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医保查房)

医保查房，不仅仅是查房

“查房”，是医学上的一个专用术语。是指患者因病住院后，医生在病房通过“问、望、触、叩、听”等方法对患者的病情进行诊断的一个过程，以便确诊患者病情，制订治疗方案，使患者得以康复。

在执行城镇职工医疗保险及刚刚在我地实施的城镇居民医疗保险政策时，也有一项业务工作叫“医保查房”，其具体工作内容就是医保经办机构定时和不定时派出经办人员到定点医疗机构进行核查，以便了解参保人员住院情况，杜绝违反医保政策情况的发生。

我才开始接触医保工作时，认为医保查房就是查查参保人员的医保证，核实一下身份，看看有没有挂床住院及冒名顶替情况就行了。但是通过几年的实际工作，逐渐体会到，医保查房不是想象的那样简单。不仅包含了上面所说的几项内容，由于要经常到定点医疗机构进行医保查房，与参保人员，医务人员及定点医疗机构经办人员接触机会比较多，遇到的具体事项也很多，所以在工作过程中，要把许多基本医疗保险业务方面的职能纳入进来。

一、医保查房第一项重要的职能，就是稽核职能。又分为事前稽核，事中稽核和事后稽核。

事前稽核，主要是对参保人员住院情况的核实。包括对参保人员身份，病种是否符合病种目录的情况核实。定点医疗机构在接待参保人员就医时，往往对其身份不进行严格地查对，这就需要医保经办人员在医保查房时严格核对。我在实际工作中就遇上一例假冒别人身份住院的情况。当时在一家定点医疗机构内科查房，发现一名病人的姓

名及年龄可疑，就询问科室的相关人员。回答是接诊时其基本情况是由本人提供的，而并未查对他的医保证以核实其身份。我立即对该病人进行了查对，发现该患者是用其儿子的名字办理得住院手续，是一起典型违反医保政策，冒名顶替，企图套取医保资金的行为。对于这起事件当即按照医保相关政策进行了处理。有些情况下，参保职工因非病种目录的疾病住院，而一些少数的医务人员为了不正当的利益把病名改为符合病种目录的疾病，以达到套取医保基金的目的，这就需要经办人员要具有相关的业务知识，在查房的过程当中鉴别这类情况。

事中稽核，是针对参保职工在医疗机构住院期间发生医疗行为

进行动态管理的一个过程。需要业务经办人员定时和不定时的对参保人员的诊疗情况进行了解，第一时间掌握参保人员住院的基本情况，督促定点医疗机构合理使用诊疗手段，尽快使参保人员得以康复出院。而在这个过程中，极少数医务人员和参保人员难免因利益驱动，出现违反医保政策的行为。具体的比如有极少数医务人员违规使用不合理的诊疗手段：一些参保人员在病情达到出院标准，不办理出院手续，又长期不在床，导致医疗机构无法正常管理等等，这都需要在事中稽核过程中予以纠正。

事后稽核，是指在医保费用审核过程中通过医保查房对相关事项

的稽核。参保人员发生完医疗行为后康复出院，就进入医疗费用报销程序。有些同志可能认为就不需要到定点医疗机构进行稽核了吧？通过这几年的工作经验告诉我，我的回答是：不。通过事前和事中稽核，虽然能够发现大部分违反医疗保险政策行为，做到防患于未然，但是

仍然会有极少部分违规行为逃脱检查。如果经办人员发现有疑问，就在医保查房过程中，通过对参保人员住院病历，住院纪录等相关资料的查证，以核实其医疗费用的真实性、合理性及是否符合医保政策，之后才能进入正常报销程序。通过医保查房事后稽核程序，就可以掌握第一手资料，防止因违反医保政策而导致基金的流失。有一次“五一”放长假，经办人员就未到定点医院进行检查。而恰恰就在这短短十天左右时间，就发生了一起冒名顶替的事件。一名参保职工为了给自己的家人看病，而又企图报销医疗费用，就串通与自己熟悉的医务人员办理了住院手续。费用发生完毕后定点医疗机构把相关材料报送到医保经办机构。经办人员在审核相关资料时，发现有些情况有疑点，随即到带定点医疗机构进行了核实。通过查证病历及相关资料，证实其违规事实，于是给予了相应处理。还有一些是定点医疗机构违规行为在事前、事中稽核中不易发现，但在事后稽核中才能发现并予以纠正的。有一段时间，经办人员经常发现在同一个参保职工费用清单中反复出现同一种收费项目，随后通过事后稽核，发现这是一起典型的乱收费，通过与定点医疗机构的沟通，对相关责任人给予了处理。

