肛瘘的发病机制及治疗

讲 座

文章编号:1005-2208(2007)06-0488-04

肛瘘的发病机制及治疗

王汉涛,傅传刚

作者单位:第二军医大学附属长海医院肛肠外科,上海

200433

通讯作者:傅传刚,E 2mail:fugang416@s ohu .com

中图分类号:R6 文献标志码:A

肛瘘是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道,是肛管直肠疾病中的常见病,发病率仅次于痔。发病高峰年龄在20~40岁,男性多于女性,可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

1 肛瘘的发病机制

肛瘘多为化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核和克罗恩病。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤破溃也可成瘘管,但较少见并与化脓性感染肛瘘有明显区别。

肛管直肠周围化脓性感染的来源有两种学说:即肛隐窝腺体感染学说和中央间隙感染学说。肛隐窝腺体感染学说认为感染由肛腺管进入肛腺,并通过腺体的管状分支,或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙,形成各种不同部位的脓肿。中央间隙感染学说认为炎症开始是在中央间隙内形成中央脓肿,随后脓液沿中央腱的纤维隔向肛管直肠周围间隙扩散,脓肿自行破溃或手术切开引流后形成肛瘘。

2 非特异性感染性肛瘘的治疗

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗的原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。影响肛瘘疗效最为重要的是内口和瘘管的处理,准确的内口和瘘管定位是肛瘘手术治疗的基础。经典的手术方法包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术,近年来直肠内黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射也用于肛瘘的治疗。

2.1 内口和瘘管的定位 Goodsall 总结肛瘘内口与外口

位置的规律指出:当瘘管外口位于两侧坐骨结节连线的前方,内口往往位于与外口呈辐射线相连处,若外口在横径线的后方内口常常位于后正中线。临床观察该规律对预测后方外口的肛瘘走行较准确,但对前方外口的肛瘘预测欠佳,目前主要用于在瘘管不明显时作为寻找瘘管和内口的提

示。常用的探查内口方法除指诊和肛门镜检查外,探针检查和瘘管内注过氧化氢或美蓝两种方法较为常用。相对而言过氧化氢注射优于美蓝,因美蓝可使直肠黏膜染色,有时不易观察内口。而过氧化氢释放的氧气通过内口时出现的气泡很容易观察,气体产生的压力易于穿过狭窄的瘘管进入肛管,并可重复进行。如经上述方法仍不能确定内口位置,术中可仔细沿肛瘘瘘管行解剖学剥离,大多数可解剖至内口位置,边剥离边牵拉,或加用探条探查等辅助方法,直到较准确地找到内口。值得注意的是,临床上内盲瘘和多个内口尽管少见,但并不是没有。因此,在寻找内口时不应满足于有还是没有,而应具体病例具体分析。

低位表浅肛瘘的瘘管及其走形常常在皮下即可清楚地触及,而深部肛瘘的定位常须通过探针检查及X 线造影确定。探针检查对于瘘管管道垂直,管道直径较粗的病例探查准确,但对复杂的瘘管探查时容易造成假道或人工内口,引起误诊,目前主要用于术中探查。瘘管X 线造影术在瘘管管道粗大无阻塞的情况下,对瘘管的走行、内口的位置有良好的显示作用,但常常由于瘘管和脓腔内有坏死组织和脓液而阻碍造影剂通过。近年来,一些新的技术已应用于复杂性肛瘘的术前诊断。(1)螺旋CT 三维重建技术:能够通过直接扫描获得的断层CT 图像判断瘘道附近结构受侵犯的程度,可清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行等立体信息,提供最直观的资料[1]。(2)磁共振成像(MR I ):

MR I 软组织分辨率高,能直接三维成像,显示肛瘘瘘管的走

行及与括约肌的关系[2-3]。2000年Morris 等[4]提出如下肛瘘的MR I 分类标准。Ⅰ级:简单线形括约肌间瘘;Ⅱ级:括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管;Ⅲ级:非复杂性经括约肌瘘;Ⅳ级:经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘管;Ⅴ级:经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓肿。Buchanan 等[5]报告71例复发肛瘘病人再次手术前行

