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出院记录书写模板[1]

出院记录书写模板[1]
出院记录书写模板[1]

出院记录

科别:×××床号:××住院号:000000

姓名:陈××性别:男年龄:岁职业:婚姻状况:

入院日期:2009-08-31出院日期:2009-09-10住院天数:10天

X线号: CT号: MIR号:病检号: B超号:

入院时情况(重要病史、体征、检查结果)

(包括主诉、简要病史、主要的体格检查、重要的辅助检查结果)

入院诊断:

诊疗经过:

(简要的诊断经过;主要的治疗用药名称、疗程、用量等,特殊药物或放射治疗,尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;手术患者应注明手术日期、手术名称、方式及病理检查结果等;治疗过程中出现的并发症或不良反应,诊治还存在什么问题均需说明等)

出院诊断:1、诊断Ⅰ

2、诊断Ⅱ

3、诊断Ⅲ

4、……

出院情况:

(病人自觉症状,出院时的症状、体征及辅助检查结果,手术病人要说明伤口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况)

出院医嘱:继续治疗(药物、剂量、用法、疗程期限),休息期限,复诊时限,注意事项。

出院记录

科别:×××床号:××住院号:000000 1、

2、

3、

医师签名:/

200 年月日

书写说明

1、出院记录由经管医师书写,责任医师签名。

2、单击“视图”,选择“页眉和页脚”,修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”;然后单击“关闭”退出页眉栏的修改;

3、页脚“第几页”自动生成,书写者不必修改;

4、正文字体:宋体,字号:小四号,行距:24.8磅。

5、黑色字体部分为格式内容,红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容,输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。

6、医师签名:责任医师签名应在“/”的左侧。

出院小结模板

湖北省人民医院 科别:肝胆胰外科住院号:638860 出院记录 患者姓名:王小红性别:女年龄:37岁 入院日期:2012-2-13 16:00:22 出院日期:2012-3-09 11:00:22 入院诊断:1、肝内外胆管结石出院诊断:1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况:“反复右上腹痛8年,加重2周”入院,入院查体:体温36.2℃,血压130/110mmHg,发育正常,营养良好,神清,皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称,腹壁柔软,右中上腹压痛,无反跳痛,莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。 院内检查:小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规:白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%,生化全套:白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L,凝血四项:纤维蛋白原(FIB)6.51g/L,血气分析:酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐(HCO3-)18.1mmol/L,血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图:大致正常。胸片:心肺未见异常。腹部CT:肝内胆管多发结石较前增多,胆总管下端结石(新出现)并胆系扩张,左肾上极囊肿,右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超:胆石症术后:右肝内胆管多发结石并肝扩张,胆总管扩张。 治疗过程:入院后完善相关检查,于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利,术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报:慢性胆囊炎。出院情况:病人精神状态及睡眠良好,食欲佳,大小便如常。病人诉腹部已无疼痛,手术切口愈合良好,呈Ⅱ/甲期愈合,无红肿,无压痛。 出院医嘱:定期复查,不适随诊。 医师:

24小时内入出院记录模板

24小时入出院记录 姓名:职业: 性别:婚况: 年龄:入院时间:2013-03-21,15:00 民族:出院时间:2013-04-11,09:00 出生地: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名: 24小时入出院(死亡)记录书写说明

一、.书写原则: ①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录; ②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录; ③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求: 1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况:①简要介绍起病情况; ②入院时症状、体征、辅助检查结果; ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断:主次分明。 4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接 受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。 5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱:①下一步治疗要求; ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明: 1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何 这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。 因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份 的原死因。 3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与 死者关系。 4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1.入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2.入院记录由住院医师亲自书写,不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3.入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 (一)患者一般情况 包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉 1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1

年,入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高3个月。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。例如“发烧4天,咳嗽1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

出院记录及出院前病程记录的书写要求

出院记录及出院前病程记录的书写要求 Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

XXX人民医院 出院记录 (书写要求) (一式两份,一份给病人或监护人、一份入病案室)病案号: 姓名:性别:年龄:职业:科室:床号: 入院时间:年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致,可与首页 入院时间不一致) 出院时间:年月日时分 入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。 写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出院。 出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断(病案首页、入院记录、出院记录)三处,疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如

