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应征青年病史调查表

应征青年病史调查表
应征青年病史调查表

应征青年病史调查表

布病调查表

附表1 布病流行病学个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□□省市县(区)乡(农场、镇、街道) 1.基本情况: 1.1患者姓名: 1.2 性别:⑴男⑵女□1.3年龄:□□1.4民族: 1.5职业: ⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□1.6发病地址:县(市、区)镇(乡)村(街道)号1.7家庭住址:县(市、区)镇(乡)村(街道)号1.8发病日期:年月日 1.9住院日期:年月日 1.10报告日期:年月日 1.11所住医院名称: 2.临床表现: 2.1症状体征: 2.1.1发热⑴有⑵无□2.1.2发热持续(天)□2.1.3体温最高℃ 2.1.4多汗⑴有⑵无□2.1.5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□ 2.1.6乏力⑴有⑵无□2.1.7肝肿大⑴有⑵无□2.1.8脾肿大⑴有⑵无□2.1.9淋巴结肿⑴有⑵无□2.1.10睾丸肿大⑴有⑵无□2.2实验室检查: 2.2.1皮肤过敏试验(× cm) 2.2.2虎红平板凝集反应⑴+⑵—□ 2.2.3 SAT滴度为(1:) 2.3临床诊断: 2.4治疗: 2.4.1抗生素治疗⑴有⑵无□2.4.2抗生素治疗方法 2.5转归:⑴痊愈⑵好转⑶未愈□ ⑷死亡(年月日死于) 3.流行病学调查:

3.1与动物接触史: 3.1.1畜别: 3.1.2饲养放牧⑴是⑵否□3.1.3屠宰⑴是⑵否□3.1.4配种⑴是⑵否□3.1.5兽医⑴是⑵否□3.1.6梳绒⑴是⑵否□3.1.7收购贩运⑴是⑵否□3.1.8乳肉加工⑴是⑵否□3.1.9皮毛加工⑴是⑵否□3.1.10其它 3.2防护情况: 3.2.1使用防护衣⑴是⑵否□3.2.2橡胶手套⑴是⑵否□3.2.3口罩⑴是⑵否□3.2.4帽子⑴是⑵否□3.2.5胶鞋⑴是⑵否□3.2.6防护眼镜⑴是⑵否□3.2.7使用消毒液⑴是⑵否□3.2.8工作后洗手、脸⑴是⑵否□3.2.9进食前洗手⑴是⑵否□3.2.10其它 3.3是否人畜共用食具⑴是⑵否□3.4是否人畜混居⑴有⑵无□3.5既往病史: 3.6确诊时间:年月日 3.7可能的传染源、传播途径及传播因子: 3.8其他: 3.9在本疫点病例发病时间顺序:第例。 4.调查小结: 注:国标码为各监测点国标码;病例编码中前两位为年号(如:04、05),后三位为病例流水号。 调查者单位:调查者: 审查者:调查时间:年月日

大学生征兵调查问卷

大学生征兵调查问卷 亲爱的同学: 你好!本问卷是关于大学生征兵的一项调查,此调查目的是为分析大学生征兵存在的问题,研究提出完善大学生征兵长效机制建议。军队信息化建设需要大批优秀的大学生加入,同时部队也为你们提供了广阔的成长发展空间。关心国防和军队建设就是关心我们的家园,请占用一点宝贵时间,回答一下以下几个问题,每个问题只能选择一个选项。调查采取不记名方式,您的回答结果也将被严格保密。请您认真思考,填写出真实想法。谢谢您的配合和支持。 1.你的姓别是: A男○ B女○ 2.你的年龄是:周岁 3.你的兄弟姊妹情况: A独生子女○ B不是独生子女○ 4.你家庭年收入: A1万元以下○ B1万到3万元○ C3万到5万元○ D5万到10万○ E10万以上○ 5.你现在情况:本科(A大一○ B大二○ C大三○ D大四○)在读生 专科(E大一○ F大二○ G大三○)在读生 研究生(H研一○ K研二○ M研三○)在读 所学专业: 6.你是否申请助学贷款: A有○ B没有○ 7.你大学毕业后有何打算: A考公务员或到行政事业单位○ B考研究生○ C参军入伍○ D到企业就业○ E出国留学○ F自主就业○ G还没有想好○8.你对入伍当兵态度: A 非常愿意○ B 愿意○ C去不去都行○ D没想好○ E 不愿意○9.你选择入伍当兵最根本目的: A圆梦军营,当兵是自己从小的梦想○ B接受锻炼,到军营磨炼自己○ C 建功军营,部队有广阔成长空间○ D保家卫国,保卫祖国是我们的共同责任担当○ E改变现状,家庭困难,参军有补助可帮助完成学业○ F他人影响,家人、亲戚或同学、朋友是军人○ G好奇心理,对军营充满好

手足口病个案调查表(普通)

