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一例社区获得性肺炎病例讨论

一例社区获得性肺炎病例讨论
一例社区获得性肺炎病例讨论

一例社区获得性肺炎病例的讨论

病例特点

患者**,男,17岁,因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。

8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出,伴有发热,最高体温39.8度,全天均有发热,使用退热药物后体温可恢复正常,在省立医院及当地医院就诊,先后使用"克林霉素"治疗3天,"头孢地嗪"治疗1天,"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降,入住我院。T:38.7℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:2013.4.18省立医院胸片示:左下肺炎。血常规提:WBC 7.77*^9/L N 66.8%。入院诊断:肺炎

出院诊断:肺炎

入院时体温38.7℃,予布洛芬0.3g口服;VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。

4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜;甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴;(患者近期食欲减退,进食减少;头晕乏力明显)

4月22日 D2

患者昨夜到今晨未出现发热,晨起有黄色脓痰。查体:T:36.4℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

4月22日夜间

20:30体温升至38.6℃,伴有轻度头痛,无畏寒、寒战,给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗,后体温降至38℃后再次升高,凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽,给予物理降温,盐酸西替利嗪止咳等对症处理,3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降,晨起体温37.7℃。4月23日 D3

患者精神状态一般,仍有黄色脓痰。查体:T:36.4℃两肺呼吸音粗,未闻及

干湿性啰音。

辅检:肺部CT提示:1.左肺上叶炎症,建议治疗后复查。2.左侧胸膜腔少量积液。肺炎9项(-)。血常规提示:白细胞 6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比85.7%。降钙素原 0.20 ng/ml。血生化:肝肾功能电解质正常范围,肌酸激酶509.5 u/l 乳酸脱氢酶 332.4u/l。甲型流感抗原(-)。痰找抗酸杆菌真菌(-)。4月25日 D5

患者咳嗽咳痰无好转,黄脓痰,痰中带血丝,咳嗽时伴有胸痛,吸气时明显,呼吸稍促,仍有发热,未使用退热药最高体温38.7度。查体:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:血常规提示:7.31*10~9/L,中性百分比76.1%;复查降钙素原<0.1ng/ml。心肌酶正常。

4月27日 D7

患者昨夜再次高热,最高体温39.0度,经来比林退热治疗后体温恢复正常范围,晨起黄浓痰较前量增多,且脓性增大。查体:两肺呼吸音粗,右上肺呼吸音减低,可闻及少许湿性啰音。

辅检:复查肺部CT提示右上肺炎性渗出影较前进一步实变,范围较前略有扩大。

4月30日 D10

患者体温正常36小时,黄痰逐渐转淡。查体:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

5月3日 D13

患者体温正常,仍有黄色浓痰,精神好,饮食正常。查体:两肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音。

辅检:白细胞8.42*109/L,中性粒细胞百分比71.9%,降钙素原0.45ng/ml。5月5日 D15

患者体温正常,咳少许白色粘痰,易于咳出。查体:两肺呼吸音粗,右肺少许湿罗音。

5月8日 D18

患者体温正常,少许白色粘痰,易于咳出。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:复查CT 肺部炎症明显吸收。

5月9日 D19

患者体温正常,咳嗽咳痰缓解。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。今日出院。

出院医嘱:1.注意休息营养,避免受凉。2.头孢拉定0.5g po tid*3天。3.呼吸内科随访。

(注6.13复查肺部CT 炎症已完全吸收)

讨论问题:

1.初始抗感染治疗方案是否合理?

2.入院当天临时给予一次泮托拉唑及甲强龙的原因,是否必要?

3. 27/4更改抗感染药物,时间是否合理?

4.出院带药头孢拉定是否合理?

5.25/4氨溴索的用量是否恰当?

肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析 山东大学附属千佛山医院孙淑娟 一、病史摘要 患者,女,68岁,55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热,体温最高38.5℃,伴畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛等不适,于外院静脉点滴“洁霉素、激素”(具体不详)治疗3天,体温下降,症状好转,后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热,体温达39℃左右,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘稠,不易咳出,自觉胸闷、胸痛、乏力,胸痛以右侧为主,持续性酸胀痛,自服“银翘解毒片”等对症治疗,效果差,来我院就诊,门诊查血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显,右下结节影,以“肺炎”收入院。 患者既往健康,无药物及食物过敏史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核病等传染病史,10年前因受颅脑外伤住院治疗,无手术、输血史,预防接种随当地。患者自发病以来,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显改变。 入院体格检查:T 39.4℃,P 120次/min,R 23次/min,BP 124/72mmHg。一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 辅助检查:血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显。 入院诊断:肺炎 二、治疗经过 入院第1天:患者发热,最高体温39.4℃,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液较粘稠,不易咳出。双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划:①监测血压及血氧饱和度;完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查,明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 用药医嘱: 0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h 盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h 痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd 入院第2天:患者仍有发热,体温39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。咳嗽、咳痰不明显,自诉胸闷、乏力。食欲差,半流质饮食,间断睡眠,未解大便,小便色量无明显异

病例讨论-重症肺炎

2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录 讨论日期: 2017年11月16日讨论地点:儿科医师办公室主持人(姓名、专业技术职称、职务):李##副主任医师 参加者(姓名、专业技术职称、职务):##副主任医师、##副主任医师,###主治医师,##住院医师。 患者姓名:### 性别:女、年龄:2岁11月、 目前诊断:急性支气管肺炎(重症) 讨论记录: 1.主管医师发言记录: ##住院医师回报病史:患儿###,女,2岁11月,因“咳嗽3天,发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。入院查体:T:39.5℃,P:132次/分,R:36次/分,无哭闹,神清,无皮疹,手足无疱疹,口唇红润,面色无发绀,颈软,无抵抗,口腔粘膜光滑,无疱疹,咽充血(++),扁桃体无肿大,无疱疹及脓性分泌物,鼻扇及三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音、细湿罗音;心律齐,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,末梢循环好。辅查:2017年11月12日我院门诊血常规: AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

WBC7.5G/L ,N%68.04%,L% 22.44%,CRP <1mg/L。入院后予炎琥宁抗感染,布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。完善相关检查:辅查:胸片提示支气管肺炎。心电图:窦性心动过速,频发室性早搏。尿常规正常。流感两项均阴性。生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项:大致正常。肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。入院后次日患儿仍反复高热,加用头孢曲松抗感染治疗。11.15复查血常规WBC4.5g/L,N58.74%,HGB118g/L,肺炎支原体抗体IgM 阳性。补充肺炎支原体感染诊断,加用阿奇霉素抗感染治疗,予甲强龙抗炎,多巴胺改善肺部循环,呋塞米利尿等治疗。今日患儿仍反复高热,咳嗽剧烈,监测末梢血氧在90%左右,精神食欲欠佳,肺部听诊可闻及散在湿性啰音,病史汇报完毕。 ###副主任医师:患儿病史如上述,现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。 2.参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见: ##住院医师:患儿因“咳嗽3天,发热1天”入院,胸片提 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)

2016第二季度疑难病例讨论 日期:2016-6- 主办部门:抢救室主持人:谢海香主讲人:张洁参加者: 传阅者: 题目:重症肺炎 内容: 一、病史汇报 1.基本信息:床号:抢1床姓名:陈福川性别:男年龄:56岁 2.入院诊断:重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊, 查胸片提示:“两下肺炎症;两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压,无糖尿病,否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T:39℃、HR:139次/分、SPO :95%、BP:124/73mmHg、 R:22次/分、 2 快糖:5.6mmol/L 。 4.体格检查:患者神志清,体型肥胖,巩膜黄染;呼吸急促,两肺呼吸音粗, 可闻及干罗音,右肺明显;腹部膨隆,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张; Murphys阴性,麦氏点无压痛;肠鸣音存在。 5.辅助检查 1)心电图:窦性心动过速 2)胸片:两下肺炎症;两上肺陈旧性结核。 3)胸部CT:两肺炎症伴部分实变,以两肺下叶为著;两肺上叶陈旧性结核; 右肺中叶条索影,两侧胸膜增厚。 4)上腹部CT:脂肪肝;左肾钙化点。 5)血液检查:WBC:6.87*109/L,中性粒细胞:86.0% ,淋巴细胞: 8.7% ,血红

蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白:>210mg/L;血钾:4.3 mmol/L,血淀粉酶:32U/L ;肌酐:137umol/L:;总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L; 血浆肌钙蛋白I测定:0.014ng/ml;B型脑肭肽:417pg/ml ;氧分压:87mmHg ,二氧化碳分压:26mmHg , PH值:7.47,组织间液剩余碱:-4.8 mmol/L;D-D 二聚体:0.87 ug/ml。 6)咽拭子:甲型流感病毒抗原检测:阴性 6.治疗常规 1)治疗原则:早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2)若中毒症状明显,或严重喘憋,或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等,可应用肾上腺皮质激素; 3)注意纠正酸碱平衡紊乱,改善低氧血症; 4)防治并发症。 5)治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别,降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1)病情观察 (1)定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 (2)观察精神症状,是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 (3)观察有无休克早期症状,如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 (4)注意痰液的色、质、量变化。 (5)密切观察各种药物作用和副作用。 2)环境的调整 保持病室环境舒适,空气流通,适宜的温湿度,温度以18~28℃为宜,相对湿度以60%~65%为宜。注意患者保暖,以免着凉。尽量使患者安静,避免各种突发性噪音。 3)氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症,气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。 4)保持呼吸道通畅

病例讨论

前言 在病理学实习中,为了帮助同学们复习所学理论知识,加深形态学印象,并加强与临床知识的联系,激发学习兴趣,培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力,本网络课程适当安排临床病例讨论(CPC),为了做好临床病例讨论,请注意以下问题: 1、课前预习:课前应抽出一定时间预习病例,熟悉病例内容并了解讨论要求,温习有关理论知识,讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析:在详细阅读了病例资料后,应首先将有关资料按系统归纳分类,按病程划分阶段,明确病变在何系统,如患有多系统疾病应分清主次,看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病,哪种疾病为继发性病变,哪种为合并症。对于复杂病例,需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析,比较鉴别。 3、初步诊断:经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断,除确定疾病名称外,还应进一步分型,即确定疾病的类型、阶段,以提示病变的特征(类型)和进展(分期)。如患者已死亡,还应对死因进行分析。 综上所述,可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”,最后还要听老师的讲解与分析,以修正和充实自已的认识,积累经验,为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒,右小腿肿痛,急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折,长靴形石膏固定后,回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重,去医院复查,拆除原石膏并重新固定包扎,但肿胀仍进行性发展至大腿,因胀痛难忍,再次急诊,未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声,当即心跳呼吸停止,抢救无效死亡。

肺炎的病例分析

肺炎的病例分析 肺炎的患者呈急性热病容,颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速,常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱,语音震颤稍增强,叩诊浊音,并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时,语音震颤和语音共振明显增强,叩诊为浊音或实音,并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时,病变局部叩诊逐渐变为清音,支气管呼吸音亦逐渐减弱,最好湿性啰音亦逐渐消失,呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿性啰音,肺实变体征(患侧呼吸运动减弱,触觉语颤增强,叩诊浊音或实音,支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。 辅助检查可发现血白细胞计数明显升高,中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌,培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。 不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。 意识障碍的表现 (一)嗜睡是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应,当刺激去除后很快又进入睡眠状态。 (二)意识模糊是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 (三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态,不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又入睡,醒时答话含糊或答非所问。 (四)昏迷是严重的意识障碍,按其程度可区分为三个阶段。 昏迷的阶段 昏迷是严重的意识障碍,按其程度可区分为三个阶段: 1.轻度昏迷意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 2.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动。 3.深度昏迷全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失。

病例分析——肺炎(肺相关类)

第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症,病因以感染为最常见,其他尚有理化因子、免疫损伤,药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低,呼吸道防御功能下降时,病原体可侵入下呼吸道,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部可闻及固定的湿啰音,出现肺实变体征,胸片出现相应改变。 二、分类 (一)按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎:病变起始于肺泡,经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡,直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用,典型大叶性肺炎已少见,而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织,影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影,其间可散布有密度增高的小点状阴影。 (二)按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外,分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体,以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”,也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见,主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的,如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎(肺寄生虫病) 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 (三)按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其他原因住院后而发病的肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP),是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期,而于入院≥48h在医院内发生的肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例: 1.症状 患者多为青壮年,起病多急骤,受寒、疲劳、酗酒常为其诱因,先有寒战,继而高热,体温可达39~40℃,常呈稽留热,咳嗽,咳铁锈色痰,患侧胸痛,常伴肺外症状,如头痛,