(医院)病程记录+出院记录 范本

医 院 病 程 记 录 姓名: 住院病历号: 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点: 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天,发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰,以黄粘痰为主,早上,夜间明显,无明显畏寒,发热,无咳血,稍有气喘,无呼吸困难,伴有心慌,胸闷头晕,无意识障碍及肢体功能障碍,自服药物治疗效果不佳,症状无好转,1天来出现发热,最高体温38度,为进一步治疗,在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中,精神,饮食欠佳,睡眠一般,大小便正常,体力体重无异常。 既往有慢支,脑供血不足,腔隙性梗塞,冠心病,病史,自服步长脑心通等药物,否认糖尿病病史,无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容,神志清,精神欠佳,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,口唇无发绀,颈僵,双肺呼吸音粗糙,闻及痰鸣音,心律尚齐,心音低钝,无杂音,腹软,剑突下轻压不适,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检:门诊拍片示支气管炎。 初步诊断:1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据: 1、老年患者 ,咳嗽咳痰四天,发热1天。 2、查体:BP130/70mmHg 急性病容,神志清,精神欠佳,浅表淋巴结无肿大,咽部充血,口唇无发绀,颈僵,双肺呼吸音粗糙,闻及痰鸣音,心律尚齐,心音低钝,无杂音,腹软,剑突下轻压不适,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史,胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中,故上述诊断存在,可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断:肺气肿。 诊疗计划: 1、内科护理常规,Ⅱ级护理;

出院记录模板

垣曲县人民医院 出院记录 住院号: 49021 姓名:闫娜年龄:33岁性别:女性职业:无业人员 入院日期:2013年05月07日出院日期:2013年05月13日 入院情况:患者闫娜,女,33岁,主因“宫内妊娠39+4周,不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常,心肺听诊无异常,妊娠足月腹形,下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕,宫底位于剑突下二横指,四肢活动自如,双下肢浮肿(+)。产科检查:宫高31cm,腹围102cm,胎位LOA,胎心140次/分,宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊:宫颈管未消,宫口未开,胎先露浮,胎膜未破,骨盆外测量正常范围。辅助检查:产科B超:宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析:血红蛋白:L,红细胞×1012/L,白细胞×109/L,中性%,淋巴%,血小板×109/L。 入院诊断:宫内妊娠39+4周G 2P 1 LOA待产;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血 诊疗经过:入院后完善相关化验及辅助检查,因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中以LOA娩一女活婴,新生儿外观无畸形, Apgar评分1分钟评10分,体重3300g,胎盘胎膜完整娩出,术程顺利,术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 出院诊断:宫内妊娠39+5周G 2P 2 LOA分娩;前次剖宫产;妊娠合并轻度贫血 出院情况:目前患者生命体征正常,心肺听诊无异常,乳汁分泌量多,腹软,腹部切口甲级愈合,子宫复旧良,阴道恶露正常,四肢活动好,浮肿(-)。血细胞分析复查示:血红蛋白L,红细胞×1012/L,白细胞×109/L,中性%,淋巴%。 出院医嘱:1.注意休息,加强营养,继续纠正贫血;2.忌盆浴及性生活6周;3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月;4.产后42天门诊复查;5.产后6个月上环;6.避孕3年;7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。 医师签名:文娟

出院记录及出院前病程记录的书写要求

XXX人民医院 出院记录 (书写要求) (一式两份,一份给病人或监护人、一份入病案室)病案号: 姓名:性别:年龄:职业:科室:床号: 入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致,可与首页 入院时间不一致) 出院时间:年月日时分 入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。 诊疗经过:包括诊断依据,诊断的疾病名称;有多个疾病或多个并发症时,要逐个疾病书写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体 征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予 ............ 治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出 院。 出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“? 号。 出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用 法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。

出院记录及出院前病程记录的书写要求

XXX人民医院 出院记录 (书写要求) 姓名:性别:年龄:职业:科室:床号: 入院时间:年月 日时分为患者实际入科 时间(与体温单入院时间一致,可 与首页入院时间不一致)出院时间:年月日时分 入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。 诊疗经过:包括诊断依据,诊断的疾病名称;有多个疾病或多个并发症时,要逐个疾病书写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出院。 出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“?”号。 出院诊断(病案首页、入院记录、出院记录)三处,疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。 主治医师:住院医师: 说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

