十二指肠溃疡溃疡病历

主诉:中上腹隐痛不适1年加重3天。

现病史:患者于1年前,无明显诱因出现上腹部疼痛不适感,疼痛呈周期性、节律性,以饥饿后明显,伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状,病人自发病以来,无食欲下降,无疲乏,无头晕,头痛、耳鸣,无尿频、尿痛、尿急、血尿,无黑便。发病后在当地医院诊断不详,治疗不详,治疗后上述症状缓解,上述症状反复发作多次,治疗后症状能缓解,3天前上述症状加重,在当地医院治疗后症状未缓解,今日到我院就诊,门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来,精神好,睡眠可,大小便无改变,体重无变化。

既往史:一般状况良好,无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史,否认有“肝炎、结核”等传染病史;否认手术外伤及输血史,无药物及食物过敏史;预防接种史按相关免疫程序完成。

个人史:生于屏山,未到外地长期居住,无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史;否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。

婚育史:21岁结婚,已育2子1女,家人均体健。

月经史:13岁初潮,经量一般,经期规则,无痛经;未次月经2016年04月14日。

家族史:家族中无特殊遗传病史。

体格检查

T :36.1℃ P:70次/分 R:20次/分 BP:120/80 mmHg

发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,

对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度正常,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点未见,触无震颤,心界正常,心率70次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形,脊柱及关节无肿胀压痛,运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科情况:腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,中上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未扪及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常,直肠指检未查。

辅助检查:1.彩超提示:1.脂肪肝;2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。

2.血常规:白细胞数目8.76×10~9/L,中性粒细胞百分比

70.3%。

3.肝功:丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L.

4.血脂:甘油三酯2.15mmol/L。

3.心电图正常

4.胃镜诊断:1、慢性浅表性胃炎;2.十二指球部肠溃疡活动期(A2期);3.建议行碳呼气监测。

初步诊断:

1.十二指球部肠溃疡活

动期(A2期)

2.慢性浅表性胃炎

3.肝功能受损

4.脂肪肝

5.高脂血症

住院医师:

2016-04-21

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