腰椎穿刺+鞘内注射

腰椎穿刺+鞘内注射记录

患者取左侧卧位，双手抱膝位，以第3-4腰椎棘突间隙为穿刺点，局部消毒铺巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，有突破感后将针芯抽出，可见清亮脑脊液流出，滴速为每分钟40滴，留取3-4ml 送常规、生化、先令分类找幼稚细胞检查。将生理盐水3ml、地塞米松5mg、赛德萨50mg 混合后缓慢注入。患者未诉头痛、恶心等不适，约10分钟后注射完毕，插入针芯，拔出腰穿针，局部消毒、敷贴，嘱患者去枕平卧6小时。

腰椎穿刺术评分标准

腰椎穿刺术评分标准 科室姓名成绩 主考教师签名：年月日

腰椎穿刺术提问答案供参考 1、腰椎穿刺的适应症： （1）诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病或阻塞性脊髓病变。 a、测定颅内压力； b、检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有脑脊髓炎症性病变； c、确定有颅内出血； d、CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； e、了解蛛网膜下腔有无阻塞； f、进行气脑造影和脊髓造影。 （2）治疗方面： a、鞘内注射药物： b、蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。 c、椎管内注射盐水治疗颅压过低者。 2、腰椎穿刺的禁忌症： （1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。 （2）脑疝或疑有脑疝者。 （3）腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。 3、腰椎穿刺的注意事项： （1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危 状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种 情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。 （2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 （3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。 4、脑脊液的正常压力是多少？ 侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa（70-180mmH2O），超过 1.96 Kpa （200mmH2O）时提示颅高压。 5、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？ 正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。Kpa（70-180mmH2O）

腰椎穿刺术

操作流程 步骤 “核对患者信息” “明确适应证” 适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。 “排除禁忌证” 禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。 “签署知情同意书” 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1麻醉意外； 2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现； 3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤； 4穿刺部位感染、出血； 5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况； 6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症； 7如病情需要，需反复穿刺； 8穿刺后依然不能明确疾病。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告知患者或家属。

“嘱患者做好操作前准备” 洗手、口罩、帽子 准备物品， 准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。 病人床边隔离、清场，测量生命体征， 治疗车及物品放置于右手边。 摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号， 摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。 定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5椎间隙。 （如果消毒物品在外）消毒， 消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。 检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械， （如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻， 助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。 局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！ 退针、纱布按压、稍候， 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。 穿刺、斜边向上、两次脱空， 穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧， 转动穿刺针时均应插回针芯。

腰椎穿刺术临床技能操作

腰椎穿刺术 1.鞠躬，各位老师好，我是一号。阅读题签。核对医嘱一号一床王明行腰椎穿刺术，有适应症无禁忌症，生命体征平稳，知情同意书已签。无麻醉药过敏史，眼底检查无视乳头水肿。 2.摆放垃圾桶，常规洗手，帽子口罩已戴。检查用物，一次性脑压包（腰穿包、穿刺包）在有效期内，包装完好无漏气，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气（无湿染），已开启的安尔碘在有效期内，打开以备用（已过期，请予更换，已更换）。2%利多卡因在有效期内。用物准备齐全，携用物至患者床旁。 3.评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。核对床头卡和腕带。您好，请问您是一号一床王明么？我是您的负责医生，遵医嘱为您行腰椎穿刺术，①请问这个时间合适么？②请问您排过尿了吗？③请问您确实对利多卡因不过敏么？好的，请您配合我摆一

体位，取左侧卧位于床上，背部垂直于床缘并贴近于床缘，双手抱膝贴近腹部，头部屈曲，贴近胸部。充分暴露您的背部。王先生请您保持这个姿势不要动，如有任何不适请您及时告诉我。 4.搓手。我的手可能有些凉，请您不要紧张。我将选取两侧髂棘最高点连线与后正中线交点腰3、4椎间隙进行穿刺。局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。下面为您进行消毒，可能有些凉，请不要紧张。（3：2：2原则）以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒过程中不留皮岛不回消，消毒范围直径大于15cm。 5.打开腰穿包，戴手套，铺孔斤。腰穿针匹配通畅。麻醉针通畅，移动磨斜面，抽吸利多卡因2ml，利多卡因确实在有效期内。 6.王先生，下面为您麻醉，可能有些疼，请您不要紧张。 7.左手拿纱布，绷紧皮肤，以穿刺点，先斜行进针打

