祝谌予教授治疗高血压病的经验介绍
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祝谌予教授治疗高血压病的经验介绍
董振华 范爱平△
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院(100730)
高血压是中老年人的常见病,业师祝谌予教授认为:高血压的致病因素复杂,反复性大,尤其是精神因素如忧思恼怒、工作紧张等对病情有显著影响。但外因是通过内因起作用的,人体脏腑的气血逆乱、阴阳失调是本病发生发展的内在原因。因此治疗时非常重视调整人体脏腑气血与阴阳平衡,取得了满意疗效。
1 病因病机
基本病机是本虚标实,在本以肝阴不足,肝阳上亢或者肾阴亏损,水不涵木为主;在标以气火上逆,火盛风动或肝阳化风为主。如《灵枢?海论》所云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫竣眩冒……”。以及《素问?至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”均是指此而言。初期病在肝肾,阴虚阳亢,日久则气病延血,阴损及阳,发展为气血瘀阻、阴阳两虚、多脏器受损之晚期高血压。
高血压发展过程中常有挟痰、挟瘀之变。痰浊的生成与肝火亢盛,津液受煎熬或脾虚湿盛,健运失常有关;瘀血为气滞不畅或气虚无力推动所致。临床常见有言语不利,喉中痰多,心区闷痛,肢麻指痛,活动不遂,舌暗苔腻等心脑血管疾病表现。
2 诊断经验
西医诊断高血压病,以临床上收缩压或(和)舒张压增高为标准。祝氏经多年临床观察和体会,发现高血压患者有时会出现某些特异性的舌象、脉象和症状,如果结合血压测量,更有利于中医辨证分型治疗。
211 舌象 实性高血压舌质多红暗,舌苔黄或厚腻;虚性高血压舌质多为淡暗、淡胖、苔少或薄白。如果伴发心脑血管病变,属瘀血型高血压者,除舌质紫暗、有瘀点、瘀斑之外,常见舌下络脉青紫怒张。212 脉象 现代研究高血压以弦脉最为多见。祝氏体会如弦脉出现“脉上鱼际”者更有诊断价值。寸口脉一般是指从鱼际下至桡旁共长一寸九分的桡动脉部位,祝氏认为若两手脉长“上盈于寸,下盈于尺”,且弦劲有力,并上鱼际者,称作“脉上鱼际”,是部分高血压特有的脉象,尤多见于收缩压增高、脉压差大的患者,病机属心肝火旺,气火窜扰血脉或阴不敛阳,阴虚阳亢。验之血压测量,大多能得到验证。若以舒张压增高为主,即脉压差相对偏小者,多为细弦或细涩脉,病机为肝肾阴虚,气火浮游于血脉之中或气虚血瘀,血行不畅所致,此时不能单凭脉诊,必须结合血压测量确诊。
213 症状 若患者主诉耳内经常发痒当注意其是否患有高血压,这是祝氏独特的诊断经验。临证时,若见头晕头痛的中老年人,可询问其是否耳内经常发痒或耳鸣,若有耳痒,测其血压多数增高。推究其理,肾主藏精,开窍于耳,肝司藏血,主风主动。高血压以肾阴不足为本,肝经火盛为标,肾阴不足,风火上扰于耳则耳内作痒也。还有老年人出现颈项强硬,半身麻木,步履无力,如踩棉絮者,大多是瘀血型高血压之表现,亦是问诊的重点。
3 辨证分型治疗
施今墨先生治疗高血压常分虚实两类,凡积热生火,热迫血逆,腑实便结者属实性高血压,治宜用龙胆泻肝汤、三黄石膏汤等苦寒直折,清泻肝火。如肝肾阴虚,下虚上盛,阴不敛阳者属虚性高血压,治宜用左归饮、杞菊地黄汤、四石汤(灵磁石、紫石英、代赭石、石蟹)等上病下治,滋阴潜阳。祝氏在此基础上,于实性高血压治疗中又增加了肝风挟痰和瘀血阻络两种类型,并根据本病虚中夹实、实中兼虚的特点,强调虚实兼顾、标本同治。
311 实性高血压
31111 火盛阳亢 常见于高血压病之初期,因肝火上炎、肝阳上亢而证见头痛眩晕,面红目赤,口苦耳鸣,烦躁易怒,便结溺黄,两太阳穴静脉怒张,舌红苔黄,脉弦劲有力或脉上鱼际。特点是血压多以收缩压增高为主,脉压差大,耳鸣如雷,脉弦而上鱼际。
△ 中国医学科学院 北京阜外医院
44(总492) 《中国医刊》1999年第34卷第8期
治则:清肝泻火,平肝潜阳。用祝氏自拟降压验方:夏枯草15g ,苦丁茶10g ,杭菊花10g ,黄芩10g10g ,槐花10g ,钩藤10g ,茺蔚子10g ,桑寄生20g ,怀牛膝15g ,石决明(先下)30g 。
