Meige综合征的治疗进展

mu lti ple scleros i s changes duri ng p regnancy:a cohort study.Acta Neu rol Scand,2004,110(1):23 26.

[15]C on f avreux C,H utch i n s on M ,H ours MM ,

et al .

Rate of

pregnan cy rel ated relapse i n m ulti p l e scl erosis .

N Eng l J

M ed,1998,339(5):285 291.

[16]刘洋,杨军.26例多发性硬化复发诱因分析.中国社

区医师,2006,8(142):58.

[17]高菲,刘新.83例多发性硬化复发或加重的相关因素

分析及护理对策.现代护理,2006,

12(11):

1018

1019.

[18]W eg m ann TG,L i n H,Gu il bert L,et al .B i d i recti onal cyto

k i ne i nteracti on s i n t h e m aternal fet a l relati on s h i p:

i s s u ccess

fu l pregnan cy a TH 2phenom enon?I mm unol Today,1993,14(7):353 356.

[19]S araste M ,Ryyn anen J ,A lanen A,et al .Cereb rosp i nal fl u

i d fi nd i ngs in mu lti ple scl erosis pati ents bef ore ,duri ng and af ter pregnancy.

J Neu rol Neu rosurg Psych iatry,

2006,

77

(10):1195 1196.

[20]Confavreux C,Su is sa S,Sadd ier P,

et al .Vaccinati on s and

the ri sk of rel apse i n mu ltiple scleros i s .Vacci nes i n M u lti ple Sclerosis S t udy G roup.N E ng J M ed,2001,

344(5):

319 326.

[21]M erell E,C ason i F.Prognosti c fact ors i n m u lti p le scleros i s :

role of i n t ercu rrent i n fections and vacci nati ons agai n st i n fl uen za

and hepati ti s B.Neu rol Sci ,2000,21(4Suppl 2):s853 856.

[22]K ean RB,Sp i t si n SV,M ikh eeva T,

et a l .The p eroxyn itrite

scavenger u ri c acid preven ts i n fl amm at ory cell i nvasion i n to t h e cen tral nervous s yste m in experi m ental a ll ergic enceph al o m yeli ti s t h rough ma i ntenan ce of blood cen tral nervou s s yste m barri er integrit y.

J I mm unol ,2000,165(1):6511 6518.

[23]Sp itsi n S,H oop er DC,Leist T,

et al .

Inacti vati on of per

oxyn itrite i n m u lti p le scl erosis pati en ts after oral ad m i n istration of i nosi ne m ay s uggest possi b le approach es to therapy of t h e diseas e.M u lt S cl er ,2001,7(5):313 319.

[24]

REN X i ao Tun,WU W ei P i ng.C orrelati on bet w een S erum U ric Aci d Levels and M u ltiple Scl erosis .Ch i na J Neuroi m m u no l Neu rol ,2006,13(5):257 259.

[25]Fu ji hara K,Nakash i m a I ,

Itoya m a Y.Opti c s p i na l f or m of

m u lti p le scl erosis and i m mune m ediat ed m yel opathy i n J apan.J N eura l Trans m Suppl ,2000,1(58):205 214.[26]

Caggi u l a M ,B at occh i AP,

Fri su ll o G,

et al .Neu rotroph ic

factors and cli n ical recovery i n relaps i ng re m i tti ng m u lti p le scl erosis .Scand J I mm unol ,2005,62(2):176 182.

收稿日期:2008-08-30;修回日期:2008-12-01

作者简介:陆天宇(1986-),男,硕士研究生,主要从事功能神经外科研究。通讯作者:梁维邦,男,主任医师,硕士生导师,主要从事功能神经外科研究。E m ai:l gl yy110@163.co m

M e i ge 综合征的治疗进展

陆天宇1

综述 梁维邦2

审校

1.南京医科大学鼓楼临床学院神经外科,江苏省南京市 210008

2.南京医科大学附属鼓楼医院神经外科,江苏省南京市 210008

摘 要:M ei ge 综合征是一种肌张力障碍性疾病,多发生于40~60岁的人群,主要表现为眼睑痉挛伴有口腭部及颈部肌

肉对称性不自主收缩,影响患者生活质量。M ei ge 综合征的发病机制尚不明了,有研究认为是多巴胺、胆碱能神经、 氨基丁酸(GABA )的作用失衡引起的神经兴奋 抑制功能失调而导致肌肉运动障碍。目前治疗方法较繁多,但效果均不甚理想。主要包括:局部注射肉毒杆菌毒素A;大脑深部电刺激(DBS ),即苍白球、丘脑底核深部电刺激;内科药物治疗;中医中药治疗等。现将各治疗方法优缺点及进展作一综述,以供临床应用时选择参考。关键词:M ei ge 综合征;治疗进展;肉毒杆菌毒素A;大脑深部电刺激

M ei ge 综合征即 特发性眼睑痉挛-口下颌肌张力异常综合征 ,又称Brueghel 综合征,1910年由法国神经病学家H enry M ei ge 首次报道,是一种属于锥体外系疾病的成人多动症,发病年龄多于

40~60岁之间,男女比例约为1 2~3。M e i ge 综合征多双侧发病,以眼睑痉挛为首发症状。主要表现双眼轮匝肌、前额、面部肌群呈对称性强直性收缩,持续数秒钟后波及至相邻中线部位肌群,部分

患者有上肢舞蹈样症状,严重者出现持续性痉挛,可有睁眼不能、皱眉、怪相、龇牙等并发症状,甚至并发吞咽及呼吸困难,部分有上肢的舞蹈样动作。该病有一特点即Tricks现象,患者咀嚼、咳嗽、打哈欠时症状可缓解。

1 病因及发病机制

目前仍不明确,较为广泛的学说认为脑内神经介质特别是多巴胺和乙酰胆碱的平衡失调是引起M eige综合征等肌张力障碍疾病的病因。M ei ge综合征者多巴胺水平多正常,而其受体处在超敏水平,另外M ei ge综合征患者多存在胆碱能神经的过度活跃及GABA水平的相对下降,这些可能是引起肌张力异常的根本原因。有人认为与吸烟、口下颌-面部外伤、手术等原因有关[1],亦可由药物如抗精神病药、抗组胺药及抗震颤麻痹药[2]引发。

2 诊断

尚无严格的诊断标准,主要依靠病史和临床表现,同时出现双眼睑痉挛伴有口面部肌肉对称性不规则多动收缩,应考虑本病,需排除抗精神病药引起的迟发型运动障碍、重症肌无力、帕金森病、面肌痉挛及神经官能症等其他原因的肌张力障碍性疾病。

3 治疗

3.1 局部注射肉毒杆菌毒素A

3. 1.1 机制 肉毒杆菌毒素A(botuli nu m tox i n A, BTX A)是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌产生的一种大分子蛋白的神经毒素,局部注射后可与胆碱能突触前膜内膜蛋白(S NARE复合体)结合[3],阻断钙离子内流而抑制神经末梢乙酰胆碱的释放,而达到缓解痉挛的目的。

3. 1.2 临床应用 国内使用BTX A治疗M ei ge 综合征已有约15年的历史[4]。回顾性研究表明, BTX A在近10年的睑痉挛治疗中总体有效率为90%左右,且不良反应较少,患者的总体满意率较高[5]。国内文献报道BTX A治疗M eige综合征有效率在90%以上,一次注射后显效率为65%~ 75%[6]。具体方法为将A型肉毒素稀释成所需浓度行肌内注射,选择痉挛明显的肌群,如眼轮匝肌、颞肌、颊肌等,定位困难者可行肌电刺激定位或肌电图检测。一般注射10~18个点,每点注射剂量为 2.5~5U,有残存痉挛者1周内可追加注射,总剂量为30~75U,复发者需间隔4个月以上重复注射。伴有明显上肢受累者应酌情增加剂量及注射的位点,以达到更好的效果[7]。

