住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准

（一）病案首页（总计10分）

1、首页空白单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分

3、入院诊断填写错误或漏填5分

4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项

7、出院诊断名称填写不全2分/项

8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）

进行正确分类2分/项

9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项

10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分

12、药物过敏空白或填写有错误2分

13、血型填写错误单项否决（乙级病历）

14、血型漏填2分

15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分

16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分

17、输血反应填写错误或漏填2分

18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项

19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项

21、手术及重要操作名称错填5分/项

22、手术及重要操作名称漏填2分/项

23、手术时间错填或漏填1分/项

24、手术相关内容漏填或错填1分/项

25、基本项目空白或填写不全1分/项

26、医院感染错填或未填5分

27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分

28、首页无主治医师签名2分

29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项

（二）入院记录（20分）

1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）

2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在

24小时内完成单项否决（乙级病历）

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）

4、无主诉5分

5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项

6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者

填写为病史陈述者1分

7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述

不清或起病时间与主诉不一致、发病

原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项

8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分

9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录

以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项

10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录

有重要欠缺2分/项

14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项

15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项

16、无体格检查单项否决（乙级病历）

17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项

18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历

漏填项或错填项2分/项

19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项

20、入院前若有辅助检查未记录或记录

不完善或抄写不准确2分/项

21、无入院初步诊断5分

22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项

23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断

无签名及日期2分/项

24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项

25、入院记录无书写医师签名5分

26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师

书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分

（三）病程记录（总计25分）

1、未在规定时间（8小时）内完成

首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、

诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录

（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）

5、诊疗计划不全面、不具体3分

6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录

（至少3天记录一次）5分/项

7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录

或未向患者及其近亲属告知4分/项

8、病程记录中对病情变化无分析判断

或提出具体处理意见3分/项

9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项

10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项

11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见

或检查不当3分/项

12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项

13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项

14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项

15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分

16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项

17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师

或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录

（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）

至少每2天记录一次2分/项

20、抢救记录无标题2分/项

21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）

22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）

参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项

23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分

24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、

无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项

25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的

医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）

26、无交（接）班记录或交（接）班记录

未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）

27、交（接）班记录未按规定书写2分/项

28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录

或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）

29、无阶段小结5分/项

30、阶段小节未按规定书写2分/项

31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项

32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项

33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项

34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）

35、输血病人无输血记录3分/项

36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）

37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项

38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录

及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项

39、未记录死者家属或授权委托人是否同意

尸检的意见及签字2分

40、计划出院病人无出院前一天记录2分

41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院

医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项

42、无临床试验、药品试验、

医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）

（四）手术相关记录（总计10分）

1、手术无术前小结5分/次

2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）

无术前讨论单项否决（乙级病历）

3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）

4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）

5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分

6、无术前第一手术者查看病人的记录5分

7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分

8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分

9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）

10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

11、无手术记录单项否决（丙级病历）

12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项

13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）

14、手术记录无第一手术者签名5分

15、无术后首次病程记录5分

16、术后三天无连续病程记录3分/项

17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分

18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）

（五）上级医师查房记录（总计10分）

1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、

诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项

2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的

医师查房记录3分

3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分

4、上级医师查房意见记录不全2分/项

5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分

6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分

7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分

（六）出院记录（总计10分）

1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）

2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）

3、患者入院不足24小时出院的

无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内

入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样

及性别错误单项否决（乙级病历）

6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分

7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项

8、无入院主诉3分

9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分

10、无入院诊断2分

11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项

12、无主要诊治经过4分

13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称

写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项

14、无治疗效果及病情转归2分

15、无出院时病人的症状和体征2分

16、无出院诊断5分

17、出院诊断填写错误3分

18、无出院医嘱3分

19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、

给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项

20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后

24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分

（七）辅助检查记录（总计5分）

1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的

辅助检查单项否决（乙级病历）

2、凡做病检者无病理报告5分

3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项

5、无输血前相关检查结果1分/项

6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项

7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明

未检查的原因（如病人拒绝等）2分

（八）医嘱及病历书写（总计10分）

1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）

2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）

3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）

4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项

5、病历中有错别字1分/项

6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项

7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项

8、医学术语不规范2分/项

9、药物名称、剂量书写错误5分/项

10、医嘱书写漏项或涂改3分/项

11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构

合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）

12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项

13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项

14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项

15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）

16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）

17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明

一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《西昌市人民医院住院病历评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录质量评分标准按照《西昌市人民医院护理病历质量管理制度》规定执行。

山东省病历质量评价标准

附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处

二、入院记录：20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1．一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 （7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

病历质量监控评价反馈制度

病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

山东省住院病历评价标准评分表

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1．一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2．主诉 （1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3．现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天

2018版安徽省病案质量评定标准

《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。

二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准

备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .

山东省病历质量评价标准

精心整理 附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5

病案质量评分标准

病案质量评分标准（一） 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项，不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记 录： 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成，要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察，要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录，入院后3天连 续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。

上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求： 48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二） 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及，术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 （死亡） 记录 10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当：出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当：无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整，点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告，粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明： 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。 缺入院记录； 缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)

江苏省住院病历质量评定标准（2016 版） 科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生： 扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由 分 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重 要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写 不完整 1 处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、 有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/ 项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷基 本规则（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、 出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/ 项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）2/ 项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病 历打印的纸质病历手工签名 2/ 次（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要 诊断遗漏或填写有缺陷 2/ 项（13）出院主要诊断选择错误 5 病 案首页（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/ 项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、 缺编码员签名 2/ 项（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、 伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/ 项 住院病病 史 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器 1/ 项历疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 等） （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗 漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/ 项体（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 1/ 4

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚

病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷 (1)字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。 (2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 ( 4)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。 ( 5)诊断不确切，依据不充分。 ( 6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 ( 7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 ( 8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 10)缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。 ( 11)缺手术安全核查记录。 ( 12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 ( 13)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 ( 14)死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 ( 15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名。 ( 16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)签名。( 17)非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。 ( 18)缺出院(死亡)记录。

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分￥处 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

病历质量评价标准

每一份病历填写表1，全部检查后填写表2 表1 科室： ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级： 扣分项目扣分分值 表2 科室ID号病历书写者病历检查者分数病历等级

病历质量评价标准 科室：ID号：病历书写者：病历检查者：分数：病历等级：入院记录 25分 书写项目项目分 值检查要求扣分 分值 一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现 有症状的 1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与 体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的 疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及 不洁性生活史 缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似缺遗传史 1

住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准 （一）病案首页（总计10分） 1、首页空白单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项 7、出院诊断名称填写不全2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、血型填写错误单项否决（乙级病历） 14、血型漏填2分 15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分 16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 17、输血反应填写错误或漏填2分 18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项 19、麻醉方式错填或漏填2分

20、切口愈合错填或漏填1分/项 21、手术及重要操作名称错填5分/项 22、手术及重要操作名称漏填2分/项 23、手术时间错填或漏填1分/项 24、手术相关内容漏填或错填1分/项 25、基本项目空白或填写不全1分/项 26、医院感染错填或未填5分 27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分 28、首页无主治医师签名2分 29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 （二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历） 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历） 4、无主诉5分 5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者 填写为病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述 不清或起病时间与主诉不一致、发病

病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 （4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。 （5）诊断不确切，依据不充分。 （6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危 重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 （7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病 史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 （8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录； 记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的 术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。 （11）缺手术安全核查记录。 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 （13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过 程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签

住院病历评分表

Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudy ａｎd reｓｅａrｃh; ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａl uｓe 住院病历检查评分表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For perｓｏnal use onｌy ｉn study ａnd resｅaｒcｈ; not for meｒｃial use。 Nur für den perｓ?nｌichen füｒStudｉeｎ, Ｆｏrｓｃhung, zu koｍmerziｅｌｌeｎZｗｅcken ｖerwendeｔwｅrden、 Pｏur ｌ＇étｕde et la recherｃhｅｕniqｕement à dｅs ｆｉnｓpersonneｌlｅs; pａs à des finｓmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、 以下无正文

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 Ｆｏr persoｎaｌuse onｌy in ｓtudy and reｓeａrch; nｏｔfｏr ｃoｍmercｉal use、 Nｕr ｆür dｅｎpers?nlicｈen füｒStｕdien, Forschｕng, zu komｍｅrzielleｎZweckeｎverｗendet werden。 Pour l 'étude eｔｌa rｅcｈerche uniquement à ｄes fiｎs peｒsonneｌles; paｓà dｅs fins ｃｏmｍerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。 以下无正文 For perｓonaｌuse ｏnly iｎｓtu ｄy ａｎd rｅsearcｈ; not for ｃoｍmerｃial ｕse