二、医保查房第二项重要的职能就是信息收集职能。

城镇职工医疗保险是自2000年开始正式实施的，通过这八年的运行，医保政策始终处于一种动态的改革的过程。通过对政策的不断的修正，医保政策越来越完善，越来越合理，医保基金运行逐渐趋于稳定。而这都离不开对各种相关信息的收集。通过信息的收集，才能正确的制定医保相关政策。由于医保经办人员经常要到定点医疗机构进

行医保查房，长期与参保职工、医务人员接触，所以可以在第一时间了解参保职工，定点医疗机构对医保政策的建议意见，为完善医保政策提供依据。我市有一种高发病：腰椎间盘突出症。由于我市定点医疗机构又不能实施相关手术。所以大部分的椎间盘突出患者只能选择门诊理疗来缓解病痛，每年费用支出较高，可按照医保相关政策，必须住院手术治疗才给予报销。这部分参保职工就无法报销相关费用，给参保职工造成了较大的经济压力。医保经办人员通过医保查房了解到相关情况后，及时向经办机构领导汇报。经机构人员集体研究后决定，把腰椎间盘突出症门诊理疗纳入特种病管理范围，每年给予一定费用的报销。通过这项政策的制定，使参保职工得到了实惠。而这就是医保查房信息收集职能的具体体现。

三、医保查房第三项重要的职能就是医保政策的宣传。

我市已经启动城镇居民医疗保险，有大量的医保宣传工作要做；而城镇职工医疗保险虽然已经实行了八年，但仍然有许多参保职工和定点医疗机构医务人员对医保政策不了解。而经办人员就可以利用在医保查房过程中，直接与参保职工、定点医疗机构医务人员面对面交流，答复疑问，宣传解释医保政策。以便使医务人员和参保人员熟习医保流程，了解报销程序，明白医保费用报销比例，避免参保职工、医务人员对政策的误解，把矛盾化解在萌芽状态。

通过上面的一些具体事例地论述，我们可以了解到医保查房表面看起来是很简单的一件工作，其实它涉及的事务很不简单，几乎涵盖了医保工作方方面面，要搞好这项工作，它不仅需要经办人员要有扎

实的医保业务知识，一定的医学专业知识，而且还要具有一定的行政管理知识和经验。通过医保查房，医保基金才能得到合理的使用，医保政策才能得到正确的执行，才能使参保人员得到实实在在的实惠。

临床科主任查房程序规范

*****医院临床科主任查房程序规范(暂行）为提高科主任查房质量和医疗服务质量，逐步实现“五个一流”（技术一流、环境一流、管理一流、效益一流、服务一流）。特制定《****临床科主任查房程序规范》。参加查房人员：主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师及实习医师、护士长和责任护士及有关人员。查房要求：床位医师应带该床的纸质病历、影像资料及检查物品；查房医师及护士到床旁后应向患者问候。查房程序：科主任大查房应按照“背”、“查”、“解”、“答”、“讲”五步流程进行，并达到以下要求。（1）背：床位医师简要陈述病史、体检、院前检查及诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充。（2）查：①询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；②检查病历质量；③检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；④查问病人对疗效的感受和意见。（3）解：①解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、观察），做出下一步医疗决策（会诊、讨论、手术等）。（4）答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答；（5）讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。注意事项：查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流；体现人文关怀和爱护，充分尊重和保护患者的隐私，注意医疗保护；不要当病人和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和批评下级医师和护士（事后指出并限期整改）。查房站位安排：主任（或上级医师）站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长必须参加并站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。具体如下图：

定点医疗机构医保管理制度汇编

定点医疗机构医保管理制度

目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备 2 名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3. 贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4. 监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5. 及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3. 药品使用需严格掌握适应症。 4. 收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5. 出院带药严格按规定执行。（三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

医保病案管理制度

医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。三、合格的病历装袋后按编号上架保管。四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。八、病案管理人员必须会使用灭火器材。九、严守病案资料保密制度。十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

外科病程记录查房

首程：(普通外科) 体检：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分 Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃ P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。住院医师：

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度、措施目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

