三基考试题库-内科卷2
参考答案：
55. 答案：中心型紫绀。混合型紫绀，但周围型紫绀占主导地位
56. 答案：1、病因诊断 2、病理诊断 3、病理生理诊断 4、心功能诊断 5、并发症诊断
57. 答案：风湿性心脏病
主动脉瓣关闭不全
左心衰
心功能Ⅲ级
58. 答案：应选用氨茶碱，经用吗啡和肾上腺素。
59. 答案：动脉系统供血不足，静脉系统淤血而血流缓慢，组织摄氧率增高使静脉血中还原血红蛋白增多所致。
60. 答案：减少静脉回心血量，降低心室前负荷，减少心室容积，减轻肺淤，增加血冠脉血流量。
61. 答案：高血压病、二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全
62. 答案：因夜间阵发性呼吸困难系肺循环淤血引起，而右心衰时表现为体静脉淤血，体静脉压力升高，故不发生夜间阵发性呼吸困难
63. 答案：提示洋地黄中毒，应立即停药并补充钾盐。
64. 答案：是泡沫的表面张力降低。
65. 答案：发生急性左心衰。
66. 答案：因为吗啡可扩张周围静脉，减少回心血量，从而加重休克。
67. 答案：不适当，因为甘露醇系渗透性脱水剂，可使血容量增加，急性肺水肿加重。
68. 答案：肝脏不肿大，因为左心衰时主要表现为肺循环淤血。
69. 答案：心源性哮喘可用吗啡，而支气管哮喘禁用；支气管哮喘可用肾上腺素，而心源性哮喘禁用。
70. 答案：有无经静脉怒张 因为右心衰病理基础是体静脉系统淤血，静脉压升高表现为颈静脉怒张；而门脉性肝硬化的病理基础是门静脉压力升高，故没有颈静脉怒张。
71. 答案：⑴平卧时横膈上升，肺活量减小 ⑵夜间迷走神经兴奋性增高，易导致冠脉收缩 ⑶平卧时回心血量增加，加重肺淤血 ⑷夜间迷走神经兴奋使支气管平滑肌痉挛 ⑸夜间交感神经兴奋性降低，心率减慢及心收缩力减弱。
72. 右心衰时因右心排血量减少，进入肺的血流减少，故可使左心衰的肺淤血临床表现减轻或不明显。
73. 答案：劳力性呼吸困难。
74. 答案：心功能四级。
75. 答案：由于心房丧失收缩力，长期心房内血流瘀滞，导致心房附壁血栓的形成。
76. 答案：⑴急性肺水肿
⑵急救：①半卧位 ②吸氧 ③氨茶碱 ④利尿剂：速尿 ⑤血管扩张剂：硝普钠 ⑥强心剂：适量西地兰
77. 房室传导阻滞是指冲动从心房向心室传导时间延长，或部分冲动被阻滞或完全阻滞。
78. 答案：病因，反复发作史，发作特点，心房率，心室率，心律，第一心音强度，按压颈动脉窦治疗及心电图。
79. 答案：频发性室早，两个以上室早连续出现，心电图表现为多源性室早，R波落在T波上。
80. 答案：室性阵发性心动过速，室颤。
81. 答案：
窦性心动过速、窦性心动过缓、二度Ⅱ型房室传导阻滞呈2：1下传、三度房室传导阻滞。
82. 答案：⑴窦性P波消失，代之以大小不等，形态不一，间距不均的心房颤动波（f波）⑵P-R间期绝对不等。⑶QRS波群形态与窦性者相同。
83. 答案：发作时心室率不快（＜100次/分）且无明显症状的房颤。
84. 答案：⑴常发生在一个较长的R-R间期之后第一个提早的QRS波群，其后无长间歇 ⑵畸形的QRS波群与前一次心博联律间期不等 ⑶同一导联可见增宽程度不等的QRS波群 ⑷提前的QRS波群起始向量与同导联QRS相同，V1导联多为右束支阻滞图形。
85. 答案：不能，阿托品虽有降低迷走神经兴奋性加速房室传导从而纠正文氏现象，但由于可加快心房率，而使二度Ⅱ型房室传导阻滞加重。
86. 答案：三度房室传导阻滞，室颤。
87. 答案：心室颤动
88. 答案：冠心病，风心病二尖瓣狭窄，甲亢性心脏病
89. 答案：脉搏脱漏、早搏的第一心音增强、第二心音减弱。
90. 答案：早搏前有无P波，QRS波群有无改变，代偿间期完全或不完全。
91. 答案：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。
92. 答案：窦性心动过速。
93. 答案：高血压病Ⅱ期，高血压性心脏病Ⅱ级。诊断依据：⑴反复头痛头晕，伴心悸气促，劳累后加剧 ⑵血压26/15kPa ⑶心浊音界向左下扩大，心电图示：左心室肥厚伴劳损。
94. 答案：⑴诊断：高血压动脉硬化性脑出血（内囊出血） 依据：①有高血压及脑血栓病史的高龄患者 ②以头痛，频繁呕吐，头晕，失语，短期出现意识障碍急性起病 ③三偏征及锥体束征阳性 ④血性脑脊液
⑵行CT扫描等检查明确出血部位，明确定位诊断。
95. 答案：⑴快速降压 ⑵降低颅内压 ⑶制止抽搐 ⑷防止并发症。
96. 答案：⑴肾实质性：如肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾。⑵肾血管性：肾动脉狭窄。⑶内分泌性：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症，皮质醇增多症。⑷妊娠中毒症、颅脑疾病等。
97. 答案：一期：血压达到确诊高血压标准，无心脑肾并发症
二期：血压达到确诊高血压标准，并有下列一项者：⑴体格检查、X线、心电图示左室肥厚 ⑵眼底小动脉普遍或局部狭窄⑶蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高。
三期：血压达到确诊高血压标准，有下列一项者：⑴脑出血或高血压脑病 ⑵心力衰竭 ⑶肾功能衰竭 ⑷眼底出血或渗血，斑或不伴视神经乳头水肿。
98. 答案：高血压病按病程进展和起病缓急可分为：⑴缓进型高血压：起病隐匿进展缓慢，病程长达20-40年，又称为良性高血压 ⑵急进型高血压：病情严重，发展迅速，可骤然起病或有缓进型发展而
致，短期内血压增高，并伴有心脑肾功能障碍。
99. 答案：恶性高血压、高血压脑病、高血压危象
100. 答案：⑴开始用成人剂量的一半 ⑵首选药物为利尿剂或β受体阻滞剂，如有充血性心衰时则选用利尿降压药，有心绞痛时快速型心律失常时以选用β受体阻滞剂 ⑶作用于中枢神经系统的药物如：利血平、甲基多巴、可乐宁等可引起精神抑郁，应尽量避免使用 ⑷老年人一般均有窦房结功能减退，肺气肿应慎用β受体阻滞剂。
101. 答案：⑴诊断：自发性气胸 患者有长期的慢性咳嗽喘息，可并发阻塞性肺气肿，病人于阵咳后突然左胸剧痛，呼吸困难，左胸叩诊鼓音，可能为剧咳导致肺大泡破裂而引起 ⑵ ①心绞痛的特点是发作性，每次发作时间短暂，位于胸骨后中上段，放射至左肩左臂内侧，一般呼吸困难不明显 ②心肌梗塞是持续性剧烈疼痛，伴心衰时呼吸困难明显，但心电图有特征性演变过程 ③支气管哮喘和左心衰无剧烈胸痛。
102. 答案：⑴诊断：变异型心绞痛 ⑵鉴别：典型心绞痛 在劳累中发作，持续时间约3-5分钟，含硝酸甘油2-3分钟后缓解。
103. 答案：⑴诊断：隐匿型冠心病 ⑵应排外甲亢、冠心病其他类型、心脏神经官能症。
104. 答案：⑴诊断：冠心病心绞痛，不稳定型 ⑵治疗：①卧床休息，合理饮食避免诱因 ②钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂 ③情况稳定后，选择性冠状动脉造影，考虑手术治疗。
105. 答案：⑴心肌梗塞后综合症 ⑵需多次检查心电图及心肌酶学测定，如心电图无改变或无酶学改变，可排除再次梗塞。
106. 答案：⑴ ①诊断：高血压病 ②急性前壁心肌梗塞 ⑵排除：①急性胆囊炎②溃疡穿孔③变异型心绞痛
107.