附件1 手足口病个案调查表 编号:调查单位:__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日(阴/阳历) 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位(就读学校或托幼机构) 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡(镇、街办)村(居)号家庭电话: 二、发病及就诊情况 1.发病日期年月日 2.初诊日期年月日; 初诊单位单位级别:①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3.住院治疗(是/否),如住院,则: 所住医院____________________ , 入院日期年月日,入院诊断。 出院日期年月日,出院诊断。 病程天。 4.预后:痊愈/好转/未愈/死亡/其他;后遗症(有,;无) 5.病例分类①重症②普通 三、临床情况 (一)临床症状如有请打“√” 1.发热(有,℃/ 无); 2.皮疹(有,主要部位: / 无) 3.口腔炎:口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4.呼吸系统:流涕□咳嗽□咽痛□其他:__________________________ 消化系统:恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他:_______________ 神经系统:头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统:心律失常:有□无□ (二)体征 1.颈项强直:有□无□;巴氏症:有□无□; 克氏症:有□无□;布氏症:有□无□ 2.腱反射:正常□亢进□减弱□; 肌张力:正常□亢进□减弱□ (三)辅助检查 1.血象:有,无。有则:WBC(×104/L),N( %),L( %) 2.脑脊液:压力( Pa),外观(正常/异常),细胞记数(个), 1

-健康问卷(最全)

健康问答 亲爱的会员: 您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗(半年内) 2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹) □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗(近三个月以内) □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动? 限制很大有限制毫无限制 (1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□ (2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□ (3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□ (4)上几层楼梯□□□ (5)上一层楼梯□□□ (6)弯腰、曲膝、下蹲□□□ (7)步行1600米以上的路程□□□ (8)步行800米的路程□□□ (9)步行100米的路程□□□ (10)自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 是不是

(1)减少了工作或其他活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)想要干的工作和活动的种类受到限制□□ (4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□□ 8. 在过去4星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题? 是不是 (1)减少了工作或活动的时间□□ (2)本来想做的事情只能完成一部分□□ (3)干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13.烟酒问题 三、运动习惯调查问卷: 1.您希望得到哪种类型的健身计划(可多选) □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)? □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?

关于大学生国防意识的问卷调查报告

关于大学生国防意识的问卷调查报告 “兵者,国之大事,生死之地,存亡之道,不可不察也”国防是什么?国防是一个国家立国之根本,你这个国家再富有再繁荣,没有强大的国防力量来保障,这个繁荣是会被人抢的,看看中国的近现代史就知道啦。大学生是什么?是国家未来的顶梁,是民族未来的希望,是国家力量的保证。大学生是社会中知识水平比较高的一群人,无论在思想还是在行为上都跟得上世界潮流,是中国融入世界大格局的主力,因此了解他们的国防意识是非常有意义及有必要。中国目前有三千万的大学生,从去年开始,国家征兵工作的重点将放在大学,因此了解他们对军队对国防的认识,军事常识的有无多少,在思想上的异同,对国家安全的关注是非常有意义及有必要的。 基于以上认识,2009年12月22日我在我们学校随机抽取了两个班的同学进行了调查,共发放问卷100份收回有效问卷90份。 一、对军队对国防的认识 在对国防的最主要任务的选择中,有43%的同学选择了保卫国家主权、30%的同学选择的是保卫人民安全、27%的同学选择的是保障国家各项利益。比例相差不大,说明这三样都是非常重要的,不过也说明了大家对国家主权的重视,这对维护我国的领土安全有重要作用。 在对我国的国防能力的评价中,56%的人认为是较强、33%的人认为是一般、只有11%的人认为是很强、没人认为我国的国防能力

差。这说明当代的大学生对军队还是比较信任的,对国家保卫能力进行了肯定。 在你认为阻碍我军现代化建设的原因中,30%的人认为是科学技术不够、20%的认为是经济实力不够、17%的认为是人才储备不足、9%的认为是外国势力的影响、27%的人认为以上几种都是。基本反映了我军发展的不足,经济能力与科学技术水平是制约我军发展的两大最重要的原因。 二、知晓军事常识的多少 在第一题的中国武装力量的组成中,只有37%的人答对、63%的人都没答全(正确的是中国人民解放军现役部队,中国武装警察部队,预备役民兵部队) 在问题“兵者,国之大事也,生死之地,存亡之道,不可不察也”出自谁时,49%的选择了孙武、22%的选择了林则徐、7%选择了毛泽东、5%选择李靖还有14%的不知道是谁。只有半数的人知道这句由我国伟大军事家孙武关于国防的重要性的论断,22%的选择了林则徐一方面说明林则徐对我国近现代的影响力、也说明了大家对其只知皮毛。 在我国的国防类型问题中,53%的选择了自卫型、26%的选择了中立型、18%的选择联盟型、2%的选择扩张型。说明大学生们对我国总体国防大概还算是有一定的了解,只有2%的选择了扩张型。 在问题“松山战役”出自那支部队时,10%的选择刘邓大军、27%选择第四野战军、23%选择中国第二远征军、16%选择华北野战军还

呼吸道症候群病例信息调查表

呼吸道症候群病例信息调查表 哨点医院:监测科室: 病例类型 □门诊病例□急诊病例□住院病例 1.基本信息(注释:除有特别要求,否则请勿使用阴历纪年。下同。) 1.1 姓名:如果患者是儿童,请列出监护人姓名: 1.2 性别:□男□女 1.3 出生日期:(yyyy/mm/dd) / / (年/月/日)□阴历□阳历如果不知道其生日,请填写年龄?□□□岁或□□月(婴儿) 1.4 发病日期: / / (年/月/日) 1.5 居住地:省市县(区)(路)号 1.6 移动/家庭/办公电话□□□□□□□□□□□□ 2.病史 2.1 现病史: 2.2 既往病史: 2.3流行病史:周围是否有类似病人□有□无 如果有,人数:人是:□同学□家人□其他 4.体征(门急诊病例:就诊时查体结果;住院病例:入院后第一次查体结果)体温;呼吸频率次/分钟;血压 / mmHg;; 胸部:肺:干啰音:□有□无(如果有,部位: )湿啰音:□有□无(如果有,部位: )心脏:心界:大/不大心律:齐/不齐心率次/分钟5.实验室检查(门急诊病例:就诊时检查结果;住院病例:入院后第一次检查结果) 5.1 血常规: WBC ×109/L;L ×109/L;N %;L %;

