住院病历
姓名:张永安单位及职务:中首公司工人
性别:男现住址:衙门口西街45号
年龄:46岁入院日期:2012年3月19日
婚姻:已婚采集日期:2012年3月19日
民族:汉病史陈述者:患者本人
籍贯:北京可靠程度:可靠
主诉:反复上腹痛1年余,再发3天。
现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化。
既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。
泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。
造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史。
神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。吸烟20年,半包/日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。
家族史:否认相关家族遗传病史。
家族史:否认家族遗传病,父母体健。
体格检查
T:36.9℃ P:76次/分 R:20次/分 Bp:154/95mmHg
一般状况:发育良好,营养中等,神智清楚,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜:略黄染、无出血点及蜘蛛痣。
淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。
头部及其器官:
头颅:大小正常,无畸形。
眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球无突出,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常。
鼻:无畸形,无鼻翼扇动及异常分泌物,鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。
口腔:无异常气味。唇色红润,舌苔正常,咽无红肿,扁桃体不大,伸舌居中,构音正常。
颈部:颈软,无抵抗,双侧对称,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
胸部
胸廓:无畸形及压痛。
肺脏:
视诊:双肺呼吸运动对称。
触诊:触觉语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:叩诊呈清音,肺肝界右锁骨中线第五肋间。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊:心浊音界正常。MCL=7.5cm
听诊:心率76次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
周围血管征:无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。
腹部:
视诊:腹部平坦,腹式呼吸正常存在,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张。
触诊:详见专科记录。
叩诊:腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),双肾区叩击痛(-),肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。
听诊:肠鸣音4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水音。
肛门:无痔及肛裂,指诊未触及肿物,指套无血迹。1
外生殖器:未见异常.
脊柱:正常生理弯曲存在,活动度正常。
四肢:无畸形及压痛,肌力、肌张力及活动度正常,双下肢无凹陷
性水肿。
神经系统:十二对颅神经反射正常引出,肱二三头肌反射、膝反射正常引出,Babinski征(-)。
专科记录:腹部外形膨隆,腹式呼吸存在,未见胃肠形及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张,腹软,肝、脾肋下未触及,左上、中腹及右上腹压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未扪及包块,Murphy's征(+);叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝区叩击痛(+);肾区无叩痛,肠鸣音正常。
辅助检查
B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。
血常规:WBC:12.2G/L
病历摘要
患者张永安,男性,46岁。患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无黄疸/白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,/给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。入院体查:生命征平稳。全身皮肤粘膜略黄染,巩膜略黄染,心肺无明显异常。腹部
外形膨隆,腹式呼吸存在,未见胃肠形及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张,腹软,肝、脾肋下未触及,左上、中腹及右上腹压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未扪及包块,Murphy's征(+);叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝区叩击痛(+);肾区无叩痛,肠鸣音正常。实验室检查:B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。
初步诊断:
急性胆源性胰腺炎
胆石症
胆囊炎
脂肪肝
医师签名:
住院病 主诉: 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手 术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居 住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等, 无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子 女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表 情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均 匀。 眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射,辐辏反射存在 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌 物,鼻窦区无压痛无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓, 舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块,无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址:陆良县 籍 贯: 贯:云南省陆良县 族:汉族 民 族:汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
住院病历 姓名:舒达光性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉婚姻:已婚 籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00 病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠 主诉:口干多饮多尿20日 现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。 刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。 既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