MR I 检查,手术所见与MR I 符合的40例术后再次复发率

为13%,而手术所见与MR I 不符的31例术后再次复发率为52%,并且术后再次复发的部位在MR I 检查中均有提示。MR I 指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术后的再次复发。近年来直肠内线圈和数字减影磁共振瘘管成像等磁共振检查新技术也应用于肛瘘的检查[6]。(3)过氧化氢增强腔内超声(HP US ):超声能横、纵、斜三维成像,

可显示肛管内外括约肌和肛提肌影像,术前能进行肛瘘的Parks分类。Ratt o等[7]报告102例腔内超声和手术发现的符合率:内口9112%,原发瘘管9411%,继发瘘管9611%,伴发脓肿100%。诊断准确率随着过氧化氢注射和三维成像的应用而提高。手术治愈100例,术后复发2例,所有病人的肛门自制功能均保留。腔内超声术前对瘘管与括约肌关系的准确评估是选择保留括约肌功能手术,避免肛门失禁的主要因素。Buchanan等[8]比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声诊断复杂性和复发肛瘘的准确性,认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管更加明确,有助于复杂性肛瘘的诊断。W est等[9]报告过氧化氢增强的三维直肠内超声对直肠内MR I的内口、原发瘘管、继发瘘管和残余脓肿的诊断符合率分别为90%、88%、78%和88%,指出两者在肛瘘检查中的作用是同等充分的。

2.2 肛瘘切开术与肛瘘切除术 肛瘘切开术将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅的切口逐渐愈合。肛瘘切开术适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,常与挂线术一起应用。肛瘘切除术将瘘管切除直至正常组织,适用于管道较纤维化的低位肛瘘。肛瘘切开术的优点是:(1)创面开放,引流通畅。(2)可经切开处彻底清除瘘管内的肉芽和假性上皮。(3)手术切除组织少,不遗留较大的缺损创面。(4)切断的肛门括约肌两断端回缩不多,形成肛门失禁的机会较切除者为少。(5)创口愈合快。而肛瘘切除术,虽可去除全部瘘管及其周围瘢痕组织,但平均愈合时间明显延长,术后复发和肛门失禁的发生率两者差异无显著性,因此瘘管切开术应该是括约肌间瘘或低位经括约肌肛瘘的首选治疗方法。对部分瘘管明显的直瘘,可行肛瘘切除一期缝合术,以减少术后的愈合时间,但须注意术前行肠道准备,瘘管须切除完全,伤口各层完全缝合对齐不留死腔,术中严格无菌操作,防止污染。

2.3 肛瘘挂线术 肛瘘挂线术对于治疗高位经括约肌肛瘘或括约肌上肛瘘是非常有效的方法[10],挂线应用于高位复杂性肛瘘治疗的优点在于较好解决高位肛瘘完全切开所致肛门失禁的问题。Mentes等[11]报告弹性切割挂线治疗瘘管累及超过1/2肛管直肠环或女性前方经括约肌肛瘘20例,术后1个月9例病人愈合,术后3个月20例病人均愈合,术后8个月有1例复发,4例术后肛门控制功能降低,但与术前相比差异无显著性意义。Durgun等[12]报告瘘管部分切开联合切割挂线治疗括约肌外肛瘘10例,仅2例排气时有轻度失禁。因此远端瘘管切开联合挂线治疗可用于高位肛管或直肠开口的肛瘘治疗,由于同时具有切割挂线和引流挂线的作用,术后自制功能满意。

挂线在肛瘘治疗中的作用主要是引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割。挂线作为固定在病灶深部的导线,具有良好引流作用,可减轻感染。一些脓肿及肛瘘经过单纯的充分引流可以自愈。Buchanan等[13]报告20例复杂性肛瘘采用引流挂线治疗的10年长期结果,其中经括约肌肛瘘18例,括约肌上肛瘘2例,伴发肛提肌上支管7例,坐骨直肠窝支管12例。挂线去除后6个月直肠周围脓肿的根除率是65%,但长期效果并不满意。挂线同时可标明外口与内口关系,在一次性切开时帮助确定瘘管,而且为分期处理瘘管,切开已纤维化的括约肌提供准确定位。线或橡皮筋作为一种异物,可刺激局部组织产生炎症反应,局部纤维化可阻止断端的回缩,挂线4~6周后切开肛门括约肌而不会引起失禁。以线代刀,使肌肉缓慢地切开,括约肌断端与周围组织粘连固定,从而减少肛门失禁。

