氯诺昔康
本科毕业论文（设计）手册
(2013届)
题目：氯诺昔康用于腰椎间盘突出术后镇痛
效果分析
学院：温州医学院仁济学院
专业：药学
学号：0919050023
姓名：梁妙法
指导老师：金力薇职称：主管药师
温州医学院教务处制
学位论文原创性声明
兹呈交的学位论文，是本人在指导老师指导下独立完成的研究成果。本人在论文写作中参考的其他个人或集体的研究成果，均在文中以明确方式标明。本人依法享有和承担由此论文而产生的权利和责任。
声明人（签名）：
年月日
手册目录
（一）本科毕业论文(设计)正文 (5)
（二）本科毕业论文(设计)任务书 (16)
（三）本科毕业论文(设计)开题报告 (19)
（四）本科毕业论文(设计)文献综述 (25)
（五）本科毕业论文(设计)外文翻译 (34)
（六）本科毕业论文(设计)指导记录 (44)
（七）本科毕业论文(设计)中期检查表 (47)
（八）本科毕业论文(设计)答辩资格审查表 (48)
（九）本科毕业论文(设计)答辩记录 (49)
（十）本科毕业论文(设计)成绩评定书 (51)
（十一）本科毕业论文(设计)作品(实物)验收表 (52)
本科生毕业论文（设计）
氯诺昔康用于腰椎间盘突出术后镇痛效果分析
姓名：梁妙法
指导老师：金力薇
专业：药学
提交日期：
目录
中文摘要 (5)
外文摘要 (6)
引言 (7)
1．材料与方法 (8)
1.1 一般资料 (8)
1.2 麻醉方法 (8)
1.3 镇痛情况 (8)
1.4 观察指标 (9)
1.5 统计学方法 (9)
2．结果 (9)
2.1 患者术后PICA期间生命体征变化比较 (9)
2.2 患者术后各时间点PICA疼痛评分及镇静评分比较 (9)
2.3 PICA期间不良反应的发生例数 (9)
3．讨论 (11)
参考文献 (13)
致谢 (15)
氯诺昔康用于腰椎间盘突出术后镇痛效果分
析
梁妙法
指导老师：金力薇
(温州医学院仁济学院，温州，浙江)
摘要：目的：评价非甾体类抗炎药氯诺昔康对椎间盘突出患者的术后镇痛效果。方法：将60例椎间盘突出患者随机分为氯诺昔康组与吗啡组，每组30例患者，对氯诺昔康组（L组）和吗啡组（M组）患者分别连续泵注等量氯诺昔康和吗啡，分别于术后4小时、8小时、12小时、24小时应用视觉模拟评分(VAS)，对两组患者进行疼痛评价，比较镇痛效果，并记录恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。结果：L组术后4、8、12、24小时的视觉模拟评分（VAS）评分略低于M组。PCIA期间恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率M组显著高于L组（P<0.05）。结论：氯诺昔康对于椎间盘突出患者的止痛效果接近吗啡，不良反应发生率低，应用方便，氯诺昔康是用于椎间盘突出患者止痛治疗的一种安全有效的药物，值得临床推广。
关键词：椎间盘突出；氯诺昔康；镇痛
Lornoxicam Postoperative Analgesia for
Lumbar Disc Analysis
Miaofa Liang
Director: Liwei Jin
（Renji College Wenzhou Medical College, Wenzhou, Zhejiang, 325025）Abstract:Aim: The evaluation of non-steroidal anti-inflammatory drug lornoxicam postoperative analgesia disc herniation patients. Method: Sixty cases of disc herniation patients were randomly divided into the lornoxicam group with morphine group. Each group of 30 patients. Lornoxicam group (L) and morphine group (M) patients, respectively, continuous infusion lornoxicam and morphine. Respectively after 4 hours, 8 hours, 12 hours, 24-hour visual analog score (VAS) pain evaluation, the two groups of patients, comparing the analgesic effect, and record the occurrence of adverse reactions such as nausea, vomiting, convulsions, drowsiness, skin itching, respiratory depression. Result: Group L 4, 8, 12 and 24 hours after a visual analog scale (VAS) score was slightly lower than the M group. The PCIA During nausea, vomiting, dizziness, drowsiness skin itching, respiratory depression incidence of M group was significantly higher than the L group (P<0.05). Conclusion: Lornoxicam close to morphine analgesic effect of disc patients, a low incidence of adverse reactions, and convenient, lornoxicam for disc herniation patients with pain treatment a safe and effective drug, it is worth clinical promotion.
