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肛瘘的发病机制及治疗

肛瘘的发病机制及治疗
肛瘘的发病机制及治疗

讲 座

文章编号:1005-2208(2007)06-0488-04

肛瘘的发病机制及治疗

王汉涛,傅传刚

作者单位:第二军医大学附属长海医院肛肠外科,上海

200433

通讯作者:傅传刚,E 2mail:fugang416@s ohu .com

中图分类号:R6 文献标志码:A

肛瘘是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道,是肛管直肠疾病中的常见病,发病率仅次于痔。发病高峰年龄在20~40岁,男性多于女性,可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

1 肛瘘的发病机制

肛瘘多为化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核和克罗恩病。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤破溃也可成瘘管,但较少见并与化脓性感染肛瘘有明显区别。

肛管直肠周围化脓性感染的来源有两种学说:即肛隐窝腺体感染学说和中央间隙感染学说。肛隐窝腺体感染学说认为感染由肛腺管进入肛腺,并通过腺体的管状分支,或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙,形成各种不同部位的脓肿。中央间隙感染学说认为炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿,随后脓液沿中央腱的纤维隔向肛管直肠周围间隙扩散,脓肿自行破溃或手术切开引流后形成肛瘘。

2 非特异性感染性肛瘘的治疗

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗的原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。影响肛瘘疗效最为重要的是内口和瘘管的处理,准确的内口和瘘管定位是肛瘘手术治疗的基础。经典的手术方法包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术,近年来直肠内黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射也用于肛瘘的治疗。

2.1 内口和瘘管的定位 Goodsall 总结肛瘘内口与外口

位置的规律指出:当瘘管外口位于两侧坐骨结节连线的前方,内口往往位于与外口呈辐射线相连处,若外口在横径线的后方内口常常位于后正中线。临床观察该规律对预测后方外口的肛瘘走行较准确,但对前方外口的肛瘘预测欠佳,目前主要用于在瘘管不明显时作为寻找瘘管和内口的提

示。常用的探查内口方法除指诊和肛门镜检查外,探针检查和瘘管内注过氧化氢或美蓝两种方法较为常用。相对而言过氧化氢注射优于美蓝,因美蓝可使直肠黏膜染色,有时不易观察内口。而过氧化氢释放的氧气通过内口时出现的气泡很容易观察,气体产生的压力易于穿过狭窄的瘘管进入肛管,并可重复进行。如经上述方法仍不能确定内口位置,术中可仔细沿肛瘘瘘管行解剖学剥离,大多数可解剖至内口位置,边剥离边牵拉,或加用探条探查等辅助方法,直到较准确地找到内口。值得注意的是,临床上内盲瘘和多个内口尽管少见,但并不是没有。因此,在寻找内口时不应满足于有还是没有,而应具体病例具体分析。

低位表浅肛瘘的瘘管及其走形常常在皮下即可清楚地触及,而深部肛瘘的定位常须通过探针检查及X 线造影确定。探针检查对于瘘管管道垂直,管道直径较粗的病例探查准确,但对复杂的瘘管探查时容易造成假道或人工内口,引起误诊,目前主要用于术中探查。瘘管X 线造影术在瘘管管道粗大无阻塞的情况下,对瘘管的走行、内口的位置有良好的显示作用,但常常由于瘘管和脓腔内有坏死组织和脓液而阻碍造影剂通过。近年来,一些新的技术已应用于复杂性肛瘘的术前诊断。(1)螺旋CT 三维重建技术:能够通过直接扫描获得的断层CT 图像判断瘘道附近结构受侵犯的程度,可清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行等立体信息,提供最直观的资料[1]。(2)磁共振成像(MR I ):

MR I 软组织分辨率高,能直接三维成像,显示肛瘘瘘管的走

行及与括约肌的关系[2-3]。2000年Morris 等[4]提出如下肛瘘的MR I 分类标准。Ⅰ级:简单线形括约肌间瘘;Ⅱ级:括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管;Ⅲ级:非复杂性经括约肌瘘;Ⅳ级:经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管;Ⅴ级:经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿。Buchanan 等[5]报告71例复发肛瘘病人再次手术前行

MR I 检查,手术所见与MR I 符合的40例术后再次复发率

为13%,而手术所见与MR I 不符的31例术后再次复发率为52%,并且术后再次复发的部位在MR I 检查中均有提示。MR I 指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术后的再次复发。近年来直肠内线圈和数字减影磁共振瘘管成像等磁共振检查新技术也应用于肛瘘的检查[6]。(3)过氧化氢增强腔内超声(HP US ):超声能横、纵、斜三维成像,

可显示肛管内外括约肌和肛提肌影像,术前能进行肛瘘的Parks分类。Ratt o等[7]报告102例腔内超声和手术发现的符合率:内口9112%,原发瘘管9411%,继发瘘管9611%,伴发脓肿100%。诊断准确率随着过氧化氢注射和三维成像的应用而提高。手术治愈100例,术后复发2例,所有病人的肛门自制功能均保留。腔内超声术前对瘘管与括约肌关系的准确评估是选择保留括约肌功能手术,避免肛门失禁的主要因素。Buchanan等[8]比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声诊断复杂性和复发肛瘘的准确性,认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管更加明确,有助于复杂性肛瘘的诊断。W est等[9]报告过氧化氢增强的三维直肠内超声对直肠内MR I的内口、原发瘘管、继发瘘管和残余脓肿的诊断符合率分别为90%、88%、78%和88%,指出两者在肛瘘检查中的作用是同等充分的。

2.2 肛瘘切开术与肛瘘切除术 肛瘘切开术将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅的切口逐渐愈合。肛瘘切开术适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,常与挂线术一起应用。肛瘘切除术将瘘管切除直至正常组织,适用于管道较纤维化的低位肛瘘。肛瘘切开术的优点是:(1)创面开放,引流通畅。(2)可经切开处彻底清除瘘管内的肉芽和假性上皮。(3)手术切除组织少,不遗留较大的缺损创面。(4)切断的肛门括约肌两断端回缩不多,形成肛门失禁的机会较切除者为少。(5)创口愈合快。而肛瘘切除术,虽可去除全部瘘管及其周围瘢痕组织,但平均愈合时间明显延长,术后复发和肛门失禁的发生率两者差异无显著性,因此瘘管切开术应该是括约肌间瘘或低位经括约肌肛瘘的首选治疗方法。对部分瘘管明显的直瘘,可行肛瘘切除一期缝合术,以减少术后的愈合时间,但须注意术前行肠道准备,瘘管须切除完全,伤口各层完全缝合对齐不留死腔,术中严格无菌操作,防止污染。

2.3 肛瘘挂线术 肛瘘挂线术对于治疗高位经括约肌肛瘘或括约肌上肛瘘是非常有效的方法[10],挂线应用于高位复杂性肛瘘治疗的优点在于较好解决高位肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题。Mentes等[11]报告弹性切割挂线治疗瘘管累及超过1/2肛管直肠环或女性前方经括约肌肛瘘20例,术后1个月9例病人愈合,术后3个月20例病人均愈合,术后8个月有1例复发,4例术后肛门控制功能降低,但与术前相比差异无显著性意义。Durgun等[12]报告瘘管部分切开联合切割挂线治疗括约肌外肛瘘10例,仅2例排气时有轻度失禁。因此远端瘘管切开联合挂线治疗可用于高位肛管或直肠开口的肛瘘治疗,由于同时具有切割挂线和引流挂线的作用,术后自制功能满意。

