患者坠床不良事件分析

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科室：

日期：年月日

跌倒／坠床总结分析与防范措施

跌倒／坠床总结分析与防范措施 目的对住院患者发生跌倒/坠床护理不良事件进行探讨和分析，为减少住院患者跌倒的发生提供依据。方法选取该院2014年住院患者发生跌倒/坠床护理不良事件15例进行统计和比较。结果随着老龄化住院患者增加，护理管理应对患者跌倒/坠床引起重视，防止护理不良事件发生。结论通过对住院患者发生跌倒/坠床的分析，加强护理管理，提高患者依从性，减少跌倒/坠床发生。 标签：患者；跌倒；坠床；安全；护理人员；防范措施 1 资料与方法 1.1一般资料该院是一所二级甲等医院，编制床位700张，2014年1月～12月共收治住院患者30014例，发生跌倒/坠床15例，其中男性5例，女性10例，患者年龄3d～85岁。 1.2 各种数据分析 1.2.1 2014年发生跌倒/坠床事件15例次，其中跌倒10例次，坠床5例次；Morse评分高危患者9例，非高危6例。 1.2.2发生在工作日有10例次，发生在周末的有5例次；时间18：00～08： 00 8例，其次是14：30～18：005例，其他2例。 1.2.3主要因素是健康状况8例次，占高风险患者例数的0.78‰；其次是其它状况占高风险患者例数的0.39‰；环境状况占0.29‰；年龄段60岁及60岁以上住院患者是发生坠床/跌例事件主要人群，占73.3%；地点主要是病房9例次，其次是院外3例次。 1.2.4坠床/跌例事件伤害程度分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各5例次，各占高风险患者例数0.49‰，各占有记录跌倒数的33.3%。 1.2.5发生当班护士是初级职称的所占比例为86.7%，其中N2级护理人员最多。 1.3护理原因分析 1.3.1护士方面护理人员缺乏安全意识，对于可能出现的危险无较好的预见性，Morse评分不正确，资历较低的护士缺乏一定的经验和沟通能力，因此其应急能力较为局限[1，2]，Morse评分不正确，对患者动态评估不够，未及时对合并坠床或跌倒的高危风险患者实施评估；在新入院患者上，安全指導措施不到位，缺乏有效的安全宣教，工作中过分依赖陪人。尤为中夜时段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理措施不当，极易引起患者发生跌倒/坠床。

跌倒、坠床的PDCA(word文档良心出品)

2016年跌倒/坠床不良事件PDCA 中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。 一、现状分析 2016年1-8月份，发生例数如图所示： 2016年1-8月跌侄〃坠床不良事件例 数 3 2 10 2 3 4 5 6 7 8 ?系列1 2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例, 引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。 原因分析 1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题

3、原因总结 通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多 问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事 件发生的源头。 三、制定计划 1、 床尾悬挂防跌倒牌 2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教 会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因

单。 3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到 3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。 4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。 5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。 四、实施阶段 1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上 报流程进行分享，并不定期进行考核。 2、2016年8 月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事 件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评 价。 3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥 整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。 4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对 每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受 程度，确保患者安全。 五、检查 从实施计划后8月到10 月跌倒/坠床发生例数如图：

跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表

跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：

备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。 2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患 者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。 3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、 高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。 4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解 防范措施落实情况。 5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和 局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要 的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。 6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。 坠床与跌倒报告制度及防范措施 （一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。 8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。 9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。 11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。 12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。 13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。 （二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，

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患 者 坠 床 不 良 事 件 分 析 20 年月日A4打印/ 可编辑

妇幼[2018]71号 关于修定《护理不良事件分类分级 及上报管理制度》的通知 各处 (科)室、大学科: 为进一步明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内容，及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安全,持续改进医院服务系统,根据安徽省护理质量控制中心“关于进一步规范护理不良事件分级分类上报管理的指导意见”，现修定我院《护理不良事件分类分级及上报管理制度》，内容如下： 一、护理不良事件定义： 在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正

常运行和医护人员安全的因素和事件。 二、临床护理常见不良事件分类： 1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失、其他。 2、压疮：院内获得压力性损伤。 3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床。 4、非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他。 5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检、标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。 6、输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类) 错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。 7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息、职业暴露（针刺伤、锐器伤）、其他。 8、手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械/清点错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他。 9、沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。 10、其他：无菌物品/器械未达到无菌标准、医疗器械/仪器故障、输液泵/微量泵操作不当、护理文件丟失、其他。 三、护理不良事件分级： 1、死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡。

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对 患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评 估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深 计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方 面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估 及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日 实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原 因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 处理（Action）： 1、标准化：制定ICU安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check）： 1、有形成果：1年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量 管理能力提高。

患者坠床不良事件分析

患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析病、陪人因素疾病因素 病人怕遭嫌弃， 自行活动 照顾者重视不足 病人高估自己能力 病情观察不到位 病房巡视不及时 骨骼肌肉力量不协调 感觉反应 意识、神志不清能力不佳 认知功能差 或减退 宣教不到位约束具使 用无效 过度劳累 气垫导致 床垫过高 护理人员警惕不足 未使用床档 坠 床 护士因素其他因素