Key words: Intervertebral disc; Lornoxicam; Analgesia
引言
凡提起要做手术，很少有人不害怕，原因之一是手术后难以忍受的疼痛。术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种生理反应，调查发现，约95%的手术病人会对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安，并且它所引起的病理生理改变能影响术后恢复。导致呼吸、心血管及泌尿系统的并发症，因此手术后镇痛已成为手术治疗过程中的一个重要环节，使得很多的患者得以轻松渡过麻醉消失后的伤口疼痛期，可以帮助患者早期翻身活动，甚至下床运动。
手术后50-70%的病人要经历中度以上的疼痛[1]，手术创伤引起的剧烈疼痛不仅给患者造成很大的精神压力，而且可能因对呼吸、循环系统的影响而引起严重并发症，据专家判断，外科病房术后镇痛的处理并不完善，且60%的住院病人在出院时有疼痛相关问题存在[2-3]，其不仅导致病人的生理和心理损害，而且还会降低病人的生活质量。人们已充分认识到疼痛对机体的危害性，因此疼痛及其机制的研究是近十年研究的热点和重点。术后镇痛在某些程度上不能以病因处理。疼痛又往往随着伤口的愈合而减轻、消失。因此处理上只能是症状治疗，而且处理时间主要是术后最初的几个小时。临床上术后镇痛的方法很多，而最常用阿片类药物来缓解术后疼痛，但其副作用如呼吸抑制、精神状态改变、肠梗阻、便秘、恶心和呕吐等严重影响其疼痛治疗质量，因此临床推荐阿片类药物联合其他镇痛药的模式来治疗术后病人以减少阿片类药物的用量并提高镇痛效果。非甾体抗炎药(NSAIDs)用于镇痛已有上百年的历史，但一些新型药物的出现才使其逐步用于术后镇痛治疗，其镇痛作用与麻醉性镇痛药不同，只适用于轻到中度的疼痛，如头痛、牙痛、肌肉骨骼和关节痛、轻度创伤、产后痛、月经痛等，治疗量不引起欣快感(吗啡类镇痛药常有)，不影响其他感觉，不致嗜睡，不改变脑的觉醒机制，无麻醉性，长期应用无耐受性和依赖性[4-6]。其主要优点是阿片类药物样的副作用较少，且有外周的抗炎镇痛作用。但传统非甾体抗炎药（NSAIDs）有胃肠道并发症、肾毒性和抑制血小板功能的副作用。氯诺昔康是苯并噻嗪类非甾体抗炎药，除具有一般非甾体抗炎药抑制PGs合成作用外，同时还促进内源性吗啡释放而增强镇痛效果，而且它还可静脉给药，术后应用方便。评价非甾体类抗炎药氯诺昔康对椎间盘突出患者的止痛效果是非常有价值的。
氯诺昔康是一种新型中效的烯醇酸(昔康类)非甾体抗炎镇痛药(NSADIs)，其作用机制为高度选择性抑制COX-2酶，减少脊髓和外周致痛物质前列腺素(PGN)的合成及降低组织损伤所产生的疼痛程度。在对疼痛形成机制的研究中发现，手术创伤导致的损害一方面刺激局部伤害感受器，引起疼痛；另一方面，损伤局部产生各种
致痛因子，作为其中最重要的致痛因子之一，前列腺素即可直接激活局部损害感受器，又可降低局部损害感受器的阈值，提供外周痛觉过敏程度，减少中枢神经元的前列腺素合成，又能减轻中枢痛觉的敏感。氯诺昔康还能诱导机体内源性吗啡肽的释放而形成外周及中枢双重镇痛效应，相对其他昔康类镇痛药镇痛效果高，大约是替诺昔康的12倍。研究表明，氯诺昔康的镇痛作用显著优于标准剂量的吡诺昔康、萘普生、双氯芬酸等。
