病例讨论
妊娠高血压综合症
唐春利(护士长)：妊娠高血压综合症是妊娠20周以后出现的高血压，蛋白尿，浮肿，严重时出现抽搐，昏迷，甚至死亡，今天针对妊娠高血压综合症进行病例讨论，我们的查房对象是503室的7床患者黄小燕，现在我们有请患者的责任护士李静为我们介绍下患者的病情。
李静(护士)：患者女，29岁，7床。因“孕七月，无生育计划。要求终止妊娠”于7月1日16：30分步行入院，来时神志清楚，精神可，智力障碍，语言迟钝。既往身体健康，月经规律。四年前因妊娠高血压综合症行剖腹产术，入院时检测血压为：200/100 mmgh。双下肢睡前有凹陷性水肿，起病重，行一级护理，普食。于7月2日患者突然出现恶心，呕吐，胸闷，头痛。测血压180/110 mmhg。给予心痛定10mg舌下含服，相关心电监测，吸氧。半小时后缓解，于7月3日15时在腰硬联合麻醉下行剖宫取胎术，取出一男性死婴，术后第二日病人一般情况好，精神差，切口敷料干燥，无渗血，宫缩好，阴道少量流血，遵医嘱引用硫酸镁及抗生素治疗。
唐春利(护士长)：那么我们接下来请贯粒粒谈一下妊高症的护理问题有哪些?
贯粒粒(护士)：
知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识
有母儿受伤的危险：与子痫发作时病人意识丧失有关
焦虑：与担心高血压及其对母儿的影响有关
体液过多：与水肿，少尿，低蛋白血症有关
有镁离子中毒的可能：与应用硫酸镁有关
唐春利(护士长)：我们应该提出的护理目标是什么?
陈慧敏(护士)：
1、病人在术后6-8小时神志清醒，呼之能应
2、保持口腔清洁无继发感染
3、双肺呼吸音清，无感染征象
4、病人在住院期间无跌倒，窒息，压疮及产后子痫
唐春利(护士长)：很好，那么关于护理问题我们应该采取什么护理措施?
殷丹(护士)：
①心理护理。主动关心孕妇，耐心解答提问，帮助熟悉住院环境，解除患者焦虑心理。
②休息。除特殊允许外，病人应卧床休息（以左侧卧位为好）。提供清洁与安静的环境，室内光线宜暗淡，以保证病人休息和足够的睡眠。
③饮食。提供高蛋白、多维生素、低脂肪、低盐食物。病情一旦好转，可逐渐恢复正常食盐。指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品，及足够蛋白质的摄入。如果突然出现
头痛、胸闷、视力模糊等，立即与医师联系配合抢救措施。
④加强巡视密切观察病情变化，记出、入量，定时听胎心、测血压，重视病人的自觉症状。如果突出现头痛、胸闷、视力模糊等，立即与医师联系配合抢救措施。
⑤定期检查尿常规，尿比重、尿蛋白定量、准确称取体重，重复眼底检查以衡量治疗效果。
⑥病室管理。病室整齐无多余物品，避光、安静且舒适；病床放置位置离开过道，备有床栏、抢救车及吸痰器等。
⑦药物治疗，按医嘱正确使用镇静、降压、解痉、利尿等药物。熟知各种药物剂型、剂量、作用、副反应及用药途径，根据病情变化按医嘱及时调整用药。硫酸镁的用药护理。
⑧终止妊娠。经积极治疗病情继续恶化或症状改善不明显者，应权衡利弊动员引产。重度妊高征患者，保持病情稳定、预防子痫发生，为分娩做好准备
①将病人安排在安静、光线较暗的病室，医护活动尽量集中；
②准备下列物品：呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。
唐春利(护士长)：关于治疗中硫酸镁的应用有什么注意事项?
