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异常体温的评估及护理

一．体温的评估及护理

（一）正常体温及生理变化

腋温 36.0~~37.0

口温 36.3~~37.2

肛温 36.5~~37.7

（二）体温过高即发热

1.临床分级（以口腔温度为例）

低热： 37.5~~37.9

中度热： 38.0~~38.9

高热： 39.0~~40.9

超高热： 41度以上

2.发热过程

（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，有些病人可出现寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温在数小时内迅速升至高峰称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾；如体温在数小时内逐渐上升称渐升，见于伤寒。

（2）高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。

（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种方式，骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。

3．常见热型

（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。

（4）不规则热：

4．护理措施

（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。

（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。

（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2500~~3000ml （4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食

（5）休息：发热病人由于消耗多，进食少，应减少活动，适当休息。

（6）预防并发症：发热病人机体抵抗力降低，加之唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，有利于病原体生长、繁殖，易发生口腔溃疡和炎症。应让病人在晨起，餐后及睡觉前漱口，保持口腔清洁，如口唇干裂者可涂护唇膏；对出汗较多的病人应及时擦干汗液，更换衣物和床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉；对长期高热卧床的病人，应预防压疮和坠积性肺炎等并发症。

（三）：体温计的消毒

为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧化酸、含氯消毒液等。采用有盖容器浸泡方式进行消毒。消毒液每天更换一次。

三：

22体温的护理与评估

江苏盐城云科技工学校教案首页

江苏盐城云科技工学校教案纸【复习】晨间护理的目的（1）促进患者清洁、舒适,预防压疮、肺炎等并发症（2）护士可观察和了解患者的病情,为诊断、治疗及调整护理计划提供依据（3）护士可对患者及其家属进行心理和卫生指导,促进护患沟通（4）护士应保持病室和床单位整洁【新授】第一节体温的评估及护理一、体温异常的护理（一）正常体温：成人安静状态下：舌下（36.3 ～37.2℃）、直肠（36.5～37.7 ℃）、腋下（36.0 ～37.0 ℃）（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0 ℃。 1.昼夜变化 2.年龄差异 3.性别差异 4.运动状态 5.用药作用

二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。 1、程度判断：低热：37.3 ～38 ℃、中度热：38.1 ～39.0 ℃、高热：39.1 ～41.0 ℃、超高热：41.0 ℃以上 2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期 3、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35 ℃以下称之为体温不升。 4、护理措施（1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。（2）加强病情观察应每4 小时测量一次。（3 ）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。 4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。（5）休息能减少能量的消耗,有利于机体康复。（6）预防并发症（7）心理护理

异常体温的评估及护理

异常体温的评估及护理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

一．体温的评估及护理（一）正常体温及生理变化腋温 ~~ 口温 ~~ 肛温 ~~ （二）体温过高即发热 1.临床分级（以口腔温度为例）低热： ~~ 中度热： ~~ 高热： ~~ 超高热： 41度以上 2.发热过程（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，有些病人可出现寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温在数小时内迅速升至高峰称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾；如体温在数小时内逐渐上升称渐升，见于伤寒。（2）高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种方式，骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。

3．常见热型（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。（4）不规则热： 4．护理措施（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2500~~3000ml （4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（5）休息：发热病人由于消耗多，进食少，应减少活动，适当休息。

生命体征评估护理总结生命体征的评估与护理重点

生命体征评估护理总结生命体征的评估与护理重点生命体征的评估与护理 ★体温过高（hyperthermia）指机体体温升高超过正常范围。病理性体温过高包括发热和过热。 ★发热(fever)：机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移，而引起的调节性体温升高。 ★过热：调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。 ★体温过低（hypothermia）：体温低于正常范围为体温过低。T ★稽留热（constant fever）or（continued fever）：T持续在39-40℃; 持续数天或数周；24h波动范围不超过1℃ ★弛张热（remittent fever）: 高温在39 ℃以上；24h波动范围超过1℃以上；最低T仍高于正常

★间歇热（intermittent fever）: 高温在39℃以上，持续数小时或几天；然后下降至正常或正常以下；经过一个间歇，体温又升高，反复发作；高热期与无热期交替出现 ★不规则热（irregular fever）: 发热无规律；持续时间不定 ★间歇脉(intermittent pulse ) ：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。 ★脉搏短绌(pulse deficit )：时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。常见于心房纤颤。 ★高血压（hypertension）：是指18岁以上成年人收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg。 ★低血压：血压低于90／60mmHg称为低血压。常见于大失血、休克、急性心力衰竭等。 ★库斯莫氏呼吸(Kussmaul’s respiration) 深度呼吸深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒

异常体温的评估及护理

一．体温的评估及护理（一）正常体温及生理变化腋温~~ 口温~~ 肛温~~ 体温过高即发热 1.临床分级（以口腔温度为例）低热：~~ 中度热：~~ 高热：~~ 超高热：41度以上 2.发热过程（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，有些病人可出现寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温在数小时内迅速升至高峰称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾；如体温在数小时内逐渐上升称渐升，见于伤寒。（2）高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种方式，骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。 3．常见热型（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。（4）不规则热： 4．护理措施（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2500~~3000ml （4）补充营养：及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（5）休息：发热病人由于消耗多，进食少，应减少活动，适当休息。（6）预防并发症：发热病人机体抵抗力降低，加之唾液分泌减少，口腔黏膜干

生命体征的监测及护理

生命体征的监测及护理体温、脉搏、呼吸、血压是人体四大生命体征。生命体征是机体生命活动的主要客观反映，是衡量机体生理健康的基本指标。通过准确地测量体温、脉搏、呼吸、血压，可以观察病情变化，为疾病的诊断、治疗及护理提供依据。一、体温体温是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，也称体核温度。皮肤温度称体壳温度，它可随环境温度和衣着的薄厚而变化。体核温度较体壳温度高且稳定。 1.正常体温范围体温以口腔温度、直肠温度或腋下温度为标准。正常体温范围为：口腔温度：36.3℃-37.2℃；直肠温度：36.5℃-37.5℃；腋下温度：36℃-37℃. 2.体温的生理变化正常人的体温在24小时中不是恒定的，受年龄、饮食、运动、内分泌和情绪等诸多因素的影响而出现生理性的波动，但温度值始终保持在正常范围内。 3.异常体温的观察和护理（1）发热：体温升高超过正常范围。根据发热

程度分为：①低热：口温不超过38℃，常见于活动性结核病、风湿热。②中等热：口温在38℃-38.5℃，常见于一般感染性疾病。③高热：口温在39℃-41℃，常见于急性感染。④过高热：口温超过41℃，见于中暑。根据体温变化特点，发热表现有下列4种常见热型：稽留热、间歇热、弛张热和不规则热。发热过程分3个阶段：①体温上升期：特点为产热大于散热。病人临床表现为畏寒、皮肤苍白、无汗。 ②高热持效期：特点为产热与散热在较高水平上平衡。病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口干、呼吸心率较快。③退热期：特点为散热增加，产热趋于正常。表现为大量出汗，皮肤温度降低（2）高热病人护理：①注意对高热病人体温的监测。每4小时测体温一次。待体温恢复正常3日，可减为每日测体温2次。②采用物理降温，用冰袋冷敷头部或置于腋下、腹股沟、颈部等大血管处。体温超过39.5℃，给予温水擦浴或酒精擦浴。③补充营养和水分。供给高热能、高蛋白的流质或半流饮食，鼓励病人多饮水，或经静脉补充水分、营养物质及电解质。④预防并发症。做好口腔和皮肤护理，防止在机体抵抗力降低时并发其它感染。⑤卧床休息。避免体

异常体温的评估及护理

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体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。 3．常见热型（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。（4）不规则热： 4．护理措施（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于 2500~~3000ml

体温的观察及护理

体温的观察及护理主讲人：张晓含地点：护士站一．概念：一般指人体内部（胸腔`腹腔`中枢神经）的温度，又称体核温度。二．体温的相对恒定取决于产热（以化学方式，主要器官内脏安静骨骼肌运动散热辐射传导体标温度>外界气温对流蒸发--------体表温度<外界温度㈠正常体温：临床通常以测量口腔，腋下和直肠的温度为标准。（直肠最接近于人体深部温度） 1、正常范围口温 36.3℃—37.2℃ 腋温 36.0℃—37.0℃ 肛温 36.5℃—37.7℃ 2、体温并不是固定不变的，受许多生理因素的影响，在一定范围内波动，波动不超过0.5℃—1.0℃ 影响的生理因素： ①昼夜差异清晨2—6时最低，下午14—20时最高 ②年龄一般儿童的体温略高于成人，老年人偏低，新生儿尤其是早产儿，体温调节中枢发育不完善，易受环境影响。 ③性别一般女性的基础体温高于同龄男性，约高0.3℃，月经来潮下降约 0.2℃--0.3℃，后期处于最低，排卵日最低。 ④环境 ⑤活动活动使骨骼肌强烈收缩，产热增加，体温升高，因此临床测量体温应在安静状态下。 ⑥药物麻醉药抑制体温，调节中枢而降低体温，所以麻醉手术或术后应注意病人保暖。此外情绪激动，精神紧张，进食等都会对体温产生影响。㈡异常体温 1．体温过高（1）概念：又称发热，是指机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围。 2．程度诊断低热 37.3℃--38℃ （以口腔温度为例）中等热38.1℃--39℃ 高热39.1℃--41℃ 超高热 41℃以上