氯诺昔康(可塞风)是一种新的苯并噻嗪(昔康)类衍生物，化学结构除了一个取代的氯原子外，其余均与替罗昔康相同。但其抗炎作用比替罗昔康强10倍，而镇痛作用强12倍。能倾向性地抑制COX-2，其作用比阿司匹林强2000倍，比布洛芬强140倍。其在肝脏内被细胞色素P450完全代谢为无活性物质，主要是5’-羟基衍生物。但它并不诱导或抑制这一酶，其代谢也就不受细胞色素P450Meph或P450Db代谢能力的遗传差异影响[7]。氯诺昔康对可诱导的一氧化氮合酶(iNOS)有作用，在体内有很强的镇痛作用。腰椎间盘突出症是一种以纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成的以腰腿痛为主要表现的疾病，多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性可多于女性[8-9]。目前，一般认为腰椎间盘突出主要是在退变的基础上受到相应的损伤所致[10]。氯诺昔康在术后镇痛的治疗中，与阿片类镇痛药相比，它已显示出有效性、可行性及良好的耐受性。本研究应用氯诺昔康在腰椎间盘突出手术的术后镇痛，并与吗啡进行了比较，报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择温岭人民医院腰椎间盘突出患者60例，均经CT或MRI检查阳性，符合LDH的诊断。其中男30例，女30例；年龄17～55岁，平均42岁；病程3天～9年，平均病程1年2个月；其中L4～L5椎间盘突出30例，L5～S1椎间盘突出30例，首次发病35例，反复发作25例。全部病例既往无消化道溃疡病史，无肝肾功能受损，无凝血功能障碍，无药物过敏史，无失血性休克及脱水症状。以镇痛用药不同随机均分为L组和M组。发病诱因：主要是慢性劳损诱发椎间盘积累性损伤，最终纤维环破裂，导致椎间盘突出。
1.2 麻醉方法
L2～3正位针套针穿刺至硬膜外隙后将25 G蛛网膜下隙麻醉针穿入蛛网膜下隙，注入0.1%罗哌卡因3mg后退出，向尾部置人硬膜外导管，俯卧位后推注0.2%罗哌卡因10ml。术中常规输注复方氯化钠，根据手术时间、术中出血量、尿量及血压变化，调整输液速度及量。手术时间2～4h。整个手术过程生命体征稳定，患者安静，手术顺利。
1.3 镇痛情况
所有患者手术结束后开始术后镇痛，首先静注负荷剂量，然后采用一次性镇痛泵静脉镇痛。具体配方和模式如下：L组：氯诺昔康，负荷量：氯诺昔康（浙江震元制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20043685，20100820，注射用氯诺昔康）8mg，持续静脉输注48mg+生理盐水200ml混合液；M组：吗啡，负荷量：吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批准文号：国药准字H21022436，20100930，盐酸吗啡注射液），负荷量：吗啡，10mg，持续静脉输注吗啡40mg+生理盐水200ml混合液。镇痛泵走速均为5ml/h。
1.4 观察指标
（1）生命体征：监测记录患者术后4、8、12、24小时呼吸、循环功能。（2）镇痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）：O为无痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差，10分为剧痛[11]；镇静评分为4级：0为无镇静，1为轻度镇静，2为中度镇静，3为重度镇静。（3）不良反应：观察病人镇痛期间恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。
1.5 统计学方法
计量资料以 x±s表示，采用t检验，应用SPSS10.0统计学软件进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 60例患者均行24h术后镇痛，镇痛期间呼吸循环功能平稳，无呼吸抑制及低氧血症、低血压等情况发生，术后4、8、12、24h生命体征比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2-1。