1例吸入性肺炎的病例分析与用药讨论

1例吸入性肺炎的病例分析与用药讨论 1 现病史 以气短、咯痰20余天,呼吸困难10 d为主诉入院。 20余天前,患者因脑出血与外院治疗,卧床、意识不清、咳嗽、咯痰较多,初为淡黄色粘痰,后为白色粘痰,量逐渐增多。患者咯痰无力,依靠口内吸痰及扣背排痰,无发热、无喀血、无恶心呕吐。10 d前,患者于住院排便时忽然出现痰阻呼吸道,窒息,经抢救后好转,至我院急诊,予抗炎治疗后气管切开,后转入病房住院治疗。病来鼻饲饮食、睡眠可。 2 既往史 高血压25年,冠心病23年,房颤持续存在,脑血栓18年,可疑肾炎病史2年(反复出现透明管型、颗粒管型)右眼晶状体置换术后3年。 3 个人史 吸烟:30年,10支/d,已戒。 临床诊断:(入院诊断)①吸入性肺炎,②慢支,③阻塞性肺气肿,④Ⅱ型呼吸衰竭,⑤冠心病、心律失常、心房纤颤, ⑥脑出血, ⑦低蛋白血症。 4 使用药物 第1~9天哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g,Q8 h ivgtt 抗感染;第10~13天头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g,Q8 h联合莫西沙星0.4 g Qd ivgtt 抗感染。 盐酸氨溴索30 mg Q12 h ivgtt 祛痰,多索茶碱0.2 Q12 h ivgtt 平喘,甘油果糖125 ml gQ12 h ivgtt 降颅压,小牛血去蛋白注射液0.8 gQdivgtt 营养脑神经,卡路(中/长链脂肪乳注射液20%)能量补充,能全力能量补充,复方氨基酸胶囊补蛋白。 辅助检查:血常规:WBC13.1×109/L NE 82.0%; 血气:pH 7.387PaCO2 56.3 mm HgPO289.2 mm Hg; 肝肾功:TP 52.5(60~83 g/L)ALB 21.8(35~53 g/L); Cr 65(53~115 μmol/l)。 5 治疗方案分析 5.1 抗感染 患者刚入院时,咳痰较多,双肺下可闻及干鸣音,血常规:WBC 13.1×109/L

肺炎介绍、检查及病例分析

一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症,病因以感染为最常见,其他尚有理化因子、免疫损伤,药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低,呼吸道防御功能下降时,病原体可侵入下呼吸道,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部可闻及固定的湿啰音,出现肺实变体征,胸片出现相应改变。 二、分类 (一)按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎:病变起始于肺泡,经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡,直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用,典型大叶性肺炎已少见,而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织,影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影,其间可散布有密度增高的小点状阴影。 (二)按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外,分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体,以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”,也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见,主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的,如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎(肺寄生虫病) 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 (三)按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其他原因住院后而发病的肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP),是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期,而于入院≥48h在医院内发生的肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例: 1.症状 患者多为青壮年,起病多急骤,受寒、疲劳、酗酒常为其诱因,先有寒战,继而高热,体温可达39~40℃,常呈稽留热,咳嗽,咳铁锈色痰,患侧胸痛,常伴肺外症状,如头痛,乏力,腹胀,恶心,呕吐,纳差等。数日后体温可急骤下降,大量出汗,随之症状明显好转。 青年,急性病程,寒战,高热(稽留热),咳嗽,咳铁锈色痰有诊断意义。 2.体征 患者呈急性热病容;颜面潮红,鼻翼扇动,呼吸困难,发绀,脉率增速,常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱,语音震颤稍增强,叩诊浊音,并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时,语音震颤和语音共振明显增强,叩诊为浊音或实音,并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时,病变局部叩诊逐渐变为清音,支气管呼吸音亦逐渐减弱,最后湿啰音亦逐渐消失,呼吸音恢复正常。 肺部局限固定的湿啰音,肺实变体征(患侧呼吸运动减弱,触觉语颤增强,叩诊浊音或实音,支气管呼吸音及响亮的湿啰音)有诊断意义。