急诊科护理查房最新版本

急诊科护理查房患者闫颖，女，22岁，主因车祸致左胸腹部外伤10分钟由120救护车送入我院急诊科，患者约10分钟前发生车祸致左胸腹部外伤，自觉左胸腹部及左小腿疼痛，入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅五官未见出血，颈软，左胸部压痛明显，左侧呼吸音减弱，左季肋区可见大面积皮肤擦伤，左小腿畸形，明显骨擦音，骨擦感，左小腿上段可见皮肤裂口，长约1厘米。9：00 测T36.4℃，P136次/分， H19次/分，BP66/46mmHg，血氧80%，入院初步诊断失血性休克，左胫腓骨开放性骨折，脏器损伤不除外。9：05遵医嘱立即给予0.9%氯化钠500ml,左下肢快速静点，急查血常规，血型，生化系列，术前免疫系列，凝血系列，配血，备浓红4U，持续吸氧，氧流量4L/mL, 床旁行心电图，示窦速。9:06 BP95/50mmHg，P125次/分,R19次/分 ,遵医嘱开另一路液体右下肢，给予0.9%氯化钠500mL静点，在医护的陪同下行胸腹部CT,盆腔CT，示:左侧血气胸，脾破裂不除外’，9:35测BP100/62mmHg，P116次/分，R18次/分。10：20 BP96/55mmHg,P104次/分,R18次/分。遵医嘱给予去白细胞添加红细胞2u静点，10:30普外科马敬医师局麻下行左侧胸腔闭式引流术，手术过程顺利，嘱观察病情变化。10:30 局麻下行左小腿伤口缝合术，左下肢制动。10 ；35 BP100/62mmHg,P116次/分,R18次/分,遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出淡黄色尿液约200 mL,。11:30 遵医嘱给予抗炎保护胃黏膜等治疗。12:40 BP99/62mmHg,P98次/分,R18 次/分，遵医嘱给予去白添加红细胞2u

上级医师查房记录模板

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。执行情况，已遵医嘱执行。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

住培教学查房记录

住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科2017年07月28日时间开始时间10：00 查房教师记录人结束时间11：30 职称副主任医师查房对象急诊科规培医师参加人员签名查房病例患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：查房题目急性胰腺炎参考教材或资料卫生部全科医生规范化培训规划教材第8版《内科学》第8版《诊断学》查房目的与要求1.知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。2.能力目标：急诊病人的诊断及处理思路。 3. 人文目标：提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。教学重点与难点1. 重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。 2. 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。 1.前期准备（提前3天安排） 1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。 3）.告知规培医师及责任护士按时参会。

教学内容与时间分配分析讨论部分要求多媒体教学(讲授与提问相结合)2、查房过程（20~25分钟） 1)示教室明确查房任务（2分钟）掌握常规疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；巩固理论知识，学习人文关怀。 2)管床医师汇报病例（5分钟），男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。 3）床旁查体（10~15分钟）查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。 4）．分析讨论（示教室30~35分钟） ①总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。 ②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容） 1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证 1）病史的采集描述不完整 2）阴性体征描述过于简单 3）逻辑性稍欠缺 2..对此次病房查体过程的评价 1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。 2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担 ③副主任医师对该病例进行提问： 1.急性胰腺炎的病因有哪些？答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？ 2.胰腺炎腹痛特点？

临床科主任查房程序守则

临床科主任查房程序守则集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

*****医院临床科主任查房程序规范(暂行）为提高科主任查房质量和医疗服务质量，逐步实现“五个一流”（技术一流、环境一流、管理一流、效益一流、服务一流）。特制定《****临床科主任查房程序规范》。一、参加查房人员：主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师及实习医师、护士长和责任护士及有关人员。二、查房要求：床位医师应带该床的纸质病历、影像资料及检查物品；查房医师及护士到床旁后应向患者问候。三、查房程序：科主任大查房应按照“背”、“查”、“解”、“答”、“讲”五步流程进行，并达到以下要求。（1）背：床位医师简要陈述病史、体检、院前检查及诊疗计划，医嘱执行情况、病人感受意见和症状体征观察情况、辅助检查异常项目等，存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充。（2）查：①询问病人症状、检查体征，查看辅检报告；②检查病历质量；③检查诊疗护理方案及医嘱执行情况；④查问病人对疗效的感受和意见。（3）解：①解决本病例存在技术问题（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、观察），做出下一步医疗决策（会诊、讨论、手术等）。（4）答：科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答；（5）讲：结合病例进行比较系统的学术讲解。四、注意事项：查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流；体现人文关怀和爱护，充分尊重和保护患者的隐私，注意医疗保护；不要当病人和家属的面谈论医疗护理工作中存在的缺陷和批评下级医师和护士（事后指出并限期整改）。

五、查房站位安排：主任（或上级医师）站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长必须参加并站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。具体如下图：

医保管理制度

医保管理制度（一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

儿科主任查房记录

产后休养中心儿科主任查房记录姓名：年龄：房间号： . _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 第页

医院医保管理制度模板

医院医保管理制度

邵园乡卫生院医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好

病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按

医疗保险定点医疗机构自查报告(多篇范文)

医疗保险定点医疗机构自查报告在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年(本文来自好：)来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流

程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在

急诊科护理查房

急诊科护理教学查房时间: 2014年4月4日地点:急诊科示教室分管护生:陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。页脚内容1

(一)病因常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。 (二)临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。 1、轻型肺炎： 1)呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。 2、重症肺炎： 1)循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。心肌炎主要表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。 2)神经系统症状：轻度缺氧烦躁不安，嗜睡。脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。页脚内容2