108. 答案：1、诊断：冠心病 心力衰竭心律失常型 2、应排除：⑴高血压心脏病 ⑵扩张型心肌病 ⑶肺心病
109. 答案：1、诊断：心肌梗塞，并发室壁瘤 2、处理：超声心动图检查、室壁瘤切除术
110. 答案：分析：⑴10分钟至数小时ST段抬高 ⑵ ST段弓背向上抬高 ⑶ST段抬高持续3周以上 ⑷ST段抬高，弓背向下
111. 答案：⑴ 诊断：①急性前壁、前间壁心肌梗塞 ②糖尿病 ⑵ 检查：①常规心电图 ②心脏酶学检查 ③白细胞及血沉
112. 答案：⑴诊断：广泛前壁心肌梗塞 ⑵处理：中心静脉压正常，时应用血管扩张剂的指征，选用硝普钠，同时扩张阻力血管及容量血管。增加心输出量则血压可能回升。
113. 答案：⑴诊断：急性前间壁心肌梗塞 ⑵措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。
114. 答案：⑴ 风湿性心脏病；二尖瓣狭窄并关闭不全；充血性心力衰竭；新功能Ⅳ级；心衰Ⅲ度
⑵ 二尖瓣瓣膜病至肺动
脉高压，造成肺动脉扩张肺动脉瓣相对关闭不全，以上杂音成为Grasham-Steell杂音
⑶ 主动脉瓣关闭不全
115. 答案：急性风湿热。
116. 答案：⑴急性风湿热 风湿性心脏炎 ⑵需作检查：血常规，抗“O”，血沉，X线，超声心动图 ⑶ ①肾上腺皮质激素②抗风湿 水杨酸钠 ③抗生素 预防治疗 ④对症治疗。
117. 答案：⑴诊断：急性风湿热，诊断依据：①年轻女性 ②多发性游走性关节痛两周后自行缓解 ③心脏炎表现有第一心音低，杂音心率快。⑵治疗原则：①卧床休息 ②控制风湿活动：应用阿斯匹林、皮质激素 ③预防治疗链球菌感染：青霉素、红霉素等。
118. 答案：⑴诊断：风湿热 ⑵应与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、退行性关节炎、结核性关节炎鉴别。
119. 答案：⑴ 诊断：①急性风湿热，风湿性心脏炎 ②慢性扁桃体炎，急性发作 ⑵治疗原则：①一般治疗 休息、治疗链球菌感染 ②抗风湿治疗：糖皮质激素，阿斯匹林。
120. 答案：⑴主动脉瓣狭窄 ⑵ ①肥厚性梗阻型心肌病 ②冠心病心绞痛 ③高血压心脏病主动脉硬化
121. 答案：⑴瓣膜扩张术 ⑵人造瓣膜替换术
122. 答案：⑴诊断：①风湿性二尖瓣狭窄 ②右心衰II度 ③房性早搏 ⑵ 依据：①风湿热病史，杂音特点 ②心电提示房性早搏 ③右心衰的表现：水肿，肝可触及。
123. 答案：⑴本患者采用洋地黄及利尿剂后水肿减轻及尿量增加，心率减慢，说明有较好的疗效 ⑵ 应继续应用洋地黄维持量加强治疗，血钾属于正常范围，故不需要补钾，尿量增加，水肿减轻，应调整利尿剂，改速尿为双氢克尿塞，并与洋地黄合用，注意继续观察血钾，并适当补充。
124. 答案：⑴诊断：①风湿性心脏病 ②二尖瓣狭窄 ③慢性充血性心衰 ⑵ 治疗：①卧床休息 ②低钠饮食 ③利尿剂使用 ④地高辛应用 ⑤青霉素 ⑥手术治疗 二尖瓣分离术。
125. 答案：⑴诊断：风湿性主动脉瓣关闭不全 ⑵ 治疗原则 ：①限制体力活动 ②预防感染 ③心衰时积极治疗心衰 ④人造瓣膜替换术
126. 答案：⑴风湿性心脏病，主动脉关闭不全 ⑵ ①动脉粥样硬化性主动脉关闭不全 ②梅毒性主动脉瓣关闭不全 ③感染性心内膜炎引起的主动脉瓣关闭不全。
127. 答案：⑴ ①左房粘液瘤 ②与二尖瓣狭窄鉴别 ⑵在二尖瓣后方，于收缩期与舒张期均可见一簇云雾状的回声波显示。
128. 答案：⑴风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全 ⑵ ①休息 ②青霉素治疗 ③必要时吸氧 ④低钠饮食 ⑤利尿剂 ⑥地高辛
129. 答案：⑴在应用洋地黄过程中发生室上性阵发性心动过速，伴房室传导阻滞，诊断为：洋地黄中毒 ⑵毒毛旋花子
甙K及速尿可加重洋地黄中毒，电转复对洋地黄中毒禁用，因洋地黄中毒时心肌兴奋性增高，易诱发室颤，故根据诊断应停用洋地黄，并给予钾盐，因钾盐有抑制心肌作用，适用于洋地黄中毒引起的室上性阵发性心动过速。
130. 答案：⑴ 感染性心内膜炎 ⑵风湿热、支气管肺炎、肺结核、心力衰竭
131. 答案：⑴感染性心内膜炎 ⑵血培养检查。
132. 答案：⑴ 诊断：急性感染性心内膜炎 脑栓塞 ⑵药物 苯唑青霉素
133. 答案：⑴诊断：感染性心内膜炎 依据：有原发心脏病；有感染的表现 发热，贫血，脾大，杵状指；有栓塞和血管受损的表现。 ⑵进一步检查：血培养 心电图 胸透 超声
134. 答案：⑴诊断：风心病二尖瓣关闭不全并狭窄 感染性心内膜炎脾栓塞 ⑵鉴别的急腹症：急性胃穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎。
135. 答案：⑴诊断：扩张型心肌病，心力衰竭Ⅲ度 ⑵检查：心电图、超声心动图。
136. 答案：⑴ 诊断：①肥厚型梗阻性心肌病 ②心源性脑缺血综合征 ⑵有重要价值的检查：超声心动图 ⑶解除症状首选药物：β受体阻滞剂合用钙离子拮抗剂。
137. 答案：⑴诊断：扩张型心肌病 ⑵鉴别：风心病 二尖瓣关闭不全 急性心包炎
138. 答案：⑴ 诊断：扩张型心肌病 ⑵鉴别：风心病二尖瓣关闭不全 渗出性心包炎 肥厚梗阻型心肌病
139. 答案：⑴肥厚梗阻型心肌病 ⑵冠心病 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心包炎
第3章
第2节
140. 简述慢性胃炎的诊断？
第3节
141. 女性，32岁，反复少量呕血一天入院，既往体建，无肝病史胃病史，体查：生命体征正常，腹平，上腹轻度压痛，肝脾未触及。经急诊胃镜检发出胃窦部及体部粘膜普遍充血，有多处粘膜糜烂，并可见多处出血点或出血斑。
问题：（1）本例上消化道出血的病因诊断是什么？
（2）简述其治疗原则？
142. 30岁男性患者，间歇性上腹疼痛不适3年余，饥饿时疼痛明显，有时午睡痛醒，无明显反酸、嗳气。间隙性发作，每次发作大维1周左右，腹痛剧烈进可因进食面缓解，病程中曾有解黑便史，门诊钡餐检查无特殊发现，大便隐血试验强阳性，胃液分析基础泌酸量（BAO）及夜间泌量（NAO）明显升高。
问题：（1）初步诊断考虑什么？
（2）主要与哪些疾病鉴别？
（3）哪项检查有确诊意义？
143. 诊断溃疡病时应与哪些疾病进行鉴别，其鉴别要点是什么？
144. 胃溃疡病和十二指肠溃疡的临床表现有哪些不同？
145. 试述溃疡病并发大出血的治疗原则？
146. 为什么抗胆碱能药主要用于治疗十二指肠溃疡，不宜用于胃溃疡治疗？
147. 简述溃
疡病并发幽门梗阻的治疗措施？
148. 简述消化性溃疡的手术治疗指征？
149. 常用制酸药有哪些，简述其特点和副作用？
150. 有什么证据证明幽门螺杆菌与溃疡病的发病有关？
151. 哪些溃疡病症状不典型？其临床特点为何？
152. 溃疡病发生的基本原理论述中的粘膜损害因是指些什么？