3．发热的过程 a.体温上升期（产热>散热）表现：皮肤苍白，干燥无汗，畏寒，疲乏不适，有时伴寒战。 b.高热持续期表现：颜面潮红，皮肤灼热，口唇皮肤干燥，R加深加快，心率增快，头痛头晕甚至昏厥,谵妄，食欲不振，恶心呕吐，腹胀，全身不适，软弱无力。 c.退热期（散热>产热）表现：大量出汗，皮肤潮湿。骤退：指体温急剧下降，大量出汗而丧失大量汗液，对于年老体弱和心血管病人易出现血压下降，脉搏细速，四肢厥冷等虚脱或休克现象。渐退：最理想的降温方式 4.热型 A稽留热体温持续在39.0℃--40.0℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1.见于肺炎球菌性肺炎，伤寒等病人。 B弛张热体温在39℃以上，但波动范围大，24h体温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。常见败血症、风湿热、严重化脓性感染。 C间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后下降至正常以下。 D不规则热发热一般无规律，且持续时间不足。常见于流行感冒、癌性发热、风湿热。三体温过高病人的护理。 ①密切观察，高热病人测T每4h测一次，待体温正常3d后改为2次/天。 ②降温 I物理降温 a T>39.0℃用冷毛巾、冰袋、化学制冷局部冷敷（颈部、腋窝、腘窝、腹股沟） b T>39.5℃温水擦浴，乙醇擦浴 II 药物降温小儿退热常用退热药：大多选用扑热息痛（对乙酰氨基酚），剂量不宜过大。布洛芬(美林，恬倩) 急需降温:a降温贴 b肠溶栓剂（消炎痛栓） c安乃近肌注 6个月以下的小婴儿尽量采用物理降温，多饮水，新生儿禁用酒精擦浴。物理和药物降温30min后测量体温一次，并做好记录和交班 ③补充营养和水分高热病人消化吸收能力差，机体分解代谢快，消耗量大，给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质半流质饮食。鼓励少量多餐，提高机体抵抗力。鼓励多饮水3000ml/日。必要时协助喂水，不能进食者，按医嘱给予静脉输液和鼻饲，补充大量水分。 ④促进舒适和预防并发症高热病人应绝对卧床休息以减少消耗，安置舒适体位，室温适宜，环境安静，空气流通。发热病人机体抵抗力下降，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔溃疡和炎症，口臭等并发症。协助病人在清晨餐后，睡前漱口，保持口腔清洁，及时擦干病人身上的汗液，保持皮肤清洁干燥，防止着凉和压疮。 ⑤加强心理护理观察发热各阶段病人的心理状态，对体温变化及伴随症状给予耐心解释，尽量满足病人需要，给予精神安慰，缓解焦虑和紧张。 ⑥健康教育与病人共同讨论分析发热原因和预防措施，教育病人加强营养锻炼以增强身体素质，预防疾病。

