糖尿病肾病的诊断与治疗
#综述与讲座#
糖尿病肾病的诊断与治疗
翁建平
作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院内分泌科
[中图分类号]R587.1 R692.5 [文献标识码]A [文章编号]1001-9057(2005)03-0150-04
[关键词] 糖尿病肾病/诊断;
糖尿病肾病/治疗
随着社会经济的发展、生活水平逐渐提高,人们的
饮食热量增高、运动量减少、生活节奏加快等生活方式的改变导致糖尿病发病率在全球范围内迅速增加。随着糖尿病诊治技术的不断提高,糖尿病患者生存时间大大延长,糖尿病肾病(DN )在糖尿病中的患病比例也逐年增加。目前在美国和欧洲许多国家糖尿病肾病成为引发终末期肾功能衰竭(ESRD )的首要原因,占25%~42%;我国糖尿病肾病约占总ESRD 的8%左右,部分经济发达地区增长到15%。病程30年的1型糖尿病患者50%以上并发糖尿病肾病,它导致的肾功能衰竭是1型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病中肾病的发病率相对较低,但它仍是继心血管并发症糖尿病患者的第二大死亡原因。由于2型糖尿病发病人数较多,它导致的糖尿病肾病人数绝对值较1型糖尿病多。
一、糖尿病肾病的分期和病理
按1989年M ogensen 提出的标准可将糖尿病肾病分为五期:?期为糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率升高,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加;ò期,肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多数在正常范围,或呈间歇性增高(如运动后、应激状态);ó期为早期肾病,微量白蛋白尿排泄率持续在20~200L g /m i n 之间或30~300mg /24h ;?期,临床肾病,尿蛋白逐渐增多,白蛋白尿排泄率高于200L g /m in 或尿白蛋白排出量超过300m g /24h ,相当于尿蛋白总量超过0.5g /24h ,肾小球滤过率下降,可伴有浮肿和高血压,肾功能逐渐减退;?期,即尿毒症期,多数肾单位闭锁,肾小球滤过率降低,血肌酐、尿素氮升高,血压升高。
病理上糖尿病肾病最早表现为肾脏增大;随着病程增长,肾小球毛细血管逐渐出现基底膜增厚,系膜细胞增生,系膜基质增多;进一步发展可出现纤维蛋白原呈线样或颗粒样沿基膜沉着,最后可出现典型的肾小
球硬化性病变。
二、糖尿病肾病的早期诊断
由于临床糖尿病肾病一旦发生,肾脏损害发展速度较快,目前尚缺乏有效治疗手段,绝大多数患者都在较短时间内进入ESRD 。且2型糖尿病患者透析治疗的死亡率较高,糖尿病肾病患者透析的费用也明显比那些非糖尿病导致的ESRD 高。所以我们应积极的预防和早期治疗2型糖尿病肾病。必须在肾病尚处于第?~ó期就给予针对性的防治,才有可能控制和延缓肾脏病的进一步发展。
1.微量白蛋白尿:目前对于早期糖尿病肾病的诊断多采用检测尿微量白蛋白的方法。白蛋白分子虽小于肾小球基底膜滤孔孔径,但由于其带负电荷,正常状态下可被肾小球基底膜负电荷屏障阻挡而不能通过,所以正常人尿中白蛋白一般不超过10L g /m i n 。当肾小球上的负电荷屏障被破坏的时候白蛋白将排泄增多。肾小球基底膜增厚导致的结构和化学组成改使阴性的电子屏障丢失被认为是产生尿微量白蛋白的主要原因,足突细胞数量和功能的改变在尿微量白蛋白的
产生中也起了重要的作用[4]
。尿微量白蛋白的出现提示早期的肾小球病变,此时肾小球毛细血管滤孔尚未发生变化。临床上将微量白蛋白尿排泄率超过20L g /m in(或尿白蛋白排出量超过30m g /24h )和小于200L g /m i n (小于300m g /24h)定义为隐匿性糖尿病肾病(微量白蛋白尿期)。由于尿白蛋白的排出受许多其它因素的影响,诊断早期糖尿病肾病应在非尿路感染、酮症状态、经血期及血压和血糖控制良好状态下,6个月内测定3次,2次或2次以上为阳性方可诊断为早期糖尿病肾病。因微量白蛋白尿排泄率的增加并非糖尿病肾病特异的,尤其对病程较短糖尿病患者,诊断时还需除外其它肾病的可能。在以下情况下应作肾活检以排外其它肾病[5]
:1?有管型尿;o有非糖尿病肾病史;?一周内尿蛋白迅速增加,蛋白尿>5g /24h ;?有蛋白尿而无视网膜病变者;?肾功能下降无蛋白尿者;?肾功能快速下降而无明显可解释的原因。
2.肾小球率过滤增高,肾脏体积增大:糖尿病肾病?期时患者可表现为肾脏体积增大,约比正常体积增大30%左右,与此同时肾小球滤过率增加30%~ 40%。但用改方法诊断早期糖尿病肾病尚存在一定的争议,有学者认为仅血糖升高也可使患者肾小球滤过率增高肾脏体积增大。
3.肾活检:在糖尿病肾病ò期,肾活检是比较可靠的诊断方法。主要表现为肾小球基底膜增厚,系膜扩张。但该方法为一创伤性检查,临床难以推广。
三、糖尿病肾病的筛查
尿微量白蛋白的检查简单、快捷,结果容易判断,是国内外公认的早期糖尿病的诊断指标,用于糖尿病肾病的筛查最准确可行。
研究显示发病5年以内的1型糖尿病患者较少发生糖尿病肾病,所以对发病5年后的1型糖尿病应常规检查尿蛋白。而2型糖尿病因发病较隐匿,有时很难判断真正的发病时间,所以对新诊断的2型糖尿病患者均应常规检查尿蛋白。如果尿蛋白呈阳性,则须进行尿蛋白定量检查,同时要分析肾病的原因,排除其他疾病引起的尿蛋白。随机尿蛋白如呈阴性应筛查尿微量白蛋白,如为阳性3~6月内应再检查2次,三次中如有2次呈阳性,考虑患者有早期糖尿病肾病。尿微量白蛋白呈阴性者,须每年复查一次。微量白蛋白尿对患者将来发生显性糖尿病肾病有较好的预测性。如无特殊干预,约80%的微量白蛋白尿患者将发展为临床糖尿病肾病。
四、糖尿病肾病的治疗
一但发现早期糖尿病肾病,我们应进行有效的干预,阻止延缓其向临床糖尿病肾病及肾功能不全发展。
1.改变生活方式:改变生活方式是血糖控制的基础,也是改善各种代谢紊乱的基础。应教育患者改变以往一些不良的生活方式,包括减肥、糖尿病饮食、戒酒、戒烟、适当运动。