患 目 P：计划标患者坠床 PDCA循环分析 D ：实施C：检查A：处理S：标准化 1.护理部修订防 坠床工作流程。坠 床 2.高危病人入院 时坠床风险评估发 率 100%。 生 率 3.护士及病人防 坠床知识知晓率0 100% 。 4.正确使用床栏， 确保床栏功能正 常。 5.弹性排班。1.护士长带领病区护士学习并考核 防坠床工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估 病人坠床的风险。 3.做好宣教工作1）实施多渠道健 康宣教，如：入院宣教、交接班时 健康指导，并签字。 2）悬挂防坠床 警示牌。 3）正确使用床栏。 4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 床，及时发现和维修损坏的床栏。5. 增加高危时间段护理人手以增加 巡视次数，加强对高危病人的监控。 1.护士长或质控小组检护士长定1 .流程标准 查病区护士防坠床工作期组织分化。 流程的执行情况。析讨论会， 2.检查经常 2.护士长检查病区护士不断改进 化。 坠床风险评分的准确性。工作方法， 3.调查病人防坠床知识提高护理 3.巡视频繁 化。 的掌握情况。工作质量， 4.考核护士防坠床措施杜绝坠床 4.损害最低化 的落实情况。的发生。 5.护理部、科护士长不定 期抽查防坠床执行情况。 科室： 日期：年月日

跌倒坠床不良事件上报表218版

跌倒/坠床不良事件上报表 科室：上报人：口头上报时间: 住院号：床号：患者姓名：性别：年龄：护理级别： 医疗诊断：患者发生：□跌倒□坠床发生前患者活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖 主要照顾者：□家属□护工□无陪护□其它 事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知:□是□否 跌倒坠床时情形发生时间：当事人:职称:层级: 发生地点：□床边□病室内□卫生间□楼道内□病区外□其它跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态 造成伤情认定：□无伤害□有（如有伤害，请详细填写以下内容） □一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈 □二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置 □三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡 应急处置：□无□涂药□包扎/缝合□影像学检查□石膏固定□牵引□手术□其它 科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长） 1.事件分级:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级 2.主要原因：□无陪护□疾病因素□药物因素□生理心理年龄因素□环境设施因素 □评估不足□宣教不到位□措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够 □缺少风险管理培训□护理人力不足，未协助患者大小便 3.主要措施：□床头警示□留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者 重点交接/巡视□保护性约束□协助大小便 □加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物） 病区护士长签字（手签）：日期： 片区护士长审核分析意见（对ⅠⅡⅢⅣ级事件审核分析）事件等级确认□是□否_________ 原因分析是否合理:□是□否 整改措施是否合理:□是□否 审核意见：□同意科室意见 追加意见： 片区护士长：日期：护理部质量安全会议审核分析意见（对Ⅰ级Ⅱ级事件审核分析） 审核意见： □同意科室和片区护士长意见 追加意见： 参加人员签名: 记录者：日期： 备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

护理-不良事件报告制度

护理不良事件管理制度 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度 （一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序 （1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、 患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理 （1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。 （2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。 （3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析巡视不到位 无陪伴 安全意识差 患者本人固执，坚决不要陪护 家庭原因 病人 与疾病有关-身体虚弱 督导检查不到位 预防措施落实不到位 风险管理培训落实不到位 安全知识欠缺 宣教未落实生活照顾不到位护理人员重视不够人 与患者平时独立长期无陪伴有关 护士风险意识差 跌倒对病人病情掌握不到位 防范设施不完善法环制图人：内二科-钟渝无防滑扶手2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图 患者跌倒PDCA循环分析跌倒 目标 P：计划D：实施C：检查A：处理

1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改跌 倒 发 生 率 0范措施的培训；患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到情况。作质量，杜绝跌倒的 2.加强护士责任心和提高护士位。 的安全风险防范意识。2.考核科室护士对病人的发生。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。 3.病人跌倒危险因素评估率 交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高 3.不定期检查病人陪护跌100%。 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/ 倒预防知识的掌握情况。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 4.不定期抽查跌倒防范措率100%。

PDCA模板(针对2011年10月份1例坠床不良事件报告)1

xxxxxx医院质量管理记录表

一、项目：保障科内坠床发生率为0% 二、临床工作中发现问题：患者，女性，79岁，梁永弟，于2011年10月6日4:30患 者躺床上转身至床头柜中拿裤子时，不慎从床上摔下，致左侧股骨粗隆粉碎性骨折三、成立改进小组 大组长：叶爱华 组长：吴茜茜 组员：王海英、郑旭朗、吴茜茜、庄素媚、陈露露、孙朝霞、陈海松 职责： 1.每月监督护理安全制定的落实 2.分析存在问题，提出持续质量改进措施。 3.汇总记录，将结果反馈给科室大组长。 四、改进前调研结果 1、对2011年10月6日发生坠床不良事件原因分析如下

五、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习 ④加强宣教告知，要求每班责任护士加强病房巡视，及时做好床栏保护。 六、改进措施 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌 5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 七、2012年1月1日至5月30日再次进行资料收集及分析原因 坠床例数 八、结论 1、有形成果：目前科内坠床发生率为0%，还需要进一步监控及数据收集，再分析。 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。