3. 1.3 不良反应 主要为局部不良反应,如眼睑肿胀、面瘫、视物模糊、流泪、面部感觉异常等,总体发生率约10%~20%,对症治疗后均可在2~4周内缓解[8]。不良反应的发生与注射的部位、剂量、药物浓度、肌群的选择及操作者的熟练程度相关。故建议在行BTX A注射之前应行有效的定位,并注意注射的时间间隔。短期内重复注射BTX A并不能获得更好的效果,反而会增加不良反应的发生率及耐药性的产生[9]。全身不良反应临床较为少见,主要是过敏或者中毒反应,目前未见详细报道。

3. 1.4 评价 BTX A的疗效较为肯定,治疗过程简单。不足在于: 复发率高:BTX A作用机制在于其对突触前膜SNARE复合体的抑制,当该蛋白再次合成后,其抑制效果则无法持续,此时症状复发,BTX A抑制的疗效持续约3~6个月,首次注射后半年内需重复治疗。 疗效减退:见于多次重复治疗或短期连续注射者,与体内抗体产生有关,应注意注射时间间隔应大于4月[9]。目前该方法因存在伦理学局限尚未有大范围的双盲对照试验,且属于对症治疗,根本治疗方法仍需进一步探讨。

3.2 大脑深部电刺激

3. 2.1 机制 大脑深部电刺激(deep brain stm i ula ti on,DBS)是治疗M ei ge综合征的新兴方法,即在大脑深部特定部位植入电极行持续刺激以调节肌张力。此方法多用于治疗帕金森病的特发性震颤、斜颈症、M eige综合征等肌张力异常性疾病[10]。具体机制目前仍尚不明确,可能为局部核团的电刺激校正了来自皮质的异常放电,从而调节了肌张力。

3. 2.2 方法 目前植入部位有两种: 苍白球电刺激(gl obus palli dus i nternus DBS,GP i D BS); 丘脑底核电刺激(subt hal a m ic nucle us DBS,STNDBS)。术中行M R I立体深部定位,以确定电极放置核团的位置,植入微电极,电极与皮下刺激器相连以供调控。术后MR I确定电极位置无偏移,保证刺激端置于核团内[11]。一般行双侧植入,尽管有研究表明单侧DBS亦可缓解同侧症状,但起效弱,Kelly等先植入右侧电极,6月后行左侧植入,结果示双侧刺激的效果优于单侧[12]。术后2~4周内开启刺激器调控电压、脉宽及频率等参数。电极植入后可出现一过性的症状缓解,持续2~7d[13],但很快症状再次出现,考虑与物理刺激或者手术应激有关。

参考各文献,丘脑底核电刺激刺激参数电压 2.5~ 2.8mV,脉宽170 s,频率60~90H z;苍白球电刺激设计值电压 3.0~ 5.0mV,脉宽200~450 s,频率130~190H z。

3. 2.3 治疗效果 DBS尤其是GP i DBS治疗帕金森病特发性震颤,效果明显[14,19,20]。但因其机制尚不明确,且缺乏大样本对照双盲试验评价,故疗效主要根据少数临床研究的治疗所见[15]。Jill等[16]对6例M e i ge病使用GP i DBS治疗,随访6个月发现患者肌张力障碍症状均得到明显缓解,生活能力及言语吞咽功能亦得到了提高。H ans等[17]报道患者除口、睑痉挛症状改善之外,焦虑症状亦改善。M elissa[13]报道1例44岁女性患者,GP i DBS治疗6个月症状改善。M atte w[11]报道1例接受GP i D BS治疗的患者,连续刺激4年后一侧电池虽耗尽,第5年随访发现虽无电刺激,但对侧肢体并未出现肌张力障碍症状复发,从而为根治M ei ge综合征提供了一个新思路。研究发现STNDBS治疗M ei ge综合征所需的刺激电压及脉宽均小于GP i D BS,有利于延长刺激器的使用寿命[18]。

3. 2.4 不足之处 DBS手术的并发症除损伤、出血、感染等外,较为突出的不良反应是新发肢体功能障碍,如书写、打字、行走受限等,但程度较轻,大多患者都可接受。此类并发症的产生与睑-口下颌部症状的缓解同时发生,目前尚无特效治疗[16]。此外,DBS的机制目前尚不清楚,故存在不可预料的危险性,应注意风险的可能。

总之,大脑深部电刺激是目前最具潜力的治疗M eige综合征的方法,但由于目前机制尚未明确,故仍需更多的研究以指导临床应用。

3.3 内科药物治疗

3. 3.1 药物选择 内科主要运用镇静药物改善痉挛症状。根据M eige综合征可能的发病机制,临床多应用胆碱能抑制剂(如安坦、苯甲托品、二甲氨乙酰等)、多巴胺能的抑制剂(如哌咪嗪、氟哌啶醇、硫苯酰胺等)、GABA增强药(安定、硝基安定、丙戊酸钠等)及抗精神病药(如奋乃静、阿普唑仑等)对M ei ge综合征进行治疗,结果显示是有效的[21]。有关内科治疗的报道较多,但多为少数病案分析,以上为研究较详细的几种药物。M ei ge综合征症状较顽固,单药往往效果不明显,临床常联合用药,增加药物疗效的同时尽量减少不良反应。

3. 3.2 治疗效果 多巴胺抑制剂临床应用较多的为氟哌啶醇,维持量为每日三次,每次2~4mg,日最大量不超过6mg,可辅用安定类药物如佳乐定及氯硝安定,经治疗后症状多在1~2周缓解[22]。吴永红[23]运用奋乃静+氯硝安定治疗M ei ge综合征,2周后产生缓解。最近有研究提示合并应用托吡酯可增加其余药物对M e i ge征的作用得到缓解,5年总有效率为81.25%[24]。机制可能为托吡酯可阻断神经冲动传导,抑制突触前膜乙酰胆碱释放有关。N eli da研究安眠药唑吡坦对缓解M eige综合征患者的肌张力异常有一定效果[25]。药物治疗的不良反应主要有嗜睡、乏力、胃肠道反应等,个别患者可出现神经质样症状,停药后可缓解。

3. 3.3 评价与不足 M eige综合征尚无特效药,因其发病机制不明确,已知药物无法根本改变病理状态,药物的局限还表现在部分患者不良反应重,这对改善患者的生活质量无明显益处。实际工作中可考虑多种方法合用,提高治疗效果。

3.4 中医中药治疗

祖国医学在调理患者身心方面有较大的优势,根据中医理论,M ei ge综合征机理是因为肝脾功能失调,治疗需强调疏肝运脾、化痰理血。中医可用针灸、汤剂服用,可有一定的治疗效果,有研究应用口服汤剂治疗,随访半年未见复发[26]。M ei ge综合征病程中可有精神症状,中医运用辨证理论,对患者症状进行分析、调理,可有一定的治疗效果。

4 总结

M eige综合征是一种病因未明肌张力异常性疾病,主要表现为对称性的眼睑痉挛和口下颌肌张力异常,严重时可有上肢及中线部位肌肉受累。临床治疗方法较多但效果一般。局部注射肉毒杆菌毒素A是目前较为流行的治疗M ei ge综合征的方法,可在短期内获得较为明显的效果,治疗方法较为简便,不良反应轻微,全身不良反应少见。其缺点在于短期重复注射可引起机体耐药从而降低疗效,该疗法的有效周期为2~3月,时间窗过后症状可再次反弹,长期反复使用效果不佳。大脑深部电刺激是外科范畴的一种新兴方法,在丘脑底核或苍白球植入微电极行持续电刺激,可改善肌张力异常症状,该疗法的机制不明,可能为局部电刺激在分子生物学水平上引起核团功能改变而起作用。临床调查结果表明DBS对M ei ge综合征普遍有较好的疗效,是可能根治M eige综合征的一种疗法。但由

于外科手术的风险较大,且DBS的机制不清,远期效果有待进一步随访。内科药物多用多巴胺受体拮抗剂及胆碱能神经阻滞剂辅以镇静药治疗,但停药后复发及不良反应问题较明显。必要时可使用药物联合其他治疗方法如肉毒杆菌毒素注射或者中医中药治疗,若条件允许可行手术治疗。中医中药及针灸治疗可能有一定的辅助作用。所以,实际工作中应权衡利弊,选择合适的治疗方案。

参考文献

[1] B ehariM,Sh ar m a AK,C hangkak oti S,et al.C ase control

study ofM eige s syndro m e:res u lt of a p il ot study.Neu roep

i de m iol,2000,54(1):130 135.