2.控制血糖:糖尿病早期主要表现为肾小球率过滤高及肾脏肥大,当血糖得到及时有效的控制时,这种改变可以恢复。而持续的高血糖可以加重肾脏的损害,所以对早期糖尿病肾病应积极控制血糖。DCCT 与UKPDS研究均显示,强化治疗可以明显的减少糖尿病患者发生微量白蛋白和临床糖尿病肾病的危险[6]。最近也有研究显示血糖控制与严格的血压控制一样能改善肾病进程、提高生存率[7]。血糖控制的标准与ADA推荐的糖尿病患者血糖控制标准相同,即空腹血糖<6.0mmo l/L、餐后2小时血糖<8.0mm o l/L、糖化血红蛋白(H B A1c)<6.2%。然而过于严格的血糖控制将增加低血糖的发生危险,尤其是肾功能受损的患者,对于此类患者H B A1C应控制在7.0%以下即可。
降糖措施除饮食治疗外包括药物和胰岛素治疗: (1)药物治疗:由于传统观念的影响,一般门诊发现的早期糖尿病肾病患者大都不愿接受胰岛素治疗,我们可以选择对肾脏毒性相对较小的降糖药,1磺脲类:格列喹酮的代谢产物95%以上通过胆汁由肠道排出对肾脏影响较小,可以小剂量开始,最大不超过240m g/ d。格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲均有部分代谢产物通过肾脏排出,格列吡嗪半衰期短,不易引起低血糖,可小剂量使用。而后两者半衰期长,尤其是格列苯脲代谢产物仍有生物学活性,当已发生糖尿病肾病时一般不推荐使用。o非磺脲类胰岛素促泌剂:瑞格列奈类胰岛素促泌剂,起效迅速,作用持续时间较短,主要在肝脏代谢,可适当用于早期糖尿病肾病患者。?双胍类降糖药:由于其原形由尿排出,在体内聚集可引起乳酸中毒,故对临床糖尿病肾病患者不宜使用此类药物。?A糖苷酶抑制剂:此类药仅有约5%吸收入血,可用于糖尿病肾病患者的血糖控制,但对于终末期肾病的患者剂量不易过大。?噻唑烷二酮(TZD)类:该药在肾功能不全时不会在体内积聚。除可改善胰岛素抵抗降低血糖外,近来研究还发现该药有独立于降糖以外的肾脏保护作用,后面将会详述。(2)胰岛素:糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素,可以有效控制血糖且无肝肾损害。在肾功能不全时宜选用短效胰岛素,以防止胰岛素在体内潴积发生低血糖。
3.控制血压:1型糖尿病患者的高血压往往是由于糖尿病肾病引起,而2型糖尿病中有1/3的患者在诊断2型糖尿病以前就存在高血压[8]。收缩压和舒张压增高均可以加快糖尿病肾病的进展速度。有效的降压处理可以明显改善肾小球率过滤的下降。大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mm H g以下,如患者肾功能已受损,血压应控制在120/75mm H g。对于收缩压>180mm H g的患者则最好在能耐受的情况下分阶段的逐渐将血压降到此标准。血压高的患者应适当限盐,每日N a C l不超过6g[9]。
降压药应首先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)类,研究显示此类药有许多特殊的、独立于降血压外的保护肾脏的作用:ACE I或ARB类可减少血管紧张素ò的形成或阻断其与受体结合,从而舒张肾小球出球小动脉,降低肾小球毛细血管血压,降低蛋白尤其是白蛋白的滤出。也有动物实验证实依那普利能防治肾小球基底膜负电荷丢失,保持其结构完整,减少白蛋白的滤出。大量研
究显示ACE I或ARB类药物能减少尿蛋白的排出、减慢肾病进展速度:HOPE研究显示接受雷米普利治疗的糖尿病患者肾病危险性降低了20%[10];ARB类药物依贝沙坦较安慰剂及B受体阻滞剂明显减少尿蛋白排泄率、降低肾病进展的危险率,早期运用能预防长期的肾脏损害[11,12]。也有研究显示对血压正常的糖尿病患者患者使用ACE I类降压药也能减少尿微量白蛋白水平。由于出现微量白蛋白尿患者进展到临床糖尿病肾病及ESRD的比例非常高,如无禁忌所有的有微量白蛋白尿的糖尿病患者都应使用ACE I或ARB 类药。1型糖尿病患者首选ACE I类,2型糖尿病患者首选ARB类。如果一类药物不耐受可选择另一类药物。两种药物联用可更有效的减少尿蛋白的排出。如果4~6周后血压仍没有降到理想值则应加用其他降压药,如利尿剂,钙通道阻滞剂,B受体阻滞剂,A受体阻滞剂。
4.低蛋白饮食(lo w protein d ie,t LDP):低蛋白饮食能改善糖尿病患者蛋白、糖、脂肪及钙磷代谢,减少尿蛋白的产生,延缓糖尿病肾病进展。正常成人生理蛋白质需要量为50~60g/d,多数人饮食中蛋白质超过生理需要量,多余的蛋白质在体内分解成含氮产物经肾脏排出。在糖尿病患者中这些含氮产物可与高血糖共同作用增加肾小球滤过率,所以高蛋白饮食可加重肾脏负担。动物实验显示限制蛋白饮食可以降低肾小球滤过率和肾小球内压,减缓各阶段糖尿病肾病进展。早期糖尿病肾病期限制蛋白饮食可改善高率过状态,减少尿白蛋白排泄率。
2003年美国糖尿病协会(ADA)建议对临床糖尿病肾病患者的低蛋白饮食治疗作了如下建议:从临床糖尿病肾病期开始应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0.8g/kg;在GFR下降后,饮食蛋白入量为每天0.6g/kg[13,14]。
为减慢早期糖尿病肾病患者发展到肾功能不全的进程,一但发现早期糖尿病肾病可适当减少蛋白的摄入量,早期DN的患者每日蛋白摄入量为0.8~1.0g/ d;进入临床糖尿病肾病蛋白摄入量为每天0.8g/kg;在GRF下降后蛋白摄入量应限制在每天0.6g/kg;蛋白质应占总热量的10%,蛋白质来源以优质动物蛋白为主。蛋白摄入量限制太严格容易增加糖尿病患者营养不良的发生率,如每日蛋白摄入量[0.6g/kg,应适当补充A-酮酸制剂。
5.纠正血脂紊乱:2型糖尿病患者常伴有血脂代谢紊乱,高脂除引起动脉粥样硬化外也可直接损害肾脏。低密度脂蛋白尤其是氧化低密度脂蛋白(oxLDL)具有化学趋化作用,它被巨嗜细胞摄取后刺激其产生生长因子及细胞因子,可促进细胞间质纤维化。同时, oxLDL还能增加氧自由基的产生,促进肾小球内过氧化物阴离子的生成,加快糖尿病肾病的进展[15]。因此糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱,血脂控制目标为:总胆固醇<4.5mm ol/L,低密度脂蛋白<2.5mm o l/L,高密度脂蛋白>1.1mm o l/L,甘油三脂<1.5mm ol/L。在药物选择上如以血清胆固醇增高为主则宜用羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-Co A)还原酶抑制剂(即他汀类),而以甘油三脂升高为主则宜选择纤维酸衍生物类降脂药。研究表明HMG-Co A还原酶抑制剂对糖尿病肾病可起到积极的防治作用,它除降脂外还可抑制单核细胞趋化因子(m onocyte che m oattractant protein-1,MCP-1)基因的表达,减少致纤维化细胞因子的产生,从而延缓糖尿病肾病进程[16]。