针对肛瘘挂线术术后愈合时间长的缺点,对挂线治疗也在不断的改进。(1)挂线范围限于窦道经肛管直肠环范围:随着肛瘘解剖学切除的广泛开展,术中内口的寻找及处理更加准确,瘘管处理彻底,挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围而非全程挂线,后期切开挂线部;术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、残腔等问题。(2)合理地选用切开挂线和引流挂线:对以防止肛门失禁为目的的挂线,术中即紧线,从而达到慢性切割的目的;而对合并有难以处理的残腔时,应选用引流挂线,术后换药、冲洗、引流,从而达到刺激残腔去腐生肌目的,然后再紧线切开。

2.4 直肠内黏膜瓣前徙术 肛隐窝腺体感染学说认为肛腺是感染入侵的门户,95%的肛瘘起源于肛腺感染,肛腺感染是肛瘘持续存在和反复发作的根源。直肠内黏膜瓣前徙术在切除了感染的肛腺,显露出健康组织后利用切口上方游离直肠黏膜肌瓣来修复肠壁缺损。在肛瘘瘘管高处的直肠端进行修补,愈合封闭后使肛瘘的感染源直肠内细菌不能再进入窦道,这样为肛瘘的愈合创造了必要的条件。

D ixon等[14]报告29例直肠内黏膜瓣前徙术治疗肛瘘总的成功率为83%。文献[15]报告分期的直肠黏膜瓣前徙术治疗复杂性肛瘘,平均随访22个月,伤口均全部愈合,7例术后肛瘘复发,7例有轻度污粪。认为最初的引流可减轻复杂性肛瘘周围的炎症,有利于提高确定性外科治疗的效果,提倡直肠黏膜瓣前徙术前进行充分引流。但目前并没有大量高位肛瘘应用该方法治疗的报道,对经括约肌肛瘘是否有必要行此治疗尚有争议。A thanasiadis等[16]报告直接内口闭合而不采用直肠黏膜瓣前徙术治疗经括约肌肛瘘90例,中位随访时间216年,缝合线裂开是主要的并发症(14%),伤口愈合后的肛瘘复发率是616%,6%的病人有轻度排便控制异常。认为经括约肌肛瘘内口的直接闭合是安全有效的方法并可获得术后良好的肛门功能。

2.5 纤维蛋白胶封堵 虽然肛瘘的治疗已积累了多种术式,但术后括约肌功能损伤影响了肛瘘治疗的效果。纤维蛋白胶用于肛瘘的治疗提供了一种简单、不损伤肛门括约肌、不影响肛门自制功能的治疗新方法。Maralcan等[17]报告纤维蛋白胶治疗36例肛瘘的前瞻性结果,平均随访54周,总的成功率为8313%。Sent ovich[18]报告48例,中位随

访时间22个月(6~46个月)。1次注射治疗窦道闭合成功29例(60%),2次注射后达到33例(69%)。15例(29%)纤维蛋白胶注射失败病人经肛瘘切开或直肠内黏膜瓣前徙术治疗均获得成功。6个月后复发的3例中有2例再次注射后愈合。而Gisbertz等[19]报告纤维蛋白胶治疗肛瘘27例,经27周的随访,总的成功率是33%,复发肛瘘的治疗成功率较低,仅14%,术后没有发生肛门失禁及其他并发症。Loungnarath等[20]报告纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘42例,没有经过其他治疗的成功率是38%,曾行其他治疗的成功率是22%,8例失败后再次注射治疗的病人仅1例愈合。尽管这些研究结果有些矛盾,但由于其操作简便,并发症发生率低,失败后不影响其他治疗方法的效果,仍然是可以考虑的治疗方法。