[2] M au ri ello J A,Dh illon S,Eon e T,et al.Treat m en t selec

ti on s of239pati en ts w it h b l epharos pas m and M ei ge s syn

dro m e over11years.B r J Oph t h al m ol,1996,80(12):

1073 1076.

[3] Dutton JJ,Fo w ler A M.Bot u li num Toxi n i n Oph t ha l m o l ogy.

Su rvey Oph t hal m ol,2007,52(1):13 31.

[4] 戴壮,卢炜.A型肉毒杆菌毒素治疗眼睑及面肌痉挛

的临床研究.中华眼科杂志,1993,29(3):144

145.

[5] H si ung GY,Das SK,R ana w aya R,et al.Long ter m effica

cy of bot u li num t ox i n A i n treat m en t of vari ou s m ove m ent d is or

ders over a10 year peri od.M ov D i s,2002,17(6):

1288 1293.

[6] 尹鹭峰,胡学强,林熹.A型肉毒毒素治疗M ei ge综合

征.中国现代神经疾病杂志,2006,6(5):415 416.

[7] Kenney C,Jankovi c J.Botu li num t ox i n i n t h e treat m ent of

blepharos pas m and he m if aci al spas m.J N eural Trans m iss,

2008,115:585 591.

[8] A rnol d W.K l e i n.C o m pli cati ons w i th the use of botuli nu m

tox i n.Der m atol C li n,2004,22:197 205.

[9] 罗正容,康前雁.肉毒毒素A治疗特发性眼睑痉挛及

M ei ge病并发症原因分析及防治.国际眼科杂志,

2004,4(3):478 481.

[10]Chou KL,Hu rti g H I,Jagg J L,et al.B il ateral Sub t hala m i c

Nucleus Deep Bra i n Sti m ulati on i n a Pati en t W ith C ervical

Dyst onia and E ssenti al T re m or.M ov D i s,2005,20(3):

377 381.

[11]H ebb M O,Ch iasson P,Lang AE,et al.Sus t a i ned Relief of

dyston i a f o ll o w i ng cessati on of deep b rai n sti m u lati on.M ov

Dis,2007,22(13):1958 1961.

[12]K ell y D,J u sti n e C,M ichael S.Staged Deep Bra i n Sti m u la

tion f or Refractory C ran i ofaci al Dyston i a w it h B lepharospas m:

Case Report and Physi ology.Neu rosurgery,2005,56:

E415.

[13]H ou s er M,W altz T.M ei ge Synd ro m e and Palli dal Deep Brai n

S ti m u l ati on.M ov D i s,2005,20(9):1203 1206. [14]Espay A J,M andybu r GT,R evilla FJ.Su rg Treat m en t M ov

Dis,2006,22:813 825.

[15]K rau s s J.Deep bra i n sti m u l ati on for dyston i a i n adu lts.S tero

tali c and f un cti onal.Neu ros u rgery,2002,78:168 182. [16]O stre m J L,M ark s W J,Volz MM,et al.Palli dal Deep Brai n

S ti m u l ati on i n Pati en ts w it h cran i al cervical dyston i a(M ei ge

s ynd ro m e).M ov d i s,2007,22(13):1885 1891. [17]Cap ell e HH,W ei ge R,K rau ss J K.B ilat eral palli dal sti m u la

tion for blepharos pas m oro m and i bu l ar dyston i a(M ei ge syn

d ro m e).Neu rol ogy,2003,2(2):2017 2018.

[18]葛明,张建国,马羽,等.丘脑底核深部电刺激技术治

疗M ei ge综合征一例报告及文献复习.中华神经外科

杂志,2006,22(12):724 725.

[19]Krauss J K.D eep B rai n S ti m u l ation for Dys t on ia i n Adults.

S tereot act Funct N eurosurg,2002,78:168 182.

[20]O stre m J L,Starr P A.Treat m en t of Dys t on ia w ith Deep Brai n

S ti m u l ati on.Neu rot h erapeuti cs:Th e J ou rnal of t h e Am eri can

Soci ety f or E xperi m ental N euroTherapeu tics,2008,5:320

331.

[21]段虹,姜沧海.M ei ge综合征2例报道及文献复习.陕

西医学杂志,1998,28(2):91 92.

[22]杜晓光,刘美萍.M ei ge综合征14例临床分析和文献

复习.中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):131

132.

[23]吴永红,杜秀,王佐良.M ei ge综合征3例.疑难病杂

志,2008,7(5):309.

[24]刘光健,何国厚,王云甫.合并应用托吡酯治疗M ei ge

综合征16例的疗效观察.临床神经外科杂志,2006,

19(5):332.

[25]G arretto NS,Jose A,Rob ert o D.I m prove m en t of B lepharo

s pas m W it h Zol p i d e m.M ov D i s,2004,19(8):967

968.

[26]许兰兰.M ei ge综合征1例治疗体会.中华医学研究杂

志,2003,3(2):110.

干燥综合征

干燥综合征 干燥综合症即干燥综合征（干燥综合征）。 本词条由好大夫在线特约专家提供专业内容并参与编辑 何菁（主治医师）北京大学人民医院风湿免疫科 干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。 目录 1疾病分类 2发病原因 3临床表现 4诊断鉴别 5疾病治疗

6疾病护理 1疾病分类 本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的SS。后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等的SS。本指南主要叙述原发性干燥综合征（pSS）。[1] 2发病原因 干燥综合征的病因和发病机制尚不清楚。动物模型的研究提供了关于该病免疫发病机制的一些认识：（1）SS有较强的免疫遗传因素； （2）炎性浸润主要是由T细胞驱动； （3）病毒感染能促发自身免疫性唾液腺炎； （4）产生相对特异性的自身抗体； （5）调节凋亡的基因影响了慢性淋巴细胞浸润。[2] 3临床表现 好发人群 pSS属全球性疾病，在我国人群的患病率用不同的诊断标准为0.29%~0.77%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1:9~1:20。发病年龄多在40岁~50岁，也见于儿童。 疾病症状 本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。多数会有局部表现