6.全新的治疗方式:其它干预药物包括1噻唑烷二酮(TZD):TZD是一类治疗2型糖尿病的新药,其主要机制为与位于肝脏、骨骼肌、脂肪组织等胰岛素靶器官上的过氧化物酶增殖因子激活受体C(PPAR C)结合,调节许多特定参与脂、糖代谢的基因转录,这些基因的表达增加能提高胰岛素的敏感性。动物实验证实TZD类药物可降低早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白排泄率,减慢糖尿病肾病进程[17,18]其机制可能为TZD减少D M患者肾脏系膜区基质扩张,激活系膜细胞的PPAR C或PP AR a发挥局部的基因调控作用。同时, TZD还能降低动物的甘油三脂和游离脂肪酸,这可能是其肾脏保作用的机制之一。目前已有吡格列酮的临床研究证实其能降低早期DN的尿蛋白排泄量[19]。o糖基化终末产物(AGEs)抑制剂:AGEs是DN发生和发展的重要致病因素,AGE s抑制剂可以减少高糖诱导的AGE s形成的增多,抑制AGE s及糖氧化产物在组织蛋白和器官中积累,从而减慢糖尿病肾病进程。氨基胍等AGE s抑制剂在动物模型中显示了良好的治疗作用[20]。?蛋白激酶C(PKC)抑制剂:PKC尤其是PKC-B过度活化参与了糖尿病的血管病变。研究表明P KC-B抑制剂LY-333531能明显减轻DN肾小球系膜扩张、肾小管间质损伤及肾小球硬化;此外,LY-333531还可减少尿白蛋白排泄,降低糖尿病大鼠肾脏PKC-B、TGF-B1、)V型胶原蛋白及纤维连接素的过度表达,改善DN症状[21,22]。?抗氧化剂:高血糖诱导的氧化应激也是糖尿病肾病发病机制之一,抗氧化剂在DN中的应用方面的研究也较多,可作为DN的辅助用药。如维生素E[23]、牛黄酸[24]等。
7.透析治疗和移植:对糖尿病肾病肾衰竭的治疗目前倾向于早期透析,而糖尿病肾病对肾衰竭的耐受性差,早期透析能提高生活质量和改善预后,GFR降
至15m l/m i n时应开始透析。透析方式包括腹膜透析和血液透析:1腹膜透析早期疗效比较好,随着残存肾功能的下降,腹膜透析疗效受到一定影响。腹膜透析操作简便,无需特殊机器设备,患者或家属学会后可自行使用;持续超滤有利于保持残存肾功能;无需使用肝素,无需建立动、静脉瘘,且费用低于血液透析。然而腹膜透析有发生腹膜炎的危险,晚期糖尿病肾病患者常有低蛋白血症,而腹膜透析每日丢失白蛋白6~10 g,可能加重低蛋白血症。o血液透析适合于无法自行操作者;腹膜透析技术失败者;有不能纠正的严重低蛋白血症者。临床医生可根据患者的具体情况决定透析方式。糖尿病肾病肾衰竭患者透析5年的存活率为28.1%[25]。
有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。由于糖尿病肾病患者常合并全身病变,特别是心血管并发症,肾脏移植成功率低于非糖尿病肾病患者,病死率较高。不过,接受肾脏移植的糖尿病肾病患者的病死率明显低于透析患者,生活质量也显著提高。目前胰-肾联合移植同时治疗糖尿病和肾衰竭,也是比较理想的方法。
六、结语
由于我国医疗水平发展不一,许多糖尿病肾病患者未得到及时的诊治,错过糖尿病肾病的最佳治疗期。随着糖尿病肾病发病率逐年增高,我们在临床工作中应常规筛查,争取尽早发现糖尿病肾病。一旦确诊应积极防治,以达到减慢患者糖尿病肾病进程,延缓患者进入肾功能不全期的时间,到改善患者生活质量、减轻患者痛苦和经济负担,延长患者寿命的目的。
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(收稿日期:2005-02-01)
(本文编辑:李宇奇)
早期糖尿病肾病的诊断依据
早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿糖尿病肾病（DN是非常常见和比较麻烦的并发症。换句话说，糖尿病 肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2] 可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2 型糖尿病的预后均有密切关系。 糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5?7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只 能靠透析和换肾了。 早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增加是糖尿病肾
病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20?200微克/分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克／分钟，也就是超过300毫克／24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5 克／24 小时。 微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。 目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。 如何检测尿微量白蛋白 检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种： ①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作 法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间（分钟），以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间（分钟）计算出每分钟的尿白蛋白排出率。因此，准确记录留尿的时间和尿量对于获得准确的结果是很重要的。 ②随机留尿法：随机留取一次尿样本，同时检测尿中的白蛋白及