罗允涵(护士)：
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在使用过程中严密观察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超过2g/h。同时监测以下指标：
1、膝腱反射必须存在；
2、呼吸不少于16次/分钟；
3、尿量不少于25ml/h；尿少提示肾脏排泄功能受到抑制，镁离子蓄积，故应随时备好10%葡萄糖酸钙，及时给予解毒。
功能失调性子宫出血
唐春利(护士长)：今天我们针对27床功能失调性子宫出血患者进行病例讨论，这次病例讨论的目的1、检查责任护士对病人的八知道是否掌握2、提出的护理问题是否恰当3、制定的护理措施是否落实4、协助责任护士解决护理难点下面请患者的责任护士殷丹汇报患者的病情。
殷丹(护士)：患者姚秀祥，女，47岁，因月经量增多5年加重伴头晕乏力10天，于16：50门诊以功能子宫出血收治入院，神清，精神差。背入病房，面色蜡黄，皮肤弹性差。护理查体：体温37摄氏度，脉搏106次/分，呼吸21次/分，血压120/60mmhg。子宫轻压痛，诉全身乏力，头晕，血常规HGB：53g/L HCT：16.6% 中间红细胞百分比12.1。中性粒细胞百分比31.4。心电图提示极度心动过速，左心室肥大，左室高血压，病例诊断报告：子宫内膜呈分泌不足改变，遵医嘱通知病重，一级护理，软食。给予抗炎，止血，输血，扩容。加强营养等治疗护理措施。对患者及家属，讲解药理作用及住院期间安全注意事项并对危险因素进行评分。
唐春利(护士长)：那么针对该患者我们应该提出怎样的护理问题?
陈慧敏(护士)：
1、活动无耐力。相关因素：月经过多。经期延长。主要临床表现有头晕、乏力、倦怠。
2、知识缺乏。相关因素：缺乏正确使用性激素的知识，主要表现为不遵医嘱服药。
3、有感染的危险。相关因素：长期反复阴道出血导致贫血，机体抵抗力下降至宫腔内有开
放血窦细菌易从阴道进入。
4、焦虑。相关因素：反复阴道出血担心疾病不愈或癌变，主要表现紧张不安，入睡困难。
唐春利(护士长)：请大家针对护理问题提出护理措施。
罗允涵（护士）：
1.改善一般情况，纠正贫血。提高高蛋白、高热量，高维生素事物，以纠正贫血，改善体质。
2.出血期避免过度劳累，注意休息。协助生活护理，给予健康指导。
3.流血时间长者可给于抗炎治疗。
4.适当应用止血药。观察月经量嘱病人如大出血，应及时报告医护人员。
5．提供安静、舒适的修养环境。合理安排治疗，护理。使之相对集中，以保证病人睡眠长达8小时。
6．嘱病人坐起或站立要缓慢，防止发生体位性低血压防跌倒。
贯粒粒(护士)：还有感染的危险。
1、保持外阴清洁，用碘伏冲洗会阴，每天2次。知道病人大便后用温水擦洗，保持会阴清
洁，减少细菌逆行感染的机会。
2、垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。
3、阴道出血期间。禁止盆浴，禁止性生活。
4、注意保暖，勿着凉，以防感冒。
5、保持床单位的清洁，平整，勿压伤皮肤，勤洗澡，注意个人卫生。
6、严格无菌操作和消毒隔离，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾作空气消毒，避免交叉感染。
7、每天测体温32次，如有发热，应增加至4-6次并及时向主管医生汇报。
8、观察有无腹痛现象，观察阴道流血量，颜色气味有无异常。
张丽丽(护士)：
1、热情向病人介绍病室环境，同室病友，主管医生及负责护士，以减轻病人的陌生感。
2、鼓励病人表达其内心感受，并耐心解答病人的提问。
3、安排一安静病人，减少感官刺激，避免与其他焦虑病人同住，以免病情相互影响。
4、鼓励家属给予患者爱的表达，陪伴病人，帮助病人摆脱紧张，焦躁的情绪。
5、指导病人做一些分散注意力的活动，如看电视，停广播，音乐等，减轻焦虑对生理的影
响。
唐春利(护士长)：今天我们一同学习了关于功能性子宫出血病人的护理知识，我同意大家以上对失调性子宫出血病人制定的护理措施，要认真将各项护理措施进行落实。
异位妊娠
唐春利(护士长)：今天我们针对本科室一位异位妊娠患者开展病例讨论，首先由患者的责任护士贯粒粒来为我们介绍一下患者的基本情况。
贯粒粒(护士)：患者白桔莲，女，38岁。因停经10天，伴阴道有少量流血，尿妊娠试验阳性于2013年1月27日收治入院。入院后确诊为宫外孕，入院诊断：异位妊娠破裂。处理：1，完善术前准备，2准备手术。体检：心率108次/分，血压75/45mmHg，肤色口唇苍白，下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音＋，双侧附件压痛。于14：00在持硬麻醉下行剖腹探查术，术毕于17：45平车返回病房，术中出血少，术后给予持硬麻醉后常规护理，患者病情稳定，现伤口愈合良好。
唐春利(护士长)：请问作为值班护士，收治病人后应如何提出护理计划，她存在哪些护理问题？
陈慧敏(护士)：护理计划为：
1、协助患者完善相关检查
2、向主管医生、主管护师汇报病情
3、向患者及家属交代病情，商议进一步护理方案
4、建立静脉通道，监测生命体征
5、遵医嘱给予一级护理，普食
殷丹(护士)：护理问题有：
（1）停经:除输卵管间质部妊娠有较长的停经史外，大多停经6～8周，约20~30%患者无明显停经史。
（2）腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。
（3）阴道出血:常有不规则阴道出血，色暗红、量少、淋漓不尽，一般不超过月经量，随阴道出血可排出蜕膜管型或碎片。
（4）晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛轻者晕厥，重者发生失血性休克。其严重程度与腹腔内出血速度及出血量成正比，与阴道出血量不成正比。
唐春利(护士长)：回答的不错，那么针对该患者，我们提出的护理诊断有哪些?
张丽丽(护士)：
1、疼痛：与患病和患者对疼痛的敏感度有关
2、活动无耐力：与病情加重和阴道流血有关
3、焦虑：与担心病情和术后还能否受孕有关