多器官功能障碍综合症

多器官功能障碍综合征 江西省胸科医院张齐龙 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS）是指当机体遭受某种严重损伤，如创伤，休克，感染，心肺脑复苏等之后，同时或序贯地出现2个或2个以上的器官或系统功能障碍，而表现的临床病理生理综合症，此时机体不能维持内稳态，因而生命垂危。早在1973年Tilney在报导一组腹主动脉瘤切除的并发症时，提到“进行性或序贯性系统衰竭（Progressive or seguential system failure）”。1975年Baue报导了3例死于进行性序贯性系统衰竭的病例。并将其作为70年代的一个综合症。1977年Eiseman提出多器官衰竭（Multiple Organ failure,MOF）的概念和诊断标准。1980年Fry发现除器官功能衰竭外，尚有神经，血液系统衰竭，提出多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MOSF）。1987年我国学者王士雯提出“老年多器官衰竭（Multiple Organ failure in the elderly，MOFE）。同时提出并验证老年多器官功能不全的肺启动学说。1991年美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）共同倡议将MSOF改名多器官功能障碍综合征（MODS），并提出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），急性肺损伤（acute lung injury,ALI）等新的概念，由SIRS替代感染，菌血症，脓毒症，脓毒血症等概念，并将其扩展到有全身炎症反应的非感染性疾病，如胰腺炎，多发伤和组织伤，出血性休克，免疫性器官损害等。MODS强调器官功能障碍是一个连续的过程，包括器官功能减退和功能衰竭，注重器官衰竭前的早期诊断和治疗，纠正了MOF过于强调器官衰竭的标准的诊断，不利于早期预防和治疗。近年来，尽管各种支持技术和新的治疗方案不断完善，MODS的病死率仍高达60％以上，4个以上器官衰竭几乎100％死亡。因此，MODS仍是新世纪危重病医学运用跨学科知识和系统思维方式认识，判断疾病，实施综合救治技术研究共同瞩目的热点。 一．病因和发病机制 （一）病因 导致MODS的病因较多，如严重创伤，休克，感染，心肺复苏术后，病理产科等，包括感染性和非感染性因素，通过炎症，坏死，组织缺血和再灌注损伤以及细胞凋亡等因素引起机体SIRS，把感染引起的全身性炎症反应称脓毒症，而非感染性因素引起的全身炎症反应称SIRS。由SIRS过渡到MODS缺乏明确的界限。临床上多将MODS分为原发性和继发性：原发性多见于创伤，如肺挫伤等，病因直接打击，MODS发生早；继发性则是机体对致病因素作出反应的结果，是SIRS过程中发生MODS。 （二）发病机制 MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究表明微循环障碍，能量代谢障碍，再灌注损伤，免疫防御功能不全及内源性毒性物质造成的组织结构和功能的损害作用是其主要的发病机制，而细胞水平的损伤是其最根本的病理变化。 1．炎症反应失控 感染及非感染性因素可通过其对机体炎性细胞的激活而释放TNF-a，IL-1等多种细胞因子。这些细胞因子在正常情况下，有一定促炎，促细胞愈合作用，但过量的细胞因子可通过激活中性粒细胞并使其损伤内皮细胞而进一步释放氧自由基，脂质代谢产物及溶酶体酶，缓激肽，组胺，补体激活产物等，继而形成逐级放大的瀑布样链锁反应，引起机体的微循环障碍，凝血机制紊乱及细胞凋亡等。感染尤其是内毒素被认为是能触发SIRS 和MODS的重要物质，它可激活巨噬细胞释放各种炎性介质，炎性细胞因子，同时白细胞，血小板聚集，黏附并被活化释放炎性因子，氧自由基和蛋白水解酶，可达成上百上千种。而脂多糖蛋白/脂多糖受体(LBP/CD14)为体内内毒素的增效系统，其上调可介

儿童抽动秽语综合征(一)

儿童抽动秽语综合征（一） 儿童抽动秽语综合征是一种慢性神经疾病，是儿科疑难病症之一。临床 特征为慢性、波动性、多动性的运动肌快速抽动，伴有不自主的发声、言语障碍 和行为紊乱。本病男、女儿童发病之比约4:1，患病率约0.050/0，近年来发病 率有明显增多的趋势0 1825年Itard首次报道本病，1885年 Gilles de la Tourete 对本病进行系统描述，并获得以其名字命名的荣誉。目前对儿童抽动秽语综 合征的病因尚未完全清楚。最新研究表明，该病与基底神经节和边缘的特殊 部位的发育异常有关0 20世纪70年代以来，氟哌啶醇已被公认为治疗本症的 有效药物，有效率在66%—82.5%o但该药在治疗过程中，常有震颤、视力模糊、 疲乏恶心、粒细胞减少等副作用，使部分患者治疗难以持久。 中医目前对本病尚无统一命名，历代中医学者多将之归于“瘛”、“慢惊 风”、“肝风”等范畴。其病机多由于肝肾阴虚、筋肉失养、经脉阻滞、肝风内动 所致。与肝、脾、肾三者关系密切，与风、痰、虚三方面有关。小儿为稚阳未充、

稚阴未长、五脏六腑尚娇嫩之体，卫气不能外固则极易受风邪所侵；再者小儿 脾常不足，肝常有余，脾虚痰盛，肝旺动风，风主动主抽，风痰阻络，故而见不自 主抽动；风痰上犯清窍则见挤眉弄眼，耸肩摇头，口角抽动；上扰咽喉则出现不 自主发声。笔者体会到对于儿童抽动秽语综合征的治疗应以头针（百会、四神 聪穴）为主，辨证选穴以息风化痰通络，健脾疏肝补肾为大法。 一辈子活得就是这一颗人心！ 但是善良，要有个度，因为总有人利用你的善良伤害你。 人善，人欺，天不欺；人好，心好，有好报 为人行善，你把善良给对了人，别人就会对你感恩； 为人行善，你把善良给错了人，那么别人就会让你寒心。 真心待人，你把心软给对了人，别人会感谢你情深意重；

抗磷脂综合征的诊治进展

抗磷脂综合征的诊治进展 马晓波①　陈　楠① ①　上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科　(上海　200025) 抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome ,APS )是由抗磷脂抗体,包括狼疮抗凝物(lupus anticoagulants ,LA )和抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies ,aCL )所引起的一种自身免疫性疾病,临床上以静脉或动脉血栓形成、习惯性流产及血小板减少症为其主要表现。 该病于1983年首先由Graham Hughes 医生在SL E 患者中发现并报道,故又称为Hughes 综合征。临床上,根据有无合并其他自身免疫性疾病,可以将APS 分为原发性抗磷脂综合征(primary antiphospholipid syndrome ,PAPS )和继发性抗磷脂综合征(secondary anitphospholipid syndrome ,SAPS )。该病在人群中的具体发病率尚不清楚,主要发生于中、青年人群中,以女性多见。其发病率没有明显的地域和种族差异,但不同种族之间,临床表现可能有所不同[1]。原发性抗磷脂综合征的男女发病比率约为1∶9,女性中位年龄为30岁[2]。继发性抗磷脂综合征多见于系统性红斑狼疮患者,约10%的抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮患者有抗磷脂综合征[3]。除系统性红斑狼疮外,APS 还可继发于类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病。1992年确定了一种较少见的APS ,称为暴发性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome ,CAPS ),在APS 中的发生率低于1%[4],常在短期内出现多器官功能衰竭,病死率高于50%[5]。CAPS 可以在原先APS 的基础上发生,也可直接以CAPS 出现。Asherson [6]在回顾分析了250例CAPS 后发现,50%的患者发病前有诱发因素,主要是感染、外伤、手术操作等。提示这些诱因可能与部分CAPS 的发病有关。 1　临床表现 血栓形成是APS 的突出特点,G omez -Puerta 等[7]通过对128名PAPS 患者的长期随访[中位随访时间(9±3)年]发现,48%的患者有深静脉血栓,49%的患者有动脉血栓。320次妊娠中有177次病态妊娠(55%),30%的患者出现肺栓塞。作为一种多系统受累的疾病,APS 患者可在机体的任何部位发生血栓,从而造成其临床症状的多样性。(1)心脏病变:表现在心脏可以造成心肌梗死,而冠状动脉长期缺血则会引起心衰、心肌肥厚、心律失常等病变,据估计在45岁以下的心脏病患者中,有超过20%的人抗磷脂抗体阳性;另外APS 患者可在心脏瓣膜上形成无菌性赘生物[8],造成心瓣膜病变或者因赘生物脱落而引起的远端器官受累,心瓣膜病变是APS 中最为重要、常见的心脏病变[9]。(2)肺部病变:最常见的是肺动脉栓塞(pul 2monary embolism ),表现为突然出现的胸痛、大咯血、呼吸困难,D -D 二聚体阳性伴低碳酸血症,可以是APS 的首发症状,常引起患者猝死。其他肺部病变有:肺微血栓形成,常表现为低热、咳嗽、中等量咯血、休息或活动后气促;APS 还可造成肺动脉高压、成人呼吸窘迫综合征(ARDS )、肺泡内出血、纤维化肺 泡炎和产后综合征[10] 。(3)皮肤病变:如手臂和腿部的网状青斑(livedo reticularis )(咸牛肉样改变),反复的溃疡、皮肤结节形成,指端坏疽。(4)深静脉栓塞、肢体坏死。(5)APS 引起的中 枢神经系统症状较为复杂,最常见的是脑梗死,调查显示45岁 以下的中风患者中,1/5为抗磷脂综合征患者;其他在APS 中出现较多的CNS 症状有:头痛或偏头痛(尤其是青少年时期出现的偏头痛);眩晕;记忆障碍;视觉障碍,伴随头痛或偏头痛出现的闪光或锯齿状图形,复视及一过性失明;一过性感觉神经性失聪;脑神经麻痹等。(6)女性APS 患者常引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫或宫内发育障碍等。(7)消化系统病变,如Budd -Chiari 综合征,腹痛,黑便等。(8)血小板减少症。(9)肾上腺梗死、视网膜血管栓塞等。APS 累及器官多,尤其年轻的心脑疾病患者应高度警惕APS 的可能。 2　APS 与肾脏病 APS 可在机体的任何血管形成血栓,而肾小球本质上就是血管丛,因此,APS 和肾脏的关系是十分密切的。Uthman 等[11]回顾了1968年～2005年的医学文献后认为,肾脏是抗磷脂综合征的主要靶器官,肾血管的任何部位都可发生血栓,从而引起APS 肾病(APSN ),表现为肾梗死、肾静脉栓塞、血栓性微血管病,而APSN 患者移植后,移植肾的栓塞发生率会增加、存活率降低[11]。APS 引起的肾脏病变不局限于血栓栓塞性肾病,肾小球肾病亦有所报道:APS 可引起各种病理类型的肾脏损害,临床上表现为蛋白尿、血尿、高血压、肌酐升高、肾衰竭、 肾病综合征等。Fakhouri 等[12] 报道了9例APS 伴发肾小球肾炎,其中3例膜性肾病,3例微小病变/局灶节段硬化,2例系膜C 3沉积,1例新月体性肾炎,1例进入ESRD ,8例肾功能稳定。Nochy 报道了16例伴肾脏病变的APS ,其中有14例出现肾衰竭;Daugas 等[13]回顾性分析了114例合并SL E 的SAPS 后发现,与狼疮性肾炎相比,APS 肾病是患者出现高血压、肌酐升 高、间质纤维化的独立危险因素。Shilov 等[14] 分析了24例PAPS 后发现,在起病初期或最初5年里,这些患者都出现了肾脏病变。因此,肾脏科医生需重视肾脏病患者中的APS ,早期诊治、防止APS 加速肾功能恶化或者其他严重的并发症。 3　诊断 目前APS 的诊断,主要根据1998年的Sapporo 分类标准。Sapporo 分类标准分为临床标准和实验室标准两部分。临床标准包括:(1)血栓形成,指发生于任何组织器官的动、静脉或小血管的血栓形成,须由影像学、Doppler 超声或组织病理学证实;(2)病态妊娠,指①1次或1次以上发生于孕10周以上不明原因的死胎(超声或宫腔镜证实胎儿形态正常),或②1次或1次以上由于重度先兆子痫或严重的胎盘功能衰竭而导致的在孕34周或之前早产(新生儿形态正常),或③连续3次以上无法解释的发生在孕10周之前的自然流产(母亲解剖或激素水平异常、父母亲染色体异常的除外)。实验室标准包括:(1)抗心磷脂抗体,抗心磷脂抗体IgG /IgM 至少2次中/高滴度阳性,间隔6周时间;(2)狼疮抗凝物,血浆狼疮抗凝物至少2次阳性,间隔6周时间。需提及的是,抗磷脂抗体可在1%～5%的正常年轻人体内发现,APS 在这部分人群中的发生率随着年 ? 38?中国中西医结合肾病杂志2008年1月第9卷第1期　C J ITWN ,January 2008,Vol.9,No.1