153. 试述胃溃疡和十二指肠溃疡发病机制的不同点？
154. 男性25岁，间歇上腹痛5年，伴暧气，反酸，腹痛多在餐后三小时发生，少量进食稍可缓解，近半月来疼痛加重，常现夜间疼痛，有时恶心呕吐，体查：腹软，上腹部轻压痛，无包块，肝脾未触及。
问题：（1）最可能的诊断是什么？依据是什么？
（2）为确定诊断需进一步作哪些检查？
155. 简述溃疡病上腹痛的特征及其发生机制？
156. 试述制酸剂治疗溃疡病的作用及其注意点？
第4节
157. 患者女性，34岁，因上腹部饱胀不适，纳差半年余，半年来感上腹部饱胀，隐隐作痛，胃纳差，就诊前二月开始明显消瘦，体重下降6公斤，经门诊中西医治疗效果不佳，无反酸嗳气，无呕血黑便，体格检查无明显异常体征，X线钡餐检查未发现异常。胃镜查见胃窦部小弯侧有约1×1.2cm片状粘膜稍隆起色泽灰白，局部蠕动减少，胃壁僵直，局部巳取活组织检查（结果未回）。
问题：（1）初步诊断及主要依据？
（2）明确诊断后最佳治疗是什么？
158. 简述胃癌的组织病理学分类及其对胃癌预后的影响？
159. 何谓早期胃癌，如何诊断？
160. 男性，52岁，食欲减退及上腹胀痛4月余，近一月来解黑便二次，自感比以前消瘦。体查：慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约2公分龛影，在胃腔轮廓线内，三次隐血试验阳性。
问题（1）初步诊断是什么？依据如何？
（2）为确诊应做什么检查？
第7节
161. 某女，34岁，腹部逐渐肿大半月，伴消瘦、乏力、食欲减退。体查：体温36.1℃，神志不清楚，营养不良，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部膨隆重，肝脾触诊不满意，移动性浊音（＋），肝功化验转氨酶及絮状试验均正常，血清总蛋白58g／L，A／G＝1.7/4.1，道负餐见食管中下段呈虫蚀样充盈缺损，腹水化验为漏出液，AEP试验阴性。
问题（1）最可能的诊断是什么？
（2）怎样消除腹水？
162. 简述肝硬化腹水形成的机理？
163. 简述失代偿期肝功能减退的主要临床表现
164. 简述肝硬化的诊断依据？
165. 试述肝硬化食道静脉曲张破裂大出血的抢救措施？
166. 试述肝硬化的病因分类，我国以何种病因为多见？
167. 患者男性，45岁，自述腹部膨大伴腹部饱胀不适半年，感疲乏无力，食欲下降，恶心，无明显压痛，常出现齿龈出血及鼻衄，15年前曾患"肝炎"，经住院1月余"痊愈"出院。查体：面容消瘦，面色灰暗，精神差，心肺无明显异常，腹部膨隆，腹壁静脉显露，腹水征阳性，肝脾触诊不满意，实验室检查白／球蛋白倒置，其余均无异常。
问题：（1）初步诊断及诊断依据？
（2）还应作哪些主要的检查？
第8节
168. 简述肝性脑病的病因及诱因？
169. 试述肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点？
170. 试述肝昏迷治疗中的饮食治疗要点？
第9节
171. 简述原发性肝癌的大体形态分类及肝癌的转移途径？
172. 原发性肝癌的影像学检查有哪些？
173. 男性，48岁，主诉右上腹部疼痛伴腹胀、纳差、腹泻半月余。患者于5个月前体检，B超检查发现肝右叶有一直径约2.5cm团块状低回声图像改变，肝功能转氨酶正常，HBSAg阳性，AFP定性检查阳性，定量检查AFP为280μg/L，但当时无明显症状，医院建议临床追踪随访观察，半月前开始感右上腹部疼痛不适，且有间歇性加剧，向右肩右腰背部放射，伴腹胀、纳差、腹泻、解稀便一日2－3次，即入院诊治。既往史：十年前曾患过乙型肝炎，经治疗临床痊愈，但HBSAg持续阳隆。查体：T.375℃，P82次／分，BP.16／10kpa,慢性病容，稍消瘦，头颅五官无异常发现，颈软，气管居中，心肺正常，腹软，右上腹有轻度触痛，肝肋下2.5cm，质中，无触痛。实验室检查：血象正常，肝功转氨酶正常，HBsAg阳性，AFP定量检查420μg/ L，B超检查肝右叶近膈下有一直径约3.5cm团状低回声图象改变。
请解答：（1）诊断及其依据？
（2）.应与哪些疾病鉴别及鉴别要点？
174. 试述原发性肝癌的鉴别诊断？
175. 女性，50岁，三月前感到剑突下持续隐痛，一月后出现不规则发热，无寒战。随后出现眼黄，腹胀，食欲明显减退，当时就医检查肝肋下2cm，剑突下4cm，未触及脾脏，轻度移动性浊音。给予多种抗生素治疗一个月，体温下降，病情恶化。过去体健，无肝病史。体查：体温38.6 ℃，巩膜微黄，肝肋下5cm，剑突下10cm，质硬，表面不平，边缘不整。脾未触及。移动性浊音明显。腹水检查呈血性，培养无细菌生长。
问题：（1）.最可能的诊断及其依据是什么？
（2）.为明确诊断，应进一步做些什么检查？
第10节
176. 女性，28岁，突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后，突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院
诊治。既往史：身体健康，无任何传染病史。查体：T38.5℃,P102次／分， R25次／分， BP15.5／9kPa，呈急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰捧腹体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，实验室检查：RBC3.5 ×1012/L Hb 100g/LWBC12×109/L N90% L 10%，血清淀粉酶 1200苏氏单位。
解答：（1）.诊断及主要依据？
（2）.处理原则？
177. 出血坏死型急性胰腺炎可发生哪些并发症？
178. 试述急性胰腺炎的治疗原则？
第11节
179. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，近一个月来感到脐周腹痛，腹泻、便秘交替。幼年时患过肺结核。体查：较痛，贫血貌，体温37.8℃，脉搏98次／分，腹部较饱满，腹壁似有揉面感，压痛（＋），肝脾未触及，未扪及包块，移动性浊音（＋）。
什么病可能性大？有何依据？
180. 患者女性24岁，低热，盗汗，乏力半年，近一个月来感脐周腹痛，腹泻便秘交替，幼年曾患"肺结核"，服异烟肼3个月好转而停止治疗。腹部较饱满，腹壁有揉感，压痛（＋），肝脾未触及。疑为结核性腹膜炎，可作哪些实验室检查？有何意义？
181. 患者女性24岁，低热、盗汗、乏力半年，一个月来感腹痛并有腹泻，过去有结核病史，腹部有压痛，腹水征阳性，经腹水动物接种阳性确诊为结核性腹膜炎，如何选择抗痨药物？
182. 某结核性腹膜炎患者已异烟肼0.3g/d，链霉素1.0g/d，一周后加用利福平0.45g/d，双氢克尿塞25mg 3/日，体温仍波动于38℃－38.5℃，腹水不见消退。
此时可考虑加用什么药物？