本文档如对你有帮助,请帮忙下载支持!姓名: **** 单位:无 性别:男职业:学生 年龄: 15岁地址:四川省大邑县 婚否:未婚入院日期:2012年5月8日9时30分 民族:汉族记录日期:2012年5月8日11时28分 籍贯:四川省大邑县病史陈述者:患者本人 主诉:反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史:患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热(具体体温未测),伴头晕、乏力等不适,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转(具体用药不详),之后患者反复出现发热,体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛,间断性隐痛,能忍受,未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆,并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊,腹腔彩超提示:脾脏厚约8.3㎝,向下过脐水平,向右过正中线,实质回声均匀。查血:WBC:28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断,于2012年5月7日在四川大学华西医院查血:WBC:402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L;Hb:70.0g/L;PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查,结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊,门诊以“白细胞升高待查?重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可,精神、睡眠可。大便有里急后重感,时有腹泻(5-6次/天),小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史:平素体健,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压”等病史,否认手术史, 否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾: 呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统:无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统:无食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统;乏力,头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统:无面部及全身水肿,尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统:无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史:生于四川大邑县,久居于本地,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。
医学系列病例分析万能模板 (一)慢性阻塞性肺疾病(新加内容) 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 (二)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 (三)支气管哮喘(新加内容) 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 (四)肺癌(新加内容,助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 (五)呼吸衰竭(新加内容,助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 (六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核(新加内容) 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征: 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛 (七)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) (八)高血压病
内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人,女,55岁,咳嗽、咳痰10余年,每年秋冬季节明显,且持续3~4个月。近1周咳嗽加重,伴发热。查:T38℃,P116次/分,R32次/分,BP130/75mmHg,双肺可闻及湿啰音。初步诊断为:慢性支气管炎(急性发作期)。护理诊断/问题:①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰,部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重,白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月;连续两年或以上;排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1.清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2.体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1.保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗(雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物)、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2.配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3.日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名: xx性别:男年龄:63岁婚姻: 已婚 职业: 退休出生地: xx 民族: 汉族入院日期: 2012年01月09日09时10分 病史xx: 本人记录时间: 2012年01月09日09时15分 可靠程度: 可靠发病季节: 小寒后3天 主诉: 反复多食、多饮、多尿6年余,右肩关节疼痛8天。
现病史: 患者入院前6年,无明显诱因感多食、多饮、多尿,体重减轻不明显,具体不详,无胸闷、胸痛、肩背部放射痛,无畏寒、发热、咯血,无潮热,盗汗,无反酸、嗳气、腹痛、腹胀,无黑朦、晕厥,无活动后心累,气促,无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高(具体不详),诊断为"2型糖尿病",在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗,坚持治疗,偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动障碍,今为求进一步诊治,来我院就诊,故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来,精神欠佳,食欲可,大小便未见明显异常,近期体重无明显改变。 既往xx: 既往体健,46年前患者因外伤致左下肢截肢,有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史,否认"高血压"病史,否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史;无食物药物过敏史,无输血及血液制品史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统: 无心悸、气促、咯血、发绀,无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统: 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统:
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历,这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,邮政编码,入院时间,记录时间,病史采集时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括: (1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 (3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
疑难病例讨论工作手册 科别: 年度: 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例:入院一周内不能确诊病例; 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协 作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住 院期间有医疗事故争议倾向;住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员:本科室全体医师,相关护理人员(护士 长、责任护士),特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程:组织讨论前,主管医师应事先做好准备, 将有关材料整理完善,讨论时介绍病情及诊疗经过;主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等;参加讨 论的人员充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,尽 可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:
