)右位心：见右位心（第三篇第五章第二节）。
(3)右束支阻滞：见束支阻滞（第三篇第十五章）。
(4)A型预激综合征：见预激综合征（第三篇第十六章）。
(5)正后壁心肌梗死：V
1、V
2
高R波，V
7
、V
8
导联可描记到异常Q波。
(6)肥厚性梗阻性心肌病。
(7)进行性肌营养不良：结合临床诊断多无困难。
(8)间隔阻滞：V
1～V
2
、V
1
、V
2
高R波，V
5
～V
6
、V
5
、V
6
导联无Q波。可有
T
V1、V2
倒置。
(9)正常变异：除外上述8种情况，临床检查排除心脏病。
二、心电轴偏移分析
心电轴（额面QRS波群平均电轴）即心室除极各瞬间额面QRS波群综合心电量总和所指的方向，以其与Ⅰ导联轴正向所形成的夹角表示。心电轴0o～+90o时，电轴正常；在0o～-90o为左偏。（0o～-30o为轻中度左偏，
-30o～-90o为显著左偏）；-90o～-90o为右偏（+90o～+110o为轻中度右偏、+110o～+180o为显著右偏，-180o～-90o为极度右偏或称不确定电轴）。正常心电图范围：-30o～+110o（包括心电轴不偏和轻中度左、右偏）。心电轴是每一例心电图分析常规测量项目，是左右心室肥大、分支阻滞的心电图表现，但必须指出：心电轴除受心室除极向量增大、心室除极顺序改变的影响外，还受局部除极向量丧失、激动的起源位置、心脏的位置和心脏周围电场变形等多种因素影响。
1.心电轴左偏分析
(1)心脏位置：矮胖体型、孕妇、大量腹水、心脏呈横位，可有电轴轻中度左偏。
(2)左心室肥大：左心室肥大有68%电轴左偏，但一般不超过-30o。
(3)左前分支阻滞：电轴显著左偏；Ⅱ、Ⅲ、aVF呈型rS（S
Ⅲ＞S
Ⅱ
）,
Ⅰ、aVL呈qR（R
aVL ＞R
Ⅰ
）.
(4)B型预激综合征：有预激综合征典型表现。
(5)下壁心肌梗死：电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，有别于左前分支阻滞。
(6)分支性梗死周围阻滞：前侧壁心肌梗死；左前分支阻滞；梗死前无支阻滞；梗死前无左前分支阻滞。
(7)高钾血症：累及到左前分支可突然出现电轴显著左偏，伴高钾血症心电图表现。
(8)假性电轴左偏：常见于肺气肿、胸廓畸形（背直综合征）等引起心脏周围电场变形，使QRS波群终末向量偏向右上，形成半面积向量指向左上
的假象。电轴可显著左偏至-90o（或更负）； S
Ⅲ＜S
Ⅱ
；R
aVR
＞R
aVL
；可伴有QRS
波群低电压，出现S
ⅠS
Ⅱ
S
Ⅲ
综合征及肺型P波，有助于与左前分支阻滞鉴别。
(9)起源于左后分支的室性异位心搏；呈右束支阻滞伴电轴显著左偏，是左室特发性的常见心电图表现。
(10)右室心尖部起搏：QRS波群前有起搏信号，QRS波群呈左束支阻滞型伴电轴显著左偏，对起搏电极位置分析有重要意义。
2.电轴右偏分析
(1)垂位心：见于瘦长体型，电轴轻中度右偏(＜+110o）, aVL导联P 波，T波倒置，QRS波群主波向下心电图无其他异常。
(2)右心室肥大：略 R
V1＞1.0mV，R
V1
+S
V5
＞1.2mV
(3)左后分支阻滞：电轴右偏超过+110o；Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型；QRS波群时限轻度延长(≤0.11s）；能排除引起电轴右偏常见原因。
(4)前(高）侧壁心肌梗死，Ⅰ、aVL、V
4～V
6
(或高一肋间）异常Q波，
伴电轴右偏。
(5)肺气肿：严重肺气肿偶可引起电轴假性左偏，但多引起电轴右偏，同事伴QRS波群低电压、肺型P波等。
(6)A型预激综合征：略
(7)高钾血症;略
第四节宽QRS波群的分析与鉴别
QRS波群时限代表心室除极时间，正常原因为0.06～0.08s。宽QRS波群常指QRS波群时间≥0.12s，代表心室除极时间明显延长。宽QRS波群依产生可分两大类：
(1)起源异常：起源于心室的异位搏动（或心室起搏心搏）。
(2)传导异常：室上性激动伴下列情况：束支阻滞（室内差异传导）；旁
内差异传导）；旁路前传；由高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血、左室肥大等引起的非特异性QRS波群增宽。宽QRS波群的鉴别是波形改变中较为常见和重要的部分。
一、房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别
1.提前出线的QRS波群前有无与之有传导关系的P′波，有P′波为房性
早搏伴室内差异传导；无P′波可能为房性早搏。
2．代偿间期代偿间歇不完全支持房性早搏伴室内差异传导；代偿间歇可完全支持房性早搏。
二、心房颤动时室内差异传导与室性早搏的鉴别（表4-2-1）
表4-2-1心房颤动伴室内差异传导与伴室性早搏的鉴别
宽QRS波群室内差异性传导室性早搏发生规律长周期后较早出现的心搏联律间期多固定
后间期无明显代偿间期有类代偿间期