一皮丘，再垂直进针回吸无血，注药。2%利多卡因逐层浸润麻醉。拔针，按压至无出血。 8.针尖斜面冲上，沿麻醉处垂直进针，可略偏向头侧。至有两层突破感。拔出针芯，见有脑脊液流出。回纳针芯。针尖斜面转向头侧。 9.王先生，请你放松颈部，并缓慢伸直双下肢。 10.测量脑脊液初压，为180毫米水柱，助手深压腹部，脑脊液压力迅速上升，放松，迅速下降。深压左侧颈静脉，迅速上升，放松，迅速下降。压颈压腹试验阴性。留标本。王先生，请问您有什么不舒服的地方么？测末压，为160毫米水柱。王先生，请您不要动，操作马上就结束了。 11.拔针，按压至无出血。再次点消穿刺部位，贴无菌敷料。撤孔斤。 12.交待：王先生，您的操作已经结束了，请您保持穿刺部位清洁干燥，3日内不要沾水，多饮温盐水，去枕平卧4-6h，稍后我的助手将再次为您测量生命

腰椎穿刺操作记录

XXX人民医院 腰椎穿刺操作记录 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断：操作时间：年月日时分 操作名称：麻醉方式： 操作医师：指导者：助手： 操作目的： 口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞 口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等 口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状 口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）： 协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。用无菌培养管留标本做细菌培养。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。整理物品后，术毕。 操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。 术后注意事项： 1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。 2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。 操作医师签名：记录时间：年月日时分 注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。

各种穿刺记录

骨髓穿刺术 穿刺部位：髂前上刺、髂后上刺，胸骨。腰椎。 操作步骤：患者常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖适当的长度约1.5cm,以左手固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内时，拔出针芯，接上干燥的10ml注射器，以适当力量抽取少量骨髓液约0.1-0.2ml，将吸取的骨髓液滴于载波片上，急速涂片。抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出。将纱布盖于针孔上，并按压1－2分钟后固定。 胸腔穿刺术 患者签字同意后，予今日行胸腔穿刺术。患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色胸水抽出后，接50ml注射器抽液，共抽出红色胸水约300ml后，予拔出穿刺针，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。操作者：李安娜 肺穿刺活检术 患者签字同意后，今予CT引导下经皮肺穿刺活检术。患者取俯卧位，经CT扫描示左背部肩胛间区第3肋处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因钍局部浸润麻醉到胸膜表面。取穿刺管枪沿局麻处垂直进针约6cm后再次扫描，见穿刺针位于肿块表面，予打抢后拔出，见穿刺出鱼肉样坏死物一条。再次原位穿刺，共取出穿刺物二条后，复扫描胸部CT未见明显气胸及出血。术程顺利，患者未诉不适。活检物送病理，患者安返病房。 胸腔穿刺置管术+胸膜活检术 患者胸水B超提示左胸大量积液，经签字同意后，予今日行胸腔穿刺+胸膜活检术。患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针约2.5cm处予垂直、左、右各穿刺一针，见穿刺出肉样组织。取穿刺引流针沿局麻处边进针边回抽至红色胸水抽出后，导入导丝，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，见红色胸液引出，固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。穿刺物送检病理。 锁骨下静脉置管记录 患者签字同意后，予今日行锁骨下静脉置管术。患者取平卧位，于右锁骨下静脉外1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，接10ml肝素通管，置入导管，接输液器通畅，固定穿刺管，再次消毒。术程顺利，术后无术不适。 右颈淋巴结活检术记录 患者右颈多发肿大淋巴结，予送手术室局麻下行右颈淋巴结活检术，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，于右颈切开皮肤1.5cm,分离出一肿大淋巴结送检，缝合，术毕，无不适，安返病房。 心包置管术 患者签字同意后，予今日行心包穿刺置管术。患者取半卧位，于B超定位左第五肋胸骨旁为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到心包膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色心包积液抽出后，予导入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，缝线固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。心包积液送检生化、常规、并找癌细胞。 股静脉置管术 患者家属签字同意后，予行右股静脉穿刺置管术，患者平卧位，取右腹股沟静脉中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，予导入导丝，置入导管。接10ml注射器回抽出静脉血后，予肝素冲管，固定导管，接静脉输液通畅。术程顺利。操作者： 腰椎穿刺术 操作步骤：患者侧卧于平板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，以髂后上棘连线与后下中线的交会点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将腰椎穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，进针约4cm，针头有突破感后，将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出，予接上测压管测脑脊液压为180mmH2O，撤去测压管，收集脑脊液7管送检，术后，将针芯插入后一起拔出穿刺针，再次消毒，覆以纱布固定。术后去枕俯卧6小时。术程顺利，未诉不适。操作者：