(1)讨论日期; (2)主持人及参加人员的专业技术职务; (3)病情报告; (4)讨论目的; (5)参加讨论人员的发言、讨论意见等; (6)讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目: 参加人员(姓名、职称或职务):彭光耀主治医师,李雁副主任医师,杨治明主治医 师,成江副主任医师,吴胜军主任医师,焦妃住院医师,朱飞剑住院医师 讨论意见: 焦妃住院医师:姓名:李新宁,性别:男,年龄:62 岁,民族:汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”,于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点:患者家属昨日下午电话联系不上患者,今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上, 身体后仰,呼之不应,地上可见呕吐物,为胃内容物,家属急呼120 送来我院,急查颅脑CT 示: 多发脑梗死,遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史,否认高血压病史,否认药物过敏 史。入院查体:T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg,嗜睡,查体不合作,全身皮肤粘膜 无皮疹出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音低,双下肺可闻 及湿性罗音,心前区无隆起震颤,叩诊心界不大,心率76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡,呼之 可睁眼,查体不合作。右利手,颈无抵抗,Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称,眼睑无下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称,张口不合作。四肢肌力检查不合作,肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛,无踝阵挛,腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查:颅脑CT示:多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示:血气分析:ph7.322;生化示:CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ;血凝示:D 二聚体 1.46mg/l ;血常规示:WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ;肿瘤标记物未见异常。复查血示: 血气分析:ph7.419 spo288.2%;生化示:CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ;乙肝两对半各项均示阴性;肿瘤标 记物未见异常;甲状腺功能示:FT3 2.89pmol/l ;糖化血红蛋白59.25%;血凝示:FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ;肌钙蛋白17.48pg/ml ;患者血氧较低,再次复查血气分析:ph7.510 spo295.2%。胸部CT示:两肺炎症;两肺多发实性结节影,肿瘤性病变不除外,请密切随访;胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽;两侧胸膜增厚;肝右叶低密度病灶,建议增强扫描; 颅脑核磁示:右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号,首先考虑急性期脑梗,请密切追随, 必要时增强扫描排除脑病;脑内多发小梗塞。副鼻窦炎,血管核磁未见明显异常;颈动脉彩超提示
病例讨论: ?讨论时间: ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址: ?儿科医生办公室 ?主持人: ?AAA ?主讲人: ?AAA ?职称: ?主治中医师 ?患者姓名: ?BBB ?患者ID: ?XXXXXXXXX ?参与人员: ?本科室所有... ?病例讨论记录: ?病例特点 患儿,BBB,女,M10D23,因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽,有痰,不会咳出,低热,体温波动在37-37.8℃,物理降温后体温降至正常,但反复。今日再次发热,测得最高体温39℃,伴有呕吐3次痰液,伴鼻塞流涕,手
足温,无寒战抽搐,无咽痛,小便正常,解3次大便,末次为水样便,为求系统治疗,至我院门诊就诊查血常规:WBC 21.88×10^9/L,NE%73.1%,LY%21.2%,NE#16.02×10^9/L,LY#4.63×10^9/L,HGB118g/L,PLT359×10^9/L,CRP0.89mg/L。胸片提示:支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来,精神尚可,纳可,眠一般,小便量可,今日大便已解。入院症见:神清,精神尚可,低热,38℃(已服退热药),咳嗽,有痰,不会咳出,鼻塞流涕,无寒战抽搐,无恶心呕吐,无腹泻,纳可,眠一般,解3次大便,末次为水样便。 既往史:6个月时因发现房间隔缺损,定期复查,拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史,无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种,接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎,足月剖腹产,否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚,双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体:T:38℃HR:123次/分R:30次/分Wt:9kg。神志清楚,精神尚可,营养可,自动体位,查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染,无皮疹,无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大,头颈五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧眼睑无浮肿,瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,乳突区无压痛,口唇红,无发绀,咽充血(+),双侧扁桃体I°肿大,未见疱疹及脓点。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,叩诊音清,呼吸尚平顺,未见三凹征,双肺呼吸音粗,偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分,心律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,未扪及肿块,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在,病理反射未引出。毛细血管充盈时间<2秒。舌红,苔薄黄,指纹紫滞达风关。辅助检查:2018-09-05我院门诊查血常规:WBC21.88×10^9/L,NE%73.1%,LY%21.2%,NE#16.02×10^9/L,LY#4.63×10^9/L,HGB118g/L,PLT359×10^9/L,CRP0.89mg/L。 入院诊断:中医诊断:1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ;西医诊断:1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理;予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查:生化8项:TC02 18.07mmol/L;Glu 8.18mmol/L;心肌酶:LDH 1293U/L;CK-MB 21U/L;AST 53U/L;血气分析:pCO2 4.40kPa;pO2 14.8kPa;O2sat 98.2%;tCO2 17.5mmol/L。胸片:支气管肺炎,请抗炎治疗后复查,心影稍增大;呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉:左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史:患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即疼痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正 常,精神尚可。 既往史:平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无 手术外伤史;无输血史; 个人史:出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精 神创伤史。 婚姻史:25岁结婚。婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。 家族史:父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况:体温37.1℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mm Hg,发育正常,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,慢性病容。 皮肤、粘膜:无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳,毛发分布正常。
淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光 反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。 伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。扁桃体 不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部:柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓:无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。 触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6
病例分析(病毒性心肌炎) 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况:25岁,女,身高160cm,体重 49kg,公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史:无 1.3 既往病史、既往用药史:无 1.4入院前伴发疾病及其用药情况:入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状,未予特殊治疗,2010年3月25日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1主诉:咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果 入院体检:血压110/75mmHg,心率85次/分,体温37.8O C,呼吸 18次/分。患者神清,气平,两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音音,心率85次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿, 3-25 ECG:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原(-) 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变,以及胸闷、心悸等临床症状,急性心肌炎诊断基本明确。 3-25 ECG示:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速 3-25肌酸激酶CK 587(24-200U/L) 3-25肌钙蛋白(aTNI)29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L) 3-26血沉:28(0-20mm/h) 2.4诊断:急性心肌炎,上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病:无
病例分析模板 一、初步诊断和诊断依据:(四个原则)(8分) (一)初步诊断: 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键; 2、诊断多写不扣分。 (二)诊断依据: 1、诊断和诊断依据是一对一的关系,有几个诊断就写几个诊断; 2、所有的诊断依据必须从原文摘出; 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。 二、鉴别诊断:(四个原则)(4分) 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断; 2、本系统内的疾病是鉴别的重点,其次才是相关系统的疾病; 3、写上4个鉴别诊断足矣,多写无意; 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据,直接写诊断足矣。 三、进一步检查:(三个原则)(3分) 1、确认用; 2、排除用; 3、治疗用。 主要内容为一般性检查和特异性的检查! 四、治疗原则:(5分) 1、一般支持治疗(0.5分); 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育(1.5分)。 1、一般治疗:如饮食、休息 2、对症治疗: 3、支持治疗:如吸氧、体育锻炼。
呼吸系统 (一)老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD 鉴别:1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌 检查:1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质 治疗: 1持续低流量吸氧:纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗:喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂:抗胆碱药或B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 (二)肺炎 (1)大叶性肺炎=青壮年+受凉+高热+咳铁锈色痰 (2)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (2)克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰+X线片空洞 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎 大肺→常合并休克(诊断用)→体征→实变(语颤↑)→支气管呼吸音→功能改变是可逆的 鉴别:1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张 检查:1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质(并感染中毒性休克) 治疗: 1对症治疗: 2抗感染治疗: 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗(感染中毒性休克) (三)反复发作(咳喘或咳嗽)无痰,满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解,或使用皮质激素,氨茶碱等缓解 鉴别:1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎 检查:1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试 治疗: 1一般治疗:休息吸氧 2支气管舒张剂:口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗:(合并感染):喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时,必要时,机械通气 6对症治疗:止咳、化痰 (四)青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核 鉴别:1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染 检查:1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉 治疗: 1隔离休息加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量联合规律全程 胸腔积液 老年(年青)+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液 鉴别:1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查:1胸片或胸部CT 2B超,胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗: 1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液 结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)——————————结核性腹膜炎 鉴别:1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤 检查:1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养 治疗:1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液