宽QRS波群形态呈典型束支阻滞型不呈典型束支阻滞性
易变性随前周期和提早程度可变同源波形基本固定
三、预激综合征与束支阻滞的鉴别（表4-2-2）
表4-2-2预激综合征与束支阻滞的鉴别
宽QRS波群预激综合征束支阻滞PR间期＜0.12s ≥0.12s
宽QRS波群特征初始有粗钝的δ波QRS波群中、未粗钝
易变性预激程度易变固定
PJ间期正常延长(＞0.27s)
临床情况有心动过速反复发作史多有器质性心脏病
四、心房颤动伴预激综合征和室内差异性传
导（或束支阻滞）的鉴别（表4-2-3）
导（或束支阻滞）的鉴别（表4-2-3）
表4-2-3心房颤动伴预激综合征和室内差异传导（或束支阻滞）的鉴别特点房颤伴预激综合征房颤伴室内差异性传导（束支阻滞）心室率极快速，多＞180bpm 快速，多＜180bpm
持续性多呈阵发性可阵发，也可呈持续性
QRS波群形态初始粗钝，明显宽大畸形呈典型束支阻滞性（中、末粗钝）
QRS波群易变性
发作前心电图（终止后）呈不完全-完全预激，随RP
间期易变
有典型预激综合征表现
呈不完全-完全束支阻滞，随RP
间期易变（束支阻滞固定）
无预激综合征表现
临床病史有阵发性心动过速史多有器质性心脏病、甲亢等病史
控制心室率药物控制旁路传导药物，禁用洋地
黄、钙拮抗剂抑制房室结传导药物：常用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄
五、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动加速是指QRS波群时限≥0.12s，频率＞100bpm的心动过速，为一临床常见急症。宽QRS波群心动过速依波形可分为单形、多形和双向性宽QRS波群心动过速，临床以单形性宽QRS波群心动过速最为常见。单形宽QRS波群心动过速按起源部位可分室性心动加速（起源于His束以下），占80%；和室上性心动过速（系起源于His束分叉以上）伴室内传导异常（室内差异传导，束支阻滞，旁路前传，及高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左心室肥大引起的非特异性QRS波群增宽）两类。在此两类鉴
别诊断中又常依V
1导联宽QRS波群形态分为右束支阻滞型（V
1
导联QRS波群
以正向波为主）和左束支阻滞型（V
1
导联QRS波群以负向波为主）。宽QRS
波群心动过速的鉴别在临床上有重要意义，但即或是有经验的心内科医师有时亦感困惑。下面仅就单形宽QRS波群心动过速的分析思路、鉴别诊断和处理原则简述如下：
(一)分析思路
宽QRS波群心动过速的分析思路：心电图分析→结合临床→必要时做电生理检查。
1．心电图分析是宽QRS波群心动过速鉴别的主要依据。
(1)应提供尽可能满足分析需要的心电图资料：心动加速的12导联心电加速的12导联心电图。肢体导联有助于电轴判定，胸前导联有助于波形分析；为寻找P波和分析P波与QRS波群关系应依情加做1～2个长描导联，
如Ⅱ、V
1
或加做Lewis导联（正极置胸骨右缘第四肋间，负极置胸骨右缘第
QRS波群心动过速时初始向量方向一致的支持室上速诊断；早搏波形：有室早且波形与宽QRS波群心动过速时的QRS波群形态相同，支持室速；有房早
典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR 间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。
第一节P波改变的分析与鉴别
P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦
性P波形态的特点：P
Ⅰ、Ⅱ、aVL 直立，P
aVR
倒置，额面导联P波顶圆钝；P波时限不
超过0.11s；P波振幅在额面导联≤0.25mV。
(2) 结合临床分析：病史、血流动力学改变及刺激迷走神经和药物反应
均有助于二者鉴别（表4-2-4）。
表4-2-4 室速与室上速临床情况对照
临床情况室速室上速病史常有冠心病、心梗、心肌病等常有阵发性心动过速反复发作血流动力学改变多见可有
刺激迷走神经（+）*偶见常见
腺苷（+）*偶见（右室特发型室速）常有（AVRT、AVNRT、SART）注：（+）*示终止心动过速，AVRT示房室折返性心动过速，AVNRT示房室结折返性心动过速，SART示窦房折返性心动过速
(3) 电生理检查
1）食管心房调搏：食管导联明确房室分离或房室文氏传导有助于室速诊断；心房起搏经房室结下传夺获心室引起QRS波群变形支持室速诊断（图4-2-2）。
图4-2-2室性心动过速心房起搏夺获心室QRS波群变形
A:以S
1S
2
间期为320ms心房起搏夺获心室；QRS波群变窄，证实室性心动加速；
B：食管导联P波清楚，房室分离，明确室性心动过速
2）心内电生理检查：房室分离支持室速；V波前无H波或HV间期＜30ms是确诊室速的金标准；心室起搏标测或激动标测可进一步明确室速的起源点。