183. 某渗出型结核性腹膜炎患者已用异烟肼0.3克，链霉素每日1.0克，利福平0.45克，一周后体温仍在38℃左右，精神食欲差，腹胀明显，移动性浊音（＋），考虑加用肾上腺皮质激素治疗。
其作用是什么？使用时要注意什么问题？
184. 女性病人，30岁，半年来经常脐周腹痛，近两月来低热、盗汗、乏力、消瘦，一周来逐渐腹胀难忍，三天未解大便，两小时前突感全腹剧痛，其丈夫患肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，有移动性浊音。
此病人什么病可能性大？有何依据？
185. 女性病人30岁，半年来脐周腹痛，两月来低热盗汗、乏力消瘦，一周来腹胀明显，两小时前突感全腹剧痛。其丈夫有肺结核病。检查：重病容，体温39.5℃，脉搏120次／分，全腹紧张，全腹紧张有移动性浊音，肝浊音界消失，初诊为结构性腹膜炎并急性穿孔，如何急救处理？
186. 某结核性腹膜炎病人，肝功能检查结果ALT120单位
，其余各项正常，应如何选择使用抗结核药物，并说明理由？
187. 简述结核性腹膜炎的症状与体征？
188. 结核性腹膜炎病人在什么情况下考虑使用肾上腺皮质激素治疗？使用时要注意什么问题？
第12节
189. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年，每个冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量800ml当时血压12/8kPa (90/60mmHg)。什么病可能性最大，有何依据？
190. 患者男性27岁，司机，间歇上腹痛伴反酸嗳气3年。每年冬春季发作，疼痛多于饥饿时明显，呈烧灼样，稍进食可暂时缓解。半月前症状加重，入院前两小时解黑便1次，约300克，呈糊状。入院后4小时内呕血3次，总量800ml，当时血压12／8kgPa (90/60mmHg)本病人应如何处理？为进一步确诊，最好作什么检查？
191. 患者男性30岁，木工，患肝炎已10余年，平日常有厌油腹胀等不适，间歇门诊治疗，近日来较劳累，入院前1小时突然呕吐两次，总量约500毫升，为暗红色血液，带有食物残渣。检查神志清醒，皮肤巩膜色黄染，颈部及上臂有数个蜘蛛痣，肝未触及，脾于肋下5厘米，质硬，腹水征（＋）。肝功检查总胆红素20μmol/L，ALT50单位，白蛋白23g/L，球蛋白32g／L，HbsAg（+）。什么病可能性大？有何依据？
192. 上消化道大出血有哪些临床表现？
参考答案：
140. 答案；由于本病的病史、症状和体征等表现并不特异，诊断比较困难。X线检查只能提示本病或有助于排除其它胃部疾病。确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。
141. 答案：（1）急性糜烂性胃炎。（或急性胃粘膜病变）
（2）治疗原则：①询问病史，首先去除病因或诱因。②卧床休息，给予流质饮食。③服用氢氧化铝凝胶、硫糖铝等制酸剂和粘膜保护剂。④静滴H2受体阻滞剂。⑤口服去甲肾上腺素止血。
142. 答案：（1）十二指肠溃疡并上消化道出血。
（2）主要与下列疾病鉴别：①非溃疡性消化不良；②慢性胃炎和十二指肠炎；③胃溃疡；④胃癌；⑤胃粘膜垂。（3）胃镜检查及活检。
143. 答案：论断本病常须与下列疾病监别：（1）非溃疡性消化不良。本病多见于年轻妇女，有时症状酷似溃疡病，但X线及胃镜检查无器质性疾病发现。患者还常伴有神经官能症的表现。（2）慢性胃炎、十二指肠炎。本病常有慢性上腹痛，有时酷似溃疡病，可经X线检查和胃镜检查明确诊断。（3）胃癌。本病常在中年后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪便潜血持续阳性，X线钡餐和胃镜及活检病理检查对鉴
别诊断可起决定性作用。（4）胃粘膜脱垂。本病腹痛无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位可减轻疼痛。诊断主要靠X线和胃镜检查。（5）钩虫病。本病可引起十二指肠炎，出现上腹痛、黑粪等酷似溃疡病症状。粪检钩虫卵阳性，胃镜检查可见钩虫和出血点，可予鉴别。
144. 答案：（1）疼痛部位不同。胃溃疡疼痛多位于剑突下或偏左；十二指肠溃疼痛位于上腹正中或偏右。
（2）疼痛节律性不同。胃溃疡疼痛多在餐后半小时后至1小时出现（餐后痛），至下餐前缓解；十二指肠溃疼痛多在餐后3－4小时出现（饥饿痛），进食后可缓解，可有"夜间痛"发生。
（3）胃液分析不同。胃溃疡胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指肠溃疡胃酸多增高，以基础分泌和夜间分泌更明显。
（4）X线检查：胃溃疡多见直接征象龛影；十二指肠溃多见间接征象球部激惹和变形。
145. 答案：紧急处理包括：（1）绝对卧床休息，保持定静，必要时吸氧。（2）注意病情观察，定时监测血压、脉搏、血红蛋白、尿素氮、出血量及尿量。（3）除大量呕血暂禁食外，一般不必禁食，给予流质饮食。（4）积极补充血容量。补液量根据出血量估计而定，凡收缩压低于12kPa，脉搏每分钟超过120次，宜及时输血。（5）积极采取止血措施，可口服去甲肾上腺素溶液、云南白药，静滴H2受体阻滞剂，必要时可行胃镜下电凝，激光止血。（6）经输血及其它内科治疗24小时出血不止，或兼有其它并发症可行手术治疗。
146. 答案：这类药物因能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，可解除血管痉挛而改善粘膜血运，并能松驰平滑肌以延缓胃排空，从而有利于延长制酸药和食物中和胃酸，达到解痉止痛。十二指肠溃疡有迷走神经兴奋亢进，故此类药适用于十二指肠溃疡的治疗。而胃溃疡迷走神经兴奋并不增高而是减低，使胃运动减弱，胃窦部潴留。抗胆碱药使胃排空更为缓，胃窦部潴留更甚，持续刺激胃泌素的分泌，故不宜用于胃溃疡和幽门梗阻患者。
147. 答案：治疗措施包括：（1）卧床休息。（2）暂禁食，必要时行胃肠减压。（3）每晚睡前用1－2％的碳酸氢钠生理盐水冲洗胃内积存食物，使胃充分休息。（4）输液以纠正水、电解质与酸碱平衡失调。（5）可应用制酸剂或H2受体阻滞剂。（6）上述处理2周后无效，多为瘢痕性梗阻，应行手术治疗。
148. 答案：消化性溃疡无并发症者绝大多数经内科治疗可获痊愈。手术治疗的指征有：①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤溃疡经内科长期积极治疗而毫无疗效者。
149. 答
案：制酸药分为可吸收和不吸收两大类；（1）可吸收制酸药主要有碳酸氢钠和碳酸钙，均具有快速止痛和中和胃酸的作用。（2）碳酸氢钠可完全吸收，长期服用可致代谢性碱中毒和钠潴留，故现多不单独使用。碳酸钙在胃内与胃酸起反应产生可溶性氯化钙，吸收后可引起高钙血症，应尽可能避免长期使用。（3）不吸收类主要有氢氧化铝凝胶，氧化镁，三硅酸镁，次碳酸铋等，它们与胃酸起反应形成不吸收的盐类，提高胃内PH，使用蛋白酶失去活性，氢氧化铝、次碳酸铋可致便秘，氧化镁，三硅酸镁可致腹泻，故常配伍制成复合剂以相抵消副作用。