Hb g/L;PLT ×109/L 5.2 血气: pH PCO 2 mmHg PO 2 mmHg SO 2 % 6.影像学检查(第一次胸部X光片检查结果) 6.1 胸部X线检查日期,(年/月/日) / / 6.2 渗出/实变,□有□无 如果是,位置在: □右上肺,□右中叶,□右下侧,□左上叶,□左下叶,□肺间隙 6.3 胸腔积液□有(位置在:□右侧,□左侧,□双侧)□无 6.4 过充气(透光性增加)□有□无 6.5 肺门淋巴结肿大□有□无 6.6 其他,□有□无 6.7 胸部X线诊断: □肺炎,□结核病,□其他疾病 7.抗生素治疗史 在收集患者生物标本前否使用过抗生素治疗? □是□否如果是,请 8.标本采集情况 8.1 采集时间:年月日时 8.2 标本采集类型 1)鼻/咽拭子: □有份□无 2)痰液: □有份□无 3)尿液:□有份□无 4)全血: □有份□无 5)急性期血清: □有份□无 6)鼻咽抽吸物: □有份□无7)胸腔穿刺液:□有份□无 8)支气管肺泡盥洗液:□有份□无9)恢复期血清:□有份□无 10)其他______________□有份□无 9.病例初步诊断: 填报人:调查日期:年月日

关于大学生服兵役的情况调查与分析

“关于大学生服兵役的情况调查与分析”调查报告 一、选题意义 本次调查通过调查问卷的形式并借助互联网搜集了一部分信息,主要针对当代大学生报考军校的目的、影响因素,大学生青年参军入伍的动机,以及大学生对服兵役的看法。 此篇调查报告以我校大学生为基点,采用调查问卷的研究方法,通过数据挖掘分析,基于对高校环境下大学生对参军入伍的现状调查分析以及对我国征兵政策的解读与剖析,了解不同年级不同专业的大学生对入伍的态度。 二、实践思路 在前段时间热播的我是《特种兵2》中龚箭说了这么一句话,“现在来当兵的一般都是没有选择的,那些优秀的,都跑到大学去了。”这句话深深吸引了我们的眼球,不是因为它多么的好,只是因为它和我们的生活产生了共鸣。优秀的士兵是保证我们国家、人民的首要条件。于是我们小组经过激烈的探讨之后把选题确定为“大学生服兵役”。 大学生入伍当兵成为一个不容回避的社会和家庭问题。作为新一代大学生的我们是怎样看待大学生入伍当兵以及会不会选择去入伍当兵,成为社会关心的一个话题,因为这不仅关系大学生的未来也关系着整个社会的稳定。如今国家出台一系列的优先待遇旨在吸引更多的高校优秀大学生参军入伍,让入伍成为高校毕业生继考研、就业后的又一选择。 选题确定后,我们小组经过一个星期的时间做好了调查问卷,于是我们小组开展了针对南农不同年级,不同专业的100名同学进行了初步的调查,希望可以借此了解一下大学生对服兵役的看法和展望。 11月17日,我们小组开始了对问卷的分发工作,为了增加问卷的真实性,我们小组主要将问卷分发在公选课、图书馆等地。 三、国家鼓励大学生服兵役的优惠政策 1、大学应届毕业生入伍服义务兵役两年,国家按每学年最高限6000元返还在大学期间的全部学费或者是助学贷款。 2、正在就读的高职、高专毕业班的学生,完成教学课程外仅仅差实习的,可以提前毕业入伍,在部队去完成实习。 3、入伍以后,在选取士官、考军校、安排在技术岗位等等方面优先。 4、退役以后,参加政法院校为公检法系统定向岗位招生考试,优先录取。 5、高职高专毕业生可以免试入读成人本科,也可参加所在省专升本考试,入读普通高等教育本科。 6、参加硕士研究生考试初试总分加10分,在部队荣立二等功及以上的免试入读硕士研究生。 7、退役后由入伍地方政府接收安置。 8、退役以后,自主择业,凭用人单位就业协议,参照应届毕业生,办理就业报到证、迁移户口。 四、数据分析 1、基本情况 这次的调查主要针对了大二的同学展开调查。调查结果显示,当前高校部分大学生存在国防意识淡薄、国防素质较差的现象。有相当一部分学生程度不同地存在着参军动机不明确、献身国防的思想基础薄弱、贪图工作生活安逸等问题,有的