4、知识缺乏：缺乏相关疾病知识和本疾病的相关知识
5、潜在并发症：失血性休克
唐春利(护士长)：回答的不错，那么针对患者的护理问题及提出的护理诊断。我们应该采取什么护理措施?
罗允涵(护士)：
（一）一般护理
1.环境保持病室安静整洁，禁止喧哗，床铺整洁，无褶皱。
2.休息与活动患者应卧床休息，避免腹部压力增大，以减少异位妊娠破裂的机会。术后去枕平卧6小时后取半卧位，利于分泌物的引流。当日多做翻身及活动四肢的床上运动，24小时可起床活动。
3.饮食患者平时需摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以增强患者的抵抗力。手术前一般应禁食6小时，以免引起术中呕吐。术后肛门未排气前，进流质，戒糖、奶，肛门排气后进半流质饮食，逐渐过渡到普食，饮食以清淡、易消化、富于营养为原则。
（二）密切观察
1.密切观察患者的生命体征、阴道流血情况，尤其应重视患者的主诉。
2.护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等。
李静(护士)：我来进行补充：
（三）心理护理宫外孕起病急，病情重，病人及家属大多会担心手术后能否再怀孕，是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等情绪。医护人员应安慰、鼓励病人，解释手术的目的、为病人及家属提供有关的资料，解除病人的顾虑，使其自动配合治疗。
（四）用药护理应用抗癌药物（甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）时注意观察药物的副作用，深部肌肉注射，并观察局部是否出现硬结或药物渗漏的情况。
（五）健康教育
1．输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，患者出院后应做好健康保健工作，防止发生盆腔感染。指导患者保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣、性伴侣稳定。
2．应做好避孕措施，如再次发生妊娠要及时就医，不宜自行轻易终止妊娠。
唐春利(护士长)：大家都准备的不错，经过制定的护理计划，提出的护理问题，相应的落实到护理措施上。现：
1．患者的休克症状得到及时发现并纠正
2．患者消除了恐惧焦虑心理，愿意接受手术治疗
3．无压疮等并发症发生
一例哮喘患者病例讨论
例哮喘患者病例讨论 患者基本情况：患者马某（668602）,老年男性，68岁，体重70kg，身高 177cm体重指数22.34kg/m2。 病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。 现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。 此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，曾明确诊断"慢性支气管 炎、支气管哮喘"，应用抗感染、平喘药物可缓解。4天前出现双侧胸痛，性质为胀 痛，持续存在，无明显缓解，自述为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊治来 我院，门诊以"支气管哮喘（中度）急性发作期"收入院。 入院查体：血压120/80mmHg,肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可 闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：血常规：白细胞总数6.0 X 10L，中性粒细胞百分比49.4% J，单核细胞百分比 12.8%T，嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2 X 恂―空腹血 糖：6.47mmol/L T。离子：磷1.94mmol/L T。肺部CT:两肺纹理增多、紊 乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通 畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右侧 胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊 断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙 化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm,肝区光点细密，回声增 强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小 6.4cm X 2.3cm壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊 肿。 既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg,曾诊断过心绞痛。 既往用药史：1规律口服厄贝沙坦（0.15g qd）、左旋氨氯地平片（2.5mg qd）降压治
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
康复科医疗质量管理月使用
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
病 例 讨 论 记 录2