挂线在肛瘘治疗中的作用主要是引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割。挂线作为固定在病灶深部的导线,具有良好引流作用,可减轻感染。一些脓肿及肛瘘经过单纯的充分引流可以自愈。Buchanan等[13]报告20例复杂性肛瘘采用引流挂线治疗的10年长期结果,其中经括约肌肛瘘18例,括约肌上肛瘘2例,伴发肛提肌上支管7例,坐骨直肠窝支管12例。挂线去除后6个月直肠周围脓肿的根除率是65%,但长期效果并不满意。挂线同时可标明外口与内口关系,在一次性切开时帮助确定瘘管,而且为分期处理瘘管,切开已纤维化的括约肌提供准确定位。线或橡皮筋作为一种异物,可刺激局部组织产生炎症反应,局部纤维化可阻止断端的回缩,挂线4~6周后切开肛门括约肌而不会引起失禁。以线代刀,使肌肉缓慢地切开,括约肌断端与周围组织粘连固定,从而减少肛门失禁。

针对肛瘘挂线术术后愈合时间长的缺点,对挂线治疗也在不断的改进。(1)挂线范围限于窦道经肛管直肠环范围:随着肛瘘解剖学切除的广泛开展,术中内口的寻找及处理更加准确,瘘管处理彻底,挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围而非全程挂线,后期切开挂线部;术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、残腔等问题。(2)合理地选用切开挂线和引流挂线:对以防止肛门失禁为目的的挂线,术中即紧线,从而达到慢性切割的目的;而对合并有难以处理的残腔时,应选用引流挂线,术后换药、冲洗、引流,从而达到刺激残腔去腐生肌目的,然后再紧线切开。

2.4 直肠内黏膜瓣前徙术 肛隐窝腺体感染学说认为肛腺是感染入侵的门户,95%的肛瘘起源于肛腺感染,肛腺感染是肛瘘持续存在和反复发作的根源。直肠内黏膜瓣前徙术在切除了感染的肛腺,显露出健康组织后利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣来修复肠壁缺损。在肛瘘瘘管高处的直肠端进行修补,愈合封闭后使肛瘘的感染源直肠内细菌不能再进入窦道,这样为肛瘘的愈合创造了必要的条件。

D ixon等[14]报告29例直肠内黏膜瓣前徙术治疗肛瘘总的成功率为83%。文献[15]报告分期的直肠黏膜瓣前徙术治疗复杂性肛瘘,平均随访22个月,伤口均全部愈合,7例术后肛瘘复发,7例有轻度污粪。认为最初的引流可减轻复杂性肛瘘周围的炎症,有利于提高确定性外科治疗的效果,提倡直肠黏膜瓣前徙术前进行充分引流。但目前并没有大量高位肛瘘应用该方法治疗的报道,对经括约肌肛瘘是否有必要行此治疗尚有争议。A thanasiadis等[16]报告直接内口闭合而不采用直肠黏膜瓣前徙术治疗经括约肌肛瘘90例,中位随访时间216年,缝合线裂开是主要的并发症(14%),伤口愈合后的肛瘘复发率是616%,6%的病人有轻度排便控制异常。认为经括约肌肛瘘内口的直接闭合是安全有效的方法并可获得术后良好的肛门功能。

2.5 纤维蛋白胶封堵 虽然肛瘘的治疗已积累了多种术式,但术后括约肌功能损伤影响了肛瘘治疗的效果。纤维蛋白胶用于肛瘘的治疗提供了一种简单、不损伤肛门括约肌、不影响肛门自制功能的治疗新方法。Maralcan等[17]报告纤维蛋白胶治疗36例肛瘘的前瞻性结果,平均随访54周,总的成功率为8313%。Sent ovich[18]报告48例,中位随

访时间22个月(6~46个月)。1次注射治疗窦道闭合成功29例(60%),2次注射后达到33例(69%)。15例(29%)纤维蛋白胶注射失败病人经肛瘘切开或直肠内黏膜瓣前徙术治疗均获得成功。6个月后复发的3例中有2例再次注射后愈合。而Gisbertz等[19]报告纤维蛋白胶治疗肛瘘27例,经27周的随访,总的成功率是33%,复发肛瘘的治疗成功率较低,仅14%,术后没有发生肛门失禁及其他并发症。Loungnarath等[20]报告纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘42例,没有经过其他治疗的成功率是38%,曾行其他治疗的成功率是22%,8例失败后再次注射治疗的病人仅1例愈合。尽管这些研究结果有些矛盾,但由于其操作简便,并发症发生率低,失败后不影响其他治疗方法的效果,仍然是可以考虑的治疗方法。

3 克罗恩病肛瘘的治疗

Felley等[21]报告瘘在克罗恩病中很常见,10年和20年的累计危险性分别是33%和50%,其中肛周的瘘管最常见,占54%。当结肠和直肠被侵犯时,肛瘘的发生率明显增加,并通常表现为复杂性肛瘘。肛周克罗恩病完全持久缓解的很少,其复发率高支持保守治疗和保留括约肌治疗[22]。肛周克罗恩病治疗的目的是减轻局部症状,保护肛门功能。症状的有无是决定治疗的重要因素,仅有体征而没有症状不应强行治疗。Mendoza等[23]指出药物和手术的联合治疗是理想的治疗方法。会阴部瘘管的处理须根据是否存在活动性直肠炎症、解剖定位和肛瘘的类型决定,而且必须排除肛门周围脓肿。对低位克罗恩病肛瘘可以应用瘘管切开术治疗,复杂性克罗恩病肛瘘可以应用长期挂线引流作姑息性治疗。Judge等[24]认为克罗恩病肛瘘通过放置引流物或泄液线引流脓肿或控制感染并发症是必需的,避免括约肌切断的保守治疗是标准的治疗步骤。长期松弛挂线引流治疗克罗恩病肛瘘的目的是通过持续引流和防止皮肤外口闭合减少脓肿发作次数。Takesue等[25]报告长期挂线引流对克罗恩病肛瘘治疗脓肿和保留肛管括约肌功能有效,在挂线去除后通过二期瘘管切开或瘘管隧道切除可取得相对良好的效果。Thornt on等[26]报告治疗28例克罗恩病肛瘘病人的43根复杂性瘘管,平均随访13个月,挂线留置时21%的病人症状复发或出现新的肛门周围症状,11%的病人须进一步外科治疗,直肠壁厚度由诊断时的1815mm减少为挂线引流症状控制后的14mm(P< 0102),挂线后没有肛门自制功能的下降,多元分析结果表明病人年龄、挂线后直肠壁厚度的降低以及随访时间是长期症状控制的预后因素。长期的挂线引流对复杂性克罗恩病肛瘘是有效的治疗方法。V itt on等[27]报告采用纤维蛋白胶治疗克罗恩病肛瘘14例,经过近二年的随访,半数以上的病人临床症状减轻。由于这种方法安全、简便并有一定疗效,提供了传统外科治疗以外的良好选择。

肛瘘术后复发和肛门失禁是任何肛瘘治疗必须面临的问题,有些治疗的结果往往使病情加重。对某些病人来说,与其冒着肛门失禁的危险进行手术还不如耐受轻微的肛门溢脓的症状,带瘘生存是创伤控制性手术理念在肛瘘治疗中的体现。

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(2007-02-26收稿)

病案报告

创伤性乳糜腹水保守治疗1例报告

张春阳,杨兴东

作者单位:中国人民解放军总医院军医进修学员队,北京

100853

E 2mail:s p ringsun27cn@yahoo https://www.wendangku.net/doc/bf17603858.html,

病人男,60岁。因“车祸后截瘫伴腹胀3个月”入院。病人2005年12月20日车祸后截瘫,伤后第3天出现腹部膨隆,诊断为“创伤性乳糜腹”。查体:腹膨隆,腹围105c m,双下肢凹陷性水肿。辅助检查:腹水常规见总细胞220×

103

/mL,白细胞2×103

/mL 。R ivalta 试验弱阳性。腹水培

养未生长细菌。查血浆总蛋白5216g/L ,白蛋白26g/L 。治疗过程:行颈内静脉穿刺置管及腹腔穿刺腹水回输试验。测腹腔压力1015cmH 2O (1c mH 2O =01098kPa ),中心静脉压为6c mH 2O 。抽取腹水450mL,入无菌3L 袋中行中心静脉回输,第1次回输前给以静点地塞米松10mg,异丙嗪