浅谈当代大学生应征入伍现状

浅谈当代大学生应征入伍现状 摘要:四月,又到了征兵的季节。学校里早已紧锣密鼓地开始了各种征兵动员,开展了相关活动,如征集征兵标语、征兵海报等,期待能够更好地提高大家入伍的积极性。马克思、恩格斯在他们的军事思想著作中曾提出这样两个观点:战争的命运取决于参战的民众;赢得战争胜利的是人而不是枪。这足以可见获得一批高素质的士兵的重要性,而大学生,无疑将会是最合适的一批人群。因此,提高当代大学生应征入伍的积极性无疑成了当务之急。 关键词:大学生应征入伍征兵现状征兵对策 一:征集大学生入伍是时代发展的需要 (一)大学生应征入伍的条件 ①年龄。每年12月31日以前年满18周岁至22周岁,普通高等学校毕业生的征集年 龄可以放宽至24周岁。 ②身高体重。身高男性160cm以上,女性158cm以上;男性体重不超过标准体重(标 准体重kg=身高cm-110)的30%,不低于标准体重的15%;女性不超过标准体重的20%,不低于标准体重的15%。 ③视力标准。右眼裸眼视力不低于4.6,左眼裸眼视力不低于4.5。任何一眼裸眼视力 低于4.8,需进行矫正视力检查,任何一眼矫正视力不低于4.8或矫正度数不超过600度。 ④面颈部纹身。着军队制式体能训练服其他裸露部位长径超过3cm的纹身,其他部位 长径超过10cm的纹身,男性纹眉、纹眼线、纹唇,女性纹唇,不合格。面颈部长径超过3cm或影响功能的瘢痕,其他部位影响功能的瘢痕,不合格。具体标准按照《应征公民体格检查标准》规定执行。 (二)为什么要征集大学生入伍 1、我国实行义务兵与志愿兵相结合、民兵与预备役相结合的兵役制度。中华人民共和国宪法第五十五条规定:保卫祖国、抵抗侵略是中华人民共和国每一个公民的神圣职责。依照法律服兵役和参加民兵组织是中华人民共和国公民的光荣义务。因此依法服兵役是每个中华人民共和国公民不容推辞的法定义务。 2、据有关资料,目前,美军军官具有大学本科以上学历的达到98%,硕士、博士学历拥有者达到了55%以上;俄军本科以上学历占75%,其中硕士占25%。而随着我国高等教育不断扩大招生数量,高等教育已经进入大众化时期,那么为了社会发展的需要和军队现代化、国防现代化发展的需要,在校大学生或大学毕业生走进兵营服义务兵役成为大势所需。 3、进入21世纪,战争也不再只是我们想象中的依靠单纯武力解决的样子,它成了技术和智慧的博弈。现代战争将是信息的战争、科技的战争,武器和指挥系统都和过去不能同日而语。各种斗争手段的综合运用,对士兵的各方面素质提出来更高的要求,作为佼佼者的大学生更能够适应这些要求。 二:大学生入伍的现状 针对大学生的入伍现状,我制作并发放了一份《大学生参军情况调查》。调查共收到有效问卷73份,其中男生38人,女生35人,近八成为大一新生。我将根据已有的调查数据从以下几个方面进行展开。 (一)大学生入伍积极性有待提高 在有关于参军意向的问题上,选项主要分为两类:第一类是不想参军或者曾经有想法但最终放弃了的;第二类则是很想参军或者是退伍军人。在男生中第一类人的比例高达 73.69%,在女生中这一比例更是高达82.86%。情况很不乐观。但有一点值得人思考: 在第一类男生中,对参军政策和军人福利待遇较为了解的人有将近一半。 (二)大学生不愿意入伍的原因分析

疟疾病例个案调查表(2019版)

疟疾病例个案调查表 顺序编号卡片编号 一、一般情况 1.户籍所在地:省市县(区)乡(镇) 行 政村自然村; 2.现住址:省市县(区)乡(镇) 行 政村自然村; 3.户主姓名:; 4.患者姓名:;联系电话:; 5.性别:①男②女; 6.年龄:周岁; 7.职业:①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他; 8.文化程度:①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上; 9.患者家中有无防蚊设施:①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗 ④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐; 10.患者是否有使用蚊帐习惯:①是②否; 11.患者是否有露宿习惯:①是②否。 二、本次发病情况 12..发病地点是否国外:①是②否; 如选“是”,国外发病地点: 如选“否”,国内发病地点:省市县(区)乡(镇) 行 政村自然村; 13.发病日期:年月日; 14.初诊日期:年月日; 15.初诊单位:①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室 ⑤个体医生⑥其他; 16.主要临床表现:①持续发热②隔天发热③发热不规则; 17.本次发病诊断方式:①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效④其他;

18.血检疟原虫日期:年月日; 19.镜检结果:①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检; 20.本次发病是:①复发②初发; 21.病情程度:①危重(有昏迷等凶险症状)②重(住院治疗)③轻(门诊治疗); 22.并发症:①是②否 如选“是”,并发症名称: 23.病例是否死亡:①是②否。 三、本次治疗情况 24.抗疟药试治:①是②否; 如选“是”,试治方法: 25.治疗药物名称:; 26.是否全程足量(正规)治疗:①是②否; 27.住院治疗:①是②否。 四、既往病史情况 28.曾患疟疾次数:;(如为“0”请直接跳至30项) 29.最近1次患疟疾时间:年月;发病地点是否国外:①是②否; 如选“是”,国外发病地点: 如选“否”,国内发病地点:省市县(区)乡(镇) 行政村自然村; 当时抗疟治疗药品:①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他; 治疗时间:年月; 治疗地点:省市县(区)乡(镇); 当时治疗是否全程足量(正规):①是②否; 是否进行清理治疗:①是②否; 是否进行休根治疗:①是②否。 五、传染源及传播途径调查 30.发病前10-30天内是否外出:①是②否;(如选择“否”请直接跳至31项)