最新病理-病例分析

心血管系统 病例分析一 男,53岁。因心前区疼痛6年,加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛,多于劳累、饭后发作,每次持续3~5分钟,休息后缓解。入院前2月,痛渐频繁,且休息时也发作,入院前10小时,于睡眠中突感心前区剧痛,并向左肩部、臂部放射,且伴大汗、呼吸困难,咳出少量粉红色泡沫状痰液,急诊入院。 体格检查:体温37.8℃,心率130次/min,血压80/40mmHg。呼吸急促,口唇及指甲发绀,不断咳嗽,咳粉红色泡沫状痰液,皮肤湿冷,颈静脉稍充盈,双肺底部可闻有湿鸣,心界向左扩大,心音弱。入院后经治疗无好转,于次日死亡。 分析讨论: 1.本病例的主要疾病是什么?死因是什么? 2. 患者临床症状及体征的病理改变基础是什么? 参考答案: 一、病理解剖诊断 (一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1.冠状动脉粥样硬化,管腔II~ IV度狭窄 2.心肌梗死贫血性 3.心源性肝硬化 4.四肢水肿 5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 (二)双肺曲菌感染小脓肿形成,左胸腔积液。 二、死因:冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。

病例分析二 患者,男,45岁,干部。2年前出现头痛头晕,健忘等症状,血压150/95mmHg 服用降压药后自觉上述症状缓解,2天前出现剧烈头痛、视物模糊,呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+)。 分析讨论: 1、做出病理诊断及根据? 2、分析各种病变的关系? 3、试解释临床主要症状和体征? 参考答案: 1.原发性高血压(缓进型),右侧脑桥出血。依据:高血压病史,剧烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,血压140/90mmHh,双下肢浮肿,颈静脉怒张、尿蛋白(+)。 2.高血压--心脏肥大--心里衰竭;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。 3.颅内压升高一>剧烈头痛、视物模糊,呕吐;右脑桥出血一>右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪; 心功能不全一>双下肢水肿、颈静脉怒张;肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)一>尿蛋白(+)

一例社区获得性肺炎病例讨论

一例社区获得性肺炎病例的讨论 病例特点 患者**,男,17岁,因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。 8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出,伴有发热,最高体温39.8度,全天均有发热,使用退热药物后体温可恢复正常,在省立医院及当地医院就诊,先后使用"克林霉素"治疗3天,"头孢地嗪"治疗1天,"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降,入住我院。T:38.7℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 辅检:2013.4.18省立医院胸片示:左下肺炎。血常规提:WBC 7.77*^9/L N 66.8%。入院诊断:肺炎 出院诊断:肺炎 入院时体温38.7℃,予布洛芬0.3g口服;VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。 4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜;甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴;(患者近期食欲减退,进食减少;头晕乏力明显) 4月22日 D2 患者昨夜到今晨未出现发热,晨起有黄色脓痰。查体:T:36.4℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 4月22日夜间 20:30体温升至38.6℃,伴有轻度头痛,无畏寒、寒战,给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗,后体温降至38℃后再次升高,凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽,给予物理降温,盐酸西替利嗪止咳等对症处理,3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降,晨起体温37.7℃。4月23日 D3 患者精神状态一般,仍有黄色脓痰。查体:T:36.4℃两肺呼吸音粗,未闻及

肺炎病例分析

病例——肺炎 患者男性,35岁,因为咳嗽和呼吸短促就诊。胸片显示左肺大量渗出,诊断为肺炎。患者呼吸空气时PaO2是52mmHg,PaCO2是39mmHg,pH为7.42,每分通气量是12L/min。给患者吸95%氧浓度的空气后,PaO2是65mmHg,PaCO2是35mmHg,pH为7.46。过一夜后,整个左肺出现炎症。给予100%纯氧加上广谱抗生素后,呼吸频率28次/min,PaO2是60mmHg,PaCO2是30mmHg,医师考虑给予气管插管和机械通气。注:1,该材料中各分压为肺静脉中的动脉血的分压。 2,正常参考值如下: PaO2=100mmHg PaCO2=40mmHg 正常血浆pH为7.35—7.45