2．Brugada四步鉴别诊断法
(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导鉴别：宽QRS波群心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）：
(2)室上速终止发作的常用药物：维拉帕米或普罗帕酮缓慢静注（二者
均有负性肌力作用和抑制传导系统功能的副作用）；腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注：毛花苷C静注（起效慢，已少用）。终止发作后应选择射频消融根治或口服药物预防复发。
3.当鉴别诊断困难时应按室速处理：可考虑电复律，或静脉应用普鲁
卡因胺或胺碘酮。应注意心功能不全者不宜使用有负性肌力作用的抗心律失常药物。
第五节 T波改变分析
T波是心室的复极波，代表心室复极晚期的电位变化，相当于动作电位曲线的3倍。正常的T波，其方向多于QRS波群主波方向一致，振幅＞1/10R，形态为顶部钝挫、升支缓慢、降支快速。T波改变是指T波方向、振幅和形态异常而言，包括T波低平、倒置、双峰和电交替等。凡能影响心室复极或除极的生理、病理因素均可引起T波改变。在心电图分析中T波改变时一种最常见现象，也是临床医生和心电图工作者最为困惑的问题。传统概念T波改变分为原发性T波改变和继发性T波改变两类，近年来又提出第三类-电张调整型T波改变。要求熟练掌握原发性T波改变的临床意义。掌握继发性T波改变，了解电张调整型T波改变。
一、原发性T波改变
是由生理、病理、药物或电解质等因素直接影响心室复极过程而产生的T波改变（与除极过程无关）。临床以T波低平、倒置最为常见，T波高耸、双峰、电交替等，近年来已引起临床关注。
(一)T波低平、倒置的临床意义
可由心脏疾病、心外病变、药物影响、电解质紊乱、生理因素及正常变异等引起，同时应注意与继发性T波改变和电张调整型T波改变相鉴别。
1.心脏病变冠状动脉供血不足、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包
炎引起的T波倒置心电图专著中已描述。今年文献报道二尖瓣脱垂综合征、心源性缺氧综合征、肌性假腱索、左室内异位乳头肌和心尖肥厚型心肌病等均可引起明显的T波倒置。
2.心外病变颅内疾病（脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑膜炎等）、
急腹症（急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎等）、内分泌疾病（甲状腺功能减低、肾上腺功能减低、垂体功能减低、嗜铬细胞瘤）均可引起T波倒置。心电图改变无特异性，鉴别诊断主要结合临床基本病变，T波改变随心外病变的控制而恢复。
3.药物、电解质及低温影响
(1)药物：洋地黄作用最为常见，呈鱼钩样改变；酚噻嗪、锑剂、奎尼
丁及胺碘酮等抗心律失常药引起T波改变常伴QT周期延长；冠状动脉造影注入造影剂4～6s后可出现一过性T波倒置（可能与造影剂中钠离子引起心肌局部延迟复极有关）。明确用药情况是鉴别的关键。
(2)电解质：最常见的是低钾血症，表现为T波低平，U波增大，QT间
期延长，诊断需结合临床和血钾化验。
(3)人工或意外低温：中度低温影响复极可引起T波倒置，如喝冰水可
使心室（后）壁冷却引起Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置；深度低温除极和复极均发生改变。
4.正常变异和功能性T波改变运动员心脏综合症。心血管神经症。持续性幼年T波、心尖现象、两点半综合征、过度换气性T波改变、直立性波T改变、餐后T波改变等，这些T波改变虽无病理意义，但易误诊，下面略加说明。
(1)运动员心脏综合征：是运动员长期运动心脏发生的适应性改变。可表现有心脏增大、窦性心动过缓、房室阻滞、ST-T改变等。其ST-T改变多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF和胸前导联，T波可呈冠状T样双肢对称倒置，易误诊为心肌炎和冠心病。常年锻炼，心功能良好，运动或用异丙肾上腺素可使ST-T
改变为正常有助鉴别（图4-2-3）
图4-2-3 运动员心脏综合征
A、B：静息状态下心电图；C：运动后心电图；D:静滴异内肾上腺素后心电图
(2)持续性幼年（稚）型T波：心电图表现为T
V1～V4
倒置，深吸气或口服钾盐可使T波转为直立。在正常人中发生率0.5%～4.2%，在胸壁塌陷的患者中常见。
(3)心尖现象：心电图表现为T
V4（或V
5
）倒置,右侧卧位可使T波转位
直立。临床多见于瘦长体型青年，可能和心尖与胸壁之间的接触或压力干扰心肌复极有关。
(4)两点半综合征：在正常人中，特别是瘦小体型者偶见额面QRS-T夹角增大，QRS波群电轴指向+90o，而T电轴指向-30o，似时钟二点半。心电图表现：Ⅱ、Ⅲ、aVF中QRS波群主波向上，T波倒置；运动试验或口服钾盐可使T波恢复直立有助于识别。