高血压肾病与糖尿病肾病诊断
高血压肾病的诊断标准 ●年龄在40—50岁以上；高血压病史5—10年以上。 ●除外各种原发性肾脏疾病；除外其他继发性肾脏疾病； ●为原发性高血压；出现尿蛋白前一般已有150/100mmHg以上的持续性高血压； ●有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)，镜检有形成分少； ●有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变； ●肾活检可确诊。 【辅助诊断条件】 ●有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史；高血压肾病患者的影像学检查发现肾脏大多数患者没有变化，但是在发展为肾功能衰竭的时候会出现有不同程度的缩小，核素检查早期的时候发现肾功能损害；胸部X线或超声心动图常提示左心室肥厚或扩大、主动脉硬化；心电图常提示左心室高电压。 ●多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5-2.0克；镜检有形成分（白细胞、透明管型、红细胞）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG 酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；血尿素氮、肌酐升高，Ccr多缓慢下降。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。 ●体检有眼睑或/和下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有棉絮状的软性渗出、火焰状、条纹状出血，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。 糖尿病肾病诊断标准 【概述】 由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。 【诊断】 一、病史及症状：有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。 二、体检发现：不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。 三、辅助检查： (一)尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。 二)尿白蛋白排泄率（UAE)20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h)，即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 （三)糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
糖尿病肾病的诊断和分期(精选干货)
糖尿病肾病的诊断和分期 糖尿病肾病（ＤKＤ）是糖尿病的常见并发症，也是重 要的终末肾衰竭病因之一。由于DＫD的管理和治疗和 非糖尿病肾病(ＮDKD)有较大的不同，因此，临床医生 应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病 理检查，准确诊断DKD,识别ＮＤKD,从而对患者采取及 时正确的治疗。 DKD的诊断标准 糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和ＮDKＤ，正确诊 断对治疗及预后意义重大,肾活检病理检查是确诊的重 要依据。 DＫD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争 议及不完善之处，主要根据《糖尿病肾病防治专家共识》（2０14年版）建议，主要包括尿白蛋白／肌酐比值（ACR）> 30 mg/g或肾小球滤过率(GＦR)〈６０ ml/mｉn／1。73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeｔiｃ glomｅruｌopathy）指经肾脏活检证实 的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白 蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常.有关尿白蛋白异常 的定义见下表：...感谢聆听...
ＤＫＤ的诊断标准如下表，诊断DKD时要排除非ＮDＫD ,鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别. ＤＫD的临床分期 根据临床与病理过程,Moｇensｅn分期法将DKＤ分为5期： Ⅰ期:肾小球肥大,呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。 Ⅱ期:间歇性微量白蛋白尿期,尿蛋白排泄率正常或运动后增高,肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张;同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，
