医保支付如何影响医疗行为
·中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO
60医保支付如何影响医疗行为
文/李一平
医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响。笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析，以供医保经办机构和定点医疗机构参考。
按服务项目偿付。它是指医保经办机构根据定点医疗机构定期向医保经办机构上报的医疗服务记录（该记录包括为其参保患者提供的每一项医疗服务、各服务项目收费标准或价格、累计服务价格等），医保经办机构按照定点协议向定点医疗机构按比例偿付其发生的费用。此偿付方式的特点是医院的收入同提供医疗服务项目的多少有关，为医疗服务提供者多提供经济刺激的机会。
这种支付方式会诱导医疗服务供方即定点医疗机构提供过度的医疗服务，医院通过增加服务项目和服务数量、延长住院时间，以获得更多的费用偿付。尤其在不完全竞争的医疗市场中和缺乏宏观区域卫生规划下，定点医疗机构为了竞争病人，会争先购置先进大型诊治设备以吸引病人，
积极开展新医疗技术项目为参保患者提供服务。
按服务单元付费。该支付方式也称按平均费用标准偿付，俗称“定额结算”。它是指医保经办机构根据定点医疗机构定期向医保经办机构上报的为参保患者提供的门急诊人次、出院人次，经审核后按照有效门诊人次、出院人次和双方约定的平均费用偿付标准结算，超支不补，结余归院。这种付费方式的特点是医院的收入与提供服务的次数直接有关，对医保经办机构来说，虽然平均费用标准在某种程度上限制了提供服务量，但医院可以通过增加服务次数来达到增加服务量以获得多偿付费用的目的。
因此，这种付费方式会诱导定点医疗机构增加服务量，甚至会诱导定点医疗机构通过采取“分解处方、重复挂号、分解住院、二次入院”等不正当手段来增加服务量，以增加偿付费用。
按人头费用标准偿付。也称按人头定额偿付，简称按人头付费。医保经办机构按合约规定的时间，根据定点医疗机构服务对象的人数和双方约定的定额标准，预先支付供方一笔固定的服
务费用，在此期间，医院负责提供合约规定范围内的一切医疗服务，不再收费。按人头付费的特点是，由于医保经办机构在一定时期内，按一定服务对象人数，预付承包给定点医疗机构的医疗费用，预付医疗费用时，未考虑这段时间医院是否提供了医疗服务以及提供了多少服务。预付医疗费用前医院的收入与服务人数成正比；预偿付费用后，医院的收入已固定，实际服务人数越多，提供服务项目越多，支出也越多。
该付费办法能鼓励定点医院自觉采取控制费用的措施，积极开展预防、健康教育、体检等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少医疗费用开支，获取最大收益。但该付费办法也容易导致定点医院在签约前采取各种手段竞争服务人数，一旦签约后就降低服务数量和服务质量。
按病种费用偿付。按病种费用偿付又称按诊断分类定额预付制（DRGs），简称按病种付费。它是指根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无
运营实战
Practice
合并症、并发症分为几级，对每
一组不同的级别都制定相应的费
用偿付标准，按这种费用标准对
该组某级疾病的治疗全过程一次
性向医院偿付清。该付费方式的
特点是，因医院获得医保经办机
构的费用偿付是按病例定额预付
的，故医院的收入与每个病例及
其诊断有关，而与医院治疗这个
病例所花费的实际成本无关。医
院治疗病人时是否盈利及盈利多
少取决于DRGs标准费用与病人实
际住院费用的差额，若D R G s标
准费用大于实际费用，则医院盈
利，反之医院就亏损。
按病种付费能激励医院为获
得利润主动降低医疗成本，防止
长期住院，即通过提高医疗质
量、防止院内感染尽量缩短住院
天数，通过使用价格合理、适用
疗效的药品和医用卫生材料来降
低单位医疗消耗，能促进医院各
科室之间及医生与医院之间的密
切合作，全院各部门间建立密切
的、合作的和相互信赖的关系，
为病人提供有效的诊治。但是，由于DRGs是按病例住院次数支付的，该付费方式也可能导致医院诱导病人住院或做手术；当诊断界限不明时，往往采取昂贵诊断手段使诊断升级，即将轻病说成重病以便获得更多补偿；采取重复入院的方式缩短住院天数却增加了住院次数；将有些应在住院时花费的费用转为门诊费用，使得医院门诊收入增加。
按总额预算法偿付。也称“总额控制”。就是由政府单方面或由医保经办机构与定点医疗机构协商，确定某一定点医院一定时期的总额预算指标，医保经办机
构在支付定点医院医疗费用时，
不论医院实际费用多少，都将以
这个预算数作为支付的最高限
度，来强制性地控制支付，而定
点医院对保险范围中的所有病人
必须提供规定的医疗服务。该支
付方式的特点是，医院的收入与
政府或医保经办机构确定的总额
预算指标有关，而与实际费用无
关。
该支付方式能鼓励医院主动加
强成本核算和控制医疗费用，通
过加强管理、合理使用卫生资源
和卫生费用、控制医疗消耗来取
得最大经济效益。但是，由于该
付费方式使得医院的收入最高不
能超过总额预算指标，实际费用
超支部分医保机构不予支付，由
医院自己承担。因此，该付费方
式可能导致定点医院在总额预算
指标充裕时，会诱导参保病人消
费，以保证总额预算指标用完；
当总额预算指标不够使用时，就
采取减少服务工作量、降低服务
质量、推诿病人的方式，以少超
或不超支。另外，该付费方式也
会影响定点医院积极主动服务、
发展新技术新项目的积极性，服
务质量和服务态度可能会下降。
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