文档库 最新最全的文档下载
当前位置:文档库 › 输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求

各科室:

为进一步规范输血病历病程记录,参考《病历书写基本规范》及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平。1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明。病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容:输血原因(掌握各种血液成分输血的适应症)、输入血型、血液品种(如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历)。

3、必须有输血后检查分析(输血疗效分析)

4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因(输血适应症和实验室检测指标)、品种、用量等。

5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

6、必须有输血治疗同意书

1)书写工整(有时“阴性”与“阳性”无法区分)、规范(如:不能

用+-代替阳性、阴性)。输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”。

2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签

名并注明与患者的关系。

3)签名时间应精确的分钟,由患方填写。

5、临床输血申请单

1)书写工整、规范。

2)必须填写血型(急查应注明急)

3)必须有主治以上医师审核签字(这是输血规范所要求的)

6、输血前检查

1)输血前检查的意义。

2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病

历。

7、输血记录单

1.书写工整规范,有配血者及审核者签字。

2.必须有取血人签名。

3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。

护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。

4.血袋条码粘贴于记录单上(现多是血库直接打印在输血记录单

上)。

8、输血不良反应反馈单

1)书写工整、规范:输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签

名,临床诊断、医师签名。

2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型。

3)输血史、孕产史认真填写。

输血病历检查重点、质控要点

病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估;输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行;病历24小时内完成;输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。

一.病案首页中规定:完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。

二.病程记录:

1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应。

2.病程记录中要有明确的输血适应症(即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述),血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处臵措施,(输血过程中至少观察二次,并有记录)。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,

3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。

4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因(输血适应症和实验室检测指标)、品种、用量等。

5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

三、大量用血报批(医疗机构应当建立临床用血申请管理制度)

1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。

3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报

医务科批准,方可备血。

另:临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续。

★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是:目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况。因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如:VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP(新鲜冰冻血浆),这点也应引起血库的重视。但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是:输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症。

四、常见问题

1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视。

2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填。

3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。

4、输血病历输血不及时,要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。

5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。

6、输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。

7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误。

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 3.会诊记录(含会诊意见): 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括:会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括:简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管 理制度

病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求 (1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。(2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 (4)简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。 (5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例: .1.26.4/20/am或5pm。 (7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 (1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。 (2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检

查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 (3)重要检查化验结果应记入病历。 (4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。 (5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。 (7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。 (8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: (1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 (3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 (4)对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。 4、住院病历(完整病历)书写要求 (1)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

最新版病历书写规范

病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

输血病历规范

2013-03-14,17:00 输血记录 患者入院症见:头晕,疲乏无力,活动后心悸气促,查:心率110次/分,贫血貌,结膜苍白,口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示:白细胞4.3×109/L,红细胞1.25×1012/L,血红蛋白46.00g/L,红细胞压积18%,血小板110×109/L。为纠正贫血,今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误,于今日14:30开始输血治疗,16:46输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室: 为进一步规范输血病历病程记录,参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平,为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明。病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容: 输血原因(掌握各种血液成分输血的适应症)、输入血型、血液品种(如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 3、必须有输血后检查分析(输血疗效分析) 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整(有时“阴性”与“阳性”无法区分)、规范(如:不能用+-代替阳性、阴性)。输血前检查结果未回可填“备查”,入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟,由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型(急查应注明急) 3.必须有主治以上医师审核签字(这是输血规范所要求的) 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。

病历书写基本规范与管理制度 2020年最新医院管理制度

X X X 医院 2020年最新医院管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院患者必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、患者入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,(一般患者可2—3日写一次),重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

2019病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。

输血病历书写规范(知识资料)

输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容: 1.2.1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70~100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白>100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50~100×109/L之间,应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1.5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8~1.0g/L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69.9g/L,红细胞压积:25.2%,红细胞:2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1.22×109/L,红细胞2.04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0.192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1.21×109/L,红细胞2.43×1012/L,血红蛋白75g/L,

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

13、体温不升时,可将“不升”二字写在35℃横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写,占2格)。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次: ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次;体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天,手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天(精神病院、儿童医院自行规定)。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号:以红“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时,先划体温符号如:腋温“×”,再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”,再将红圈“○”画于其外表示脉搏,若是肛温先画蓝“○”表示体温,其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示,心率以红圈“○”表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80),单位:毫米汞柱(mmHg)。 23、液体出入量填写或录入,如24小时入量、24小时出量、尿量等,如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 (1)入量记录频次:根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位:毫升(ml)。 (2)出量记录频次:根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次,单位:毫升(ml)。 24、大便记录频次: (1)应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 (2)特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次; 3/2E表示灌肠两次后大便3次;“※/E”表示灌肠后大便10次或以上,“※”表示大便10次及以上或大便失禁,“☆”表示人工肛门。 (3)单位:次/日。 25、体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后根据患者病情

病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。 (实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册 登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次; 病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2 次。 8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指, 缺右拇指用左拇指)。 10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11 、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病 案装订要求采用如下顺序: (1) 病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4) 住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8) 手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11) 麻醉记录单;(12)手术记录单;(13) 手术护理记录单;(14) 病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17) 特检和常规检验报告单;(18)临

病历书写规范:病历的内容及要求——住院病历

一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度 病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。 精选文档 四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 6.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》要求书写病历,应用蓝黑墨水或碳素墨水书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写,通用的外文缩写(如TIA)和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人,一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师开具入院通知单,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求: 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师,可由实习医师书写住院病历和病程记录,由带教医师审查签字,并做必要的补充修改,实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度 在诊疗工作中,诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用,也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据,为此特制定本制度: 一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范, 规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项,并注明联系电话。 二、病历书写按要求认真填写,使用蓝黑墨水、碳素笔, 需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔,书写出现错别字时,双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的,应当由本 人签署知情同意书。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间,采用 24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。 医生根据患者病情变化随时记录,每天至少一次,病重患者至少2天记录一次病程,病情稳定的慢性病患者,至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的,抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,对住院不是24小时出院者,可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录,住院不是24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。 五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应 在病程记录中说明原因,对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。 六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费 药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签,也不的模仿他人签名。七、书写各种记录,每自然段起始行必须空两格,以后则 顶格。 八、出院记录在患者出院时及时完成,出院记录应包括前 一天的四大生命体征和治疗经过等。 九、病历书写质量进行标准评估,总分值为100分,75分 以上为合格病历,低于75分为不合格病历。 十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 理,不得擅自查阅患者病历,不得泄露患者隐私。 十一、病例有病案管理人员统一管理,护理部负责集中,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断

相关文档