如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心 力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。 Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期,肾小球滤过率正常，病 变仍为可逆性。 Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从 （＋）～(+++＋）,可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球 滤过率下降,病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变. Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少,肾功能异常。ＤＫD的病理分级 DKD的病理分级见下表： 值得注意的是，DKＤ的肾脏病理分级和临床表现通常相 一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的 延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压 发生率增加,肾小球滤过率降低,但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征
早期糖尿病肾病的诊断依据是什么
芈早期糖尿病肾病的诊断依据是什么 腿糖尿病肾病(DN)是非常常见和比较麻烦的并发症。换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2]可正常或偏高。 羇其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 芄发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系。 莈糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。 芆早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 莄糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增 加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾 病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早 期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期， 即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克/分钟。临床糖尿病肾病 期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克/分钟，也就是超过300毫克/24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克/24小时。 羃微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。 蒈目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。 蚆如何检测尿微量白蛋白 肆检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种： 螁①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间(分钟)，以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间(分钟)计算出每分钟的
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
糖尿病肾病的诊断和分期
糖尿病肾病的诊断和分期 糖尿病肾病(DKD)是糖尿病的常见并发症，也是重要的终末肾衰竭病因之一。由于DKD的管理和治疗和非糖尿病肾病(NDKD)有较大的不同，因此，临床医生应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病理检查，准确诊断DKD，识别NDKD，从而对患者采取及时正确的治疗。 DKD的诊断标准 糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和NDKD，正确诊断对治疗及预后意义重大，肾活检病理检查是确诊的重要依据。 DKD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争议及不完善之处，主要根据《糖尿病肾病防治专家共识》(2014年版)建议，主要包括尿白蛋白/肌酐比值(ACR)> 30 mg/g或肾小球滤过率(GFR)< 60 ml/min/1.73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常。有关尿白蛋白异常的定义见下表： DKD的诊断标准如下表，诊断DKD时要排除非NDKD ，鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别。
DKD的临床分期 根据临床与病理过程，Mogensen分期法将DKD分为5期： Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。 Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。 Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。 Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(＋)～(＋＋＋＋)，可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。 Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。 DKD的病理分级 DKD的病理分级见下表： 值得注意的是，DKD的肾脏病理分级和临床表现通常相一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压发生率增加，肾小球滤过率降低，但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征诊断标准的大量蛋白尿，或病理肾小球病变轻微而临床有大量蛋白尿的情况。 信源：中华全科医师杂志.2017,16(10): 750-752.