(5)心血管神经症：常表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波低平、倒置（可伴ST 段下移），服用心得安可恢复正常。临床常见于中青年女性，有植物神经功能紊乱的临床表现。
(6)直立性T波异常：心电图表现多在Ⅱ导联，立位时T波倒置，卧位时变浅或恢复直立。服用心得安可防止发生，可能与站立时交感神经兴奋有关。
(7)过度换气性T波改变：过度呼吸（数十秒）后在胸前导联可一过性出现T波低平、倒置，服用心得安可防止这种T波改变。过度呼吸在健康人中约11%可引起T波改变，有人认为可能与交感神经兴奋早期引起心室肌不协调复极有关。
(8)餐后T波改变：餐后在Ⅰ、Ⅱ和V
1～V
4
出现T波低平倒置，空腹或
餐中加服钾盐3g可消除或防止这种T波改变，有人认为可能与餐后血钾降低有关。
(二)T波高耸
虽常见于生理情况，但病理改变不容忽视，应结合临床和T波的动态变化加以认真分析。
1.急性心肌缺血急性心内膜下心肌缺血和急性心肌梗死的超急性期：T波高耸具有定位性，与心前区疼痛同时出现，并在短期内有动态变化。
2.高钾血症 T波高耸呈帐篷状，有高钾的临床和化验资料。
3.急性心包炎仅出现在早期，多数导联出现暂时性T波增高，伴ST 段凹面向上抬高，有心包炎的症状和体征。
4.急性心包积血在急性心肌梗死中（特别是采用抗凝治疗者），突然出现T波增高（可伴ST段降低）应想到急性心包积血的可能。
5.脑血管意外可出现T波增高、增宽、QT中期延长，形成所谓巨大T 波。
6.左室舒张期负荷过重T
V5、T
V6
相对增高，伴左胸前导联R波增高。临
床见于主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损和动脉导管未闭等。
7.早期复极综合征 T波高耸常以V
3～V
5
、Ⅱ、Ⅲ、aVF为著，伴有ST
段轻度抬高(可见J波)；在随访中无动态变化，运动能使其转位正常。常见于青、中年，可能与迷走神经张力增高有关。
(三)T波双峰
即可见于生理情况，亦可见于病理情况。
1.儿童和青年右胸前导联T波双峰如不伴其他心电图异常多属生理
现象（可能与右心室复极延迟有关）。
2.在甲亢、酒精中毒、长期服用吩噻嗪患者中出现，可能与交感神经张
力改变影响心室复极有关。
3.老年左胸前导联T波双峰常见于心肌缺血、左心室肥大、心力衰竭等
病理情况。
4.在长QT间期综合征中T波双峰已列入诊断条件，在Brugada综合征
中有双峰T波的报告。双峰T波与恶性室性心律失常的关系已引起临床关注。
(三)T波电交替
在变异性心绞痛、心肌梗死、冠脉旁路移植术、PTCA术。心肺移植术等观察到T波电交替，并基本证实在心肌缺血时出现的T波电交替是预测恶性室性心律失常的独立指标。同时在长QT间期综合征、扩张型心肌病、二尖瓣脱垂综合征及无器质性心脏病患者在室速和室颤前纪录到T波电交替，因此T波电交替已被恶性室性心律失常的预测信号。
二、继发性T波改变
是由于心室除极顺序异常而引起的复极改变，T波改变与心室除极顺序异常（QRS波群改变）相伴同，心室除极顺序一旦极为正常，继发性T波改变随即消失。仅是心室除极顺序异常时伴同的一种心电图表现，本身无特殊临床意义。心电图表现：
1.T波改变仅出现在心室除极顺序异常时（如室内阻滞、室内差异性传
导、预激综合征、室性异动搏动、心室起搏等），心室除极一旦转为正常，继发性T波改变立即消失。
2.T波（和ST段）改变的方向与QRS波群主波方向相反（预激综合征
与δ波方向相反，右束支阻滞与QRS波群终末向量相反）。
3.改变程度与心室异常除极程度有关（如预激向量越大，ST-T改变越
明显）。
4.ST-T改变的形态 ST段呈给水平型，T波双肢不对称，底部较宽。
如T波变为双肢对称，顶部变尖，或程度与除极异常程度不对称，或与QRS 波群呈同向改变，或ST段呈水平型移位，应想到合并有原发性复极改变，宜结合临床进一步加以分析。
三、电张调整性T波改变
是心室除极顺序异常所引起的又一种T波改变，表现为在心室除极顺序异常转为正常后一段时间内，T波呈与异常除极时QRS波群主波同向的改变。1982年，Rosenbaum等首次提出电张调整型T波概念，指出心室除极顺序改变可引起两种使心室复极顺序相反的改变：一种是继发性T波改变（使T波与异常QRS
波群方向相反），另一种是电张调整性T波改变（使T波与异常QRS波群方向相同）。前者是除极顺序异常直接引起，与除极异常相伴同，且明显强于后者；后者是在除极顺序异常时，心脏为适应异常激动顺序，通过电张调整作用引起，需逐渐形成（除极异常须经一定时间的电张调整作用，才能达到最大效应，即累积作用），一旦形成可持续到心室除极转为正常后一段时间（即“心脏记忆”现象）。所以前者出现在除极异常时，后者仅表现为除极异常转为正常后一段时间内。
(一)心电图特点