2.2 两组术后各时间点的VAS评分、镇静评分差异无统计学意义（P<0.05），详见表2-2。
2.3 两组术后24h内的恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率差异有统计学意义（P<0.05），详见表2-3。
表2-1 两组患者PICA期间生命体征变化比较（?x±s ）
观察指
例数术毕4h 8h 12h 24h
标与组
别
L组30
收缩压
128.80±8.96121.10±5.64118.10±4.80117.58±4.67117.40±4.53 (mmHg)
舒张压
81.95±8.7782.46±9.0083.11±9.1383.25±9.9784.51±10.12 (mmHg)
心率(次
82.15±7.6080.85±16.1581.78±12.6183.00±10.1183.75±8.98 /min)
呼吸(次
15.78±4.2116.56±2.6116.78±2.5016.55±2.6217.10±1.50 /min)
M组30
收缩压
128.90±1.07126.91±10.10123.24±9.49119.60±8.43118.78±7.26 (mmHg)
舒张压
82.12±7.2482.89±9.6083.24±9.9784.18±10.2084.86±14.25 (mmHg)
心率(次
82.78±5.78 83.15±7.98 82.25±11.78 85.00±5.55 84.78±17.00 /min)
呼吸(次
16.08±2.5216.98±2.5317.00±2.6516.11±4.0216.55±2.42 /min)
表2-2 两组各时间点PICA疼痛评分及镇静评分比较（?x±s ）组别例数4h 8h 12h 24h
L组30
V AS（分） 1.6±0.8 1.6±0.5 1.7±0.8 1.8±0.6
镇静评分（分） 2.2±0.8 2.2±0.2 2.2±0.6 2.1±0.2
M组30
VAS（分） 1.6±0.9 1.6±0.7 1.7±0.5 1.8±0.4
镇静评分（分） 2.6±0.7 2.6±0.5 2.4±0.9 2.4±0.2
表2-3 PICA期间两组不良反应的发生例数（n）
组别例数恶心呕吐头晕嗜睡皮肤瘙痒呼吸抑制
L组 6 2*2*1*1*0 0
M组14 5 3 2 1 3 0
与M组比较，*P<0.05
3 讨论
术后疼痛是人体对手术创伤刺激的一种生理反应，但它所引起的病理生理改变能影响术后恢复。手术创伤引起的剧烈疼痛不仅给患者造成很大的精神压力，而且可能因对呼吸、循环系统的影响而引起严重并发症[12]。因此，完善而有效的术后镇痛方法不仅可以减轻术后患者的痛苦和恐惧．而且还可以为病人的康复降低医疗成本带来积极的作用。阿片类药物吗啡是术后镇痛常用药物，但使用时可能伴随呼吸抑制[13]等不良反应，使临床应用受到限制。由于对阿片类药物镇痛作用的顾虑，研究出新型的镇痛药物是非常有必要的。而随着临床医学的发展。高效而安全的非甾体类抗炎药（NSAIDs）镇痛药的开发，为术后镇痛方法开辟了新途径。英国皇家麻醉学会制定的《围手术期镇痛指南》认为，非甾体类抗炎药（NSAIDs）是平衡且有效的镇痛药，可作为术后轻、中度疼痛的单独治疗或与其他药物的联合治疗。在我国，自氯诺昔康上市以来，除应用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、腰肌劳损、肩周炎等的疼痛治疗外，在椎间盘手术、妇科手术等的外科术后镇痛临床上越来越受到临床医生的重视，现已成为了目前术后镇痛的一个研究方向。