肾病综合征中医药治疗进展

肾病综合征中医药治疗进展 发表时间：2014-03-12T15:27:22.500Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：王晓青 [导读] 历代中医家将发汗、利尿、泻下逐水归纳为治疗水肿的三条基本原则。 王晓青 （桐乡市第二人民医院 314511） 【摘要】中医药对于肾病综合征的治疗具有较为独特的优势，本文就近年来对肾病综合症中医药的治疗研究进行综述，总结了中医治疗肾病综合症的各种治法方药。 【关键词】肾病综合症中医药治疗进展 【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0166-02 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是泌尿系统疾病中一组由多种原因导致大量蛋白尿（>3.5g/d），低蛋白血症（<30g/L），全身明显水肿，并可能合并高脂血症的临床综合症。目前西医对于NS的治疗方案主要以对症及免疫抑制治疗为主，虽然能在一定程度上控制病情，延缓疾病发展，但却无法彻底治愈疾病。另外NS患者需长期服用免疫抑制剂进行维持治疗，而由该类药物引起的各种副作用将降低患者的生活质量，不利于患者的康复。相对西医而言，中医治疗NS具有疗效可靠、副作用小及不易反复等优势。现就近年来中医中药治疗NS的研究进展进行综述。 1 病因病机 在中医学学术理论体系中并没有NS这一病名，但是一些中医学著作根据NS会出现全身浮肿及易于疲劳的临床特征，将其归为“水肿”、“虚劳”的范畴。早在《灵枢?水胀》篇中就已经有过对该病临床症候的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”隋朝时期的中医医学巨著《诸病源候论》中也对NS的病因病机进行过论述：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”这些著作在一定程度对NS的病因病机进行了讨论，奠定了中医治疗该病的理论基础。目前中医内科学将NS的病因病机总结为风邪侵袭、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节、禀赋不足及久病劳倦等几个方面，此外《素问针解》和《血症论》两部中医学著作中都认为淤血对水肿的形成及变化发展都起着重要作用，是NS的另一个主要病理因素。 2 治疗进展 历代中医家将发汗、利尿、泻下逐水归纳为治疗水肿的三条基本原则[1]，近来众多中医学者都以这条原则为基础，结合自身经验和患者的临床特征，对经方进行改良及创新，辨证施治，并取得了较为满意的临床疗效。 2.1 经方加减及自拟方 李建明等[2]用小柴胡汤（柴胡12g，党参l5g，半夏9g，炙甘草3g，生姜9g，大枣3，枚石苇l5g，益母草30g，鱼腥草30g，金钱草30g，半吱莲24g，土茯莓15）治疗NS患者34例，如患者蛋白尿定量高且持续不减者，则重用黄芪，再加芡实；如阳虚明显者，则加附子，肉桂；如腰痛甚者，则加川断，狗脊；如胃胀纳差者，则加枳壳、砂仁。总有效率达88.24%。 张颖[3]用补阳还五汤（黄芪60g，赤芍15g，当归尾15g，地龙10g，川芎12g，桃仁12g，红花12g。）治疗NS患者25例，水肿明显加猪苓12g，茯苓12g，生姜皮10g，桂枝15g，防己15g；胃寒肢冷，面色鱿白等阳虚之征明显加制附子12g，补骨脂12g；伴胸，腹水者加桑皮10g，大腹皮10g，椒目10g，葶苈10g，五心烦热，烦渴欲饮等阴虚之征明显加知母12g，黄柏12g；伴血尿者，加小蓟15g，藕节15g，白及粉15g。治疗期间，停用其它可能影响观察结果的药物（如雷公藤多苷片）。总有效率为80%。 刘玲[4]用防己茯苓汤（防己9g，黄芪9g，桂枝9g，茯苓18g，甘草6g）联合激素治疗NS患者20例，在激素诱导阶段，外源性皮质激素导致的阴虚时，加入阿胶、生地黄等；在激素撤减一半以上时，出现阳虚症状则加入附子、补骨脂，或换桂枝为肉桂；小便少者重用茯苓并加入薏苡仁、葶苈子、车前子。总有效率85%。 陈瑞敏等[5]自拟调肾汤（牛蒡子6g，赤芍、白茅根各30g，益母草20g，白术15g，蝉衣12g）治疗NS患者，尿蛋白较多加黄芪、党参、薏苡仁、芡实；血尿合丹皮、蒲黄炭；脓尿加地丁、败酱草、虎杖、土茯苓；水肿甚合五皮饮、五苓散；温阳用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等燥性不甚之品；肾病日久而致肾阴不足，则加六味地黄丸。该方在临床治疗NS的过程中取得了较为满意的疗效。 2.2 辨证施治 邸生文[6]将8例NS患者分为急性期和恢复期，急性期又分为实证和虚证，实者以峻下逐水消除水肿，辅以清热解毒法治疗，药用黑白丑、茅根、茯苓、海金沙每日一剂，虚者则扶正利水，药用五苓汤加黄芪、五味子、枸杞子、海金沙、天花粉等。水肿消退后，以益肾健脾渗湿为主，用六味地黄丸加减。恢复期应用金匮肾气丸、刺五加、黄芪片。总有效率87.5%。 徐艳秋等[7]总结中医治疗不同阶段NS的四种方法：滋阴降火减毒法（女贞子、早莲草、知母、生地黄、何首乌、黄精、白芍、太子参、枸杞子、龟板、鳖甲等）；温补肾阳法（仙灵脾、菟丝子、巴戟天、杜仲、补骨脂）；调气理血法（黄芪、党参、太子参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、木香、陈皮、厚朴、麦芽）；化瘀泻浊法（牡丹皮、丹参、泽兰、赤芍、红花）。并认为四种治法在配合激素治疗时，可以起到提高激素疗效，及减轻激素副作用的功效。 刘向萍[8]总结了在激素应用的不同阶段，配合滋阴降火法（生地、龟板、知母、玄参、黄柏、泽泻、茯苓、旱莲草、女贞子、枸杞、麦冬）；温肾化气，去浊分清法（萆薢，益智仁、乌药、石菖蒲、金樱子、芡实、桑螵蛸、仙灵脾）；活血化瘀法（桃仁、红花、生地、当归、白芍、川芎、丹参、益母草、泽兰叶）；清热解毒利湿法（瞿麦、篇蓄、石苇、益母草、金钱草、金银花、蒲公英、黄柏、知母）；温肾壮阳，填补精髓法（附子、肉桂、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾、锁阳、鹿角胶、龟板、紫河车、猪羊牛骨髓）等五种中医治法可明显减轻激素的副作用，并在停用激素阶段采用补肾固土法（黄芪、党参、白术、熟地、当归、茯苓、补骨脂、仙茅、仙灵脾、山芋）可有效防止病情复发。 2.3 对难治性NS及合并症的治疗 李大佑等[9]将难治性NS的中医治疗分分水肿期和非水肿期两个阶段进行辩证，水肿期分为5型进行辩证施治：脾肾阳虚，水湿泛滥型（真武汤或实脾饮合五皮饮加减）；脾肾气虚，水湿滞留型（参苓白术散合防己黄芪汤加减）；阴虚湿热型（知柏地黄丸合猪苓汤加减）；瘀水交阻型（当归、川芎、赤芍，桃仁、红花，益母草）；风邪外袭型（外感风寒者，用越婢汤合五苓散加减；外感风热者，用银