【调研问卷模板】大学生征兵入伍意愿调查

【调研问卷模板】大学生征兵入伍意愿调查 您好,首先感谢您在百忙之中帮助我们进行调查,近年来随着我国大学生应征入伍政策的不断完善,大学生参军也成为一大热点。为了深入了解大学生对于应征入伍的想法观念,我们团队设计本问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析,请您放心填写。题目选项无对错之分,希望您按自己的实际情况填写,感谢您的帮助。 1. 您的性别单选题 男 女 2. 你所在学校的省份填空 ____________ 3. 您的年级单选题 大一 大二 大三 大四 4. 您的专业是单选题 理工类 人文类 艺体类 师范类 其他 5. 您来自单选题 农村 乡镇

城市 6. 您是否了解国家对于大学生入伍的优惠政策单选题 非常了解 比较了解 了解较少 完全不了解 7. 您通过什么渠道了解征兵政策多选题 报纸 广播电视 网络 学校宣传 其他 8. 你认为国家开展大学生征兵的主要意图是什么单选题 减缓大学生就业难 提高军队整体素质 减轻兵源紧张问题 增强学生综合素质 9. 您高考报考志愿时考虑过军校或入伍等类似的想法么吗单选题考虑过 没考虑过 10. 高考志愿没考虑或者考虑过放弃军校或入伍等类似的想法的最主要原因是(一项或两项)多选题 浪费志愿 身体素质不行 当时对军校及其政策了解不多

家人不同意 没录取 其他 11. 大学生仍可以征兵入伍,您有考虑过大学入伍吗单选题 有,但是因为各种原因放弃了 有,打算去报名 没有 12. 如果您有参军入伍的意愿(或已服役),您的动机(您当时的想法)是什么多选题 目前就业压力太大,希望通过服役方式延缓就业时间 为了更好的锻炼意志和完善自己 实现自己参军报国的理想 军人情怀,体验军旅生活 就业规划——当兵以谋求更好的发展,例如考军校提干等 军人社会地位较高 热爱军事,希望了解更多 受媒体宣传的影响,向往部队生活 优惠政策的吸引 受到亲戚长辈或他人的影响 其他 13. 如果您有参军的意愿,您会选择哪种兵种单选题 海军 陆军 空军 第二炮兵

(完整版)糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷 您好! 欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。 问卷编号: 样本来源: 一、个人基本情况 1、性别1)男2)女 2、年龄:________ 3、职业:1)工人2)农民3)学生4)教师5)行政、金融工作人员6)服务业 6)医务人员8)家务9)离退休10)待业11)个体12)自由职业者 13)其他 4、学历: 1)小学及以下2)初中3)高中/中专4)大专5)本科6)硕士及以上 5、民族: 1)汉族2)其他 6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚 7、家庭年人均收入: 1)≤1000元2)1000~3000元3)3000~5000元4)5000~9999元 5)≥10000元 二、既往病史 8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否2)是 如是,第一次诊断的时间年月 诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg 9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1)否2)是 诊断分型1)1型2)2型3)不详 确诊机构确诊时间 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1)否2)是3)不详 高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□ 母亲□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□ 子女□□□□□ 21、家中有无亲人因糖尿病去世吗? 1)无2)有 22、家中有无亲人因患高血压去世吗? 1)无2)有 四糖尿病的基本知识

1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗? A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些? A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗? A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生? A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗? A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗? A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药? A 是,必须坚持用药 B 否,血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制? A控制饮食量,每顿八分饱 B饮食多样化,多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害? A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10. 您知道糖尿病有几种类型? A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型 DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型 11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的: A 动物内脏 B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D 过咸的食物 12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物?如是请列举几个:__________、 ____________、____________、____________。 五糖尿病健康教育的需求 1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座? A.是 B.否 2 您获得糖尿病的相关知识的途径是(可选多个): A、医生 B、书本 C、家人 D、互联网 E、其他 3 您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么? A 书籍 B 询问医生 C 网络 D 知识宣讲 4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座? A.是 B.否 5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。

布病流行病学个案调查表(空白)[1]

布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道) 1.基本情况 1.1患者姓名 1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁)口口1.4 民族 1.5职业(1)农民(2)民工(3)牧民(4)渔民(5)学生(6)医务人员(7)散居儿童(8)干部职员(9)家务及待业(10)畜产品收购屠宰(11)皮毛加工销售(12)乳肉加工销售 (13)兽医 (14)其他 (15)不详 口口. 1.6发病地址县(市、区)(乡)村(街道)号 1.7发病日期年月日 1.8住院日期年月日 1.9报告日期年月日 1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热(1)有(2)无口2.1.2发热持续(天) 2.1.3体温最高℃ 2.1.4多汗(1)有(2)无口2.1.5肌肉、关节酸痛(1)有(2)无口