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！ 【一般资料】XXX 女65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】5年前与X 省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】BP 120/80MMHG P76次/分R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向. 我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B 超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！ 我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。 我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。 资料不全应该做个胃镜 【病例讨论】腹痛待查 患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。无腹泻，黑便。既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。有高血压史10年，最高 180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。五天前来月经未完全干净。查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。在急诊时于胰岛素，补液，解痉，制酸治疗后腹痛缓解8小时左右再次出现持续性腹痛，阵发性加重。 请问还需要哪些检查？可能病因是什么？ 年轻女性，糖尿病病史14年，因腹痛伴恶心呕吐入院。根据疼痛的性质，特点及其他检查结果，考虑可能有如下原因： 1 糖尿病酮症本身引起的疼痛。患者尿酮体++，诊断糖尿病酮症成立。如果有条件最好再测一下血酮。糖尿病酮症本身可以引起腹痛。其具体机制尚存在争议。（不同的文献有不同说法，LZ可以去查文献）。既然有酮症，血气分析、血电解质肯定要做。 2 糖尿病性胃轻瘫。可以有腹痛，恶心、呕吐症状。治疗起来比较棘手。此患者糖尿病史
康复科病历书写规范.10
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
疑难病例讨论记录
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》
护理疑难病例讨论记录.
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
康复科质量与安全管理实施细则
康复科质量与安全管理 实施细则 COmPany number : [0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108]
康复科质量与安全管理实施细则（试行）科室：康复科 年度：______ 目录 —、康复科质量与安全管理工作制度 二、康复科质量与安全管理组织 三、康复科质量与安全管理小组职责 四、康复科质量与安全管理指标 五、康复科质量与安全管理年度工作计划 六、康复科质量与安全管理半年工作总结 七、康复科质量与安全管理年度工作总结 —、康复科质量与安全管理工作制度 （-）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工 作，下设多个质量管理质控员。 （二）负责制定科室管理制度、质控方案.并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室曰常质控工作。 （三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 （四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 （六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。 （七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全管理组织 组长：科主任 下设专项管理质控员： 医疗指标管理质控员 不良事件质控员 设备管理、消防安全质控员 法律法规及业务学习质控员 操作规范质控员 疑难或误诊病例讨论质控员 疑难、重点病例随访质控员 医院感染管理质控员 应急管理质控员 人力资源管理质控员 财务管理质控员 医德医风质控员三、康复科质量与安全管理小组职责 (-)科室质量与安全管理小组工作职责
常见疑难病例讨论记录样表.doc
赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三） 讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员： 未到人员： 患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁 检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。 讨论记录 向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。 杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。 存在问题： 总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检） 胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。 赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（四） 讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实到人员： 未到人员： 患者姓名：汪代成性别：(男) 年龄：74岁 检查ID：50118 科室：内一科床号：22 简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。 影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组 讨论记录