3、腰椎穿刺考核评分标准

腰椎穿刺术考核评分标准 （10分钟内完成,100分） 考号：姓名： 项目评分标准标准分实得分 1操作前准备（15分）1.1术前沟通7分 【评分点】 1）核对患者的姓名、床号（1分）； 2）自我介绍，告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，消除顾虑，取得同意和配合（2分，无具体内容不得分）； 3）测量患者生命体征（血压、脉搏），排出禁忌症（2分）； 4）签署穿刺术知情同意书（2分）。 1.2物品准备5分 【评分点】 准备腰穿包、测压管（表）、消毒物品（碘伏或碘酊、酒精）、无菌手套、砂轮、麻醉药品（利多卡因或普鲁卡因）、抢救药品（肾上腺素、地塞米松）、胶布、血压计、听诊器、手消毒凝胶、污物盘、锐器盒、污物桶，同时检查各物品的消毒状态及有效日期。物品检查过程中每漏1项或检查方法不正确扣1分，扣完5分止。 1.3术者穿戴帽子、口罩，并洗手3分 【评分点】 术者戴帽子、口罩（2分）；穿刺前洗手（1分，洗手不规范不给分）。 2操作步骤（60分）2.1患者体位选择6分 【评分点】 常选择左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝（4分）； 放平床头，去枕，动作轻柔，尽量减轻患者不适感。（2分） 2.2穿刺点的选择6分 【评分点】 充分暴露点（1分）； 两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第 4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取 L3-4椎间隙为穿刺点（4分）； 并标记穿刺点（1分）。 2.3消毒6分 【评分点】 用碘伏消毒皮肤，以穿刺点为中心，同心圆向外消毒，不得重复，不得遗漏，消毒范围直径约15厘米，消毒3次，范围依次较前缩小。(顺序3分、范围3分) 注：用2%碘酊棉球消毒1次，待干后用 75％乙醇由内向外脱碘 2次 2.4戴无菌手套4分

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术 腰椎穿刺术目的：①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 腰椎穿刺术禁忌症：1、血友病等凝血功能障碍疾病、血小板低下者。2、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。3、患者处于休克、衰竭状态时。4、局部皮肤有炎症。5、颅后窝有占位病变者。 技术医师资格：1、主治医师及以上。2、高年资住院医师需在上级医师指导下进行。 用物准备：①无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。②无菌手套、利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、按需要准备培养管1～2个。 操作步骤： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲， 双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以利多卡因作局部浸润麻醉。 ⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～3cm） 深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。 ⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报 告医生停止操作，并协助抢救。 ⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后 压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。B、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 ⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 注意事项： ①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时，颅压高者平卧12～24小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。

手术记录范文

手术记录示范 2002-2-3手术记录 病人王xx，男，48岁。 手术日期：2002年2月3日 术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。 术后诊断：同术前。 手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、 王xx为助手。 麻醉方法：持续硬膜外麻醉。 麻醉者：孙xx。 手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。 胸穿、腹穿、腰穿、骨穿 有创操作与知情同意 胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意 内容 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。 胸穿操作记录 病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液

第十九章 腰椎穿刺术

第十九章腰椎穿刺术 一、内容及时间分配：4学时 2 分钟1、简单介绍腰椎穿刺训练模型。 8 分钟2、结合模型讲授腰椎穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。 25 分钟3、老师演示腰椎穿刺术操作步骤。 5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。 130 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。最后小结，指出学生容易出错的地方。 30 分钟6、观摩实例腰穿操作。 二、适应证： 1、留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断如感染、蛛网膜下腔出血等。 2、测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 3、动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。 4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。 三、禁忌证： 1、颅内压明细升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变。 2、穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开发性损伤。 3、明显出血倾向或病情危重不宜搬动。 4、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 四、操作前准备工作： 1、操作者清洁洗手，带好口罩，衣帽整齐。 2、器械准备：腰椎穿刺包，无菌手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药，5ml注射器）等。 3、模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用。 4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。 5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。 五、操作步骤：（老师演示操作过程）： 1、穿刺部位的选择与条件： 选取体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。 2、器材消毒 腰椎穿刺包内备有腰椎穿刺针2枚，均为9号穿刺针带有针芯，纱布两块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，消毒棉签等。 3、腰椎穿刺操作步骤 ①体位：穿刺时患者侧卧位，屈颈抱膝以增加脊柱前屈，使椎间隙张开，脊柱应与检查台面平行。临床上穿刺失败的常见原因之一是医师过于自信本人的穿刺技术而忽略了让患者采取良好的姿势。