25mg,防止输液反应。密切观察有无不适反应。行3次腹

水回输试验后,病人无不适,计划行腹腔转流术,但病人腹压与中心静脉压压差较小(行转流术需压差在10cmH 2O 以上),易造成转流量有限及转流管堵塞,遂改行保守治疗,给以腹腔穿刺置管,隔1~2d 放腹水,每次1500~

2000mL ,之后中心静脉回输1000mL 左右,并给以低脂、低

盐、高蛋白饮食,弹力腹带腹部加压包扎。2周后查血浆蛋白正常。去腹带观察1周,测腹围84c m 左右,腹压

8c mH 2O 左右,膀胱压力1115c mH 2O,双下肢凹陷性水肿消

失,痊愈出院。随访3个月,乳糜腹水消失,保守治疗成功。 讨论 创伤性乳糜腹水病人易伴有低蛋白血症、营养不良。保守治疗多为禁食并静脉补充营养,其费用较高。采用自体腹水回输,可直接将丢失的营养成分通过静脉回输体内,纠正低蛋白血症、电解质紊乱,节省了治疗费用,安全且经济。

回输自体腹水前,应行腹水常规检查及回输试验。第

1次回输前应给予药物预防输液反应。此类病人的预后主

要取决于机体的营养状况和原发创伤的愈合情况。保守治疗时间宜延长,不限于3个月。治疗时注意每次放腹水量在1500~2000mL ,并用弹力腹带加压包扎,间接增加腹压,以保持对创面的压迫作用,减少乳糜的生成。治疗过程中,应避免抽腹水过多,防止引起水、电解质紊乱。腹腔置管及护理要注意严格无菌操作,防止造成医源性的腹腔感染、腹膜炎。

(2007-01-11收稿 2007-02-28修回)

贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘的临床经验

贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘的临床经验 发表时间:2011-10-17T09:01:54.763Z 来源:《中外健康文摘》2011年第21期供稿作者:牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 [导读] 隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶(感染的肛窦、肛腺导管和肛腺),高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。 牟重阳1 张磊2 贺向东(指导)2 (1陕西中医学院2010级中医肛肠研究生陕西西安 712046;2西安市肛肠病院陕西西安 710001)【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)21-0191-01 【摘要】贺向东教授是我国当代中医肛肠科名家之一,现任中华中医药学会肛肠分会副会长,陕西省肛肠专业委员会主任委员,国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。贺向东教授在肛肠病,尤其是肛瘘治疗方面有着丰富的临床经验,应用隧道法治疗肛瘘2600余例,该术式较肛瘘其他术式手术创面小,患者痛苦小,有效地保护了直肠肛门功能,疗效确切,无后遗症发生,复发率低,是微创治疗肛瘘的有效方法。 【关键词】贺向东隧道法肛瘘 贺向东,主任医师,陕西中医学院教授,硕士生导师,西安市肛肠病医院院长,西安市中医医院肛肠科主任,现任中华中医药学会肛肠分会副会长,陕西省肛肠专业委员会主任委员,国家中医药管理局全国中医重点专科肛瘘协作组组长。笔者有幸师从贺向东教授学习,现对导师的临床经验加以归纳总结。 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛周脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。一般分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则:去除病灶、引流通畅,尽可能减少括约肌损伤,保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺,将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染,减轻症状,但不能彻底治愈。多采用的术式有挂线术、切开(除)术、脱管术、切开旷置术等。本文主要对导师贺向东教授应用隧道法治疗肛瘘临床经验加以介绍。 隧道法是指彻底切除肛瘘感染的原发病灶(感染的肛窦、肛腺导管和肛腺),高位瘘管剥离切除呈隧道状入路。 1 治疗方法 1.1手术方法一般采用鞍麻或局麻,取截石体位,常规消毒铺巾。术者先以软质球头探针自瘘管外口经瘘管由内口探出,并将探针留置瘘管内。然后,以外口为中心做一长2~3cm的放射状梭形切口,仔细锐钝性分离与管壁粘连的括约肌组织,完整切除瘘管。如为二条以上瘘管则分别处理。如内口位于直肠环上缘,则将瘘管分离至距内口(肠壁)0.5cm处结扎切除。注意切至内口创面不宜太大,充分结扎止血,所有结扎缝合线均留长线尾至肛外,以便于观察线的脱落。术毕以油纱条填塞肛管内压迫止血。 1.2术后处理术后抗炎治疗,饮食以半流食为主,控制排便24h,在每次排便后,中药熏洗坐浴,创面每日换药1~2次,酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。术后注意膳食,宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌饮酒、辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、狗肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2 典型病例 患者陈某,男,38岁,病案号2558,以肛门瘙痒伴淡黄色脓性分泌物流出5年为主诉由门诊以“高位单纯肛瘘”收入西安市肛肠病医院。常规体检未见异常。专科检查(截石位):肛门外6点距肛缘约3cm处可见一外口,挤压时有淡黄色脓性分泌物流出。肛内6点直肠环处可触及条索样的管壁延伸至肛门外瘘管外口,5-7点直肠环变硬,6点肛窦压痛,指套退出未见染血。入院诊断:高位单纯肛瘘。完善各项术前相关检查,做好术前准备,在鞍麻下行高位单纯肛瘘隧道法切除术。术后安返病房,每日便后对症专科换药治疗。共住院20天痊愈出院。随访5年,肛门功能正常,无复发。 3 讨论 肛瘘是临床常见多发的肛肠疾病,复发率较高,在我国其发病率约占肛门直肠疾病的1.67%-3.6%,国外为8%-25%。本病可发生于不同性别、年龄,以20-40岁的青壮年人多见,婴幼儿发病者亦不少见;男性多于女性。手术是治疗肛瘘的有效方法。在现在临床当中普遍采用的方法有以下几种:①挂线法,适用于肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘,在临床上应用广泛。但是缺点是患者术后的痛苦大,尤其是使用橡皮筋的疼痛往往持续到脱线。②肛瘘切开术,适用于高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,但是这种方法易导致肛门不全失禁。③高位挂线低位缝合术,适用于高位单纯性肛瘘。缺点是缝合伤口一旦感染仍须立即拆除缝线,按开放伤口处理。[1]相比较以上三种方法,隧道法有其独有的优点,1)不损伤括约肌。该术式只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织,对于剥离切除而形成的隧道创面作为向外引流的创面。2) 对于肛瘘的肛管直肠环下方部分,完全切开切除,呈开放式创面,目的是有利于隧道状创面引流通畅,有利于创面的愈合,从而保护了肛门功能。3)防止高位肛瘘术后常见的后遗症。而且由于肛管直肠环上方直肠壁保持完整,防止了术后肛门变形、漏液、漏气。同时有效减轻了术后疼痛。综上所述,本术式较肛瘘其他术式手术创面小,患者痛苦小,有效地保护了直肠肛门功能,疗效确切,无后遗症发生,是微创治疗肛瘘的有效方法,值得临床推广应用。参考文献 [1] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M]. 合肥: 安徽科学技术出版社,2009.