方中用夏枯草、苦丁茶、杭菊花、黄芩清泻肝胆实火;槐花、茺蔚子凉血活血通络;钩藤、石决明平肝潜阳;桑寄生、怀牛膝滋补肝肾,引血下行而降低血压。头痛剧烈者可加羚羊角粉、白蒺藜;大便干燥者加生大黄、草决明。31112 肝风挟痰 恣食肥甘,痰湿中阻,蕴而化热,引动肝风,证见形体肥胖,眩晕头重,口苦粘腻,呕恶痰涎,失眠多梦,胆小易惊,舌苔厚腻,脉象弦滑。
治则:化痰清热,平肝熄风。方用十味温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、竹茹、枳实、菖蒲、远志、枣仁、五味子)加钩藤10g ,夏枯草10g ,黄芩10g ,石决明(先下)30g ,珍珠母(先下)30g 。
31113 瘀血阻络 元气不足,运血无力,久则成瘀。
亦可由精神紧张,肝郁气滞,血行不畅而成。证见头昏神倦,乏力,下肢如踩棉絮,四肢麻木不温或活动不利,颈项僵硬不适,舌淡暗,舌边有瘀斑、瘀点,或舌下静脉怒张。实验室检查血粘度增高,常伴颈椎病、冠心病或腔隙性脑梗死等。
治则:补气逐瘀,平肝通络。方用补阳还五汤加丹参30g ,葛根15g , 莶草
15g ,桑寄生20g ,鸡血藤30g ,钩藤15g ,牛膝15g 。若属气滞血瘀可用血府逐瘀汤加以上药物治疗。
高血压日久出现肢体麻木、酸沉无力者,常有中风之虞。用补阳还五汤加减治疗不仅可益气逐瘀,降压通络,还能预防中风之发生。
312 虚性高血压
31211 肝肾阴虚 临床最为多见,素体阴虚或阳亢
日久,下及肾阴而致。证见头痛头晕,耳鸣耳痒,两目干涩或视物模糊,口干心烦,手足心热,腰酸膝软。舌淡暗,脉细弦或弦大无力。特点是血压多以舒张压增高为主,脉压差偏小,耳痒或耳鸣如蝉,脉细弱无力。
治则:滋补肾阴,平肝降压。方用杞菊地黄汤加钩藤10～15g ,夏枯草15g ,黄芩10g ,桑寄生20g ,怀牛膝15g ,杜仲10g 。
张景岳云:“无虚不能作眩,当以治虚为主,而酌兼其标。”中老年人高血压多为肾精亏损,阴不敛阳,虚阳上亢。故以杞菊地黄汤滋补肝肾之阴而潜镇上亢之阳;钩藤、夏枯草、黄芩可平肝熄风,清热降
压;桑寄生、怀牛膝、杜仲补益肝肾,引血下行。如失眠多梦加枣仁、五味子;肢体麻木加 莶草、鸡血藤;头晕明显加石决明、生牡蛎;耳鸣耳聋严重加珍珠母、灵磁石等。31212 阴阳两虚 因年老体衰,脏腑虚损,病久阴损及阳致虚阳上浮,或妇女年届更年期,冲任失调而致。证见眩晕耳鸣,腰膝酸软,肢冷畏寒,夜尿频数,口干自汗,便溏水肿,舌淡胖,脉沉细。特点是可见头面烘热,腰膝以下发凉,舌淡胖等上热下寒等阴阳失调之象。
治则:温补肾阳,兼滋肾阴。方用桂附地黄汤加川断15g ,杜仲10g ,桑寄生20g ,怀牛膝10g ,仙灵脾10g 等。妇女更年期高血压常用二仙汤(仙茅、仙灵脾,巴戟天,知母,黄柏,当归)加二至丸(女贞子,旱莲草)等药。
祝氏指出,有的医生治疗阴阳两虚型高血压不敢用附子、肉桂等温热药,认为温热药可升高血压,而中医特点是“有是证即用是药”,高血压阴虚火旺者固然不宜用温热药,但如属阴阳两虚,虚阳上浮者则非附、桂不能取效。
4 遣药特点
祝氏治疗高血压病,最喜在辨证的基础上加用夏枯草、黄芩、牛膝、桑寄生、钩藤、菊花几味中药,经现代药理研究证实,均有不同程度的降压作用。如果根据传统中药治疗作用,参照现代药理研究,在不违背中医辨证原则下,可将祝氏常用降压中药归纳为如下几类。
清热泻火降压药:龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、山栀、夏枯草、苦丁茶、槐花、白薇、木贼草、决明子。
平肝熄风降压药:钩藤、天麻、地龙、菊花、白蒺藜、全蝎。
重镇潜阳降压药:珍珠母、灵磁石、代赭石、生龙骨、紫石英、紫贝齿。
活血化瘀降压药:茺蔚子、红花、川芎、生山楂、葛根、 莶草。
引血下行降压药:怀牛膝、桑寄生、益母草、当归、鸡血藤。
此外还有部分中药具有双向调节作用,如生黄芪、人参、刺五加、灵芝、北五味子,既可使偏低的血压增高,又可使病态高血压降低。
5 治验举例