3 克罗恩病肛瘘的治疗

Felley等[21]报告瘘在克罗恩病中很常见,10年和20年的累计危险性分别是33%和50%,其中肛周的瘘管最常见,占54%。当结肠和直肠被侵犯时,肛瘘的发生率明显增加,并通常表现为复杂性肛瘘。肛周克罗恩病完全持久缓解的很少,其复发率高支持保守治疗和保留括约肌治疗[22]。肛周克罗恩病治疗的目的是减轻局部症状,保护肛门功能。症状的有无是决定治疗的重要因素,仅有体征而没有症状不应强行治疗。Mendoza等[23]指出药物和手术的联合治疗是理想的治疗方法。会阴部瘘管的处理须根据是否存在活动性直肠炎症、解剖定位和肛瘘的类型决定,而且必须排除肛门周围脓肿。对低位克罗恩病肛瘘可以应用瘘管切开术治疗,复杂性克罗恩病肛瘘可以应用长期挂线引流作姑息性治疗。Judge等[24]认为克罗恩病肛瘘通过放置引流物或泄液线引流脓肿或控制感染并发症是必需的,避免括约肌切断的保守治疗是标准的治疗步骤。长期松弛挂线引流治疗克罗恩病肛瘘的目的是通过持续引流和防止皮肤外口闭合减少脓肿发作次数。Takesue等[25]报告长期挂线引流对克罗恩病肛瘘治疗脓肿和保留肛管括约肌功能有效,在挂线去除后通过二期瘘管切开或瘘管隧道切除可取得相对良好的效果。Thornt on等[26]报告治疗28例克罗恩病肛瘘病人的43根复杂性瘘管,平均随访13个月,挂线留置时21%的病人症状复发或出现新的肛门周围症状,11%的病人须进一步外科治疗,直肠壁厚度由诊断时的1815mm减少为挂线引流症状控制后的14mm(P< 0102),挂线后没有肛门自制功能的下降,多元分析结果表明病人年龄、挂线后直肠壁厚度的降低以及随访时间是长期症状控制的预后因素。长期的挂线引流对复杂性克罗恩病肛瘘是有效的治疗方法。V itt on等[27]报告采用纤维蛋白胶治疗克罗恩病肛瘘14例,经过近二年的随访,半数以上的病人临床症状减轻。由于这种方法安全、简便并有一定疗效,提供了传统外科治疗以外的良好选择。

肛瘘术后复发和肛门失禁是任何肛瘘治疗必须面临的问题,有些治疗的结果往往使病情加重。对某些病人来说,与其冒着肛门失禁的危险进行手术还不如耐受轻微的肛门溢脓的症状,带瘘生存是创伤控制性手术理念在肛瘘治疗中的体现。

参考文献

[1] 张火俊,傅传刚,王培军,等.螺旋CT三维重建技术在肛瘘诊

断中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):673. [2] Mahj oubi B,Haizadch2Kharazi H,M irzaei R,et al.D iagnostic ac2

curacy of body coilMR I in describing the characteristics of peri2

anal fistulas[J].Col orectal D is,2006,8(3):202-207.

[3] A l2Kha wari HA,Gup ta R,Sinan TS,et al.Role of magnetic res o2

nance i m aging in the assess ment of perianal fistulas[J].Med

Princ Pract,2005,14(1):46-52.

[4] Morris J,Spencer JA,Ambr ose NS.MR i m aging classificati on of

perianal fistulas and its i m p licati ons for patient manage ment[J].

Radi ographics,2000,20:623-637.

[5] Buchanan G,Halligan S,W illia m s A,et al.Effect ofMR I on clin2

ical outcome of recurrent fistula2in2ano[J].Lancet,2002,360

(9346):1661-1662.

[6] Schaefer O,Lohr mann C,KreiselW,et al.D ifferentiati on of peri2

anal fistulas with digital subtracti on magnetic res onance fistul og2

raphy[J].I nfla mm Bowel D is,2005,11(4):383-387.

[7] Ratt o C,Grill o E,Parell o A,et al.Endoanal ultras ound-guided

surgery f or anal fistula[J].Endoscopy,2005,37(8):722-728.

[8] Buchanan G N,Bartra m C I,W illia m s AB,et al.Value of hydr ogen

per oxide enhance ment of three2di m ensi onal endoanal ultras ound

in fistula2in2ano[J].D is Col on Rectum,2005,48(1):141-

147.