2.1.6乏力(1)有(2)无口 2.1.7肝胂大(1)有(2)无口2.1.8脾肿大(1)有(2)无口2.1.9淋巴结肿大(1)有(2)无口2.1.1口睾丸肿大(1)有(2)无口2.2实验室检查 2.2.1玻片凝集反应(1) - (2)+口2.2.2虎红平板凝集反应(1) - (2)+口2.2.3皮肤过敏试验(1)有(2)无口 2.2.4病原分离(1)从病人血液中(2)从病人骨髓中(3)其他体液中(4)从病人排泄物中(5)无口 2.2.5 SAT滴度为1:100(++)(1)有(2)无口2.2.6 补体结合试验1:100(++)(1)有(2)无口2.2.7 Combs试验滴度为1:400(+ +)(1)有(2)无口2.3临床诊断 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗(1)有(2)无口2.4.2抗原治疗法(1)有(2)无口2.4.3水解素治疗法(1)有(2)无口2.4.4溶菌素治疗法(1)有(2)无口 2.5转归(1)痊愈(2)好转(3)末愈(4)死亡(年月日死于)口 3.流行病调查 3.1与动物接触史

胃病情况调查表

胃病情况调查表 编号 一、一般情况 1. 性别 ①男②女 2. 民族 3.出生日期年月日 4.现居地 (省市县镇街道村) 5.现居年限(年) 6.职业 7.文化程度 ①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上 二、饮食习惯 8. 饮食是否规律 ①是②否 9. 早餐情况 ①天天吃②每周5次以上③每周2~4次④每周2次以下 10.早餐质量 ①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃 ⑤其他 11.不吃早餐的原因 ①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃 12.是否有吃宵夜的习惯 ①天天吃②每周5次以上③每周2~4次④每周2次以下 13.你的饮食口味(可多选) ①无辣不欢②酸,每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他 14.你常饮酒吗 ①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不 15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)

①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上 16.你饮酒时的状况 ①饭前(空腹) ②饭后 三、了解情况与态度 17.你觉得胃病症状是(可多选) ①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感 18.你周围(朋友)胃病患者多么 ①多②有一些③不多 19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适 ①是②否 20.胃病是常见病 ①是②否 21.胃部不适时采取的措施 ①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛 药吃⑤买护胃药吃 四、药源性胃病 22.有没有长期用下列药物 ①阿司匹林②止痛药(扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等)③速效感冒胶 囊(含①②成分)④皮质激素(如强的松、地塞米松)⑤氯化钾 ⑥降糖药(优降糖、苯乙双胍)⑦其它伤胃药 23.是否为医生所开药单 ①是②否 24.是否知道此药有伤胃作用 ①是②否 25.你长期使用原因 ①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要 ④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书 五、既往病史 26.你是否患过胃病 ①是②否

征兵工作调研报告

征兵工作调研报告 近年我镇在党委政府的领导下,在上级军事机关的的指导下,通过加大宣传力度,提高征兵标准,严格执行征兵政策,严格按照县征兵办的步骤和程序,克服了征兵工作中遇到的各种困难,圆满完成了近几年来征兵任务,在征兵工作过程中,我镇同时遇到了一些常常使征兵工作陷入困境的问题和矛盾,针对我镇征兵工作和现状,根据调研,作一些简单的分析。 一、存在的问题 当今社会,愈来愈多的青年不愿参军入伍,甚至逃避兵役,由原来的“当兵热”降到当兵报冷门,究其原因,结合当前社会情况总结出三点: 1.青年本人及其家长的思想意识 现在的适龄青年基本上都是家中独子,条件普片好,他们认为当兵要吃苦,受累,远离家人,舍不得自己在家里的幸福生活,另一方面面对入伍缺乏正确的认识,很多青年独立生活能力差,依赖性强,报名参军也是很大程度上遵从家人的安排,自己当不当无所谓,其家长不鼓励,甚至不同意子女去当兵,以上这些情况都反映出应征青年及其家长的主观思想上的偏差。 2.经济收入的差异 现在我们都生活在商品经济的大环境下,社会上都普片追求物质利益,现在的应征青年除上学的,外出打工的,基本上都是在

职青年,都参加工作了,一年收入都超2万元以上,比优待金高出一倍多,去当兵收入没有增加还减少,还要去部队受苦,认为很不“划算”,有的青年正在学习一门手艺或刚从事一项顺心的职业,更不想中途而废,其在职的企业也是经过一定的人力,物力把他们培训,培养出来,成为生产上的骨干,这时如果离开生产参军入伍,这势必与企业追求经济效益产生矛盾,从而导致部分企业也不肯放人。 3.促进劳务输出的利于弊 我镇是资源输出型乡镇,几乎无工业企业,促进劳务输出是我镇一项增加农民收入的主要工作。近年来,我镇加大劳动力培训力度,加快劳动力转移步伐,每年都组织劳务输出,尽管这一措施带来了一定经济效益,但也给征兵工作带来了一定的难度,在我镇的适龄青年中百分之八十外出打工,每年在征兵工作中都要通过宣传、发动、上门发信函、做思想工作劝其他们回归,往往一些青年及其家长是宁可实行经济处罚都不回归参加体检,近几年我镇回归率几乎为零,致使应征青年不能全部参加体检,就是参加体检了自我淘汰率也很高。 二、相应对策 1.加大宣传教育力度,强化青年及其家长的国防意识 各级政府及职能部门应充分重视征兵工作,在各类教育过程中,特别在各村各户开展的思想工作中,相应增加国防征兵教育内容,其次可以结合初,高中学习的暑假军事训练工作,以及民