糖尿病肾病的早期诊断与治疗
糖尿病肾病的早期诊断与治疗 糖尿病肾病属于糖尿病微血管的并发症，主要临床特征为出现持续性蛋白尿和肾功能进行性下降，也是导致患者出現慢性衰竭的主要影响因素。晚期糖尿病肾病的预防和治疗比较复杂，采取积极的预防和治疗措施，对于早期糖尿病肾病患者可以有效的逆转白蛋白尿，减少终末期肾病的发病率。因此，糖尿病肾病的早期诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义。 标签：糖尿病肾病：糖尿病微血管；早期诊断；早期治疗 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2018）03-169-02 随着我国社会经济的不断发展，糖尿病的临床发病率呈逐年上涨的趋势，同时糖尿病的并发症发病率也随之升高，尤其是糖尿病肾病的发病率非常高，严重影响了患者的生命健康【1】。由于糖尿病肾病引发的终末期肾衰竭的发病率在54%以上，由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素无法明确，因此早期的诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义，能够有效逆转白蛋白尿。糖尿病肾病是糖尿病引发的肾脏疾病，临床表现为肾功能减退，属于慢性并发症。 1糖尿病肾病发病机制分析 糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素尚未明确，但是研究人员发现，糖尿病肾病的发病和发展是多种影响因素联合作用导致的闭。患者高血压，高血脂，糖代谢异常，血流动力学的改变，组织缺氧等因素都会导致患者出现糖尿病肾病，持续的高血糖引发的糖代谢异常和脂肪代谢异常是出现糖尿病肾病的基础。糖尿病肾病分为五期，第一期临床表现为肾脏增大，B超检查发现肾脏体积增大25%左右，采取同位素检查发现肾小球滤过率升高，约120ml/min，肾活检无异常，无血压升高，属于糖尿病初期。第二期临床表现为运动后尿白蛋白增高，肾小球滤过率接近正常水平，但如果持续性滤过过多表示患者处于高危状况。第三期称为早期糖尿病肾病，临床表现为运动后白蛋白尿转化为持续性尿白蛋白升高，肾小球滤过相对正常，血压轻微升高。第四期为明显糖尿病肾病，患者出现持续蛋白尿，尿蛋白定量）0.5g/24h，尿白蛋白的排泄率）200mg/min，肾小球滤过率下降，高血压。第五期为终末期糖尿病肾病，临床表现为血压升高，肾小球滤过率下降至lOmg/min，实验室检查显示尿素氮和肌酐水平升高，患者出现水肿和低蛋白血症，同时还会伴随出现糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。 2 糖尿病早期生化分析 2.1尿微量白蛋白白蛋白排泄的增加是糖尿病肾病的早期临床表现，最开始，白蛋白排泄呈间歇性，肾小球滤过膜在高血糖的影响下，静电屏障作用减弱，滤过膜的孔径会增加，导致血浆蛋白滤超过肾小球重吸收能力从而出现蛋白尿
糖尿病肾病
糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。 糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为...查看详情 病因及发病机制 糖尿病肾病病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。 1．遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。 2．肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。 3．高血糖造成的代谢异常 血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；④已糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积；增加肾小球毛 4．高血压
糖尿病鉴别诊断
2型糖尿病需与1型糖尿病及特殊类型糖尿病相鉴别。 一、1型糖尿病 1、成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）：是免疫介导性1型糖尿病的一个亚型，一般20岁后发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重迅速下降，BMI≦25kg/m2；空腹血糖≧16.5mmol/L，空腹血浆C肽≦0.4nmol/L，OGTT 1h和（或）2h C肽≦0.8nmol/L，呈低平曲线；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）阳性；HLA-DQ B链57位为非天冬氨酸纯合子。 2、特发性1型糖尿病：无自身免疫参与的证据，各种胰岛β细胞自身抗体检查始终为阴性，其临床特点为：明显家族史，发病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗，但用量较小；病程中胰岛β细胞功能不一定呈进行性减退，起病数月或数年后可不需要胰岛素治疗。 二、特殊类型糖尿病 1、胰岛β细胞功能遗传性缺陷 1)青年发病的成年型糖尿病（MODY）：该病为常染色体显性遗传病，患者家系中有3代或3代以上遗传史；起病年龄早，家系中至少有一位患病成员起病年龄﹤25岁；且确诊糖尿病后至少2年不需要用胰岛素控制血糖。 2）线粒体母系遗传糖尿病：该病呈母系遗传，家系内女性患者的子女可能患病，而男性患者的子女均不患病；起病年龄早；起病初常不需胰岛素治疗，无酮症倾向，但无肥胖或反而消瘦，胰岛β细胞功能日渐减退，多数终需胰岛素治疗；常伴不同程度听力障碍，其发病时间可能在糖尿病前或后；少数患者可能有能量需求较大器官（神经、肌肉、视网膜、造血系统等）损害的表现或血乳酸增高。 2、胰岛素作用遗传性缺陷 1）A型胰岛素抵抗（卵巢性高雄激素血症-胰岛素抵抗性黑棘皮病/HAIR-AN）：多见于消瘦的青少年女性，典型的临床特点是：显著高胰岛素血症；糖尿病一般不重，但表现为明显的胰岛素抵抗；常伴黑棘皮病及类肢端肥大症表现；女性患者有卵巢性高雄激素血症，表现有多毛、闭经、不育、多囊卵巢和不同程度的女性男性化表现等。 