继续教育项目《类风湿性关节炎的诊治新进展》考题

继续教育项目《类风湿性关节炎的诊治新进展》试题及答案姓名：单位：成绩： 一、选择题： 1．类风湿关节炎下列关节外表现哪个不常见 A.类风湿结节 B.肾炎 C.肺间质病变 D.心包炎 E.神经炎 2．下列哪个不是类风湿性关节炎关节表现特点 A. 关节晨僵 B. 不对称关节肿 C. 关节痛 D. 关节压痛 E. 关节畸形3．类风湿关节炎晨僵时间一般大于A. 15 分 B. 30 分 C. 45 分 D. 60 分 E. 120 分 4．下列哪项是类风湿关节炎的最早关节表现 A. 关节晨僵 B. 关节肿 C. 关节痛 D. 关节压痛 E. 关节畸形 5．下列哪个不是类风湿关节炎的关节痛特点 A. 对称性 B. 持续性 C. 游走性 D. 反复性 E. 时轻时重 6．下列哪个不是类风湿关节炎疾病活动指标 A. 晨僵时间 B. 关节痛数 C. 关节肿数 D. 15 米步行时间 E. 关节畸形数 7．下列哪个不是类风湿关节炎特殊关节受累表现A. 张口困难 B. 颈痛 C. 臀及下腰 部痛 D. 骶部痛 E. 肩部痛 8．Felty 综合征是指类风湿关节炎伴有除外下列哪项 A. 类风湿结节 B. 脾大 C. 中性粒 细胞减少 D. 血小板减少 E. 贫血9．类风湿关节炎活动期，下列哪项不常见 A. 轻至中度贫血 B. 血小板减少 C. 血沉快 D. CRP 高 E. RF 高 10．类风湿关节炎关节液特点 A. 白细胞明显增高 B. 中性粒细胞 增高 C. 单个核细胞增高 D. 粘度差E. 含糖低 11．常规临床检测的是哪一型类风湿 因子 A. IgA B. IgG C. IgE D. IgD E. IgM 12．抗风湿消炎药不包括 A. 青霉胺 B. 青霉素 C. 强的松 D. 双氯酚酸钠 E. 干扰素 13．甲氨蝶呤不良反应包括 A. 口腔溃疡 B. 胃肠道反应 C. 骨髓 抑制 D. 肝功异常 E. 以上均包括14．NSAIDs副作用不包括 A. 胃肠道反应 B. 凝血异常 C. 肾 损害 D. 高血压 E. 抑制结肠，直肠 癌细胞的生长

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)

肺癌临床诊疗指南(2019版) 原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。 一、肺癌的筛查 1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢

抽动症和抽动秽语综合征患者需要知道的重要知识抽动症和抽动秽语

M D S -1116-501International Parkinson and Movement Disorder Society 555 East Well Street, Suite 1100 ? Milwaukee, WI 53202 ? +1 414-276-2145 ? https://www.wendangku.net/doc/b812107462.html, Copyright ? 2016 International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS). All rights reserved. 什么是抽动（T i c s ）？抽动是指患者本人不能控制的动作，患者有急切需要做这项动作的冲动，只有做完之后才能放松下来。患者有时候可以暂时停止这种不受控制的运动。抽动可能是：? 发作突然，快速? 重复的，有固定的模式（每次动作都一样）? 缺乏目的和节律? 可能很单一，也可能复杂抽动可能突然出现，而且通常持续数周或数月。最常见的单纯运动性抽动包括：眨眼睛，挑眉，耸肩，转颈或甩头。常见的单纯发声抽动包括：清理喉咙，咳嗽，吸鼻子和打呵欠。 复杂运动性抽动包括更富目的性的运动：做鬼脸，敲打，以 特定模式走路或转圈，跳跃，踢腿或者击拳。复杂发声抽动包括：发出多种声音，重复、音节单词或短语(模仿言语);偶尔会说不合适的脏话（秽语症）。什么是抽动秽语综合征（T s ）？抽动秽语综合征（TS）又称Gilles de la Tourette综合征，一般发生于4岁到6岁之间，最晚发病于18岁之前，在10岁至12岁期间病情最严重。TS患者男性远多余女性。TS患者会同时出现运动性抽动和发声抽动，既可以是单纯抽动也可以是复杂抽动，必须持续超过1年。还可能会出现行为举止问题如 焦虑和强迫行为。抽动（T i c s ）和抽动秽语综合征（T s ）的病因是什么？Tics和Tic的病因还未知，Tics和TS有遗传性，经常在家族中遗传。有抽动（T i c s ）就一定是抽动秽语综合征（T s ）吗?有抽动症状的人不一定是TS患者。TS的确诊需包括发声抽动以上的多种抽动，并且持续一年以上。虽然抽动很常见（5个孩子中就会有一个在某段时期可能出现抽动）， 但是TS 却远没有这么常见。是否可以治疗？ 抽动通常不需要治疗。运动性抽动、发声抽动和TS是否需要治疗取决于这些抽动症状是否对患者的社交和情感造成了影响。如果抽动症状没有影响患者的日常活动，那么只需要支持、教育和安慰患者即可。教育患者身边的人可以提高大家对该病的理解，并且减少社会偏见。这就需要医生、心理学 家和社会工作者们的努力。家庭成员和教师必须了解这个 病，认识到孩子的抽动症状是他们自己无法控制的，才能避免伤害孩子们的自尊。如果患者抽动的症状出现了以下情况，则需要咨询医生进行治疗： ? 引起严重的苦恼 ? 干扰日常生活和学习? 引起社交孤立，被欺负或抑郁情绪综合行为干预治疗抽动症（CBIT）是治疗TS的方法之一。CBIT重点关注加强意识和培养对抗抽动冲动的反应。如果单独进行行为治疗不起作用，可以辅助用一些药物。但 是药物可能引起不良副反应，所以患者需要与医生及时交 流。可选择的药物包括：可乐定和胍法辛，氯硝西泮或其他抗焦虑药物（特别是如果患者有焦虑），和抗精神病药物（注意其副作用）。此外，药物治疗无效的患者，还可以考虑深部脑刺激手术。 为什么抽动秽语综合症（T s ）是神经精神障碍？ 神经精神障碍是影响行为举止的神经系统疾病。超过50％的 TS患者有行为问题如注意缺陷/多动障碍（ADHD）和强迫症 （OCD）。 此外，TS患者可能还会有：抑郁、冲动行为、性格障碍、自残行为和睡眠障碍。这些症状可以通过药物治疗，所以若出现以上症状，请去就医。如果患有抽动（T i c s ）或抽动秽语综合症（T s ）该怎么做？抽动通常只是暂时性的。抽动和TS通常会随着患儿年龄增长而消失。多数情况下，患儿到了成人阶段后症状可完全消失。