24小时出院记录模板

患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名:出生地: 性别:入院时间:2009年09月16日16时30分年龄:岁出院时间:2009年09月17日11时00分民族:汉族住院时间:18.5 小时 婚否:已婚职业: 主诉:持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。 入院情况:持续性中上腹疼痛6小时伴恶心,未呕吐,通气通畅,排稀便4次,无寒战、发热,无皮肤巩膜黄染。既往:尘肺10余年,间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年,未正规诊治。查体:一般情况可。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在哮鸣音。腹平软,未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音可闻及,未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律,ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝;左肾囊性病变。血常规:中性粒细胞比率 86.7%。 入院诊断: 腹痛原因待查 急性阑尾炎? 肠梗阻? 诊治经过:入院后,暂禁食水,予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解,遂请我科会诊,诊断为“急性阑尾炎”,建议转入我科进一步诊治。转入我科后,积极完善术前,向家属详细交待病情,家属表示理解并要求暂保守治疗,遂加用头孢西丁继续抗炎治疗,并予解痉、止痛等对症处理,腹痛略好转。患者及家属表示同意手术,术前检查已完善,未见绝对手术禁忌症,拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险,家属表示理解,协商后强烈要求出院,劝阻无效。 出院情况:患者仍诉腹痛。查体:T 36.4°C,P 76次/分,R 18次/分,Bp 140/ 90mmHg。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在哮鸣音。心率76次/分,律齐,未闻及明显心脏杂音。腹平软,未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无反跳痛及肌紧张,移动性浊

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者:XXX,性别:男年龄:59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性,急性起病,病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年,有胃出血、外伤、手术、输血史; 4.体检:体温36.7℃,脉搏76bpm,呼吸19bpm,血压140/80mmHg。一般情况尚可,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大,HR:76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦,腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕,腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体:神清,语利,四肢肌力、肌张力正常,双下肢病理征(-),余神经系统检查无特殊。ABCD评分:4分 5. 辅助资料:2013年01月12日头颅颈总CT检查示:1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低,脑梗待排,左侧上颌窦粘膜增厚,炎症可能;2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出,颈椎退变;头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图;血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作(左侧颈内动脉系统); 诊断依据:1. 老个男性,急性起病,病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次,每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年,有胃出血、外伤、手术、输血史;4.查体:HR:76次/分,血压140/80mmHg。一般情况尚可,腹总可见陈旧性手术疤痕,心、肺未见明显异常,。专科查体:神清,语利,右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退,右眼裂缩小,四肢肌力、肌张力正常,双下肢病理征(-),余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料:头颅MRI示:1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶;DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象;2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长; 2.多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心); 3..高血压病3级,极高危组; 4.椎间盘突出症; 鉴别诊断: 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上,安静或睡眠中起病,十余小时或1-2 天达到高峰,全脑症状轻,神经体征多为非均等行偏瘫,CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别,该患者MRI示:脑实质未见明确急性脑梗塞征象,可排外。 2.脑出血:患者为老年男性,有局灶性神经功能缺损症状及体征,头颅CT未见脑出血征,MRI可见少许缺血灶,可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查(二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂)行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管;

24小时内入出院记录书写要求及格式要求

24小时内入出院记录书写要求及格式 一、24小时内入出院记录的书写要求 (一) 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。 (二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式 24小时内入出院记录 姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名: 三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名: 李××职业: 学生 性别: 男人院时间:

xx-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消失。以后在哭闹,咳嗽和用力时出现,并增至拳头大小,但无腹痛、呕吐。也无发热,家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约4×3×3 cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧,用手法很容易将包抉还纳,腹股沟外环可容2指。 入院诊断: 右侧腹股沟斜疝 诊疗经过: 入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事,不能继续住院治疗,故要求出院。 出院诊断: 右侧腹股沟斜疝 出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2.择期手术。 王××