2）矮妖精貌综合症：为常染色体隐性遗传病，其特点为：显著的高胰岛素血症，可达正常水平的100倍；糖耐量可正常，有时出现空腹低血糖；可有其他多种异常，如宫内发育停滞、面貌怪异（低位耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等）、脂肪营养不良和黑棘皮病等。新生女婴可有多毛、阴蒂肥大和多囊卵巢。多早年夭折。 3）Rabson-Mendenhall综合症（C型胰岛素抵抗）：特点为除了具A型胰岛素抵抗表现外，还可有牙齿畸形、指甲增厚、腹膨隆、早老面貌、阴茎或阴蒂增大、松果体增生或肿瘤等。常于青春期前死于酮症酸中毒。 4）脂肪萎缩性糖尿病：为常染色体隐性遗传病，特点为：严重胰岛素抵抗，胰岛素抗药性糖尿病，一般不伴酮症酸中毒；皮下、腹腔内、肾周脂肪萎缩；伴肝脾肿大，可发展至肝硬化、肝衰竭；皮肤黄色瘤、高甘油三酯血症；有明显家族史，女性多发病，可有多毛、阴蒂肥大等男性化表现。 3、胰腺外分泌疾病:如胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等均可引起糖尿病。病患通常在糖尿病发生前有胰腺疾病的病史，如胰腺炎可以破坏胰岛，造成胰岛β细胞功能的损伤，胰岛素的分泌缺陷，通常表现为胰岛素分泌功能低下，全天血糖升高。该患者无相关病史，但糖尿病患者胰腺癌的发生几率较一般人群高，需注意鉴别。 4、内分泌疾病： 1）嗜铬细胞瘤时，由于高浓度的肾上腺素的作用，肝糖原分解加速，胰岛素分泌受抑制，
原发性肾病综合征的诊断及鉴别诊断
根据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（＜25g/L）、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。Ⅰ型和Ⅱ型鉴别诊断要点：Ⅰ型：无持续性高血压、离心尿红细胞＜10个／HP、无贫血、无持续性肾功能异常、蛋白尿常为高度选择性、尿FDP及C3测定值在正常范围。Ⅱ型：常伴有高血压、离心尿红细胞＞10个／HP、及肾功能异常，肾病综合征的表现可以不典型。尿FDP及C3测定值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。选择性蛋白尿的检查方法，一般是选择一分子量较大(如IgG或IgM)及分子量较小（如转铁蛋白）测定其肾清除率，然后计算其比值，此比值即为选择性指数，如IgG清除率／转铁蛋白清除率＜0.1为高度选择性。0.1-0.2为中度，＞0.2为低度选择性，中度和低度选择性均为非选择性。因测定选择性指数较麻烦，目前多以测定尿C3而代之。在诊断时必须与下列疾病作鉴别：一、紫癜性肾炎紫癜性肾炎往往具有肾病综合症的表现形式，与原发性肾病综合症易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。二、糖尿病性肾病糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。三、红斑狼疮性肾炎某些红斑狼疮主要表现是肾病综合症，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年青女性必须鉴别。狼疮性肾炎病人狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活检查组织有助于判别。
肾内常见疾病鉴别诊断
急性链球菌感染后肾炎： 诊断依据：链球菌感染后1-2周出现血尿、水肿、血压高、蛋白尿、ASO阳性、补体动态变化 鉴别诊断：IgA肾病：常于呼吸道感染同时或1-2日内出现血尿，一般不伴水肿、血压高和补体下降 膜增生性肾炎：常伴较重的蛋白尿、持续性低补体血症、肾功能损害 治疗：卧床休息，消除感染灶，利尿，降压 急进性肾炎： 鉴别诊断：1.非肾小球损害导致的急性少尿或无尿性肾功能衰竭 2.继发性急进性肾炎：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征、IgA肾病 3.急性肾小球肾炎：个别严重病例亦可出现新月体，临床表现有进行性肾功能损 害，但是该病应具备急性肾炎典型的临床表现和化验检查，肾 功能损害为可逆性，必要时肾活检。 原发性膜性肾病需排除继发性膜性肾病 1.儿童患者应注意排除HBV相关性MN 2.女性患者应排除狼疮性肾炎 3.老年患者应排除恶性肿瘤相关性MN IgA肾病 1.急性链球菌感染后肾炎：应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病鉴别，前者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，血清补体C3、IgA和ASO有助鉴别。 2.继发性IgA沉积为主的肾小球肾炎 （1）过敏性紫癜性肾炎;病理表现和IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便，可鉴别。 （2）慢性酒精性肝硬化 （3）狼疮性肾炎：免疫荧光多呈满堂亮，此外有多系统受累的临床特征 3.薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿，多有阳性血尿家族史，免疫病理IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。 4.Alport综合征：多属性连锁显性遗传性肾病，多数患者10岁以前出现血尿和不同程度的蛋白尿，多在30岁前进入终末期肾衰竭，可伴有高频神经性耳聋和视力异常。肾组织荧光病理呈阴性，电镜检查可见典型肾小球基底膜增厚或厚薄相间。 隐匿性肾炎 1.排除继发性肾小球疾病、遗传性肾病 2.生理性血尿：剧烈运动后血尿，为一过性，休息后消失 3.排除大量出血造成的假性蛋白尿 4. 泌尿道炎症：常伴白细胞尿和尿路刺激症状，尿细菌学有助鉴别
糖尿病肾脏病(DKD)的临床诊断与治疗