难治性肾病综合征的治疗进展

难治性肾病综合征的治疗进展 发表时间：2012-08-10T15:51:27.983Z 来源：《中国健康月刊》2012年6期供稿作者：李晓红 [导读] MMF 诱导剂量为1～2 g/日，维持治疗3 个月后减量至0.5 g/日。 李晓红（清华大学医院 100083） 【摘要】难治性肾病综合征是肾病综合征中的一种特殊而常见的类型，其备以下任何情况之一：激素抵抗、激素依赖者或不能耐受激素副作用者，在治疗上较为棘手。近些年，一些学者在对其治疗上总结出一些非常规治疗的成功治疗经验，检索近年来的文献资料，介绍其治疗进展。 【关键词】难治性肾病综合征；治疗进展 难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome ,RNS)是指足量激素治疗>12 周病情仍未缓解或激素依赖、或先有疗效而后又复发的肾病综合征(nephrotic syndrome ,NS)，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合征等严重的并发症，最终发展成为终末期肾病，给患者带来巨大的身心负担和经济负担，甚至危及生命。RNS有两方面的涵义，一方面是部分合并明显血尿和(或)高血压和(或)贫血及肾功能减退的非典型NS患者，他们对激素抵抗，病理上多为重症IgA 肾病(IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)和膜增生性肾炎(MPGN)等；另一方面是部分本来对激素敏感的NS患者，病理上多为微小病变(MCD)、IgM 肾病(IgMN) 和轻度IgAN 等，但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致常规激素治疗无效。先将近年来难治性肾病综合征的治疗进展综述如下： 1 激素冲击疗法 糖皮质激素是治疗NS 的重要药物之一，它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒2巨噬细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑制，降低补体;抑制组胺及黏附分的子生成[1]。而上述因素在RNS病程进展中扮演着重要角色。然而，糖皮质激素的常规用药方法对RNS效果并不理想，吴丹琦[2]用甲基强的松龙冲击疗法治疗RNS，将甲基强的松龙1. 0g加入5 %葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1 次连用3d，第4 d 常规口服强的松，进入传统治疗方案，结果显示治疗组能明显降低24h 尿蛋白，提升血浆蛋白的水平。Hari 等[3]亦有实验证实，甲基强的松龙冲击疗法能明显降低RNS 患者尿蛋白，提高血白蛋白浓度，使患者临床症状得到改善。之所以冲击疗法能使RNS 显效，可能是由于大剂量甲基强的松龙能强力抑制免疫及抗炎的结果，或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。 2 细胞毒药物 2.1 环磷酰胺冲击疗法 环磷酰胺能使细胞的DNA 双链断裂，并且能与RNA 及蛋白质结合，影响其合成，它还可以抑制B 细胞及T 细胞功能，是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受，使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应[4]，而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。Gulati 等[5]月1 次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者，收到良好疗效，能使尿蛋白明显降低，血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降，对RNS 患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。汤伟光[6]探索环磷酰胺冲击疗法的具体方案方面做了相关临床试验，其结果显示，对激素抵抗型RNS 宜采用每2 周冲击1 次,而对激素依赖复发型RNS 则采用每月冲击一次效果较为理想。最近，Buyukcelik 等[7]临床试验证实，在其他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下，用静脉环磷酰胺冲击治疗，可取得明显效果，值得在临床上推广。 2.2 霉酚酸酯(MMF) MMF药理作用与硫唑嘌呤相似，但具有高度的选择性，因而对骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少。近年来，已有许多临床试验运用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎取得明显疗效。然而，MMF 费用昂贵，仍有并发严重感染的危险，它用于治疗难治性NS 有待于进一步对照、前瞻性研究。MMF 诱导剂量为1～2 g/日，维持治疗3 个月后减量至0.5 g/日。 2.3 雷公藤 雷公藤具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用，但无激素的不良反应。国内已有大量的临床资料证实，单独使用雷公藤多苷治疗微小病变，使MS长期缓解。近来亦有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA 肾病、激素依赖、激素拮抗等难治性NS取得良好效果。儿童雷公藤治疗剂量为1 mg/(kg?日)，维持>3 个月，成人为1～2 mg/(kg?日)，维持治疗4～8 周，以后改为1 mg/(kg?日)，维持治疗12～24 个月。在双倍剂量使用雷公藤治疗期间，应注意肝功能和白细胞监测。 3 三线特异性降蛋白尿药物 3.1 环孢素A 疗法 NS 是以免疫功能异常和凝血机制障碍为主的疾病，治疗时以调节免疫状态为主。环孢素A 是一种选择性较强的免疫抑制剂，它能选择性抑制Th 细胞，影响Th 细胞增殖，抑制T细胞生长因子产生和释放，使B 淋巴细胞抑制，并且抑制T细胞核因子κB 活化，从而抑制肾小球系膜细胞增殖。同时，环孢素A 能抑制淋巴因子白细胞介素1 的产生和排出，并且抑制白细胞介素2 受体的表达。还有资料报道，环孢素A 能促进足突重建，从而减少NS 时的大量蛋白尿。Hayashi 等[8]曾报道单用环孢素A 成功治疗激素禁忌证患者，取得较好疗效。但Mahmoud 等[9] 经回顾调查指出，虽然环孢素A 不失一种有效药物，但是停药后易反跳，且可能出现肾功能损害及高血压等不良反应，在临床上需密切观察使用。 3.2 普乐可复(FK506) FK506是一种治疗作用与环孢霉素相似，但毒副作用小于环孢霉素的新型免疫抑制剂。到20世纪90 年代中后期，FK506 已在难治性NS 患者中运用。同样该药费用昂贵，因而难以作为治疗NS 的首选药物。成人起始治疗剂量为0.1 mg/(kg?日)，血药浓度保持在5～82 ng/ml，诱导缓解疗程为12 周。如患者NS 缓解，尿白蛋白转阴性，FK506 可减至0.08 mg/(kg?日)，再持续治疗1周，6个月后减至0.05 mg/(kg?日)维持治疗。 4 来氟米特[10] 来氟米特是异口恶唑的化合物，是一种新型相对低毒的免疫调节剂，主要作用于细胞分裂早期(G1期)，口服吸收后在肠壁和肝脏内通