异常体温的观察与护理

异常体温的观察与护理发表时间：2010-08-31T15:09:45.687Z 来源：《中外健康文摘》2010年第17期供稿作者：马慧琴 [导读] 由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，称为体温过低。马慧琴（新疆哈密地区哈密市南湖乡卫生院新疆哈密 839122）【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0203-01 体温是身体内产热与散热平衡的结果。体温的产生是人体不断进行着糖、脂肪、蛋白质的物质代谢，这三大营养物质通过氧化分解产生的能量。50%左右变为体热以维持体温，其余的能量共给机体利用，最终仍转化为热能散发体外。在异常情况下，通过体温调节，人体的产热与散热的速度就不一致，所以就产生了异常体温。 1 体温过高 1.1定义体温过高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。根据发热的程度可分为：（1）低热，口腔温度:37.2℃～37.9℃，常见于活动性肺结核、风湿热。(2)中度发热：38℃～38.9℃常见于感染性疾病。（3）高热：39℃～41℃见于急性感染。（4）过高热：超过41℃，见于中暑。 1.2常见热型引起发热的原因可分为两大类：一是感染性发热，二是非感染性发热（如肿瘤、结核组织疾病、血液病）。传染病是因病原体感染人体而引起，故发热是许多急性传染病共有的最常见的症状。每一种传染病的热型、热程及发热程度不尽相同，常见的热型有： (1)稽留热：多为高热，体温升高达39℃以上，持续数日或数周，日差不超过1℃。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎球菌肺炎。（2）间歇热：体温骤然升高至39℃以上持续数小时或更长时间，然后很快下降至正常或正常一下，再经过一个间歇时间后，又再次升高而反复发作.见于疟疾等。（3）弛张热：体温高低不一，日差大于1℃，甚至可达2～3℃，但最低温度仍高于正常水平.见于败血症等。 (4)不规则热：体温在一日内的变化不规则，持续时间不定.见于流行性感冒、肿瘤性发热等。（5）回归热：缓起高热，持续数日，高热反复出现，见于回归热、布氏菌热等。 1.3发热的临床表现及对机体的影响发热对机体代谢及重要系统功能可产生影响，如可使糖、脂肪、蛋白质分解代谢增强，当发热时间过长，可使患者体重下降，免疫功能降低。发热时消化液分泌减少，胃肠蠕动减弱，患者可出现食欲不振，口干或恶心、甚至呕吐。高热患者还可出现烦躁不安、谵语和意识障碍，小儿高热易伴有惊厥昏迷。退热期，由于出汗增加，皮肤和呼吸道水分蒸发也增多，易导致机体脱水。因此对高热患者要加强护理。 2 体温过低 2.1定义由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，称为体温过低。当体温低于35℃时，称为体温不升。新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善产热不足，加上体表面积相对较大，散热较多而导致体温不升;全身衰竭的患者体温调节中枢障碍导致体温不升，常是临终前的表现，某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。 2.2体温过低的临床表现及机体的影响体温降低可以降低细胞和组织的代谢，患者出现皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。 3 护理措施 3.1体温过高的护理 3.1.1注意观察，我们应该每四小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后，可逐渐减至每日两次，同时要密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，若发现异常应及时通知医生。 3.1.2降温如果体温高达或超过40℃，且用药后持续不退时，应采取降温措施，超过39℃可用冰袋冷敷头部，体温超过40°，可用酒精擦浴，温水擦浴或做大动脉冷敷，注意心前区、足底、腹部等部位，禁做冷敷或擦洗，以免引起不良反应，对于昏迷、感觉异常和年老体弱的要慎用. 3.1.3注意营养和水分的补充，高热时，由于迷走神经兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液生成和分泌减少而影响食物的消化和吸收，另一方面，高热使分解代谢增强，蛋白质、糖、脂肪和维生素大量消耗，导致身体消瘦和营养。应给予营养丰富的流质或半流质饮食，鼓励患者进食，不能进食者给鼻饲补充营养，以增强机体抵抗力，高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，导致体内水分丧失，因此要鼓励患者多饮水，必要时通过静脉滴注来补充水分、营养物质和电解质等溶液。 3.1.4做好口腔护理，高热患者唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口腔内食物残渣易发酵，有利于细菌生长及繁殖，同时，由于维生素缺乏和机体抵抗力下降，极易引起口腔炎和粘膜溃疡，我们应该在晨起、睡前、饭后协助患者漱口，或用棉球擦洗，口唇干裂者因涂油保护。 3.1.5做好高热患者的皮肤护理，高热患者发热过程中，往往会大量出汗，我们应该及时给患者擦干，更换衣服，以防着凉。 3.1.6注意让患者卧床休息，高热患者新陈代谢增快、消耗多、进食少、体质虚弱，因此应让患者减少活动，卧床休息。 3.1.7降温后处理用物理降温和药物降温后，要密切观察降温情况，必须在30分钟后测量体温一次并做好记录通知医生。 3.2体温过低的护理 3.2.1注意观察监测生命体征的变化，至少每小时测一次体温，直到体温恢复至正常且稳定。如是治疗性体温过低，要防止冻伤。 3.2.2了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。 3.2.3去除病因，给予保暖措施，提供合适的环境温度，以24℃左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料，摩擦身体表面可以增加皮肤内的热量。 3.2.4心理护理，多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做心理护理，同时加强健康教育。