150. 答案：支持幽门螺杆菌为溃汤发病机理中一个重要因素的证据有：（1）溃疡病中幽门螺杆菌检出率高，胃溃疡为57－85％，十二指肠溃疡81－100％。（2）抗幽门螺杆菌治疗可促进溃疡愈合。（3）根除幽门螺杆菌可减少溃疡病复发率。
151. 答案：穿透性溃疡、巨大溃疡、多发性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合性溃疡等溃疡病时，其临床表现可不典型，大多数上腹疼痛较重，节律性消失，往往有较频繁的呕吐，发作时间较长，治疗效果较差，可持续数月不止。
152. 答案：胃、十二指肠粘膜损害因素是指：（1）胃酸和胃蛋酶的消化作用，特别是胃酸作用占主导地位，故有" 无酸而无溃疡"之说。胃酸分泌与壁细胞数量有关。局部粘膜负荷过重，使H＋逆弥散，导致溃疡形成。（2）精神神经及内分泌功能失调。长期的精神紧张，情绪波动及严重精神创伤均可影响胃的分泌和运动功能，其机制有：①植物神经系统失调：迷走神经功能亢进使胃酸分泌增多，胃运动增强，交感神经兴奋可使胃粘膜血管收缩而缺血，运动减弱。②内分泌失调：通过下丘脑――垂体――肾上腺皮质轴使皮质酮放，促进胃酸分泌并减少胃粘液分泌。（3）饮食不节与药物不良作用。粗糙食物和烈酒可使粘膜损伤，烈酒浓茶咖啡促进胃酸分泌，非甾体类消炎药直接损害胃粘膜，肾上腺皮质酮能促进胃酸分泌和减少粘液分泌。这些均可和消化性溃汤的发病及复发有关。
153. 答案：现认为十二指肠溃疡患者迷走神经处于持续兴奋状态，持续刺激胃酸分泌，也能刺激G 细胞分泌胃泌素，更进一步促进胃酸分泌，而反馈性抑制酸分泌功能削弱，所以十二指肠溃疡患者在夜间和空腹时，常有胃酸分泌增加，十二指肠溃的发生是粘膜损害因素占主导地位。胃溃疡的迷走神经兴奋性并不增高，而是降低，使胃运动减弱，食物在胃窦部潴留，刺激G细胞分泌胃泌素（促进胃酸）分泌，并削弱粘膜保护因素，胃溃疡并无胃酸分泌过多现象
，故胃溃疡的形成主要以胃粘保护因素削弱起重要作用。
154. 答案：（1）最可能的诊断是十二指肠溃疡，其依据是：①男性25岁。②慢性上腹痛5年，伴反酸。③上腹痛多发生在餐前并有夜间疼痛，少量进食可缓解。④上腹局限性压痛。（2）为确诊应做下列检查：①大便潜血试验。②胃液分析。③X线钡餐。④有条件应做胃镜及活检检查。
155. 答案：（1）疼痛特点：①慢性病程。一般为几年甚至更长；②周期性。发作期与缓解期相互交替，于秋末至春初易发，发作期长短不等；③节律性。胃溃疡多在餐后半小时到一小时出现，餐前缓解；十二指肠溃疡多在餐后2－4小时出现，为空腹痛并常有夜间痛。
（2）发生机制：①胃酸直接刺激溃疡部位的神经末梢；②局部肌张力增加或痉挛；③溃疡及其周围组织的炎性病变可增加局部神经末梢对胃酸的敏感性。
156. 答案：（1）作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性。缓解疼痛，促进溃疡愈合。（2）注意点：①餐后服用，睡前加服一次；②剂型和疗效有关，以液体最佳，粉剂次之，片剂最差，故片剂宜嚼碎后吞服；③常联合应用以相互抵消副作用；④疗程6－8周，不宜长期服用。
157. 答案：（1）早期胃癌，主要依据：①消化不良症状半年；②近期消瘦体重下降；③胃镜镜下所见；④无远处转移征象。（2）确诊后最佳治疗应采取绝对根治性手术切除。
158. 答案：胃癌的组织病理学分为四类：（1）腺癌。由胃腺细胞转化而来。此型最多见，分化较好，预后也较好。（2）粘液癌，由粘液细胞转化而来，本型恶性程度高，预后较差。（3）低分化癌。癌细胞形状不一，胞浆少，核大，形态多样而染色深。此型分化程度差，发展快，转早，预后差。（4）未分化癌，细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，预后差。
159. 答案：早期胃癌是指癌浸润深度只限于粘膜层及粘膜下层者，如及时发现早期胃癌，应对下列情况及时进行X线检查和胃镜加病理活检检查：（1）在40岁以上出现上腹不适，隐痛等消化不良症状者；（2）慢性萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生或不典型增生者应定期随访观察；（3）胃溃疡患者最大刺激胃酸分泌试验缺乏者；（4）胃溃疡患者经4－6周左右严格内科治疗溃疡不愈合或反而增大者；（5）胃息肉患者定期随访观察。
160. 答案：（1）初步诊断为胃癌，其依据是：①52岁男性。②近期出现上腹胀痛。食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内。（2）应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步
治疗提供参考依据。
161. 答案：（1）最可能的诊断是失代偿期肝硬化，，门脉高压性腹水。（2）可采取以下措施消除腹水：①限制水、钠摄入，每日氯化钠摄入＜1.5g，水不超过1000毫升。②增加水、钠排除，可以联合、交替、间歇使用利尿液，也可口服甘露醇导泻。③腹腔穿刺放液，大量腹水影响呼吸功能者可考虑腹腔刺放液2000－3000ml。如边放腹水，边补充白蛋白则可一次消除腹水。④纠正有效血容量不足。如输注血浆、白蛋白以提高血浆胶体渗透压，扩充循环量，可增加利尿效果，促进腹水吸收。⑤手术治疗。如采用腹腔――颈内静脉分流术，胸导管――颈内静脉吻合术等。
162. 答案：肝腹水形成与下列因素有关：①门静脉压增高导致毛细血管渗透性增加，组织液回吸收减少漏入腹腔；②血浆胶体渗透降低，肝合成白蛋白功能减低。当血清白蛋白低于25－30g／L时血浆处渗入腹腔；③肝淋巴液生成过多：肝静脉血流受阻时肝窦淤血，血浆自肝窦渗透到窦旁间隙，产生大量肝淋巴液，超出胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出，形成腹水；④肾小球过滤率下降；⑤一些体液物质因素：因雌激素升高，继发性醛固酮增多，抗利尿激素增多，心钠素降低等促使钠、水重吸收增加，形成腹水。
163. 答案：①全身症状：消瘦，体重减轻，疲乏无力，皮肤干枯粗糙，水肿，多发性神经性炎，肝病面容等。②消化道症状：常有食欲不振，上腹饱胀不适，恶心，腹泻。如出现黄疸，示预后不良。③出血倾向及贫血：表现为牙龈及鼻粘膜出血，皮肤粘膜瘀点，女性月经过多，胃肠道出血。贫血常因营养缺乏、失血和脾亢等因素引起。④内分泌失调：主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。男性常出现性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育，女性月经不调、闭经和不育。此外还有蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌、皮肤色素沉着及水钠潴留表现。
