肾性贫血

慢性肾衰竭并发贫血的护理查房

吴建敏

?入院时病史

左冬梅,38岁.因“反复头痛、头晕两个月, 月经时间延长,量多,伴血肌酐逐步升高”入院.。

?患者于半年前不明原因出现月经量多,时间延长,经妇科治疗效果不佳。近期血肌酐升高明显,伴双下肢水肿加重,为进一步治疗

?,来我院门诊。拟“慢性肾功能衰竭,肾性贫血”收入院。

入院查体

T:37℃,R:20次/分,P:75次/分,BP:150/110mmHg.

神志清,精神软,贫血貌,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及罗音,心律齐,未闻及心脏杂音,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肝脾肋下未触及,双肾区无明显叩击痛,双下肢有浮肿。

入院时实验室检查

?血常规

血红蛋白59g/L

血小板计数117*10'9/L

红细胞压积17.3%

?血肾功能

肌酐421μmol/L

尿素氮11.10mmol/L

辅助检查

??胸片:

心肺膈未见明显异常

?B超

两肾弥漫性病变、右肾囊肿、两侧肾动脉峰值流速及平均流速下降。

入院诊断

◆慢性肾功能不全

◆肾性贫血

入院后治疗

1.常规血透治疗,2次/周 ,每次4小时。

2.促红细胞生成素(EPO)静脉注射10000U/M每周,

3.其它药物: 可益能拜新同叶酸片

蔗糖铁缬沙坦肠溶阿司匹林盘

复方维生素B片罗盖全

大黄苏打片骨化三醇

纠正贫血治疗

*促红细胞生成素10000单位,静脉注射1次/周。

*蔗糖铁100mg 微泵静脉注射1次/周

纠正贫血治疗3个月后实验室检查

血常规:Hb7.3g/L,红细胞压积21.9%,血小板177*10E9/L

铁蛋白77.90ng/ml

白蛋白39.8mL

纠正贫血治疗6个月后实验室检查

血常规:Hb106g/L,红细胞压积32.1%血小板147*10E9/L

铁蛋白133.68ng/ml

白蛋白36.4mg/L

球蛋白25.2g/L

肾性贫血

病因--------EPO的绝对或相对不足是引起肾性贫血的基本因素

肾脏为主产生的红细胞生成素不足

尿毒症毒素对骨髓的抑制

铁缺乏或叶酸不足和营养不良

血液循环中存在抑制EPO生成的物质

甲状旁腺功能亢进

肾衰时多因素所致红细胞生存时间缩短

出血,胃肠道慢性失血,月经持续,量多,血液透析过程失血及频繁化验抽血慢性感染

酸中毒

临床表现

主要是过度代偿引起高动力学状态的一系列表现:

面色苍白或黄褐色,乏力,易倦,头晕,眼花,耳鸣,纳差,心悸,气促,动则尤甚

有出血者,可出现皮下淤斑,鼻出血,牙垠出血,月经过多,消化道出血等。缺铁严重的可表现为:烦躁,易怒,注意力不集中,易感染,口腔炎等。

临床治疗:

?药物治疗

?纠正营养不良

?预防出血,减少出血

?预防和控制感染

药物治疗:

当HB<90gL或红细胞压积<30%即可考虑应用促红素

使用蔗糖铁

当HB <60g/L即可考虑输血

纠正营养不良:

保证每日蛋白质摄入1.2g/kg,热量每日35kcal/kg,同时注意补充水溶性维生素(VitC、VitB12、VitB6、叶酸等)。

预防出血,减少失血:

透析过程中使用无肝素治疗,密切观察静脉压和TMP的变化,避免凝血。积极使用调经止血的药物,控制月经量,月经时间。.

预防和控制感染

讨论与思考

该患者存在哪些护理问题

对应的护理措施。

该病人存在的护理问题:

?营养失调:低于机体需要量。与铁的摄入不足,吸收不良和疾病知识缺乏

有关

?知识缺乏:与缺乏疾病知识有关

?有感染的可能:与贫血,机体抵抗力下降和血透有关,月经时间延长

?活动无耐力:与贫血引起的全身组织缺血,缺氧有关

?慢性失血:月经时间延长,量多

?

营养失调------低于机体需要量

1)饮食指导:进食高蛋白、高热量、高维生素、含铁丰富的饮食

◆高蛋白:选用优质蛋白,限制植物蛋白。

◆高热量:每日供给充足的热量30Kcal/kg每日每公斤体重

◆含铁丰富的食物:瘦肉、蛋黄、鱼、香菇、发菜等

2)用药指导

EPO的正确应用:

※EPO的用药途径有皮下注射,静脉注射,腹腔注射,CRF贫血病人首选皮下注射。

※不能耐受皮下注射而选择静脉注射者,EPO用量应比皮下注射多50 %.注射时应变换每次注射部位

※EPO开始应用时成人皮下注射剂量为每周每公斤体重80-120U(通常每周6000U)每周分2~3次注射。

※目标是通过缓慢,稳定的提高Hgb/Hct水平,在2~3个月达到目标值即:血红蛋白11-12g/dl,红细胞压积33%-36%。

补铁治疗:铁剂的补充有口服和静脉注射,CRF血透病人首选静脉补铁。

治疗方案:静脉注射蔗糖铁100mg,一周二次,10次为一个疗程,如铁指标仍未达标,可进行下一疗程。

静脉铁剂应用注意事项

首次使用:上机后1小时,铁剂100mg用生理盐水化50ml,首剂1/4(12.5ml)38ml/h用20分钟微泵从静脉端缓缓输入,观察15分钟,若无不良反应将余下3/4用40分钟输入

维持使用:上机后1小时,铁剂100mg用生理盐水化50ml,用60分种微泵从静脉端缓缓输入,注意观察病人用药反应

药物可能不良反应:皮肤搔痒,呼吸困难,胸痛,恶心,低血压,淋巴结肿大,消化不良,腹泻,潮红,头痛,心脏停搏,关节肌肉疼痛,输液部位的静脉痉挛

3)定期监测各项营养指标:

如血常规,

铁四项,

血电解质等。

知识缺乏

加强健康宣教,提高患者对疾病的认识。多食优质高蛋白,高热量,高维生素,含铁丰富的食物。口服铁剂宜在餐后或餐中服用避免与牛奶、茶、咖啡同服。

有感染的危险

指导患者养成规律的生活习惯,适当加强锻炼增强体质,加强营养和合理饮食,改善营养状况,提供清洁舒适的病室环境,透析各个环节严格执行无菌操作。稳定患者情绪,保持会阴清洁,注意保暖,避免着凉,注意休息,避免劳累。活动无耐力

适当的休息与活动,保证休息和睡眠充足,贫血纠正后可适当今进行锻炼,遵医嘱输血及补充铁剂治疗,提高Hb水平,减少缺氧症状和体征。

慢性失血

经常询问月经的量,以调节每次透析的肝素用量。出血量多,血红蛋白低时采取无肝素透析,透析过程中密切观察静脉压,TMP的变化,防止凝血。

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