腰椎穿刺记录

创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 腰椎穿刺操作记录 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断：操作时间：年月日时分 操作名称： 麻醉方式： 操作医师：指导者：助手： 操作目的： 口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞 口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等 口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状 口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）： 协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为 mmH2O。撤去测压管，收集脑脊液 ml，裸眼观察

脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。用无菌培养管留标本做细菌培养。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。整理物品后，术毕。 操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。 术后注意事项： 1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。 2. 注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。 操作医师签名：记录时间：年月日时分注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。 创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王*

腰椎穿刺术操作规范Word文档

腰椎穿刺术标准化操作规范 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。

【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。 【方法】 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。 2 体位 患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。 3 消毒 严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。 4 穿刺点 腰穿一般在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶1椎间隙。

规培考试 腰椎穿刺术操作评分表

考生考号考官权重分（20%，满分20分） 腰椎穿刺术评分表 项目内容满分得分 第一问为明确诊断，除常规抽血及影像检查外， 最必要的检查方法是什么？ 扣分标准：答出腰椎穿刺，得10分，未 答出腰椎穿刺，扣10分10 （以下项目每个“；”代表1分） 医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手(可口述)；1 准术前行凝血功能、眼底和头颅影像检查排除禁忌证；询问麻醉药过敏史（可口述）；知情同意并签字； 3 备核对床号、姓名、嘱排尿；测血压、脉搏正常；评估穿刺处皮肤情况（可口述）；3 10分用物准备：腰椎穿刺包、测压管、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml注射器；检查物品是否在有效期内；包装是否完好（可口述）； 3体位：侧卧位；背部与床面垂直；头部俯屈至胸，两膝弯曲至腹，双手抱膝 紧贴腹部（口述）； 3 穿刺点选择：取双侧髂棘最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点，即第3～4 腰椎棘突间隙，有时可上移或下移一个腰椎间隙；准确判断穿刺点；并标记； 3消毒顺序：以穿刺点为圆心，由内向外；消毒范围：直径15cm以上；2消毒三次；消毒不留空隙，每次范围小于前一次，末次范围大于孔巾直径；2取腰穿包，检查包的有效期；打开腰穿包的外层3/4；2戴无菌手套；打开腰穿包的外层1/4及内层；2 操清点物品；铺孔巾；选择穿刺针及检查通畅性；3核对麻醉药；正确开启；2 作 再次定位，于穿刺点行皮丘注射，沿穿刺点垂直进针；边进针边回抽及推药；2过 固定穿刺部位的皮肤；沿穿刺点垂直进针；针尖斜面与患者身体长轴平行；3程 有突破感后停止进针；进针深度约为4-6厘米；2 60分 见脑脊液流出后协助患者改变体位：嘱放松；头稍伸直，双下肢改半卧位；2 回复针芯，将针尖斜面转向头端；正确连接测压管并测压； 4压腹试验；压颈试验； 撤去测压管，回复针芯；将针尖斜面转向足端；收集测压管内脑脊液及标本 4 2-5ml；送检内容：常规、生化、细菌学检查（口述）； 回复针芯；拔出穿刺针，纱布按压1-2分钟（口述时间）；2消毒穿刺点，敷料覆盖，胶布固定；1操作完成后为患者复原衣物；1穿刺结果：第一次操作即成功得20分；第二次操作才成功得18分；第三次 以上操作成功得15分；未见脑脊液流出扣10分20 注意事项20分 在操作过程中观察患者的生命体征；不时询问其有无心悸、气促、下肢麻木 3等不适；若有应立即停止操作； 回复患者体位，嘱患者去枕平卧4-6小时；测血压（可口述）；2术后观察生命体征；并观察有无头痛；有无气促、胸闷、呼吸困难；有无出血； 有无继发感染； 5违反无菌原则每次扣5分，最多扣10分10 总分100分得分 考核日期：

四大穿刺记录模板

胸腔穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。接上注射器后，再松开止血钳抽取胸水。注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽出液送化验。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。 腹腔穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。 腰椎穿刺术记录 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液2～5ml送检。插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。记录穿刺过程。严密观察4－6小时。 骨髓穿刺术 为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后今特行胸腔穿刺术。常规消毒﹑铺手术巾﹐取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用2%利多卡因做