肛漏病中医诊疗方案

漏肛病(肛瘘)中医诊疗方案 一、诊断要点 1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查: (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。 (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。 (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类: (1)低位肛瘘 低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 (2)高位肛瘘 高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。 二、中医治疗方法 1、一般治疗:目的是减轻症状和减少发作。 (1)注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。 (2)保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 (3)保持肛门清洁。 2、内治法:主要用于减轻症状、控制炎症发展。 辨证分型论治: (1)湿热下注证(肛瘘急性期) 证候:肛周有溃口,按之有索状物通向肛内,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。

高位复杂性肛瘘的最新技术应用

高位复杂性肛瘘的最新技术应用 发表时间:2012-08-14T10:32:04.250Z 来源:《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者:聂斌 [导读] 因括约肌的收缩以及肉芽的增生而造成的堵塞,使得肛瘘内口难以寻找,在临床上多为医源性内口。 聂斌(广西梧州市中西医结合医院广西梧州 543000) 【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0087-01 【摘要】文章研究的主要目的在于探讨和寻求高位复杂性肛瘘新的治疗方法。通过对95例患者的跟踪治疗研究,采用低位切开、高位挂线、支道对口引流的治疗方法,可以实现一期治愈,且术后无黏膜瓣缺血坏死、创口感染及脓肿的治疗效果,术后不再复发,无肛门狭窄及失禁状况的发生。研究表明,这种新的高位复杂性肛瘘治疗方法对改善单一方法的不足、减少患者痛苦有明显的效果,具有创口小、疗程短、治愈率高的特点。 【关键词】高位复杂性肛瘘肛门直肠技术 作为一种常见的肛门直肠疾病,高位复杂性肛瘘往往对患者造成极大的痛苦,常表现为肛旁经常流脓、疼痛难忍、难以治愈等症状,伴随消瘦、发热、精神萎靡不振等表现,癌变的病例也不在少数。在以往手术治疗肛瘘中,由于技术及方法等的不足,常常影响患者的括约肌功能,进而导致患者大小便失禁。在临床治疗高位复杂肛瘘中采用低位切开、高位挂线、支道对口引流的新的治疗方法取得了满意的治疗效果。这种治疗方法可以有效避免因技术及方法不足而造成的肛门移位、失禁、狭窄、畸形以及黏膜外翻等不良后果[1]。 1临床资料及方法 1.1临床资料 在95例病例中,有男52例,女43例;年龄分布在29~63岁之间,中位年龄为37岁;患病时间从4个月到7年不等,平均水平为36个月;均有2次及以上肛周脓肿发病史,因脓肿切开排脓或脓肿自行溃破而发展成为肛瘘。外口距离肛缘5厘米以上的,都属于单一内口高位复杂性肛瘘。在本组病例中,有56例为高位括约肌肛瘘,39例为括约肌上方肛瘘;有73例进行了泛影葡胺瘘管造影,另外22例进行了磁共振检查。 1.2治疗方法 采用低位切开、高位挂线、支道对口引流进行治疗:首先,需进行一些基本工作,包括选择侧卧或俯卧折刀位,在腰俞穴注入1%利多卡因20ml麻醉液及消毒、铺巾置单等准备工作;其次,对肛门直肠进行指诊或探针检查,明确肛瘘的内口部位、主道及支道的走向和分布情况。然后由肛瘘外口探入、内口探出,直接切割低部分的瘘道,使刀口呈放射状。作为手术的主切口,可以探及外括约肌深层和耻骨直肠肌上的瘘道。在瘘道的最顶端人为创一个内口,用橡皮筋挂线,根据直肠的具体情况调整挂线的松紧度,对肛管直肠环缓慢切割[2]。支道部位不需完全切开,只需作必要的放射状切口,将支道横形切断,穿过支道在切口间挂线,只用作引流,不需要紧线。将内口周围的纤维疤痕组织和瘘道壁的坏死组织进行彻底的切除,止血操作后将油纱布敷于创口,再用塔形纱布进行压迫固定。在术后,要给予3-5天的抗生素治疗,并服用清热解毒利湿剂,使得大便通畅,大便之后进行中药坐浴;在常规换药时,用0.5%甲硝锉液对创口进行冲洗,同时转动橡皮筋,并填入美宝牌湿润烧伤膏油纱条保持引流通畅。根据情况调整挂线的松紧程度。需要特别注意的是,美宝牌湿润烧伤膏油纱条需要嵌入切口的底部,使得切口能从基底部开始生长,避免假性愈合。在旷置管道不宜填塞过多的引流纱布,并要逐步减少[3]。 2治疗效果 手术治疗效果需要参照《中华人民共和国中医药行业标准》和《中医病证诊断疗效标准》来进行判断:①治愈标准——创口愈合,不再有症状及体征;②好转——创口愈合,症状和体征得以改善;③未愈——症状及体征没有消除。95例临床病例,全部一期治愈,且没有创口感染、黏膜瓣缺血坏死和囊肿等。2~22个月的随访调查,没有一例复发、肛门狭窄及失禁。 3讨论 高位复杂性肛瘘是一种情况较复杂的肛瘘,这种肛瘘的内口位置较高,主道和支道交错分布,弯曲复杂地围绕肛门半周或全周,更有甚者重叠好几层,形成潜行的蜂窝状管道。在全部的肛瘘疾病中,高位复杂性肛瘘的发生率为5%-10%。较深的病变部位使得高位肛瘘在病发早期不容易被发现,从而长期发展形成慢性病,增加了手术的难度,常因受技术及方法的限制而留下一些诸如肛门畸形、狭窄、大小便完全或不完全失禁、假性愈合、复发或迁延不愈等后遗症,有的患者往往需要进行二期或三期手术,遭受极大的痛苦[4]。因此,高位复杂性肛瘘的治疗引起了医学界学者的广泛关注。肛瘘的形成主要起因于肛旁脓肿,而因对直肠病变引起的肛旁脓肿进行引流或肛腺感染极易引发高位复杂性肛瘘。在直肠因深部脓肿引流不畅而造成的严重感染,或患者同时患有糖尿病时,更容易形成高位复杂性肛瘘。此外,因肛管直肠受到一些结核、溃疡性结肠炎或克罗恩病等特殊感染也容易引发次肛瘘疾病。 对于高位复杂性肛瘘,在瘘道顶端进行挂线的目的在于缓慢地将瘘管勒断,必须将其扎紧,根据患者的具体病情,设定彻底削开的时间。如果患者的高位括约肌有脓肿,或者肛肠环僵硬(有大量纤维组织形成),削开时间约术后7-10天;如果仅是瘘道穿过外括约肌深层或耻骨直肠肌而肛肠环尚未僵硬,则可在术后14天左右甚至更长时间将瘘管彻底剖开。在目前的肛瘘手术中,非常重视保护肛门的括约肌功能。如果过早地将瘘管剖开,极容易造成肛门的不完全性失禁。而何时拆除支道间用来引流的橡皮筋则需要根据脓腔的深浅和大小以及主引流切口的愈合情况来定。通常当支道腔径闭合至比引流线直径略大、感染性物质不易滞留、主引流切口变浅、粪渣的杂质不易进入支管时,就可以将橡皮筋拆除,以保证支管的快速闭合。如果引流线拆除过慢,等到脓腔壁再次形成纤维组织,就容易造成闭合困难,甚至引发新的瘘道[5]。 在手术治疗高位复杂性肛瘘时,必要的术前检查主要包括:(1)参照Goodsall定律,通过肛门指诊,对内口的位置和瘘管的走向有一个大致的了解;(2)术前碘油造型和直肠肛管腔B超能很好地对瘘管进行分辨,瘘管的行径也可以通过螺旋CT三维重建显示出来。在肛瘘诊断过程中,还较多地用到MRI技术。运用术前肛管直肠压力测定(MAP),可以对肛门括约肌的张力、肛管直肠的感觉、直肠的顺应性和抑制反射做出准确的测定,对评估肛瘘患者的肛门括约肌功能、选择正确的手术方法有重要作用;(3)对于复发性的复杂性肛瘘,首先需要排除克罗恩病、结核病及溃疡性结肠炎等因素的影响。复杂性肛瘘多起因于肛腺的反复感染,并因此而形成多个支管。因括约肌的收缩以及肉芽的增生而造成的堵塞,使得肛瘘内口难以寻找,在临床上多为医源性内口。而复发性的肛瘘容易产生内口处理不当的情况。对此,有人主张在肛瘘治疗中“轻支管、重内口”,足以体现治疗内口的重要性。外括约肌是肛管直肠环的主要组成部分,一旦将肛管直肠环切断,就会造