24小时出院记录模板

24小时内入出院记录 患者姓名 :吴建水第页病案号:102036 姓名:出生地: 性别:入院时间:2009年 09月 16日 16时 30分 年龄:岁出院时间:2009年 09月 17日 11时 00分 民族:汉族住院时间:18.5 小时 婚否:已婚职业: 主诉:持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心。 入院情况:持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心,未呕吐,通气通畅,排稀 便 4 次,无寒战、发热,无皮肤巩膜黄染。既往:尘肺 10 余年,间断保守治疗。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10 年,未正规诊治。查体:一 般情况可。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可 闻及散在哮鸣音。腹平软,未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无 反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音可闻及,未闻及气过水声。腹平片 提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律,ST-T 异常。腹部彩超提示脂肪肝;左 肾囊性病变。血常规:中性粒细胞比率86.7% 。 入院诊断: 腹痛原因待查 急性阑尾炎? 肠梗阻? 诊治经过:入院后,暂禁食水,予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、 解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解,遂请我科会诊,诊断为“急性阑尾 炎”,建议转入我科进一步诊治。转入我科后,积极完善术前,向家属详细交 待病情,家属表示理解并要求暂保守治疗,遂加用头孢西丁继续抗炎治疗,并 予解痉、止痛等对症处理,腹痛略好转。患者及家属表示同意手术,术前检查 已完善,未见绝对手术禁忌症,拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关 风险,家属表示理解,协商后强烈要求出院,劝阻无效。 出院情况:患者仍诉腹痛。查体: T 36.4 ° C, P 76 次 / 分, R 18 次/ 分,Bp 140/ 90mmHg。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在哮鸣音。心率 76 次 / 分,律齐,未闻及明显心脏杂音。腹平软, 未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无反跳痛及肌紧张,移动性浊

内科出院记录模板

出院记录 姓名罗人物性别女年龄58岁住院号11297 入院日期 2011年12月14日出院日期 2011年12月28日共住院14日入院时情况:以“间断心悸、气短2年,加重4天”之主诉入院。查体:Bp130/80mmHg。颈软,颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大,心率120次/分,律不齐,第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦,剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音(-)。双下肢轻度水肿。 入院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 入院后的治疗及检查情况:入院后查胸片示:心影增大,肺淤血。血、尿常规:大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声:肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声:1.左房、左室大,主动脉硬化,室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低,收缩功能正常 3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集,预防血栓栓塞,及强心、扩管、利尿,改善微循环治疗。 出院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 出院时情况及医嘱:患者精神可,活动后无心慌、气短,无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳,临床症状缓解,请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱:1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适,及时就诊。 医师签名:

出院记录

出院记录持续改进记录

2015年出院记录持续改进记录 为加强对出院患者的健康教育,督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见,2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范(2013年版)》并结合我院的实际情况,我处将出院记录的书写内容,检查方式等逐步改进、细化,在全院推广,并进行专项检查,检查结果表明,经过此阶段的培训和专项检查,我院所有临床科室出院记录书写趋向正规,书写水平逐步提高,具体措施如下: 一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。 2015年,我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范(2013年版)》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。具体包括以下六方面: 1、入院情况需要有主诉,体检,有价值的辅助检查和有意义的既往史。 2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。 3、诊疗经过需要包括诊断依据,诊断疾病的名称,重要的手术操作的内容,手术名称,方式,病理诊断,最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。 4、出院诊断应与首页的诊断相一致。 5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊,是否定期复查。 图1、新制定的出院记录检查表。 图2、最原始出院记录检查表。

二、在全院推广和检查: 制定好新的标准后,我处利用4个月的时间组织全院医生学习,深入科室培训到每一个医生,培训结束后考核。考核严格单人单桌,通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。经过这一周期的培训、学习、考核后,全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识,能够按照标准执行。2015年12月份,经过前一段时间的培训、考核、学习后,我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。检查采用抽查的形式,从全院所有科室中,随即抽取15个科室中的30份病历。按照最新的标准进行了检查,其中入院诊断、出院情况,两项书写较好,完成率达到了100%,而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查,诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出,我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。见下图4、5: 图3、我处应用最新的检查结果 图4、2015年12月份出院记录检查情况 图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比 三、所取得效果 1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。出院记录即为患者整个住院过程的集中概括,所记录的内容要求全面精炼。出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在,我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者,做到治疗的延续性。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