腰椎穿刺术操作地要求规范

腰椎穿刺术标准化操作规 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 ②测量颅压或动力学试验以明确颅压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。

②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 ①颅压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。 ⑥后颅窝病变或颅占位病变有颅压增高表现或伴有脑干症状者。 【方法】 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。 2 体位

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术 【名称】 腰椎穿刺术 【概述】 腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。 【适应证】 1．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。 诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。 2．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有： （1）麻醉药物：用于腰椎麻醉。 （2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。 （3）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。 （4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。 【禁忌证】 1．腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。 2．颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。

2014临床助理医师经典复习资料实践技能操作试题：腰椎穿刺术

【适应证】 1．腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。 2．用于鞘内注射药物。 3．测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 【禁忌证】 1．可疑颅高压、脑疝。 2．可疑颅内占位病变。 3．休克等危重病人。 4．穿刺部位有炎症。 【术前准备】 l．了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。 2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3．器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 【操作步骤】 1．体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。 2．确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。 3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。 5．测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 180mmH2O，或40～50滴／分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢

腰椎穿刺术考官提问

腰椎穿刺术考官提问 考官提问： 腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？ 考生回答： 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 考官提问： 测压前，病人的体位？ 考生回答： 测压前病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。 考官提问： 腰椎穿刺术后处理有哪些？ 考生回答： 术后患者去枕府卧(如有困难则平卧)4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。 考官提问： 测压时若脑脊液上升过快如何处理？ 考生回答： 可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注20％甘露醇250ml～500ml。 考官提问： 如放出血性脑脊液，如何鉴别？ 考生回答： 如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血还是蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。 考官提醒； 1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2．做局部麻醉药皮内试验。 3．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。 4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。 【例题】患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作） 考官提问： 请描述患者的体位、姿势？（2分）；

腰椎穿刺记录

腰椎穿刺操作记录 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断：操作时间：年月日时分 操作名称： 麻醉方式： 操作医师：指导者：助手： 操作目的： 口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞 口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等 口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状 口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）： 协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为 mmH2O。撤去测压管，收集脑脊液 ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。用无菌培养管留标本做细菌培养。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。整理物品后，术毕。 操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。 术后注意事项： 1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。 2. 注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。 操作医师签名：记录时间：年月日时分 注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。

腰椎穿刺术操作考核评分标准

腰椎穿刺术操作考核评分标准 姓名：得分：考核者考核日期 项目操作要求分值扣分标准得分目的对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗3分遗漏1条扣1分 适应症1.了解脑脊液性质明确诊断；2.测颅压；3.了解蛛网膜下腔是否梗阻；4. 鞘内注射药物 4分遗漏1条扣1分 禁忌症1.颅内压升高伴明显视乳头水肿；2.休克、衰减、濒危状态；3.穿刺局部 皮肤有炎症；4.颅后窝占位性病变 4分遗漏1条扣1分 操作前准备仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子3分一项不合格扣1分准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、 5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。 5分少1件扣1分 举手示意开始 操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力10分不洗手扣5分，洗手不正 确每步扣0.5分，未沟通 扣5分，沟通使用过多专 业术语或不全面扣2分体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行，头向前胸部屈 曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 5分 体位不正确不得分 定位：以双侧髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰 椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个椎间隙。 5分不合规扣5分 消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm， 洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后，打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。 助手打开注射器放入腰穿包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。 10分消毒方式、范围错误各扣 2分，戴手套、铺巾不正 确各扣2分 局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘后垂直进 针，边进针边回抽边注射。 6分不做皮丘、不查对麻药， 进针位置、角度不正确、 注药前不回抽各扣2分穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向缓 慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。 当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽 出，可见脑脊液流出 15分进针手式不正确扣2分， 进针角度不正确扣2分， 穿刺失败不得分 测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病人放松，并缓慢 将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力；取 下测压管，用试管接脑脊液送检。 10分测压不正确扣3分，取标 本不正确扣3分 抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱 布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。 8分一项错误扣2分 观察及注意事项1.术中的沟通与观察，呼吸、脉搏、面色异常停止操作，并做相应处理。 2.鞘内给药时，先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。 6分缺1项扣3分 术后处理：1.定时测血压、脉搏、呼吸，观察病情变化。2. 清洁器械及 操作场所；3.做好穿刺记录。 6分遗漏一项扣2分 终末标准无菌观念差者扣10分；操作时间超过10分钟未见脑脊液抽出者，即扣除 60分（包含在满分100分内） 60分