1.T波改变仅一过性出现在心室除极异常转为正常后的一段时间内（记忆现象）。可持续数小时～数天（可长达数周，有报道长达2个月之久），均能自行恢复，其持续的时间与心室异常除极持续时间密切相关。
2.T波改变的方向与异常除极时的QRS波群主波方向一致（电张调整作用）。
3.其形成和程度与异常除极心搏总数有关（累积作用）。以心室起搏为例，起搏频率越快、持续时间越长，T波改变越明显，持续时间越长。
(二)常见类型
1.室性心动过速终止后T波电张调整性改变文献报道较多的是左室特发
性室速，在室速终止后Ⅱ、Ⅲ、aVF及V
4～V
6
导联T波倒置（心动过速时这些导
联QRS波群主波向下），其深可达0.1～1.0mV。心动过速持续时间越长，T波改变越明显、持续时间越长。
2.右心室起搏后电张调整性T波改变 T波倒置多发生在下壁和右胸前导联，与起搏时QRS波群主波方向一致，其深可达1.5mV，可伴QT周期延长，但无ST段偏移。
3.心室预激消失后电张调整性T波改变见于间歇性预激消失后和射频消融术后的病例，出现与δ向量方向一致的T波改变，其T波倒置的程度与预激波的面积有关（文献报告旁路消融后T波改变发生率为38.6%～93.6%），但无ST 段改变。
4.束支阻滞消失后的电张调整性T波改变见于间歇性左束支阻滞消失后（或室上速伴左束支阻滞室内差异传导心动过速终止后）在右胸前或中部胸前导联出现深T波（部分可出现在肢体导联，与束支阻滞时QRS波群主波同向）。而在右束支阻滞消失后常不见T波恢复（可能与其初始40ms向量仍正常有关）。
(三)临床意义和鉴别诊断
电张调整性T波改变是心室除极异常时的电张调整作用的“记忆”表现，Geller等指出它是一种心肌电生理特性与钾离子通道有关的复极改变，并非病理现象，可视为“假性原发性T波改变”（对此认识尚未统一）。但由于其发生在
QRS波群正常时，T波明显倒置，易误认为原发性T波改变。在二者鉴别中下列几点有助于电张调整性T波改变的诊断：
1.T波倒置仅一过性出现在除极异常转为正常后的一段时间内，且仅出现在除极异常时主波向下或δ波向下的导联。
2.无ST段改变
3.临床无器质性心脏病证据，冠状动脉造影正常。
小结上述多种生理、病理因素，心脏、心外病变，药物、电解质影响均可引起原发性T波改变；心室除极顺序异常又可引起继发性和电张调整性T波改变。特别是电张调整性T波改变出现在QRS波群转为正常后，极易误认为原发性T 波改变；原发性T波改变亦可出现在除极顺序异常时，这些更增加了分析的复杂性。为便于分析T波改变的临床意义，在心电图分析中应注意下列几点：
(1)T波改变的特点(形态、程度、出现的导联、有无动态变化及与症状的关系）；
(2)伴随的心电图改变（QRS波群时限、振幅、波形、频率、ST段有否改变及程度和形态、是否出现在心室除极异常或心动过速之后）；
(3)必须结合临床情况（临床诊断、用药、电解质等)综合分析；
(4)只有排除病理性改变才能考虑功能性T波改变。改变体位（右侧卧、卧位和立位），呼吸状态（深吸气、过度和平静呼吸），空腹等状态描记心电图或运动、异丙肾上腺素、心得安等试验常有助于功能性T波改变的明确。
常见异常心电图诊断标准
常见异常心电图诊断标准 一、心肌梗塞 1、基本图形:a ①坏死Q波,时间＞0、04秒,深度＞1/4R。 ②损伤性ST段抬高,弓背向上。 ③缺血性T波改变。 2.心电图演变过程: 起病数小时之内,可无异常或仅出现高耸T波、起病数小时之后,ＳT段明显抬高呈弓背向上,ST段与T波融合形成单向曲线。数小时至两天左右,出现病理性Q波,此为急性期改变,病理性Ｑ波永久存在(偶可见Q波消失)。抬高得SＴ段可持续数天至两周左右后,恢复至基线水平,Ｔ波可以低平或倒置,此为亚急性期得改变。起病数周数月之后,T波呈Ｖ行倒置,倒置得T波可永久存在,或在数月至数年后恢复正常。 3.心电图定位: 前间壁V１—－—V３下壁ⅡⅢ avF 广泛前壁V1—-－V５高侧壁Ⅰ avL 前侧壁V5—Ｖ７Ⅰ aｖL 二、慢性冠状动脉供血不足心电图表现 1、T波变化,最早TV1>TV５,然后T波低平(T<1/１0R)、双向、甚至倒置(QRS波群不以Ｒ为主可以倒置,如Ⅲ,ＡＶR,V３R,V１,V２可倒置)。 2、 SＴ段下移超过0。０５mｖ(除A VR)。 ３。出现心律失常,传导阻滞、 4、 QT间期延长(正常心率者QT间期0、36～０。4４秒)、 三. 房性早搏: 1。提早出现房性P’波,形态与窦性不同、P'—R间期≥０。１2秒。 2、房性Ｐ’波之后有正常形态得ＱRS波群,T波与QRS波得主波一致、 3. 不完全代偿间歇、 四. 交界区早搏 1。提前出现得ＱRS波群,形态基本正常。 2、P’波有三种可能:①先有逆行P'波(即倒置得Ｐ波),再有ＱＲＳ波群,但此P'-R间期<0、１2秒②先有QRS波群然后有逆行P’波,此R’－P间期<0、２０秒③只有ＱRS波群而无P'波。 ３、交界区早搏得Ｔ波与QRS波群主波一致。 4。完全代偿间歇、 五、室性早搏 1. 提早出现宽大畸形得QRＳ波群,前无P波、 2。ＱRＳ波群时间≥0、1２秒、.