多器官功能障碍综合症

多器官功能障碍综合症 一、概述 1.概念：指在严重感染、创伤(包括烧伤)、大手术、病理产科及心肺复苏后等状态下， 机体同时或相继发生两个或两个以上器官系统功能障碍的临床综合征。 2.特点：①是临床综合征，不是某一独立疾病。②原发致病因素是急性的。③表现为多 发的、进行的、动态的器官功能不全。④在MODS前，大多脏器功能良好，而发生后器官功能障碍是可逆的，多不留永久损伤或转为慢性。 3.相关概念：序贯性系统衰竭---多器官衰竭MOF---SIRS及MODS SIRS：全身炎症反应综合症指因感染性或非感染性（创伤、大手术、心肺复苏等）因素的打击所致的机体高代谢、高动力循环及过度的炎症反应状态。 二、病因、病生理及发病机制 1.病因：①严重感染腹腔感染及脓肿、败血症、菌群紊乱、细菌移位等。②组织损伤 及坏死创伤、大手术、严重烧伤及坏死性胰腺炎。③缺血缺氧、休克、心肺复苏后等。 2. 病生理及发病机制：其主要病理生理是：机体免疫系统调节紊乱、血管内皮系统受 损、凝血功能异常、炎症造成的器官损伤及高代谢状态。 发病机制很复杂，上述各种原因所致的失控的免疫炎症反应可能是其重要的病生理基础和根本原因。有各种重要假说和提法：①缺血再灌注损伤假说。激活炎症细胞产生大量氧自由基、细胞产生ATP障碍、血管内皮受损、微血栓形成及钙离子超负荷等。②炎症失控假说。受到刺激后产生炎症反应是机体的正常反应，如反应过于强烈以至失控则会损伤自身细胞。包括5个基本因素或环节。③胃肠道假说。屏障功能破坏，肠原性细菌和内毒素移位。④两次打击和双向预激假说。病因-炎症细胞被激活-二次打击-更剧烈的炎症反应，级联反应。⑤应激基因学说。 三、脏器功能障碍判断 1. 心脏短时间内心排血量急剧减少。左心功能不全表现晕厥、休克、肺水肿和心搏 骤停；右心功能不全出现体循环淤血表现。 2. 肺脏在MODS中表现早期的低氧血症，进一步发展为ARDS。ARDS是一种以进行性 呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。 ㈠ARDS的机制及病生理①肺泡通气血流比例失调ⅰ肺内分流增加使V/Q降低；ⅱ死腔样通气，肺内微血栓形成，微血管受压迫，使V/Q升高。②肺顺应性降低。③弥散功能障碍。④晚期出现肺泡通气量减少，PCO2升高提示病情危重。 ㈡诊断：①急性起病；②PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg)；③胸片示双肺浸润；④PCWP ≤2.4 KPa(18mmHg)或无左心功能不全的临床证据。 ㈢鉴别：与心源性肺水肿鉴别 ⒊肝脏短期内肝细胞大量坏死致急性肝功能衰竭，出现胆红素升高（总胆＞ 34.2umol/L即2mg/dl）、转氨酶异常（＞2倍正常）、凝血酶原减少、白蛋白降低、血 糖异常等。临床表现进行性黄疸、消化道症状、神经系统症状、凝血功能异常、继发感染、酸碱失衡电解质紊乱等。 4. 肾脏肾血流减少，肾小球缺血致无尿或少尿；肾小管变性坏死出现低渗尿。①尿 量≤479ml/24h或≤159ml/8h；②血肌酐≥309.4 umol/L（3.5mg/dl），常需透析。 5. 胃肠胃肠粘膜溃疡、出血和坏死，肠毒素吸收，肠蠕动减弱、胃肠麻痹。 6. 凝血障碍 DIC常见，实验室诊断标准：①血小板计数＜100×109/L或呈进行性

神经外科最常见综合征

1.Foster-kennedy syndrome 福斯特-肯尼迪综合征：额叶底面肿瘤(常见于嗅沟脑膜瘤)可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿。 2.Gerstmann syndrome古茨曼综合征：为优势半球角回损害所致，主要表现有：计算不能(失算症),手指失认,左右辨别不能（左右失认症）,书写不能（失写症），有时伴失读。 3.Parinaud syndrome帕里诺综合征：又称上丘脑综合征，中脑顶盖综合征，或者上仰视性麻痹综合征。由上丘脑病变（多为松果体肿瘤压迫中脑四叠体）而导致的眼球垂直同向运动障碍，向上凝视麻痹、瞳孔对光反射消失（上丘受损）；神经性聋（下丘受损）；小脑性共济失调（结合臂受损）。症状多为双侧。 4.Wallenberg syndrome瓦伦贝格综合征:又称为延髓背外侧综合征。常见的原因为小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。表现为：1.眩晕、恶心、呕吐及眼震（前庭神经核损害）；2.病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）； 3.病灶侧共济失调（绳状体损害）； 4.霍纳综合征（交感神经下行纤维损害）； 5.交叉性偏身感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神经脊束及脊束核损害），对侧偏身痛、温觉减退或丧失（脊髓丘脑侧束损害）。 5.Horner syndrome霍纳综合征:颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏,引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征.据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。 6.CushingⅠsyndrome桥小脑角综合征：(1)病变部位:脑桥小脑角.(2)常见病因:听神经瘤、胆脂瘤、胶质瘤、桥小脑角脑膜瘤或蛛网膜炎、蛛网膜囊肿、结核性脑膜炎、血管畸形和动脉瘤.(3)受累颅神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，有时伴Ⅵ，Ⅸ，Ⅹ。 (4)临床表现:持续性耳鸣、眩晕、眼球震颤和平衡功能障碍；病侧周围性面瘫；

肾病综合征患者的临床治疗进展

肾病综合征患者的临床治疗进展 摘要】目的讨论肾病综合征的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论应以卧床休息为主，适度床上及床旁活动，以防肢体血管 血栓形成。当病情缓解后可逐步增加活动。①进低盐饮食，每日摄取食盐2～3g，禁用腌制食品。②长期大量尿蛋白丢失应及时予以补充。蛋白质摄入量为1.0g／(kg·d)加24h尿蛋白丢失量，并给予足够的热量[30～35kcal／(kg·d)]。肾功能不全时，蛋白质摄入应限制在0.6g／(kg·d)，并补充必需氨基酸及酮酸。③低脂饮食，多食富含可溶性纤维食品。 【关键词】肾病综合征治疗 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是指因多种肾病理损害所致的严重蛋白 尿及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g／d。常伴有低自蛋白血症、水肿、高脂血症。本病是由多种病因所引起的一组综 合征，其发病机制、临床表现和防治各有其特点。我院自2009年1月～2012年 1月收治肾病综合征患者14例，经过治疗患者基本痊愈，现将临床表现及治疗方 法阐述如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者14例，其中男性8例，女性6例，年龄45～76岁， 平均年龄60岁。 1.2临床表现 1.2.1蛋白尿为大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，主要成分为人血白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。 1.2.2低蛋白血症血浆白蛋白<30g／L，为肾病综合征必备的第二个特征。此外，α2及β球蛋白增加，IgA水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加， 抗凝血酶Ⅲ水平下降；金属离子转运蛋白、激素转运蛋白、活性维生素；D3结合蛋白水平下降。上述血浆蛋白成分的改变可导致机体对感染反应力低下、血栓形 成倾向及一系列代谢紊乱。 1.2.3高脂血症血浆白蛋白下降引起血浆胆固醇、三酰甘油、磷脂、低密度 脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。 1.2.4水肿本病钠水潴留主要存在于血管外，即组织间液增加。当组织间液 容量增长超过5kg，即出现临床可观察的凹陷性水肿。水肿的程度一般与低蛋白 血症相一致，严重时引起胸腔积液、腹水、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液，以致呼吸困难。 1.3辅助检查 1.3.1尿液检查尿蛋白+++～++++，24h尿蛋白定量>3.5g，尿蛋白主要成分为 白蛋白，亦可包括其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关；部分病人可有镜 下血尿。 1.3.2血液检查血浆白蛋白<30g／L，其他改变有：α2及β球蛋白增加，IgA 水平下降；凝血因子I及V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平下降；血浆胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。肾功能多正常，也 可有不同程度的减退。 1.3.3B超检查双肾大小、形态、结构多正常。 1.3.4肾活检病理原发性肾病综合征的肾脏病理改变有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及局灶节段性肾小球硬化