肛瘘诊治指南

肛瘘诊治指南 肛瘘临床诊治指南(2006版) 2009年09月30日【大中小】 标签:肛瘘诊治指南寻医问药 中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛瘘的诊断标准(2002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果和专家意见,制订《肛瘘临床诊治指南》,供中国临床医师参照试行。 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。 「诊断」 一、临床表现 1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。

3. 辅助检查: (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。 (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。 (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类: (1)国内分类: A.低位肛瘘 低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B.高位肛瘘

高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。 (2)Parks分类: 肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。 二、鉴别诊断 肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核 或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。 「辨证」 1.湿毒内蕴

肛瘘不开刀四种方法

肛瘘不开刀四种方法 肛瘘是日常生活中非常常见的一种病症,它不仅会影响到人们正常的生活和工作,而且会对患者的身体造成极大的伤害,所以找到科学有效的治疗方法显得尤为重要,并不是只有手术的方法可以治疗肛瘘,湿热蕴结、挂线疗法、阴虚热蒸以及双向等压引流术在这种病症的治疗方面有显著的功效。 ★一、肛瘘的检查方法 局部触诊:触诊包括肛外触诊和肛内触诊。肛外触诊对于表浅的肛瘘常可触及瘘管的走向,直瘘还是弯曲瘘等,如果有两个外口以上还可触及瘘口之间是否存在联系,是多个单纯瘘(每个外口均有一个内口)还是复杂性肛瘘(外口多而内口仅有一个)。肛内触诊主要是确定内口位置以及了解肛管直肠环的硬化程度。一般肛瘘内口会出现凹陷、突起、压痛、硬结等,与其它部位具有较明显差别。如果是黏膜下瘘管通过触诊能感觉瘘管的长度、走行、是否存在肠腔狭窄等,一旦肠腔出现狭窄,还应注意与直肠占位的区别。对于深部瘘管有时手指难以摸清其走行,尤其是耻骨直肠肌上括约肌间瘘,触诊更加困难重重,常需要结合其它

检查方法作出诊断。 ★二、肛瘘不开刀四种治疗方法 1、湿热蕴结: 症见:肛门肿痛、下坠,漏出黄白稠厚的脓液,脓量多而且臭,大便不畅,小便短赤;舌苔黄腻,脉洪大滑数。甚则身热恶寒,口渴不欲饮。 治则:清热利湿,解毒。 方药:三黄泻心汤或黄连除湿汤加减。 2、阴虚热蒸: 症见:肛门肿痛,下坠,下漏脓液清稀,色白如豆渣,淋漓不尽,大便秘结或溏泻,午后潮热,食少乏味,盗汗失眠;舌红少津,脉细数。也兼有贫血。

3、挂线疗法 是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。 4、双向等压引流术 适用于高位肛瘘和复杂性肛瘘。采取半切割挂线,可有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断,在保证疗效的

治疗肛瘘药方

夏枯草200克,连翘100克,甘草100克,这3味研成细末,金银花200克用水煮开,然后把金银花的水倒入,把它们拌均匀,用手做成直径1厘米的小丸,放干净的纸上晾干。早晚1丸,注意:原方要求是温淡盐水服。但是,我吃了3年,现在血压有点高,93-126,临界高血压。现在我吃就是白开水。 注意事项:忌辣,酒。 《医方易简》卷九:完善丸 【别名】闭管丸(《丁甘仁家传珍方选》)。 【处方】夏枯草花300克连翘(去净心)150克甘草节150克金银花120克 【制法】共研细末,以山东净银花500克,熬浓汁泛丸,如绿豆大。 【功能主治】治痔漏久不愈。 【用法用量】每晨空腹时用淡盐汤送下9克。若起漏一二年者,服一料愈,三五年者两料。 【摘录】《医方易简》卷九 《验方新编》卷七:完善丸 【别名】闭管丸 【处方】夏枯草8两,甘草节4两,连翘4两(去子,为末),金银花1斤。 【功能主治】去管生肌。主痔漏。 【用法用量】闭管丸(《外科方外奇方》卷四)。 【摘录】《验方新编》卷七 【别名】闭管丸(《丁甘仁家传珍方选》)。 【处方】夏枯草花300克连翘(去净心)150克甘草节150克金银花120克 【制法】共研细末,以山东净银花500克,熬浓汁泛丸,如绿豆大。 【功能主治】治痔漏久不愈。 【用法用量】每晨空腹时用淡盐汤送下9克。若起漏一二年者,服一料愈,三五年者两料。 【摘录】《医方易简》卷九 《验方新编》卷七:完善丸 【别名】闭管丸 【处方】夏枯草8两,甘草节4两,连翘4两(去子,为末),金银花1斤。 【功能主治】去管生肌。主痔漏。 追管丸 专治疔漏,不拘远年近日,有漏通肠,污从孔出者,先用此方追尽脓毒后,服消管丸,自然见效。 胡黄连一两,姜汁炒刺猬皮一两当门子二分诸药共研细末,以软饭捣和为丸,如麻子大。每服一钱,食前酒下。服药后,如脓水甚多,乃药 力到处,不必惧也。 消管丸 专治一切肠脏痔毒成管成漏。服前追管丸缘之后,再服此丸,自然消管,不用刀针挂线,爰不苦楚,诚起痼疾之良法也。 炒胡连二两穿山甲一两煅石决明一两炒槐米一两诸药将各净末和匀,炼蜜捣为丸,如麻

肛瘘临床诊治指南

肛瘘临床诊治指南 (2006版) 中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛瘘的诊断标准(2002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果和专家意见,制订《肛瘘临床诊治指南》,供中国临床医师参照试行。 肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称为“肛漏”。湘南学院附属医院肛肠科邓革强 「诊断」 一、临床表现 1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。 2.局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。 3. 辅助检查: (1)探针检查:初步探查瘘道的情况。 (2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。 (3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 4.肛瘘的分类: (1)国内分类: A.低位肛瘘 低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。 低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。 B.高位肛瘘

高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌深层以上。 高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。 (2)Parks分类: 肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。 二、鉴别诊断 肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。 「辨证」 1.湿毒内蕴 肛周流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部红肿灼热,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红苔黄腻,脉弦数。 2.正虚邪恋 肛周间断流脓水,脓水稀薄,外口皮色暗淡,瘘口时溃时愈,肛门隐隐疼痛,可伴有神疲乏力,舌淡苔薄,脉濡。 3.火毒蕴结 肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴恶寒、发热,便秘、小便短赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。 「治疗」 一、治疗原则 手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则是:去除病灶、通畅引流,尽可能减少肛管括约肌损伤,保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景,肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性,“带瘘生存”,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治