164. 答案：主要诊断依据有：①有肝炎、长期酗酒、血吸虫病等病史；②有肝功能减退的临床表现；、③肝早期肿大，后期缩小质坚硬；④有门静脉高压症的临床表现；⑤肝功能呈阳性结果；⑥B超等影像学图像符合肝硬变表现；⑦必要时可作肝穿刺活组织检查确诊。
165. 答案：急救措施有：①禁食，卧床休息，密切观察血压、脉搏，迅速补充有效血容量以纠正失血性休克。烦燥时可给予小剂量安定镇静。②应用垂体加压素：剂量为10－20μ稀释后静脉注射，必要是4－6小时重复，或以0.2-0.4μ／分持续静脉滴入，此药禁用于高心、冠心、肺心和孕妇。③三腔管压迫止血，但放置时间不宜
超过3－4天，以免长期压迫发生局部粘膜坏死。④硬化疗法。⑤去甲肾上腺素局部应用。可用8mg加入100ml水中口服或经三腔管注入或胃镜下喷酒。⑥降低门脉压，预防再出血：可用心得安、心痛定等。⑦外科手术治疗：经以上治疗出血不止，应及早行外科手术治疗。
166. 答案：肝硬化一般按病因分类如下：①病毒性肝炎：主要为乙肝、丙肝、丁肝可发展成肝炎后肝硬化。②酒精中毒：长期大量饮酒可造成脂肪肝、酒精性肝炎，最后导致酒精性肝硬化。③血吸虫病：虫卵及毒素的刺激可导致血吸虫病性肝纤维化。④化学毒物或药物：长期接触某些化学毒物可产生中毒性肝炎，最后发展成肝硬化。⑤胆汗淤积：高浓度的胆酸及胆红素可致肝细胞变性、坏死形成肝硬化。 ⑥循环障碍：慢性右心衰等可使肝内长期淤血缺氧、坏死形成心源性肝硬化。⑦代谢紊乱：如铁代谢障碍，过多铁质沉着于肝组织引起血色病性肝硬化。⑧营养不良：营养不良可引起脂肪肝变性、坏死，形成营养不良性肝硬化。⑨混合性：两种以上病因导致的肝硬化，如病毒性合并酒精性因素。⑩原因不明：称为隐原性肝硬化，部分仍可能与病毒性肝炎有关。我国以病毒性肝炎后所致肝硬化为最常见。
167. 答案：（1）诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期），门脉高压症。诊断依据：①肝炎病史；②症状体症：腹膨大、饱胀，疲乏无力，食欲下降，齿龈及鼻出血，消瘦，面色灰暗，精神差，腹部膨大，腹壁静脉显露；③腹水征阳性，白／球蛋白倒置。（2）还应作：①腹部B超检查②腹水检查③肝穿刺活检④肝功复查。
168. 答案：大部分肝性脑病由各种肝硬化引起，也可见于各种弥漫性肝病的终末期。其中肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化较常见，其他有重症病毒性肝炎，重症中毒性肝炎，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪变、门静脉分流术后等。约半数以上肝性脑病有明确病因，其中以上消化道出血，大量利尿、放腹水，高蛋白饮食，安眠镇静麻醉药物，便秘，外科手术，感染为常见。
169. 答案：根据意识障碍程度，神经系统表现及脑电图改变，将肝性脑病分为四期，各期特点如下：一期：又称前驱期，主要表现为轻度性格改变，举止反常。一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异常。二期：又称为昏迷前期，主要表现为精神错乱、意识模糊。常有扑翼样震颤，腱反射亢进，肌张力增高，脑电图检查出现异常慢波。三期：又称昏睡期，主要表现昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有扑翼样震颤，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有明显的慢波。四期：又称昏迷期，主要表现
为昏迷，不能唤醒。一般无扑翼样震颤，反射消失。脑电图出现δ波。
170. 答案：饮食治疗要点有：①应以碳水化合物（稀饭、面条）为主，不用脂肪，每日热量在5000－6700KJ（1200－1600仟卡）。②开始禁食蛋白质数日，随病情改善可给少量豆浆、牛奶，逐渐增加蛋白质至30－50g/d，③昏迷者应鼻饲，鼻饲困难者可行静脉插管输注。大量滴入葡萄糖液应警惕脑水肿、心衰、低血钾发生。④因植物蛋白质含蛋氨酸、芳香氨基酸较少，所以肝性脑病者以补充植物蛋白质为宜。
171. 答案：（1）按肝癌大体形态可分为四类：①块状型。癌块直径在3－10cm，超过10cm为巨块型。②结节型。结节最大直径不超过5cm。③弥漫型。癌结节细小弥漫分布于全肝，此型少见。④小癌型。单个癌肿结节直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm，患者无症状但血清AFP。（2）转移途径有：①肝内转移。肝内血行转移最早，也最多见。②血行转移，以肺转移常见，也可转移至肾上腺、骨、肾、脑等。③淋巴转移。以局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、胰、脾等处淋巴结。④种植转移。少见，可种植于腹膜，形成血性腹水。
172. 答案：常用的有：①B型超声。可显示直径2 cm以上的肿瘤。②CT可显示2cm的肿瘤。③选择性肝动脉造影。能显示直径1cm以上的肿瘤。④数字减影肝动脉造影。可清楚显示直径1.5cm的小肝癌。⑤放射性核素扫描，可显示3－5cm的肿瘤、囊肿等。⑥核磁共振显像。能清楚显示癌内部结构，可发现子瘤和癌栓。
173. 答案：（1）诊断：原发性肝癌Ⅱ期。主要依据：①病史。患者有10年前曾患乙型肝炎病史，且HBsAg阳性不消失。②患者为中年答案：男性，为肝癌高发年龄。③症状体征：右上腹疼痛，腹胀，腹泻，胃纳减退及肝脾肿大等。④实验室检查：AFP＞400μ／L，B超发现肝右叶有一直径3.5cm低回声团块状图像改变。（2）应鉴别诊断的疾病有：①肝炎：活动性肝炎转氨酶应高，AFP亦可升高，二者呈同步或平行升高，本病便AFP升高不伴转氨酶平行升高，且B超有占位性病变。②肝硬化：肝癌并发肝硬化者，常很难鉴别，但本病例发病前无肝硬化症状体征，肝硬化AFP虽可升高，但常为一过性，且病情进展缓慢，AFP动态观察无不断增高，B超无肝硬化图象。③继发性肝癌：常继发于其它癌肿经血转移至肝所致，本病便发病前无其它癌肿的任何临床表现，继发性肝癌AFP大多呈阴性。④肝脓肿：右上腹紧张，触痛明显，胸腹壁常有水肿，白细胞增高，感染中毒症状，B超可发现肝脏内有液状暗区，本病例则无上述表现。
174. 答案：原发性肝癌须与下