常见心电图识别
授课目的：1、熟练掌握心电图的操作步骤 2、掌握正常心电图的特点 3、能够描述房早、室早、房颤、室颤等典型心电图的特点及能够识别相关心电 图图形 4、掌握起搏器心电图图形的特点 心电图的相关知识及其操作 心电图：心脏在机械收缩之前，首先产生电激动，产生生物电流，并经组织和体液传导至体表，丁身体的不同部位产生不同的电位差。将这种变化着的电位差用心电图机记录下来，形成动态曲线，即为心电图，亦称体表心电图，常规心电图C 心房的传导系统：心脏起搏传导系统是由特殊分化的心肌细胞集成相连的结和束，包括赛房结、房内束、心室内传导束、浦肯野氏纤维及部分人存在的变异的副传导束。 目的及意义： (1) 目的：了解病人心律失常、心肌缺血情况及安装有起搏器病人的起搏工作情况。 (2) 意义： ①能明确各种心律失常，包括激动起源异常和各各种传导障碍； ②确定有无心肌梗塞，并可了解梗塞的部位，范围及其演变过程； ③可大致了解心肌疾患和冠状动脉供血不足及有无心房和心室肥大、急性与慢性心包 炎，或电解质紊乱； ④提示某些茅如洋地黄、奎尼丁竺对心肌的影响，尤其是毒付作用； ⑤心脏手术和心导管检查时，进行心电监护，可以及时了解心律变化及心肌供血情况 ⑥心电图对心脏病诊断有一定局限性，不能圆满地评价心脏功能的改变 适应症：常规体检、了解病人心律失常、心肌缺血情况、起搏器工作情况，当患者自觉胸闷、心悸等不适时协助医生明确诊断。 电极的安装： 导联端颜色红黄绿里 八、、红黄绿棕里 八、 紫 记号R L F N V1V2V3V4V5V6电极位置右手左手左脚右脚(1)(2)(3)(4)(5)(6) 胸导联的标准位置: V3 : V2与V4联线的中点V4:左锁骨中线第五肋问 V1 :胸骨右缘第四肋问V2:胸骨左缘第四肋问
常见心电图特点及波形
常见心电图特点及波形 一、正常心电图的分析 1. P波 （1）形态：P波位于QRS波群之前，形态呈圆钝型，可伴有轻微切迹，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR 导联倒置。 （2）时限（宽度）：P波时限不超过0.11s，双峰型者两峰间距<0.04s。 （3）振幅（电压）：不超过0.25mV，小于同导联R波的1/2，V1<0.2mV。 （4）V1导联P波终末电势（Ptf）：≥-0.04mm?s。 2．PR间期心率在正常范围时PR间期为0.12～0.20s。 3．QRS波群 （1）时限：＜0.11s。 （2）形态：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR、V1、V2导联向下。Q波无切迹，振幅小于同导联R波的1/4，以R波为主的导联时限<0.04s。 （3）R波振幅：工导联不超过1.5mV，aVL导联不超过1.2mV，aVF导联不超过2.0mV，aVR导联不超过0.5mV，V1导联不超过1. 0mV，V5，或V6导联不超过2.5mV（女性不超过2.0MmV），Rv5十Sv1不超过4.0mv（女性不超过3.5mV）。胸前导联R/S比例逐渐增高。3个标准肢体导联或3个加压肢体导联的QRS波群峰值不得同时低于0.5mv。 4．ST段 ST段应与等电位线平行一致，但允许轻度抬高或降低，抬高一般不超过0.1mV，下降不超过0.05mV。 5．T波圆钝型、无切迹，一般无明显的起始点（上升支缓慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联必须直立，aVR 导联倒置，T波的方向应与QRS波群的主波方向一致。 6．U波应与其T波方向一致。振幅不超过同导联T波振幅的25％，最高不应超过2.0mV。 7．QT间期 0.32～0.40s，QT间期与心率有关，心率较慢时可以相对延长（不长于0.44s），心率较快时可以相对缩短（不短于0.30s）。为消除心率对QT间期的影响，可用校正QT间期（QTc），其公式为：QTc＝QT/RR（单位为s），或采用Bazett公式计算：QTc＝k?，k为常数（男性0.37，女性0.39）。 8．额面平均电轴传统的正常值范围是0～+90°，近些年有学者研究认为平均电轴的正常范围应在-30°～+105°，因为平均电轴与年龄有关，<40岁者多在0～+105°，而>40岁者多在-30°～+90°。
常见心电图诊断依据
常见心电图诊断依据 此由具有较高兴奋性及传导性的心肌纤维所组成。包括：窦房结、结间束、房室结、房室束、束支、及浦氏纤维。 （一）窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是血管、神经、肌肉结构，有起搏细胞及过渡细胞，此处起搏细胞冲动发放频率最高，是整个心肌活动的起步点。 （二）结间束窦结与房室结间有三条传导途径，称前、中、后结间束，前结间束又分出一房间束称：Bachamnn束，以此联接左、右心房、窦房结与房室结。三条结间束中以前结间束最短，故在正常情况下，冲动易于先通过此束传导。 （三）房室结位于房间隔右侧壁的后下方。其上端与三条结间束相连，下端延续至房室束。房室结为房室间正常传导的唯一通路。房室连接区包括冠状窦区、房室结、房室结与房室束的连接区。许多心律失常的发生与房室连接区的传导功能异常有密切关系。 （四）房室束（希氏束）在房室结下部传导纤维逐渐排列呈束状，向下延续成房室束。