疟疾个案调查表

全国疟疾病人个案调查表 编号:□□ □□ □□ □□ 一、一般情况 户籍所在地:省县(市) 乡(镇) 村 住址:省县(市) 乡(镇) 村 户主姓名:患者姓名:性别:□男=1,女=2;年龄: 职业:□农民=1;渔民=2;船民=3;牧民=4;商业服务=5;民工=6;家 务=7; 幼托儿童=8;学生=9;教师、干部=10 ;其他=11 文化程度:□文盲=1;小学=2;初中=3;高中=4;大专以上=5 患者家中有无防蚊设施:□蚊帐=1,纱门=2,纱窗=3,蚊帐、纱门=4, 蚊帐、纱窗=5,纱门、纱窗=6,蚊帐、纱门、纱窗=7,全无=8 患者是否有使用蚊帐习惯:□无=1 有=2; 患者是否有露宿习惯:□无=1 有=2; 二、本次发病情况 1、发病地点:省县(市) 乡(镇) 村 2、发病日期:年月日初诊日期:年月日 3、初诊单位:□县(市、区)综合医院=2,乡镇卫生院=3,村卫生室 =4,个体医生=5,其他=6。 4、主要临床表现:□隔天发热=1,持续发热=2,发热不规则 5、本次发病诊断方式:□临床诊断=1,实验室诊断(镜检、快速诊断等) =2,抗疟药试治有效=3,其他=4 6、血检疟原虫日期:年月日 7、镜检结果:□未检=1,间日疟原虫=2,恶性疟原虫=3,三日疟原虫 =4,混合感染=5,不明=6,检查阴性=7。 8、本次发病是:□初发=1,复发=2; 9、病情程度:□轻(门诊治疗)=1,重(住院治疗)=2,危重(有

昏迷等凶险症状)=3; 10、并发症:□无= 1 有=2(何种并发症 ) 11、病例是否死亡:□是=1,否=2; 三、本次治疗情况 1、抗疟药试治:□是=1,否=2;试治方法: 2、治疗药物名称:;是否全程足量(正规)治疗:□是=1,否=2 3、住院治疗:□是=1,否=2; 四、既往病史情况 1、曾患疟疾次数: 2、最近1次患疟疾时间:年月;发病地点:省县 乡(镇) 3、当时抗疟治疗药品:;治疗时间:年月;治疗地点:; 3、当时治疗是否全程足量(正规):□是=1,否=2; 4、是否进行清理治疗:□是=1,否=2; 5、是否进行休根治疗:□是=1,否=2; 五、传染原及传播途径调查 1、发病前10-30天内是否外出:□是=1,否=2; 外出地点:省市县(市、区); 外出地是否疟区:□是=1,否=2; 外出天数:;住地是否有防蚊措施:□是=1,否=2; 2、近一月内家中是否有亲友来访:□是=1,否=2; 来访亲友地址:省市县(市、区); 该地是否疟区:□是=1,否=2; 来访亲友留宿天数:;来访者一个月内发热史:□是=1,否=2; 来访者是否血检疟原虫:□未检=1,检查阴性=2,检查阳性=3 3、患者家庭成员中有无发热病人:□有=1,无=2; 发热者是否血检疟原虫:□未检=1,检查阴性=2,检查阳性=3

空军招飞病史调查表

空军招飞病史调查表 篇一:病史调查表 病史调查表 篇二:征兵病史调查表 征兵病史调查表 篇三:应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 区(县) 注:1、如有上述疾病史,在相应项目栏目的“()”内划“√”,如无则在“()”内划“×”。 2、遵照(1991)国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。 3、遵照上述文件第一章第七条规定,接兵部队对预定的新兵进行必要的家访,了解不易检查出的病症。 被调查人签名送检单位盖章: 被调查人家长签名年月日 篇四:既往病史调查表 既往病史调查表

篇五:全身病史问卷 全身病史问卷(6个月有效) 姓名:___________ 性别:___________出生年月:___________ 全身病史 调查表 1、您目前的身体状况?健康一般虚弱患病 2、您目前是否正在接受内科治疗?否是描述:________________ 3、您目前正在服用以下那些药物? 抗生素、激素、免疫抑制剂、降压药、溶栓剂、抗骨质增生药等______________ 4、在最近6个月内您是否服用过类固醇类激素、可卡因、软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药?否是描述:________________ 5、您对何种药物有过过敏史或不良反应? 否是描述:青霉素、先锋霉素、红霉素、四环素、磺胺药、麻醉药、阿司匹林、乳液其他:___________________________________________________ ______ 6、您是否对某些食物或物质过敏? 否是描述:

_________________________________________ 7、您是否较易晕厥?否是 8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价? 很好一般差极差 9、您对即将接受的牙科治疗的心理反应? 焦虑紧张一般不恐惧 10、您是否曾经接受过输血或卖过血?否是描述:___________ 11、您是否接受过全身麻醉或局部麻醉?否是描述:___________ 12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗? 否是描述:___________ 13、您是否经常从事激烈运动?否是描述:___________ 14、您是否经常吸烟频率如何?否是_______支/天 15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗,请在该项目前的打勾? A、存在:高血压心脏病肝病肾病血液病 癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病 糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血 关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽 咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减