生命体征的评估与护理

第十五章生命体征的评估及护理体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估病人身心状态的基本资料。临床上称为生命体征。第一节体温的评估及护理体温是指人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果。一、体温异常的护理 (一)正常体温：成人安静状态下：舌下（～℃）、直肠（～℃）、腋下（～℃）（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过~℃。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用二、异常体温的评估及护埋 (一)体温过高发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。当体温上升超过正常值的℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。 1、程度判断：低热：～38℃、中度热：～℃、高热：～℃、超高热：℃以上 2、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期 3、热型：

稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温35℃以下称之为体温不升。 4、护理措施（1）降低体温可选用物理降温或药物降温方法。（2）加强病情观察应每4小时测量一次。（ 3）维持水、电解质平衡鼓励患者多饮水。（4）补充营养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。（5）休息能减少能量的消耗,有利于机体康复。（6）预防并发症（7）心理护理（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。 1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃ 2. 临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3、护理措施（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

异常体温的评估及护理

异常体温的评估及护理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

一．体温的评估及护理（一）正常体温及生理变化腋温 36.0~~37.0 口温 36.3~~37.2 肛温 36.5~~37.7 （二）体温过高即发热 1.临床分级（以口腔温度为例）低热： 37.5~~37.9 中度热： 38.0~~38.9 高热： 39.0~~40.9 超高热： 41度以上 2.发热过程（1）体温上升期：病人主要表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、皮肤温度下降，有些病人可出现寒战。体温上升有骤升和渐升两种方式。如体温在数小时内迅速升至高峰称骤升，见于肺炎球菌性肺炎疟疾；如体温在数小时内逐渐上升称渐升，见于伤寒。（2）高热持续期：病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少。（3）退热期：病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热有骤退和渐退两种方式，骤退时由于体温急剧下降，大量出汗体液丧失，年老体弱和心血管病人易出项血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等虚脱或休克现象，应严密观察并及时给予处理。 3．常见热型（1）稽留热：体温持续在39~~40度，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。（2）弛张热：体温在39度以上，24小时内温差不超过1度，但最低体温仍超过正常体温。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温骤升至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常体温或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾等。（4）不规则热： 4．护理措施（1）降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。（2）病情观察：定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。（3）维持水、电解质平衡：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2500~~3000ml

异常体温的观察和护理

---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合异常体温的观察和护理疾病、药物与其它因素（高热或寒冷环境），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热的平衡关系发生变化，出现异常体温。体温过高或过低都是异常现象。（一）发热病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作

用于体温调节中枢，使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。 1.引起发热的原因（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。（2）非感染性发热中枢性发热，体温调节中枢功能紊乱所致（中暑、脑外伤）；吸收热（大面积烧伤、内出血）；变态反应性发热（风湿热、药物热、输液反应）；内分泌与代谢障碍所引起的发热（甲亢、失水）。 2.发热程度的划分（以口腔温度为计）（1）低热体温37.5-37.9℃。如结核病，风湿热。

---真理惟一可靠的标准就是永远自相符合（2）中等热体温38－38.9℃。如一般性感染性疾病（3）高热体温39-40.9，如急性感染疾病。（4）超高热体温℃41以上，如中暑 3.发热的过程（1）体温上升期其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血管收缩，皮温下降所致。此期时间长短因素而异，有的几小时体温就上升到点，如肺炎双球菌性肺炎、疟疾

等；也有在数日内上升到点，如伤寒疾病等。（2）高热持续期其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。病人表现出颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，此期可持续数小时、数天甚至数周。（3）体温下降期（退热期）其特点为散热增加而产热减少，体温恢复至正常调节水平。病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退两种。骤退型体温急剧下降；渐退型为体温逐渐下降。体温下降时，由于大量出汗体液丧失，老年体弱及心血管病者，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象，应密切观察、加强护理。如果体温突然下降，脉搏、呼吸增快，全身症状加重，则是病情恶化的表现。若是体温下降，症状减轻，则表示病情好转，趋向正常。

异常体温的评估及护理

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