肛瘘及其治疗的认识概况

肛瘘及其治疗的认识概况 摘要】随着人们对健康的重视肛肠疾病的发病又具有人群普遍易感性,对肛肠 疾病的不断研究的深入,现在将对肛瘘及其治疗的认识概况作一综述。 【关键词】肛瘘病因病机诊断治疗综述文献 我国是认识“瘘”病最早的国家,春秋战国时期就有了对肛瘘的记载。公元前476年,《山海经·中山经》中记载有“合水,多鳝鱼,食之不痈,可以为瘘。”明 确提出了瘘的病名,并记载了治疗方法。西医称瘘为“Fistula”来源于拉丁文,意 为芦管、水管或箫管。古希腊医圣希波克拉底在《论瘘》中论述了肛瘘的病因及 诊治方法。现将对肛瘘的认识分述如下: 1 肛瘘的病因、病机 1.1中医病因、病机 中医认为肛瘘的形成为肛门直肠周围脓肿溃后,湿热余毒不尽,蕴结不散, 血行不畅,创口不合,日久所至成漏。 (1)多与外感风、湿、燥、火(热)之邪。饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘、房 劳过度等有关,《河间六书》云:“盖以风热不散,谷气流溢,传于下部,故令肛 门胀满,结如梅李核,甚至乃变而为瘘也。”湿性趋下,积于肛门,湿性粘滞,故病久缠绵难愈,四气中以湿气为首要。 (2)《千金异方》具体指出瘘是痈疽的后遗疾患,有:“痈之后脓汁不止, 得冷即使鼠瘘。”《医宗金鉴·外科新法要诀》云:“漏,大多由肛门痈发展而来。患部溃破,流脓血、黄水,日久患部形成孔窍,转而结成漏管,不易痊愈。” (3)痔久不愈则为瘘这是历代医家所共识。((诸病源候论·诸痔候》、《太平圣 惠方》、《疡科心得集》、《红炉点雪》中均有“夫痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛门……穿穴之后,疮口不合,时有脓血,肠头肿痛,经久不差,故名痔瘘也。”的 论述,说明有痔疾应早治,否则,易变为瘘。 (4)其它可因肛裂损伤感染而生;或因脾、肺、肾三阴亏损,局部气血不足, 局部损伤,饮食不洁,房劳过度,情志失调等;如《外科正宗》有:“夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块。” 清代于听鸿的《外症医案汇编》记载有“肛瘘者,皆属肺、脾、肾阴气血不足,始因醇酒厚味,醉饱入房,疾奔久坐,筋脉横结,脏腑受伤。”《本草纲目》亦有“漏属虚与湿热”的论述。 1.2西医病因、病理 1.2.1病因 国外学者如GOLigher等指出肛腺隐窝感染虽然已经在肛门直肠脓肿和肛瘘形 成中目前比较公认的发病学说,占有重要地位。但决不是唯一的也有些学者认为 肛腺隐窝感染尚不能完全阐明肛瘘的发病过程。众多学者不仅从解剖学角度研究 肛瘘的病因,还从免疫学、胚胎学、细菌学以及性激素水平的变化等方面进行了 深入的研究;而肛门直肠周围脓肿是形成肛瘘的最主要原因。 (1)肛门周围脓肿。是形成肛瘘的最主要原因,系由污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起,95%以上的肛瘘皆有此引起。 (2)肛门直肠损伤。各种肛内灌肠、外伤、吞咽骨头、金属、肛门体温计、肛 门镜检查、排硬便等损伤肛门直肠,细菌侵入伤口而引起。 (3)肛裂反复感染可并发皮下瘘。 (4)会阴部手术。内痔注射误注入肌层或手术后感染,产后会阴缝合感染,前

肛瘘的最佳治疗方法是什么

肛瘘的最佳治疗方法是什么 有些人听多了这种疾病的危害总觉的一旦患此疾病就没有治愈的希望了,专家在这里告诉你这种想法是错误的.患病主要原因是由于平常不注意肛门的卫生引起的,目前已经出现了很多的治疗方法,治疗要趁早,下面就请专家来给大家介绍: 由于病情不同,证候各异,手术方法也有多种多样。一般来说,有刀法、烙法、注射法、挂线法、结扎法等。分别应用于痔、肛管直肠周围脓肿、肛瘘、息肉、肛裂等疾病。在手术操作过程中,各种手术方法可互相配合使用,同时必须严格消毒,注意出血和刀晕等事项。一旦发生上述情况,应积极采取措施进行肛瘘的治疗。 第一,开刀法,常用于外痔和肛瘘的切除、脓肿的切开引流等。如对脓肿切开,排出脓液,使毒随脓泄,肿消痛止,逐渐愈合。如不及时手术排脓,使脓毒内蓄,侵蚀好肉,还会腐烂筋骨,寻隙外窜,形成新的脓肿,不仅延长病程,甚者可能造成生命危险。 其次,切口位置,应选择在脓肿稍低的位置,可使脓液畅流。如《千金方》中说:“破痈口,当令上留三分,近下一分。”这说明了刀法必须低位肛瘘的治疗原则。 第三,一般脓肿的切开方向,宜循经直开刀头向上,免伤血络;肛门直肠部宜放射状切开,如离肛门较远,宜弧形切开,瘘管则应根据管道方向而切开,切莫盲目动刀。总之,应以不损伤肛门直肠功能和不造成肛门畸形为原则。 第四,切开的深浅,应根据脓腔的深浅和肛瘘患者患部肌肉的厚薄来决定。脓在浅部,如皮下脓肿、粘膜下脓肿、低位肌间脓肿、低单瘘等,都宜浅切开;如脓在深部,皮肤较厚,如坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等,宜深切开,以得脓为度。总之,按病变部位而定。 以上是专家介绍治疗此疾病的内容概况,一旦发生上述情况大家,应积极采取措施进行处理。及早到正规医院就诊。 原文链接:/2012/1227/101065.html 1

中药治肛瘘的方法

中药治肛瘘的方法 肛瘘是生活中常见的疾病,多发于老年人的身上,肛瘘跟我们的直肠和肛肠有很大的联系,比如先天性肛肠炎,不良还有因为直肠癌或者直肠炎痔疮都有可能会形成肛瘘,这样的疾病困扰着很多的患者,甚至是需要长年累月的疾病,对于中药治肛瘘的方法是怎样的呢,接下来的文章大家介绍一下。 治疗肛瘘的方法有很多,中药治疗肛瘘深受许多医师和患者的喜爱和推荐。 核心提示:肛瘘又称“肛门直肠瘘”,大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小,但肠内容物仍不断进入脓腔,在愈合缩小的过程中,常形成迂曲的腔道,引流不畅不易愈合,日久后腔道周围有许多疤痕。相对于中药的内痔法而言,中药的外治法是用药物制成不同的剂型,直接或间接地施用于病人患处,通过药物的作用,使其直达病所,从而达到治疗的目的。 1、油膏 是将药物同油类煎熬为膏,或将药物捣为细末,与油类搅匀

成膏的制剂,又称为软膏。可用猪脂、羊脂、麻油、黄蜡、白蜡和凡士林等调制。其优点是:柔软、滑润。油膏在肛门疾病中经常使用。 一般通用于内痔、外痔、肛裂、肛门周围痈疽等,特别对肛门疮口腐烂面较大和一般肛门皮肤病更为适宜。使用时,由于肛门各种疾病的病程和性质不同。 油膏制剂的药物组成也不相同,所以,在具体运用中,也应辨证施治。 如对炎性外痔和肛门周围痈疽初期的病人,常用金黄散油膏、玉露膏、九华膏、黄连膏等,这些药物适用于阳证;冲和膏则适 用于半阴半阳证。 又如溃疡常用生肌玉红膏,功能活血祛腐,解毒止痛,润肤生肌收口,适用于一切溃疡或肛肠病术后,腐肉未脱,新肉未生之时,或日久不能收口者。生肌白玉膏功能润肤生肌收敛,适用于溃疡腐肉已尽而疮口不敛者。 肛门皮肤病常用疯油膏,功能润燥、杀虫、止痒,适用于肛门湿疹等肛门皮肤干燥作痒,或肛门皮肤皲裂的病人。青黛散油

美国HCPT消融术治愈肛瘘

美国HCPT消融术治愈肛瘘 肛瘘的基本概述 肛瘘是常见的肛门疾病.肛管直肠瘘主要侵犯肛管很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。肛瘘的治疗方法有多种,传统的手术、激光、冷冻、挂线等。很多肛瘘患者不愿手术治疗,一些自称轻松治疗肛瘘,价格便宜的祖传秘方,引起了部分肛瘘患者的关注。专家提醒患者不要上当受骗,肛瘘在医学分类中归属外科类疾病,唯有外科手术才能治愈。 美国HCPT消融术24小时完全治愈肛瘘