问卷模板——大学生对于参军入伍的看法及其现状

关于大学生对于参军入伍的看法及其现状 首先感谢您在百忙之中帮助我们进行调查,我们是XX大学XX专业的学生,希望就近几年来大学生参军入伍的情况进行了解,本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析,请您放心填写。题目选项无对错之分,希望您按自己的实际情况填写,感谢您的帮助。 Q1 您的性别(单选题) A. 男 B. 女 Q2 您的年级?(单选题) A. 大一 B. 大二 C. 大三 D. 大四 E. 已毕业 Q3 您的专业是(单选题) A. 理工类 B. 人文类 C. 艺术类 D. 其他 Q4 您来自?(单选题) A. 农村 B. 城市 Q5 您关注大学生入伍这件事么?(单选题) A. 十分关注 B. 偶尔关注 C. 根本不关心 Q6 您通过什么渠道了解征兵政策(多选题) A. 报纸 B. 广播电视 C. 网络 D. 学校宣传 E. 其他 Q7 您是否了解国家对于大学生入伍的优惠政策(单选题) A. 非常了解 B. 了解较少 C. 完全不了解 Q8 您对国家为入伍大学生提供的优惠政策是否满意?(单选题) A. 十分满意 B. 较为满意

C. 不太满意 Q9 您认为大学生入伍对部队有何影响?(多选题) A. 从源头上改变部队兵员结构 B. 有利于提高兵员素质 C. 大学生承受高强度、超负荷的军事训练能力较差,一定程度上致使部队战斗力下降 D. 您的看法 Q10 如果有机会入伍,您会感到自豪么?(单选题) A. 会 B. 不会 C. 不清楚 D. 没有考虑过 Q11 您认为以下哪些因素会影响大学生参军入伍?(多选题) A. 目前就业压力太大,希望通过服役方式延缓就业时间 B. 为了更好的锻炼和完善自我 C. 为了保卫国家报效祖国 D. 穿军装很精神 E. 当兵以谋求更好的发展,例如考军校提干等 F. 军人社会地位较高 G. 热爱军事,希望了解更多 H. 受媒体宣传的影响,向往部队生活 I. 政策优待带来的福利 G. 您的意见 Q12 如果您没有参军入伍的打算,原因是什么?(多选题) A. 对参军不感兴趣 B. 家人不同意 C. 超龄 D. 训练太苦 E. 身体原因 F. 您的原因 Q13 您身边的朋友如何看待大学生参军入伍这件事?(多选题) A. 十分感兴趣,并认为对个人发展十分有益 B. 较为关注认为是件好事 C. 没关注过,也不太清楚 D. 十分排斥,觉得太苦了 E. 其他 Q14 您如何看待国防和军队的现代化发展(多选题) A. 国防和军队现代化有利于维护国家安全稳定,为国家提供良好的发展环境,十分有必要 B. 国防和军队现代化对于国家来讲是十分必要的,个人平时也较为关注 C. 国防和军队现代化是国家的战略问题,与个人关系不大,平时不太关注 D. 您的意见

【调研问卷模板】大学生征兵工作调查问卷

【调研问卷模板】大学生征兵工作调查问卷 着眼更好地征集高素质兵员,从源头提升兵员质量,服务部队战斗力建设,全方位审视大学生征兵工作方面存在的突出矛盾和问题,为打通政策壁垒、平衡政策差异、统筹政策设计,提供详实准确的决策依据。 1. 院校 ____________ 2. 姓名 ____________ 3. 年龄 ____________ 4. 你的性别是? A.男 B.女 5. 你现在的就读情况是? A.专科大一在读 B.专科大二在读 C.专科大三在读 D.本科大一在读 E.本科大二在读 F.本科大三在读 G.本科大四在读 H.研究生在读 6. 你了解征兵政策的渠道主要有哪些? A.书刊报纸 B.广播电视

C.互联网 D.学校通知 E.亲朋好友 7. 目前,你有没有参军入伍的意愿? A.有 B.没有 8. 你大学毕业后有何打算? A.考公务员或行政事业单位 B.考研究生 C.参军入伍 D.出国留学 E.自主就业 F.还没想好 9. 如果你选择参军入伍,主要目的是? A.圆梦军营、接受锻炼 B.家庭困难、改变现状 C.就业困难、曲线就业 D.享受优惠优待政策 E.家人、朋友影响 10. 进入部队后,你心中理想的职业发展路径是什么? A.考军校、提干 B.选士官 C.学技术 D.服役期满退役 11. 你不选择参军入伍的原因是什么?

A.职业危险 B.社会地位不高 C.福利待遇不好 D.管理严格死板 E.训练辛苦生活单调 F.二次就业没有优势 G.出路窄发展受限 12. 你对现行鼓励大学生参军入伍政策是否清楚? A.清楚 B.不太清楚 C.不清楚 13. 如果通过政策鼓励你参军入伍,你最关注哪方面政策? A.国家和政府对现役军人的优抚待遇 B.职业发展路径,比如考学提干和选士官等 C.退役就业安置,比如可以进入公务员队伍等 D.退役后复学升学有优惠政策等 E.无所谓,参军入伍就是尽义务 14. 如果一年两次征兵,你认为最佳入伍时间是()月和()月? A.1月 B.2月 C.3月 D.4月 E.5月 F.6月 G.7月

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