马某,女,42岁。主诉高血压30年,双手发麻、发凉2年。患者之母患高血压病,本人自12岁
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4《中国医刊》1999年第34卷第8期 (总493)
始即血压增高。近10年需服降压西药以控制血压,2年来血压波动在140～160/100～105mmHg,并出现双手发麻、发凉,后背疼痛,下肢沉重无力,月经量少,有血块。现口服硝苯地平10mg,每日3次,血压160/110mmHg。舌紫暗,舌下静脉怒张,脉沉细。证属气虚血瘀,络脉不通。治以补阳还五汤加丹参30g,葛根15g,莶草15g,鸡血藤30g,桂枝10g,桑寄生20g,牛膝10g。服药半月,双手麻凉及后背疼痛、下肢无力均明显减轻,血压降至150/ 85mmHg,自停硝苯地平等西药。守方去牛膝、桂枝加羌活,菊花等再服14剂,诸证均愈,血压稳定在140/80mmHg。患者继以上方加减治疗3月余,1年后随诊,病情未再反复。
(1998-11-25收稿 1999-02-05修回)
[梁 京 编发]
参麦注射液佐治急性心肌梗死并心力衰竭
安 宇 赵 霞△
铁道部齐齐哈尔车辆厂职工医院(161002)
1 资料与方法
111 病例选择 选取1996年9月至1998年3月间,急性心肌梗死(AMI)患者22例,男16例,女6例,年龄51～73岁(平均61岁),全部诊断符合1978年WHO制定的AMI诊断标准,入院时间均在发病后24小时以上,没有进行溶栓治疗。梗死部位为:前间壁6例,广泛前壁3例,下壁5例,下壁+正后壁6例,前间壁+右室1例,广泛前壁+右室1例。所有病例均合并心力衰竭,按照K illip分级法进行分级,其中心衰II级11人,心衰III级8人,心衰IV级3人。
112 方法 按随机交叉分组方法随机分成A、B两组,每组11人。A组为观察组,用参麦注射液加硝普钠静点;B组为对照组,用多巴胺加硝普钠静点。所有病人均行心电图、血压监测,不用其他药物治疗。以参麦注射液60ml加入5%葡萄糖液250ml中静点,有糖尿病者以生理盐水稀释,每天1次,连续治疗1周。硝普钠用量为1215～60μg/min,多巴胺用量为100～500μg/min,应用时以血压不低于90/ 60mmHg为标准进行适当调整,以生理盐水稀释静点。治疗时间同参麦注射液。所有患者入院后立即行床旁彩色多普勒超声心动图检查,测定左室射血分数(LV EF),治疗满1周再次测LV EF。在心功能恢复方面,以心衰分级下降I级或I级以上为心功能改善,治疗有效。将心脏超声测得LV EF做统计学处理。
113 结果 A组:治疗前后对比,心功能改善者9例(8118%);无变化1例;恶化1例,改用其他方法治疗。LV EF由治疗前的2918%±912%升至3619%±1013%(P<01005)。B组:治疗前后对比,心功能改善者8例(7217%);无变化1例;死亡2例,1例死于心脏骤停,1例死于严重的泵衰竭。LV EF由治疗前的2913%±819%升至3615%±919%(P<0105)。全部病例经血、尿常规,肝、肾功能检查均未见明显异常,无明显不良反应。
2 讨论
参麦注射液主要成分为人参、麦冬,其功用为益气固脱,滋阴生津,养阴复脉。临床与实验研究证明具有调节血压、强心、改善微循环的作用。各种原因引起的休克和心衰表现为“气阴二虚”之证,均属本方适应证。现代医学研究还发现其作用机制为抑制细胞膜Na+-K+A TP酶活性,增加了Na+-Ca2+交换,使Ca2+内流增多,从而增强了心肌收缩力,改善心功能,提高射血分数,增加心搏出量,提高心肌的耐缺氧能力和心脏的泵血效率。AMI病人合并心衰在中医辨证方面都表现出程度不同的气阴两虚的证候,因而强调益气养阴是治疗心衰的基本环节。心衰时降低心脏的前后负荷对减少心肌的耗氧量,增加心输出量是非常重要的。本组病例通过对参麦注射液合用硝普钠静点治疗心衰的观察,结果显示LV EF和临床症状均有明显改善。两药合用可产生协同作用,并可减少硝普钠的用量。
(1998-08-25收稿 1999-04-14修回)
[梁 京 编发]
△ 北京针灸骨伤学院附属医院
64(总494) 《中国医刊》1999年第34卷第8期