分享 寿娟 寿娟的分享 当前分享 返回分享首页? 分享 执业医师技能考试病例分析得分模板来源:执业医师考试的日志执业医师技能考试病例分析得分模板 诊断(4分)1. 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据(4分) ①病史: ②症状: ③既往史: ④体征: ⑤辅查: 鉴别诊断(5分) ①支气管哮喘 ②支气管扩张症 ③肺结核 ④间质性肺疾病 ⑤肺癌 进一步检查(4分) ①肺功能 ②胸片 ③胸部CT ④血气分析 ⑤痰涂片、痰培养、痰找肿瘤细胞 治疗原则(3分) ①控制性氧疗 ②抗生素 ③支气管舒张剂 ④可短期使用糖皮质激素 ⑤并发症治疗:呼吸衰竭用机械通气 诊断(4分)2. 肺炎-肺炎球菌肺炎 诊断依据(4分) ①病史: ②症状: ③既往史: ④体征: ⑤辅查: 鉴别诊断(5分) ①细菌性肺炎:葡球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、铜绿菌
②病毒性肺炎、真菌性、支原体、衣原体、军团菌 ③干酪性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤肺癌 进一步检查(4分) ①血常规,电解质 ②X线胸片 ③痰涂片;培养+药敏;找结核杆菌;找癌细胞 ④血气分析 ⑤胸部CT检查必要时纤维支气管镜检查 治疗原则(3分) ①抗感染使用敏感抗生素 ②对症支持治疗如退热,祛痰,维持水、电解质、酸碱平衡等。诊断(4分)3. 支气管哮喘 诊断依据(4分) ①病史: ②症状: ③既往史: ④体征: ⑤辅查: 鉴别诊断(5分) ①急性支气管炎 ②COPD ③心源性哮喘:急性左心衰竭 ④嗜酸性粒细胞肺浸润症 ⑤支气管肺癌 进一步检查(4分) ①肺功能(支气管激发试验或舒张试验) ②血气分析 ③ECG ④血清特异性IgE检查 ⑤皮肤过敏原试验 治疗原则(3分) ①联合使用支气管舒张剂(β2受体激动剂,茶碱,抗胆碱药物) ②吸入糖皮质激素 ③抗感染治疗 ④病情监测和健康教育 诊断(4分)4. 肺癌 诊断依据(4分) ①病史: ②症状: ③既往史: ④体征: ⑤辅查:
住院病历 籍贯: 令狐采学 姓名: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者: 单位或住址:可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。 循环系统:无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求) 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个),否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认 “高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。 消化系统:无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。 泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能 改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。 神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX,从事XX职业,有(无)烟酒嗜好, 月经史:初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异 月经周期天 味,G X P X,足—早—流—存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T:P:R:BP(小儿W): 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。 毛发分布正常。
呼吸系统诊断公式: 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5)金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 (1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2)结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音) (3)结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) (5)结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (6)肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变) 4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70% 6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病 9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发 11、胸部闭合性损伤 (1)张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目: 1、胸片、胸部CT 2、PPD、血沉 3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、肺功能 5、肝肾功能 6、血气分析 7、纤维支气管镜 8、痰液脱落细胞检测 9、淋巴结活检 10、血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则: 1、一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧 2、对症治疗/药物治疗 (1)看感染治疗:广谱抗生素或联合用药 (2)抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程) (3)抗休克:扩容 (4)控制咯血:垂体后叶素 (5)解热、止咳、平喘、祛痰
主诉:言语不清3天。 现病史:3天前活动时突然出现言语不清,伴右手指麻木、口角稍向左偏,无流涎,无头痛、恶心、呕吐,无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁,无行走不稳,言语不清症状持续数分钟后稍好转,于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注,右手麻木稍改善,言语不清改善不明显。1天前就诊于我院,门诊行头颅MRI+MRA(MR175923)回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞;2.脑内多发缺血灶;3.轻度脑白质脱髓鞘;4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”,现为求进一步治疗就诊于我院,门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来,神志清楚,精神尚可,饮食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。 其他情况:“高血压病”病史10年,血压最高达170/100mmHg,平时不规律口服“复方利血平,每天1次,每次1片”控制血压,血压控制情况不详。 既往史:否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。 循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用, 造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变, 神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史:生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律,否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。 婚育月经史:已婚,28岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦。12岁月经来潮,月经期3-7天,月经