列疾病相鉴别：①肝硬化、肝炎。可有AFP升高，但与转氨酶升高同步，而肝癌AFP持续上升与转氨酶下降呈二曲线分离现象。肝硬化病情进展缓慢，无进行性肝肿大，AFP升高常为一过性。②继发性肝癌。继发性肝癌大多为多发性结节，发展缓慢，症状轻，AFP多呈阴性，有原发癌可查，确诊可用病理检查。③肝脓肿，一般肝脓肿表现平滑，无结节，触痛明显，胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张，白细胞数上升，鉴别困难者可作诊断性穿刺。④其它少见肝良性肿瘤。如血管瘤，多囊肝等可借助B超、核素血池扫描助诊。⑤邻近肝区的肝外肿瘤，如肾、胃、胰等处的肿瘤。超声检查有助鉴别，必要时可行剖腹探查。
175. 答案：（1）最可能的诊断是原发性肝癌。其依据有：①50岁患者。②主要症状为上腹持续隐痛，继有发热、纳差、腹胀、眼黄、抗感染治疗无效。③肝脏进行性肿大，质硬，表面不平。巩膜黄染，有腹水，脾脏不大。④腹水为血性，培养无细菌生长。（2）为确诊可做如下检查：①肝功。②B超或CT等影像学检查。③检测AFP、AFP变异体、r-GTⅡ等肝癌血清标志物。④必要时可行有穿刺（B超引导下）或腹腔镜检查及活检。
176. 答案：（1）诊断：急性肿型胰腺炎。主要依据：①28岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。②病史：有进食过多脂肪食物史。③血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（＜500u＝。（2）处理原则：①抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物，酌情使用胰酶抑制剂。②解痉镇痛。③酌情使用抗生素。④纠正水、电解质及酸碱平衡失调。⑤对症支持治疗。
177. 答案：（1）局部并发症主要是胰腺脓肿和假性囊肿。前者是胰腺及胰周坏死组织继发细菌感染形成。后者呈胰腺坏死组织或脓肿内容物，由胰管排出形成。（2）全身并发症：①败血症。急性胰腺炎可在继发腹腔细菌感染的基础上发生败血症。②糖尿病。如胰腺组织坏死过多，胰岛素分泌不足可糖尿病。③胰性脑病。高胰酶血症可致中枢神经系统代谢紊乱，出现意识障碍、谵妄、昏迷等。④弥散性血管内凝血。炎性坏死组织具有组织凝血活酶作用，促发外源性凝血倾向。⑤多功能衰竭。如出现急性肾功能衰竭、心力衰竭与急性呼吸窘迫综合症等。
178. 答案：（1）抑制胰腺争泌：①轻型水肿型可短期禁食，如转好后给予流质饮食。病重者应胃肠减压。②应用抗胆碱能药。可口服或肌注阿托品、普鲁本辛等。③组织胺H2受体拮抗剂，如静滴甲氰咪胍。④也可应用已酰唑胺和5－氟尿嘧啶减经腺分泌。（2）解痉镇痛。剧痛可使胰腺分泌
增加，引起或加重休克，故应解痉止痛，常用哌替啶、异丙嗪疾病所致者及出血坏死型者应使用广谱抗生素，如庆大毒素、氨苄青霉素，头孢菌素待。（4）抗休克及纠正水、电解质紊乱。应根据病情补充液体及电解质，如补钙纠正低血钙待，休克者应及时补足血容量，必要时可用血管活性药物。伴酸中毒者应以碱性药物纠正。（5）应用胰酶抑制剂。出血坏死型胰腺炎的早期即应以抑肽酶等静滴。（6）治疗并发症。如急性呼吸衰竭行气管切开、人工呼吸，糖尿病使用胰岛素等。（7）手术治疗，经以上治疗无效，病情加重可行手术治疗，如脓肿引流解除胆道梗阻等。
179. 答案：结核性腹膜炎可能性大。
依据：①青年女性。②有结核病史。③慢性病程。④有结核中毒症状：低热，盗汗，乏力，贫血，消瘦。⑤有腹痛、腹泻便秘交替等腹部症状。⑥腹部压痛，腹壁揉面感，有移动性浊音。
180. 、答案：（1）血象检查：了解贫血程度及白细胞总数分类情况，如白细胞总数正常分类淋巴单核细胞偏高，符合一般结核性腹膜炎血象改变，有辅助诊断意义，（2）血沉检查：如血沉增快，有辅助诊断意义，并提示结核活动。（3）腹水常规、生化、细菌（涂片、培养、动物接种）检查如有结核病征像成钙化影等，有辅助诊断意义。（5）各项检查如仍不能确诊，可考虑腹腔镜检查，必要时作活检，有确诊意义。
181. 答案：异烟肼＋链霉素＋利福平
182. 答案：肾上腺皮质激素。
183. 答案：使用激素的作用：（1）利于降低体温，改善全身中毒症状。（2）减少渗出和促进腹水吸收。（3）减少腹腔粘连。
使用激素时注意事项：（1）宜用中小剂量（如泼尼松15－30mg／日）。（2）短期应用。（3）同时必须给予足量有效的抗结核药物治疗，以免结核病扩散。
184. 答案：结核性腹膜炎并发急性肠穿孔可能性大。根据：①年青女性为结核性腹膜炎好发人群。②有结核病密切接触史。③慢性病程。④有结核病全身中毒症状：发热、盗汗、消瘦等。⑤有腹痛、腹水症等腹部症状与体征。以上支持结核性腹膜炎，一周来腹胀，两小时前突感全腹剧痛，全腹紧张，压痛反跳痛明显，肝浊音界消失，高热、脉速，提示急性肠穿孔。
185. 答案：（1）防治中毒性休克：①迅速建立通畅的静脉输液通道，补充血容量。②联合使用抗痨、抗感染药物：静滴异烟肼、链霉素及氟哌酸。③密切观察T、P、R、BP。（2）急查血象，1胸腹联全透视，腹穿取腹水急做常规、生化及细菌学（涂片、培养、动物接种）检查。（3）急请外科会诊，考虑手术治疗。
186. 答案：此病人单项
转氨酶升高，可能与结核性腹膜炎有关，也可能同时并有肝脏疾病如病毒性肝炎，或其它原因所致。抗结核药物异烟肼、利福平、对氨柳酸、吡嗪酰胺等对肝脾均有毒性，故不宜用。链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素等对肝脏无明显毒性较小，也可以考虑使用。但以上药物疗效都不如异烟肼、利福平确实，故本例在抗结核治疗同时积极保肝治疗，并作有关检查，排除病毒性肝炎，待ALT正常后再慎重使用异烟肼、利福平等杀菌剂。
187. 答案：（1）症状：①全身中毒症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。②腹部症状：腹痛、腹泻与便秘交替、腹胀等。
（2）体征：腹壁揉面感，压痛与反跳痛，腹部包块，腹水征等，出现并发症时有相应有体征。
188. 答案：结核性腹膜炎有严重全身中毒症状，如发热不退，精神食欲等，渗出明显，腹水持续不退或同时有多发性浆膜结构者可考虑用激素，以改善症状。使用时应注意：一般用中小剂量，如用泼尼松每日20－30MG;短期使用；同时要给予足量、有效的抗结核药物治疗，以防结核病扩散。
189. 答案：十二指肠溃疡并上消化道大出血可能性最大。
依据：①男性青年、司机，是消化性溃疡多发人群。②慢性周期性节律性上腹痛伴反酸嗳气。③上腹痛节律表现为：（疼痛――进食――缓解）饥饿明显。④呕血、黑便为上消化道出血特征性表现。⑤血压偏低。
190. 答案：（1）一般处理：①卧床取平卧位，保持安静。②密切观察病情（T、P、R、BP精神状态，周围循环情况，呕吐次数性状，大便情况，定期查血象等）。③保持呼吸道通畅。④暂禁食，呕血停止后流质饮食，以后根据病情好转进半流食或普食。（2）补充血容量：立即输液，准备输血，维持血压在13．3／9、3KPA（100／70MMHG）为宜。（3）止血。（4）呕血控制后按消化性溃疡常规治疗。