共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗 2015-11-13 17:26来源：丁香园 字体大小 -|+ 肾脏疾病和糖尿病 2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。 慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。 糖尿病肾脏疾病诊断标准 美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。 出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。 根据DKD 的病理生理特点可分为五期： 1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； 2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽； 3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变； 4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化； 5 期：肾衰竭期。 肾功能不全患者的血糖管理 1. 血糖控制目标 UKPDS 研究显示改善血糖控制可显著降低微血管并发症发生率，HbA1c 每下降1%，微血管终点事件的危害比下降37%；研究还提示DKD 的微血管并发症风险不存在血糖阈值（血糖越低，微血管病变发生率越低），但大血管病变并非如此。因此，临床上并非追求血糖控制越低越好，而是要达到一定平衡。 《中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标的专家共识》建议T2DM 合并CKD 患者 HbA1c 目标放宽在7-9%。 需要注意的是，慢性肾病不仅可改变药代动力学，使降糖难度增大、低血糖风险升高；还可能对红细胞产生影响，使HbA1c 的监测出现假阳性或假阴性。当CKD 导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 监测结果可能被低估；对于晚期CKD 患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。 2. 药物治疗策略
早期糖尿病肾病的诊断依据
早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 糖尿病肾病（DN）是非常常见和比较麻烦的并发症。换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2]可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系。 糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。
早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克／分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克／分钟，也就是超过300毫克／24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克／24小时。 微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白 的。 目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。 如何检测尿微量白蛋白 检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种： ①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间（分钟），以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。
糖尿病鉴别诊断
糖尿病鉴别诊断 1、甲状腺功能抗金正、胃肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进 食后1/2-1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和餐后2小时血糖正常。 2、弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后 1/2-1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2小时至3小时血糖正常或低于正常。 3、急性应激状态时，胰岛素拮抗激素（如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上 腺皮质激素和生长激素）分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。 4、药物引起高血糖：噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司 匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。 5、继发性糖尿病：肢端肥大症（巨人症）、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤可分别 因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。此外，长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。详细询问病史，注意起病经过的特殊性，全面、细致地体格检查，配合必要的实验室检查，一般不难鉴别。 1型与2型鉴别 2型糖尿病有更明显的遗传基础，在发病年龄（多见于成年人而非青少年）、发病机制（胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免疫破坏。 1型糖尿病：一般有自身免疫参与，发病较早，GAD、IAA、ICA抗体可阳性，可伴随其他自身免疫病如Graves病，桥本甲状腺炎和Addison并。B细胞破坏的程度和速度在不同个体差异很大，起病缓急不一，青少年起病者发病较急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，且可以此为疾病的首发表现，检查可见B 细胞胰岛素分泌不足的证据。成人者则发病较缓，症状隐匿，一些患者仅有轻度高血糖，在感染或其他应激情况下迅速恶化，发转为严重高血糖，甚者发生酮症酸中毒。另一些患者病情进展相对慢，可保留残存的B细胞功能，足以在多年内不发生酮症酸中毒，易被误认为2型糖尿病，这部分患者曾被称为“成人隐匿