医保医师考试

什么是医保医师？
医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医保管理机构签订服务协议的医师。医保医师是医保政策的具体实施者和医疗服务的提供者，他们把关严不严，直接关系到医保基金的安全和持续运行。

何谓医保医师管理？ 为什么要开展医保医师管理？
答：为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设。

怎样准入医保医师资格？ 答：取得执业医师资格，并按规定注册的医师；能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； 近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录；经医保知识培训考核合格后方可准入。具有医保医师资格的方可对医保病人进行诊治。

医保医师资格是否终身制？ 答：不是。下列情况之一的将取消医保医师资格。严重违反医保政策，条文并且造成后果（例：冒名顶替未核实或发现后未举报，仍为其治疗者。）拒绝参与医保政策的学习培训，在临床工作中不能合格完成医保工作的。近期在执业过程中，出现重大失误，被取消执业资格或者被依法处分的人员。退出满一年后，重新按准入要求考核，考核合格后方可再次准入。

怎样管理与考核呢？ 答：确立科室医保专管员制度：做到每个科室专人管理，责任到人。确定医保医师量化分制度，将医保培训考核分值，医保药品应用，医保病历质量，合理检查，各项审批单的填写及存放，现场政策提问等等列入分值管理。每月轮流抽取科室对医保医师进行医保政策，实际医保操作等内容进行考核，扣取其一定分值。一年内医保服务医师个人总分为12分，违规扣分按协议年度累计，每年元月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保科组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予警告一次并暂停其医保医师资格。督促其进行学习，并再次考核，合格后方能继续为医保病人服务。
（一）扣分办法

1.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：

（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

（3）因违规被定点医疗机构停止处方权的；

（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（6）被举报查实存在以医谋私，获取

非法利益，严重侵害参保人员权益的；

（7）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的；

（9）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

2.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：

（1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

（2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

（3）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

（4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

（5）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。

3.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：

（1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

（3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

（5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

（6）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

4.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：

（1）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

（2）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

（3）违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

（4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；

（5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

（6）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；

（7）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

（8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

（9）不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；

（10）违反医疗保险有关规定的其他情形。

（二）扣分处理

医疗保险经办机构对违规医保医师作出扣分处理的，应书面告知本人及所在定点医疗机构。一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗保险经办机构应会同定点医疗机构对相

关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达到9—11分的，医疗保险经办机构可中止执行《医保医师服务协议》1-3个月；累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分达到9分以上的，医疗保险经办机构应与医保医师解除《医保医师服务协议》；情节严重的，可注销医保医师服务编码。

因违规中止《医保医师服务协议》的医师，如需恢复履行《医保医师服务协议》的，应当在中止期满前10个工作日内向医疗保险经办机构提交恢复履行《医保医师服务协议》的申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的意见。医疗保险经办机构应在收到上述材料后10个工作日内按规定程序作出是否同意恢复履行《医保医师服务协议》的决定。医师在规定时间内不提出恢复履行《医保医师服务协议》申请的，中止期限自动延长，直至协议期满解除。

医保医师因违规被解除《医保医师服务协议》的，医疗保险经办机构自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订《医保医师服务协议》的申请。

医保医师因违规被注销医保医师服务编码的，医疗保险经办机构应解除《医保医师服务协议》，将有关情况报当地行政主管部门，并逐级上报至省级医疗保险经办机构，由省级医疗保险经办机构统一报送省人力社保厅备案。本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订《医保医师服务协议》。

四、档案管理

医保医师实行信息档案库和诚信档案库管理，同时建立定点医疗机构信息库。

信息档案库和全省定点医疗机构信息库由省级医疗保险经办机构统一建立，并向各市级医疗保险经办机构开放接口，供各市自动录入上报、信息查询等（格式样表见附件2、3）。医疗保险经办机构与统筹区外医疗机构签订定点协议的，不纳入本统筹区定点医疗机构信息库统计范围。

诚信档案库（格式样表见附件4）和统筹区定点医疗机构信息库由各统筹区医疗保险经办机构按统一格式分别建立，由市级医疗保险经办机构汇总后依托现有异地就医联网结算网络同步对接到省医保医师信息档案库、全省定点医疗机构信息库。已完成市级统筹和数据大集中改造的地区，诚信档案库和统筹区定点医疗机构信息库可由市级医疗保险经办机构统一建立和管理。

各级医疗保险经办机构需指定专人负责医保医师管理工作，掌握医保医师履行协议情况，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入诚信档案库并上报上级医疗保险经办机构。重大案件需书面专报。

各定点医疗机构应加强对医保医师的培训和管理，及时准确地上传、维护

医保医师相关信息，确保医保医师诚信档案库数据准确、有效。

五、其他

（一）医保医师对医疗保险经办机构作出的处理决定存在异议的，可在接到书面通知后10个工作日内通过所在单位向医疗保险经办机构提出书面异议。医疗保险经办机构应认真对待，必要时组织专家合议后作出决定。

（二）社会保险行政部门、医疗保险经办机构工作人员违反医疗保险协议医师管理有关规定，滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）全省异地就医联网结算定点医疗机构医保医师纳入就医地统筹地区统一管理，违规扣分累加计算。

（四）本实施细则自发布之日起实施。