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)是通过抑制环氧合酶(COX)，阻断花生四烯酸(Aa)转化为前列腺素(PGs)而发挥抗炎镇痛和解热作用的一类药物。在对疼痛形成机制的研究中，现已发现，手术切割导致的损伤一方面刺激局部伤害感受器。引起疼痛；另一方面，损伤局部产生各种致痛因子，作为其中最重要的致痛因子之一，前列腺素既可直接激活局部伤害感受器，又可降低局部伤害感受器的阈值，从而产生外周痛觉过敏。而且除了受损组织外，中枢神经元前列腺素也有一定程度的增加，从而导致中枢痛觉过敏。因此，抑制前列腺素合成的非甾类抗炎药既有直接镇痛作用，又能降低外周和中枢痛觉过敏从而降低组织损伤所产生的疼痛程度。非甾体抗炎药（NSAIDs）在术后疼痛治疗中正在作为阿片类药物的替代药物或辅助药物而受到重视。据大量文献资料报道，目前由于氯诺昔康镇痛机理明确，使用相对安全，现已是广泛用于临床各科手术后的术后镇痛药，其给药途径及方式包括肌肉注射、静脉滴注或静脉自控镇痛、单独或联合其它镇痛药应用等。
氯诺昔康是种新型的非甾体抗炎药，一般认为其镇痛效应是比氯酚酸的6倍，血浆清除半衰期为3～5小时。前列腺素在体内是一种有重要生物活性的物质，其生理活性很强，作为短程信使几乎参与所有细胞代谢活动，其中PGE2是诱发炎症的主要因素之一，它能使局部血管扩张及毛细血管通透性增加，引发炎性症状[14]。氯诺昔康的作用机制是一方面它可以在脊髓和外周有效抑制前列腺素的合成，从而降低组织损伤所产生的疼痛程度，这一机制也使得其在降低外周和中枢痛觉过敏方面起到一定作用；同时它还可以激活神经内啡肽系统，促进内源性阿片样物质的释放[15]，增强镇痛效果[16]。阿片类药吗啡镇痛效应强，但其耐受性差，不良反应率高，
易成瘾。两药均适用于手术后伤口镇痛。新型中效非甾类抗炎镇痛药氯诺昔康属选择性COX-2抑制剂，具有显著的抗炎镇痛作用和极少的不良反应，它能有效控制轻中度术后疼痛，可作为阿片类镇痛药的良好替代药或辅助用药[17]。静脉注射氯诺昔康不能即时产生充分的镇痛，但有良好的术后镇痛作用，这可能与氯诺昔康的药理学特性有关。短期应用氯诺昔康不良反应极为少见[18]，临床治疗剂量范围内，增加剂量不增加不良反应。
从本研究中可以发现氯诺昔康可以为椎间盘突出手术的患者提供满意的术后镇痛，同时其副作用较少。而吗啡也可以提供完善的镇痛，但其副作用的发生诸如恶心、呕吐、头晕、嗜睡等是许多病人不能接受的原因，使其的使用受到了一定的限制。
总之，氯诺昔康在国内外均已应用于手术后的镇痛[19-20]，各类研究表明它是一种强效、半衰期短、胃肠道不良反应小、无明显肾脏毒性的消炎镇痛药，实际使用中无呼吸抑制的顾虑，可以作为手术后镇痛的较佳选择。
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致谢
在本次论文设计过程中，金力薇老师对本篇论文从选题，构思到最后定稿的各个环节给予细心指引与教导，使我得以最终完成毕业论文设计。在学习中，老师严谨的治学态度、丰富渊博的知识、敏锐的学术思维、精益求精的工作态度以及侮人不倦的师者风范是我终生学习的楷模，导师们的高深精湛的造诣与严谨求实的治学精神，将永远激励着我。衷心地感谢金力薇老师这几个月以来在学习和工作中对我的严格要求和教诲。由于经验匮乏，能力有限，设计中难免有很多考虑不周全的地方，希望各位老师多加指教。
感谢陈虎老师在学习及调查工作中给予的无私关心和热情帮助。
感谢我的家人和朋友对我一如既往的鼓励、关心和支持。
最后，我要向百忙之中抽时间对本文进行审阅，评议和参与本人论文答辩的各位老师表示感谢。
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