正常呼吸频率为12—18次/min 正常成人每分通气量约为6—9L/min 正常成人肺泡通气量约为4.2—6.3L/min 等于(潮气量-无效腔)*呼吸频率 (应该可以假定不影响心脏射血,故每分钟肺血流量Q约为5L/min) 3,可以从以下几个方面考虑,仅供参考(1)V A/Q比值(呼吸频率改变) (2)呼吸膜厚度(炎症物质) 问题:解释为什么会发生这种变化? 分析:(1)患者第一次吸入95%氧浓度的空气后,PaO2和PaCo2分压获得改善,原因是空气中Po2升高同时PCo2降低,气体的分压差改变影响气体扩散速率改变,所以出现了患者肺内气体分压改善的现象,但是患者的Va/Q的比

值增大说明气体交换不充分,气体交换效率降低,导致了:①Co2潴留,血液PH值升高。②肺内气体分压虽有改善但仍未恢复正常水平。 (2)患者整个左肺出现炎症,给予患者吸入100%氧浓度的空气后,患者肺内气体分压并未改善,甚至出现恶化现象,原因是:患者左肺出现炎症导致呼吸膜表面分泌物增多,使气体扩散距离增加,降低气体扩散速率,扩散量减少,肺换气效率降低,所以PaO2降低,PaCO2降低。

肺炎【典型病例分析】

呼吸科病例7肺炎 姓名:薛细明职业:工人 性别:男工作单位:常州民怡环卫服务有限公司 年龄: 54岁住址:湖塘丰乐公寓 婚姻:已婚供史者(注明与患者关系):家属及本人(可靠)出生地:江苏常州入院时间:2012-8-30 09:01 民族:汉记录时间:2012-8-30 10:30 主诉:咳嗽20余天 现病史:患者20余天前无明显诱因下出现咳嗽,为阵发性干咳,无发热,无胸闷、气急,无咯血、紫绀,无胸痛、意识障碍,不伴鼻塞、流涕,开始未重 视,自服头孢等药物,症状无明显改善,两天前就诊于我院,予头孢地 尼等口服,患者症状稍改善,今日至我院复诊,摄胸片提示两下肺斑片 影,为进一步诊治而拟"两下肺炎"而收住入院。病程中患者无咳粉红色 泡沫样痰,无四肢抽搐,无意识障碍,无心悸,无腹痛、腹泻,无尿频、 尿急、尿痛不适,饮食、睡眠欠佳,大小便尚可。 既往史:既往否认“高血压、2型糖尿病、冠心病”史。否认有“肝炎、结核” 等传染病史,否认食物及药物过敏史,有车祸致伤鼻部外伤病史,清 创缝合后好转。否认输血史,预防接种按计划进行。 系统回顾 呼吸系统: 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难史,无低热、盗汗史,无与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 无心悸、气急、咯血、紫绀史,无心前区痛、晕厥、水肿史,无动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史,无呕血、便血、皮肤黄染史, 1

无慢性腹泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史,无血尿、浮肿史, 无铅、汞等毒物接触史,无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史,无皮下出血、反复鼻衄、 牙龈出血、骨骼痛史,无化学药品、工业毒物及放射性物质接 触史等。 内分泌代谢系统: 无长期畏寒、怕热、多汗史,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史,无肌肉震颤,视力障碍史,无皮肤、 毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡或意识障碍史,无晕厥、痉挛、瘫痪、 抽搐史,无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、 运动异常史等。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛史,无肌肉萎缩、肢体麻木史,无运动障碍、 骨折、脱臼史。 个人史:出生生长于原籍,否认吸烟、饮酒嗜好,否认工业毒物及粉尘接触史。 否认血吸病及疫水接触史。已婚,22岁结婚,育有一女,配偶及女儿体 健。 家族史:否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病,否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史,否认家族中存在恶性肿瘤 病史。 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:136/86mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,神志清楚,体位自主,面容安静,面色红润,对答流利,查体合作。 2

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