（五）左、右束支房室束在室间隔上部分成左、右两支，左束支下行至室间隔上、中1／3交界处分成两组纤维，分别称为前上及后下分支。前上分支扇形分布于室间隔的前半部及左心室前侧壁。后下分支扇形分布于室间隔后半部及左心室膈壁。右束支较左束支细小，沿室间隔右侧面走行，分布至整个右心室。 （六）浦氏纤维左、右束支的分支在心内膜下分成无数呈网状的传导纤维，即浦氏纤维。其末端与普通心肌纤维相连接。 正常窦性心律和窦性心律失常
正常窦性心律诊断要点就是，P波代表心房除极的电位变化。 （1）形态正常P波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距<0.04s. （2）方向窦性P波在aVR导联倒臵，在Ⅰ、Ⅱ、aVF 和V3～V6导联直立，其余导联（Ⅲ、aVL、V，、V：）可以直立、低平、双向或倒臵。若P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒臵，称为逆行P波，表示激动起源于房室交界区。
常见异常心电图诊断标准
常见异常心电图诊断标准 一. 心肌梗塞 1.基本图形：a ①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。 ②损伤性ST段抬高，弓背向上。 ③缺血性T波改变。 2.心电图演变过程： 起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。 3.心电图定位： 前间壁V1---V3下壁ⅡⅢ avF 广泛前壁V1---V5高侧壁Ⅰ avL 前侧壁V5—V7 Ⅰ avL 二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现 1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。 2. ST段下移超过0.05mv（除AVR）。 3. 出现心律失常，传导阻滞。 4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。 三. 房性早搏： 1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。P’-R间期≥0.12秒。 2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。 3. 不完全代偿间歇。 四. 交界区早搏 1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。 2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但
此P’-R间期＜0.12秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜0.20秒③只有QRS波群而无P’波。 3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。 4. 完全代偿间歇。 五. 室性早搏 1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。 2. QRS波群时间≥0.12秒。. 3. T波与QRS波群主波方向相反。 4. 完全代偿间歇。 六. 阵发性室上性心动过速 1. 相当于一系列连续很快的房性早搏或交界区早搏（3个或3个以上），频率大多数为150~250次/分，节律一般绝对规则。 2. QRS波群形态基本正常，<0.10s。 3. ST-T无改变，但发作时可有改变。 七. 室性心动过速 1. 相当于一系列连续很快的室性早搏（连续3次或3次以上），频率大多数为150~200次/分，R-R大致相等，室律略有不齐。 2. 宽大畸形的QRS波群，时间≥0.12s，T波与QRS波群的主波方向相反。 3. 如果出现窦性P波，可发现P波与QRS波群指尖无固定关系。 八. 心房扑动 1. 心电图上无P波。 2. 可出现锯齿状的F波，其频率是250~350次/分。 3. QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。 九. 心房颤动 1. P波消失，代之以大小不等的f波 2. f波频率350~600次/分。 3. QRS波略有差异，R-R间期绝对不规整，心率80~180次/分。 十. 心室的扑动（略） 十一. 心室颤动（略）