出院记录模板

邢台市xxx医院 出院记录 (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)病案号:xxxxxx 姓名:xxx 性别:x 年龄:xx 职业;xx 科别:xxxx病区 入院时间:xxxxxxxx 出院时间:xxxxxxxx 共住院:xxx天 入院情况:主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余,加重5天入院,既往患“冠心病”病史20年,“高血压病”10年,“糖尿病”5年。症见胸闷,头晕,气短,两腿无力,恶心,呕吐,口苦,腰痛,寐可,小便调,大便干。查体:T:36℃P:72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀,舌淡胖,色暗,苔黄厚,脉滑数重按无力。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛;辅助检查:心电图:窦性心律,下壁供血不足。 入院诊断:中医:胸痹 痰湿中阻夹虚 西医:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病 诊疗经过:入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗,中医立法益气健脾、祛湿化浊,兼用活血化瘀药物治疗。口服汤药与静脉用药相结合,辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。治疗后症状明显缓解。 出院诊断:中医:胸痹 痰湿中阻夹虚 西医:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血压病2级极高危3、2型糖尿病 出院情况:患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解,头晕,气短,两腿无力,口苦,腰痛,眠可,大便正常。查体:T:36.3℃P:75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg 唇无紫绀,舌淡胖,色暗,苔薄黄,脉滑。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛;复查心电图:窦性心律,下壁供血不足较来时改善。 出院医嘱:1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。2.规律服用口服药:单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服,硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服,酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服,辛伐他汀片10mg日1次口服,速效救心丸10粒日3次口服。3.定期监测血糖变化。4.不适随诊。 住院医师签名:xxx 主治医师签字:xxx

出院记录及出院前病程记录的书写要求

出院记录及出院前病程记录的书写要求 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

XXX人民医院 出院记录 (书写要求) (一式两份,一份给病人或监护人、一份入病案室)病案号: 姓名:性别:年龄:职业:科室:床号: 入院时间:年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院时间一致,可与首页 入院时间不一致) 出院时间:年月日时分 入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。 写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出院。 出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断(病案首页、入院记录、出院记录)三处,疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。

24小时内入出院记录模板

24小时内入院出院记录 科室:病区:床号:住院号: 姓名:职业: 性别:婚况: 年龄:入院时间:2013-03-21,15:00 民族:记录时间:2013-03-21,18:30 出生地:出院时间:2013-04-11,09:00 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 主治医师:住院医师:

24小时入出院(死亡)记录书写说明 一、.书写原则: ①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录; ②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录; ③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求: 1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况:①简要介绍起病情况; ②入院时症状、体征、辅助检查结果; ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断:主次分明。 4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接 受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。 5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱:①下一步治疗要求; ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明: 1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何 这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。 因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份 的原死因。 3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与 死者关系。 4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板

姓名:王XX 职业:民工 年龄:26岁住址:XX 性别:女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况:已婚病史提供者:患者本人 主诉:自服“正露丸”2天 现病史:患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸,服用后无不适,无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐,呕吐物见部分所服药物,并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”,予洗胃处理,洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动,伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热,无腹痛、腹胀,无腹泻、头晕,无胸痛、气促,无咳嗽、咳痰,无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常,服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史:否认肝炎史、结核史、疟疾史,高血压、脏病史,否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿,术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史:生于XX ,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无不良嗜好,无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史:已婚已育,配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日,平素月经规律,无异常阴道出血、流液。 家族史:父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体格检查 T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg 发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜正常,无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块},无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,无听力粗试障碍,嗅觉正常,口唇无发绀,口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。颈两侧对称,颈静脉正常,颈动脉搏动正常,颈软无抵抗,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称,胸骨无叩痛,乳房正常对称。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查: 暂缺 初步诊断

24小时内入出院记录书写要求及格式

24 小时内入出院记录书写要求及格式 一、24小时内入出院记录的书写要求 ( 一)患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。 ( 二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 ( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ( 四)如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格 式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式 24 小时内入出院记录 姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名: 三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名:李××职业:学生 性别:男人院时间:

2010-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30 主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消失。以后在哭闹,咳嗽和用力时出现,并增至拳头大小,但无腹痛、呕吐。也无发热,家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约 4 ×3×3 cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。 病人仰卧,用手法很容易将包抉还纳,腹股沟外环可容2指。 入院诊断:右侧腹股沟斜疝 诊疗经过:入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家 中有急事,不能继续住院治疗,故要求出院。 出院诊断:右侧腹股沟斜疝 出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2. 择期手术。 王××

脑梗死标准病历病程记录出院记录模板

主诉:反复头晕、头昏3年,再发7天 现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。 既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种随社会程序进行。 个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟10年,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。 家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 37.2℃,P 71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,无震颤,心浊音界不扩大,心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟

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