临床中通过对2850名肛瘘患者的调查,其中76%的患者曾经接受过传统的切割治疗和挂线治疗,21%的患者仅靠药物维持治疗,而这部分患者当中几乎100%的患者存在肛门损伤、肛门失禁等后遗症,并且治疗后几乎百分之百的复发。 肛瘘是肛肠疾病中的急重症,如果长期不治或失治很可能诱发肛门湿疹,肛门瘙痒等其他肛肠疾病,更有甚者会癌变,特别是肛瘘反复发作超过十年以上的患者,癌变率最大。目前,国内已多次观察到肛瘘癌变的病例。 为了避免肛瘘传统治疗方法的弊端,迅速帮助肛瘘患者摆脱痛苦,解放军第163医院肛肠科在湖南独家引进美国HCPT消融技术,治疗肛瘘仅需20分钟,24小时内患者即可出院。 美国HCPT消融术,24小时完全治愈肛瘘,千例患者见证 【20分钟、24小时轻松治肛瘘】对于HCPT新技术在肛瘘治疗方面的应用,长沙163医院专家介绍说,HCPT技术利用先进的纤维直肠镜电脑深入肛管和瘘管内部,能在电脑上清晰的显示肛管直肠部位和肛瘘内部的病变范围和深度。在可视电脑监控系统的引导下,HCPT 技术能准确的清除炎症病变组织,精确度高,不损伤正常肛门括约肌和正常粘膜,手术只需20分钟,术后24小时内患者就能正常排便,

肛周脓肿和肛瘘治疗指南

肛周脓肿和肛瘘治疗指南 (美国结直肠医师协会修订) 江苏省中医院南京中医药大学附属医院 肛肠科邵万金编译 方法 本指南是以美国结直肠医师协会1996年出版的肛瘘治疗指南为基础。通过MEDLINE搜索和Cochran数据库对2003年12月以前出版的文献进行回顾。关键词:脓肿、瘘管、肛瘘、肛门、直肠、肛周、直肠阴道、挂线和Crohn’s。也包括原文的参考文献。 证据级别和推荐等级 级别证据来源Ⅰ类多项设计好的控制研究的荟萃分析;具有低假阳性和低假阴性错误的随机性研究Ⅱ类至少一项设计好的实验研究;具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究Ⅲ设计好的准实验研究,如非随机控制性研究,单组,术前—术后比较,组列、时间,或可匹配的病例控制研究Ⅳ设计好的非实验研究,如比较性的和相关描述性的以及病例研究Ⅴ病例报告和临床举例等级推荐等级 A Ⅰ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现 B Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现 C Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据,但不一致的发现 D 很少或没有系统的有经验的证据 肛周脓肿 治疗推荐 1、指南:肛周脓肿应及时切开和引流。证据级别:Ⅳ级;推荐等级:B。大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成,缺乏波动感不应延迟及时引流。治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。切口宜适当,置管引流或挂线。肛瘘术前常用挂线控制局部感染。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗,复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。重症感染,尤其是免疫力受损的病人,需要住院治疗。 2、指南:非复杂性肛周脓肿常规切开和引流后应用抗生素是不必要的。证据级别:Ⅱ级;推荐等级:A。皮肤脓肿常规切开和引流后增加抗生素不会改善愈合时间,也不能减少复发,因而通常不应用。但高危病人,如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入,应考虑使用抗生素。另外,美国心脏协会建议对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变(如风湿性心脏病)、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。 肛瘘 肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期,以脓肿形成后间歇性自发性流脓或周期性疼痛为特征。50%的肛周脓肿由于肛门脓肿持续存在和/或管道上皮化而形成肛瘘。根据Parks分类,肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系:括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。复杂性肛瘘是Parks分类的改进,是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病肛瘘都可称为复杂性肛瘘。肛瘘的治疗目的:①切除感染灶和上皮化的瘘管;②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予最合适的治疗,应明确病因,肛瘘通常是隐窝腺感染引起的,也可能与Crohn’s病、外伤、放疗或恶性病变有关。没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。Crohn’s病或以前的放疗会影响肛瘘治愈率。先前存在的肛门失禁、以前括约肌损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的功能结果。 [align=center]单纯性肛瘘的治疗[/ailgn] 1、单纯性肛瘘可作瘘管切开术。证据级别:Ⅱ级;推荐等级:B。肛瘘切开术的基本原则包括:明确从内口到外口的整个瘘管,确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好,尽管两者的复发率相似,但后者创口大,愈合时间长,肛门失禁发生率高。很多研究由于人群差异,肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一,报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2-9%,功能损伤总的发生率为0-17%,术后2年功能紊乱会有所改善。一项随机控制研究报告肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比,愈合快,肛门收缩压保

肛瘘治疗的手术方式选择及评价

肛瘘治疗的手术方式选择及评价 发表时间:2015-07-24T10:12:15.557Z 来源:《医药前沿》2015年第13期供稿作者:曹述 [导读] 肛瘘作为肛肠外科常见疾病之一,男性发病率高于女性发病率,且以30~40周岁为高发阶段。 曹述 (辽宁省鞍山市铁西区人民医院外二科辽宁鞍山 114000) 【摘要】目的:指导临床对肛瘘治疗的手术方式进行选择与评价。方法:将自2013年9月-2014年9月期间,住院部收治的肛瘘患者共计50例纳入研究,遵循数字随机表方法分组,分别设置为对照组、观察组。对照组25例患者采取肛瘘切开切除术治疗;观察组25例患者采取肛门括约肌瘘管结扎术治疗。对两组患者手术成功率,术后肛门括约功能恢复情况进行对比观察。结果:对照组手术成功率为 92.00%(23/25),观察组手术成功率为96.00%(24/25),两组手术成功率对比不具有明显差异,P>0.05,无统计学意义。对照组术后肛门括约功能恢复有效率为68.00%(17/25),观察组为88.00%(22/25),观察组明显高于对照组,两组数据对比具有明显差异,P<0.05,有统计学意义。结论:肛门括约肌瘘管结扎术治疗的手术成功率与肛瘘切开切除术相当,但在术后肛门括约功能恢复方面更具优势,可作为基础手术方案,推广应用。 【关键词】肛瘘;手术;评价 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2015)13-0016-02 肛瘘作为肛肠外科常见疾病之一,男性发病率高于女性发病率,且以30~40周岁为高发阶段。本病确诊后,多建议患者接受手术治疗[1-2]。常用手术方式以肛瘘切开切除术为主。但本手术方式治疗时间长,且容易对肛门括约肌功能造成损伤,治疗弊端较多。为弥补该问题,有关研究中提出可以尝试应用肛门括约肌瘘管结扎术治疗,推荐作为治疗肛瘘的一线选择。为指导临床对肛瘘治疗的手术方式进行选择与评价,本次研究中将自2013年9月~2014年9月期间,住院部收治的肛瘘患者共计50例纳入研究,随机分组下通过不同治疗方案干预,相关数据结果报告如下: 1.资料与方法 1.1 一般资料 将自2013年9月~2014年9月期间,住院部收治的肛瘘患者共计50例纳入研究,遵循数字随机表方法分组,分别设置为对照组、观察组,每组患者均为25例。对照组中,男性患者为19例,女性患者为6例,患者年龄在20~60周岁范围内,平均年龄为(36.2±1.7)岁,病程在5个月~10年范围内,平均为(5.2±0.8)年;观察组中,男性患者为20例,女性患者为5例,患者年龄在20~60周岁范围内,平均年龄为(37.5±1.6)岁,病程在5个月~10年范围内,平均为(5.6±1.1)年。对比两组患者一般资料,未见明显差异,P>0.05,具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组 对照组共25例患者,采取肛瘘切开切除术治疗。 1.2.2 观察组 观察组共25例患者,采取肛门括约肌瘘管结扎术治疗。手术方式为:患者做腰麻或全麻处理,常规消毒,保持左侧卧位,利用探针对瘘管走向进行探查。于瘘管上方在探针引导下沿肛缘括约肌间沟做弧形切口,长度在1.5cm~2.0cm内。经由外口注入生理盐水,以方便对内口的辨别。经切口处沿内外括约肌间将瘘管分离,使用止血钳将完整分离的瘘管挑起。于手术操作视野下经过瘘管进入内部括约肌下缘,观察缝扎括约肌间瘘在内括约肌内口,将瘘道内坏死组织利用刮匙刮除干净,最后对外括约肌缺损进行常规缝合。 1.3 观察指标[3] 对两组患者手术成功率,术后肛门括约功能恢复情况进行对比观察。肛门括约功能恢复情况按照如下标准测定:①A级:指术后患者肛门括约肌对固体、液体、气体控制效果良好;②B级:指术后患者肛门括约肌对固体、液体控制效果良好,偶见气体失禁;③C级:指术后患者肛门括约肌对固体控制效果良好,可见液体、气体失禁,偶有污染衣裤现象,④D级:指术后患者肛门括约肌对液体控制效果差,常有污染衣裤现象;⑤E级,指患者术后肛门括约肌对对固体、液体、气体控制效果差。 恢复有效率统计A级率与B级率。 1.4 数据处理 研究相关数据资料录入SPSS 15.0版本统计学软件中进行处理,计数资料采用X2检验,在检验P<0.05情况下认为组间对比有显著差异,差异有统计学意义。 2.结果 对照组手术成功率为92.00%(23/25),观察组手术成功率为96.00%(24/25),两组手术成功率对比不具有明显差异,P>0.05,无统计学意义。 对照组术后肛门括约功能恢复有效率为68.00%(17/25),观察组为88.00%(22/25),观察组明显高于对照组,两组数据对比具有明显差异,P<0.05,有统计学意义。数据如表1所示。 表1:两组患者术后肛门括约肌功能恢复情况对比表 组别例数 A B C D E 恢复率 对照组 25 10 7 4 2 2 17(68.00) 观察组 25 18 4 2 1 0 22(88.00) 3.讨论 本次研究中,将肛门括约肌瘘管结扎术治疗方案与传统肛瘘切开切除术治疗方案进行对比,证实了肛门括约肌瘘管结扎术治疗肛瘘的确切价值。分析其优势主要在于:第一,肛门括约肌瘘管结扎术可在电脑控制下完成,具有微创安全的特点,手术效果高度可靠;第二,肛门括约肌瘘管结扎术引入数字化视觉技术对病灶进行准确定位,是手术顺利完成的重要保障;第三,肛门括约肌瘘管结扎术过程中,仅需要对病灶做局部或完全麻醉,患者疼痛感较轻;第四,肛门括约肌瘘管结扎术创口小,肛门功能损伤小,因此术后创面恢复速度快,并

肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展-韩宁

104 第18卷 第6期 2016 年 6 月 辽宁中医药大学学报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 18 No. 6 Jun .,2016 肛瘘是直肠或肛门和外口之间形成的异常管 道和腔,是肛肠科常见的难治性疾病,多发于青壮 年,男女比例为5∶1[1] 。该病的发病机制尚无统一说法,目前主要存在肛隐窝感染学说、中央间隙感染学说及上皮细胞致病学说3种观点。大部分学者接受肛隐窝感染学说,认为肛瘘常反复发作、经久不愈的主要原因为内口及感染肛门腺体的存在。有临床研究表明内口处理不当是导致肛瘘手术失败最大的原因[2]。因此,彻底清除原发病感染灶,正确处理原发性内口是肛瘘治疗成功的关键。本文参考了大量的国内外文献,对肛瘘内口处理的各种方式研究进展作一综述。 1 切开内口 治疗原则是切开原发感染灶(内口),根据切开 方式不同,有术中直接切开及术后缓慢切割两类。 1.1 术中切开内口 术中切开内口的手术治疗方式有肛瘘切开术、肛瘘内口切开术、低位切开高位旷置法等。肛瘘切开术将肛瘘内外口及瘘道全部切开,适用于低位肛瘘或瘘管穿过肛管直肠环下1/2的高位肛瘘[3-5]。 Hyman 等[6]报道了13 家医院前瞻性肛瘘切开手术的结果,治愈率为87.0%。肛瘘内口切开术,即只切开内口和肛瘘管道内端,管道予以旷置,治愈率 95%~100%,无并发症[7-8] 。安阿钥采取低位切开高 位旷置法治疗高位肛瘘[9] ,疗效满意。但是,切开术 对肛门功能的影响是值得我们重视的[6,10-11] 。 1.2 术后缓慢勒割内口 挂线法首载于徐春甫所著的《古今医统》(公元1556年),由李春山所创,当时是以芫根煮线挂破肛瘘[12]。其通过内外口挂线,结扎组织产生慢性切割作用,将瘘管逐渐切开,因切开和愈合同时进行,可避免肛管直肠环括约肌两断端过分回缩,这是遵循 微创理念的处理方式[13-14] 。国外应用的Slow cutting seton 作用原理与此相似。郭培培[15]、候云祥等[16]均报道挂线疗法治疗肛瘘无功能受损病例。但对部分挂线位置比较高的患者,切口愈合后易产生肛管疤痕缺损、肛门漏气或漏液等症状[17]。牛秀德[18]研究表明定向紧线可更好的保护肛门功能。李娥[19]研究设计了特制的有刻度的橡皮筋,可量化挂线松紧度以保证挂线的安全性及优效性。遗憾的是,样本 肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展 韩宁1,王业皇2 (1.南京中医药大学,江苏 南京 210001;2.南京中医药大学第三附属医院,江苏 南京 210001) 摘 要: 肛瘘是一种常见的难治性疾病,手术是治疗肛瘘最有效的方式。彻底清除原发病感染灶,正确处理原发性内口是肛瘘手术治疗成功的关键。文章系统全面地介绍了处理肛瘘内口的各种方法,提出肛瘘内口的处理方法有切开内口、切除内口、挂线引流、不处理内口等,分别总结了其原理、适应症及操作方法,并提出临床上无论采取哪种处理方式,都要根据患者症情、经济条件、治疗需求等因素来决定。 关键词:肛瘘手术;内口;处理方式;研究进展 中图分类号:R657.16 文献标志码:A 文章编号:1673-842X (2016) 06- 0104- 04 收稿日期:2015-11-24 基金项目:南京市卫生局转化医学中心资助项目(ZYYZH1301)作者简介:韩宁(1989-),女,山西晋中人,硕士研究生,研究方向:中医外科肛肠方向。通讯作者:王业皇(1956-),男,江苏南京人,教授、主任医师,硕士研究生导师,研究方向:中医外科肛肠方向。 E-mail:wangyehuang@https://www.wendangku.net/doc/bf17603858.html,。 Advances of Studies on Treatments of Internal Openings in the Anal Fistula Surgery HAN Ning 1,WANG Yehuang 2 (1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210001,Jiangsu,China;2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210001,Jiangsu,China)Abstract:Anal fistula is a common refractory disease,surgery is the most effective way to treat annal fistula. The keys to successful treat anal fistula are thoroughly remove primary disease's infection,and correctly treat primary internal openings. The article systematically introduces various methods of treatments of internal openings of anal fistula. The treatments of internal openings of anal fistula are incision of internal openings,resection of internal openings,seton,no special treatments and so on. The article summarizes the principles,indications and methods of different treatments. Found whatever the approach taken,should be based on patients's disease conditions,economic conditions,and other factors to determine the demand for treatment. Keywords:anal fistula surgery;internal openings;treatments;advances of studies DOI:10.13194/j.issn.1673-842x.2016.06.033

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