为确诊最好作纤维镜检查。
191. 答案：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大。
依据：①肝炎病史。②蜘蛛痣，腹水征（＋），肝未触及，脾大。③呕血。④白蛋白降低，球蛋白增高，HBsAg（＋）。
192. 答案：①出血的直接表现：呕血和（或）黑便。②因失血而产生的全身表现：血容量不足，周围循环衰竭表现，发热，血尿素氮升高等。③原发病的表现。
第4章
第1节
193. 测定尿浓缩及稀释试验的临床意义？
194. 简述蛋白尿的分类及其产生的主要机理？
195. 简述泌尿系统疾病的治疗原则？
196. 肾性高血压的分类及其主要特点？
第2节
197. 何谓隐匿性肾炎？其诊断依据是什么？
198. 概述慢性肾炎肾病型的临床特征？
199. 糖皮质
激素治疗慢性肾炎肾病型的作用机制是什么
200. 简述原发性肾小球疾病的临床分类？
201. 简述原发性肾小球疾病的病理分类？
202. 简述急性肾小球肾炎治疗感染的原则？
203. 何为急骤进展性肾小球肾炎？确诊的依据？
204. 简述慢性肾小球肾炎治疗过程中，为减慢病情的发展防止肾功能急骤恶化应采取的措施是什么？
205. 简述肾病综合征的诊断步骤？
206. 简述激素治疗肾病综合征的应用关键？
207. 简述急性肾小球肾炎的危险因素？
208. 简述慢性肾小球肾炎普通型的临床特点？
209. 何为慢性肾小球肾炎？常见的并发症是什么？
210. 简述急性肾小球肾炎的治疗原则及预防措施？
211. 简述肾病综合征的方要并发症及产生的原因？
212. 急性肾小球肾炎在何种情况下需做肾活检以明确诊断？
213. 简述慢性肾小球肾炎高血压型与高血压病肾损害的鉴别诊断要点？
214. 简述导致肾小球疾病病程慢性化的继发因素？
215. 患者男性，30岁，于83年起经常发生扁桃体炎，无意中化验尿常规，发现尿中蛋白++，镜下血尿1-3/高倍视野，但无高血压、水肿及发热。肾功能检查正常，在某中心医院拟诊急性肾小球肾炎，给予青霉素治疗休息2周后痊愈出院，隔5年后门诊随访了现尿中出现颗粒管型，尿蛋白+，血压21/14kPa,血肌酐212μmol/L，血尿素氮8.2 mmol/L，内生肌酐清除率68ml/min；全身乏力，纳差，两下肢轻度浮肿，即住院进一步检查和治疗。体检：体温36.7℃，脉膊87次/分，呼吸18次/分，血压21.3 /14kPa。一般情况可，头颈及胸部检查未发现异常。腹软，肝脾未及，肾区叩击痛阴性，两下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：尿常规：蛋白+~++，白细胞0-2/高倍视野，红细胞0-1/高倍视野，血肌酐216μmol/L血尿素氮8.2mmol/L，内生肌酐清除率64ml/min，血钾4.7mmol/L，血钙5.2mmol/L,血钠142mmol/L，血磷1.53mmol/L。
（1）、该患者应该诊断为什么疾病？
（2）、制定治疗措施？
216. 患者男性，25岁，既往无明显水肿病史。上感后5天出现全身水肿，尿少乏力，纳差一周来诊。体检：血压21.6/15 kPa，一般情况可，头颈及心肺检进未发现异常，腹软，肝脾未及，肾区叩击痛（-），中度凹陷性水肿，神经系统检查未发现异常。实验室检查：血红蛋白80g/L,尿蛋白++，尿红细胞8-10个/高倍视野，尿白细胞2-3个/高视野，颗粒管型0-2高倍视野，血肌酐及尿素氮正常范围，内生肌酐清除60ml/min，电解质检查正常。
（1） 该患者应诊断为何疾病及诊断依据？
（2） 处理措施？
217. 患者男，59岁。于1年前出现颜面、下肢轻度水肿，因无其他症状，未予处理。2个月后感疲
乏、尿中泡沫多，由于工作忙，没有去医院检查。最近1个月来双下肢水肿加重，昨天发热，测体温38.6℃，今日热度未退，来院急诊。体检：体温38.9℃，脉膊117次/分，呼吸24次/分，血压14.9/9.3kPa，颜面水肿，巩膜及皮肤无黄染，全身皮肤、粘膜无出血点。两肺无异常。心律齐无杂音。肾区无叩击痛。腹软，肝脾未及，移动性浊音（+）。双下肢中度水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：尿常规：蛋白+++，白细胞1-2/高倍视野，红细胞0-1/高倍视野；血常规：红细胞4.1×1012/L，血红蛋白127g/L，白细胞7.2×109/L。血肌酐82.4μmol/L,血尿素氮 6.4mmol /L,二氧化碳结合力27 mmol /L，血清白蛋白<24G/L，24h尿蛋白定量5.8g,血清胆固醇7.5 mmol /L,甘油三脂2.42 mmol /L.
(1) 诊断及诊断依据
(2) 治疗措施?
218. 患者女性，15岁，因上呼吸道感染10天后出现水肿，少尿、血尿、无力一天来诊。查体：体温38℃,脉搏95次/分,呼吸12/次分,血压18.7/12.0kpa,一般情况尚可,面部水肿,心肺检查未发现异常.腹软,肝脾未及,肾区轻叩痛,神经系统检查(-).实验室检查:尿常规:红细胞++,蛋白+,红细胞管型.尿FDP2.Oμ/ml,血清总补体下降.
(1) 诊断?
(2) 治疗原则?
219. 患者女性,23岁,今日起床后感腰酸,乏力,下午开始排尿次数增加,出现尿急,全身发热,下班后头晕,恶心,测体温39.2℃,即来院急诊.体检:体温39℃,脉搏114次/min,呼吸23次/ min,血压15.7/10.7 kpa,神志清,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,出血点及瘀斑.两肺无异常,心律齐,无杂音.腹软,肝脾未及,肾区叩击痛(+).两下肢无浮肿.神经系统正常.实验室检查:血常规:白细胞13,6×109/L,尿常远见:蛋白(+),白细胞70/高倍视野,红细胞0-1个/高倍视野.
(1) 该患可能患什么疾病?
(2) 如何处理?
第4节
220. 试述急性肾盂肾炎的用药原则？
221. 怎样对肾盂肾炎患者进行保健指导？
222. 为什么用抗菌药物治疗肾盂肾炎时要调节尿液酸碱度？
223. 叙述作尿培养和菌落计数的注意事项？
224. 试述肾盂肾炎并发症及引起的原因？
225. 简述尿路感染的易感因素？
第5节
226. 试分析尿毒症性骨病的产生机理？
227. 试述尿毒症的治疗原则？
228. 慢性肾功能衰竭的尿毒症期在心血管系统方面有哪些表现？
229. 试述尿毒症患者引起手足搐搦的原理？
230. 尿毒症患者为什么常出现代谢性酸中毒？
231. 有氮质血症者，为何应给高生物效价低蛋白饮食？
232. 简述肾脏移植的适应证？
233. 简述血液净化疗法的定义及常用的方法？
234. 简述尿毒症病人发生贫血的机理？
235. 简述尿毒症患者透析疗法的指征？
236. 尿毒症患者心力衷竭产生的原因及最有效的治疗方法？
237. 患者女,30