常见心电图的分析与鉴定
第二章常见心电图的分析与鉴别 典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR 间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。 第一节P波改变的分析与鉴别 P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦 性P波形态的特点：P Ⅰ、Ⅱ、aVL 直立，P aVR 倒置，额面导联P波顶圆钝；P波时限不 超过0.11s；P波振幅在额面导联≤0.25mV。 P波改变是指P波形态、时限和电压的改变，反映心房处极异常，房内传导或激动起源的变化。 一、P波振幅增高（肺型P波） P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈尖峰状，振幅>0.25mV，是右心房肥大（亦称肺型P 波）的心电图主要表现，但这种P波改变除右心房肥大外，还可见于右心房负荷增加、房内阻滞、脑部疾患、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋、低钾血症等，应注意鉴别。 1、右房负荷增加 （1）慢性支气管炎合并急性肺部感染，或支气管哮喘发作时心电图出现典型肺型P波，而病情缓解后P波改变随之消失。 （2）急性肺栓塞：剧烈胸痛、呼吸困难时骤然出现的肺型P波；QRS 波群电轴右偏，R aVR 增高且有S、Q Ⅲ 、T Ⅲ 型改变（S加深、Ⅲ导联出现Q波、T波 倒置）；V 1～V 3 “室壁激动时间”增加，甚可出现不完全性右束支阻滞图型。急性 肺栓塞引起的肺型P波与临床症状伴同，一过性出现，较易识别。 2、不完全性房内（右心房）阻滞不完全性右心房内阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波，其特点： （1）间歇出现：在同此、同导联，节律匀齐的窦性P波中交替或间歇出现肺型P波改变，应想到间歇的房内阻滞（必须排除房性异位搏动）。 （2）持续出现必须排除右心房肥大、右心房负荷增加及引起肺型P波其他原因方能考虑诊断。 3、脑部疾患脑部疾患尤其是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内占位病变可引起一过性肺型P波，其特点：在急性期一过性出现，手术摘除颅内肿瘤或血肿后P波振幅迅速下降；常伴复极异常，如ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置、QT间期延长等。 4、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进P波增高可引起肺型P波，其特点：与甲亢病情呈正相关，并呈一过性出现，病情控制肺型P波消失；有窦性心动过速，易伴房性心律失常；可有ST段下移，T波低平。 5、低钾血症低钾血症可引起P波增高，但达到肺型P波标准少见，有T 波降低，U波增高等低钾血心电图改变，结合临床血钾化验较易识别。
心电图分析方法及诊断要点
心电图分析方法及诊断要点 心电图的分析方法 一、熟记正常心电图的正常值及常见心电图的诊断要点 二、按以下步骤分析心电图 1.首先找出P波，根据P波的有无、形状及与QRS波群的时间关系来确 定。P波在Ⅱ导 联和V1导联上最清楚；判断心律：窦性心律或异位心律。 2.测量PP间期或RR间期、分别计算心房率或心室率。 3.观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波的形态、方向、振幅和时 间是否正常。 4.测量心电轴。 5.测量PR间期和QT间期。 6.比较PP间期和RR间期，找出心房率与心室率的关系，注意有无提前、 延后或不整齐 的P波和QRS波群，以判定异位心律和心脏传导阻滞的部位。 7.最后结合临床资料，作出心电图诊断结论。 常见心电图的诊断要点 一、正常心电图的正常值 1.正常P波时间<0.12s，P波振幅在肢体导联<0. 25mV，胸导联<0. 2mV。 2.心率在正常范围（60次/分~100次/分）时，PR间期为0.12～0.20s。 3. 正常QRS波群时间<0.12s。正常V1导联的R/S<1，V5导联的R/S>1，在V3导联，R 波和S波的振幅大体相等。正常 V5、V6导联QRS波群的R波<2.5mV，aVR导联的R波 <0.5mV，Ⅰ导联的R波<1.5mV，aVL导联的R 波<1.2mV，aVF导联的R波<2.0mV。除 aVR导联外，正常Q波时间<0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。 4.正常ST段多为一等电位线。 5.正常T波方向大多与QRS波群的主波方向一致，T波振幅大于同导联中R波的1/10。 6.QT间期的正常范围为0.32～0.44s。 二、窦性心律