[9] W est RL,Dwarkasing S,Felt2Bers ma RJ,et al.Hydr ogen per ox2

ide2enhanced three2di m ensi onal endoanal ultras onography and

endoanal magnetic res onance i m aging in evaluating perianal fistu2

las:agree ment and patient p reference[J].Eur J Gastr oenter ol

Hepat ol,2004,16(12):1319-1324.

[10] Zbar AP,Ra mesh J,Beer2Gabel M,et al.Conventi onal cutting

vs.internal anal s phincter2p reserving set on for high trans2

s phincteric fistula:a p r os pective random ized manometric and

clinical trial[J].Tech Col op r oct ol,2003,7(2):89-94. [11] Mentes BB,Okte mer S,Tezcaner T,et al.Elastic one2stage cut2

ting set on for the treat m ent of high anal fistulas:p reli m inary re2

sults[J].Tech Col op r oct ol,2004,8(3):159-162.

[12] Durgun V,Perek A,Kapan M,et al.Partial fistul ot omy and mod2

ified cutting set on p r ocedure in the treat m ent of high extras2

phincteric perianal fistulae[J].D ig Surg,2002,19(1):56-

58.

[13] Buchanan G N,Owen HA,Torkingt on J,et al.Long2ter m out2

come f oll owing l oose2set on technique f or external s phincter p res2

ervati on in comp lex anal fistula[J].B r J Surg,2004,91(4):

476-480.

[14] D ixon M,Root J,Grant S,et al.Endorectal flap advance ment re2

pair is an effective treat m ent for selected patients with anorectal

fistulas[J].Am Surg,2004,70(10):925-927.

[15] van 2der 2Hagen SJ,Baeten CG,Soeters P B,et al .Staged mucosal

advance ment flap for the treat m ent of comp lex anal fistulas:p re 2treat m ent with noncutting Set ons and in case of recurrent multi 2p le abscesses a diverting st oma[J ].Col orectalD is,2005,7(5):513-518.

[16] A thanasiadis S,Hel m es C,Yazigi R,et al .The direct cl osure of

the internal fistula opening without advance ment flap for trans 2s phincteric fistulas 2in 2ano [J ].D is Col on Rectum,2004,47(7):1174-1180.

[17] Maralcan G,Baskonus I,Aybasti N,et al .The use of fibrin glue

in the treat m ent of fistula 2in 2ano:a p r os pective study[J ].Surg Today,2006,36(2):166-170.

[18] Sent ovich S M.Fibrin glue f or anal fistulas:l ong 2ter m results

[J ].D is Col on Rectum,2003,46(4):498-502.

[19] Gisbertz SS,Sosef MN,Festen S,et al .Treat m ent of fistulas in

ano with fibrin glue[J ].D ig Surg,2005,22(1-2):91-94.

[20] Loungnarath R,D ietz DW ,Mutch MG,et al .Fibrin glue treat 2

ment of comp lex anal fistulas has l ow success rate[J ].D is Col on Rectum,2004,47(4):432-436.

[21] Felley C,Mottet C,Juillerat P,et al .Fistulizing Cr ohn ’s disease

[J ].D igesti on,2005,71(1):26-28.

[22] W hitef ord MH,Kilkenny J,Hy man N,et al .Practice Para meters

for the Treat m ent of Perianal Abscess and Fistula 2in 2Ano (Re 2vised )[J ].D is Col on Rectum,2005,48:1337-1342.

[23] Mendoza JL,Taxonera C,Lana R,et al .D iagnostic and treat m ent

recommendati ons on perianal Cr ohn ’s disease[J ].Rev Es p En 2fer m D ig,2005,97(1):46-56.

[24] Judge T A,L ichtenstein GR.Treat m ent of fistulizing Cr ohn ’s

disease[J ].Gastr oenter ol Clin North Am,2004,33(2):421-454.

[25] Takesue Y,Ohge H,Yokoyama T,et al .Long 2ter m results of se 2

t on drainage on comp lex anal fistulae in patients with Cr ohn ’s disease[J ].J Gastr oenter ol,2002,37(11):912-915.

[26] Thornt on M ,Sol omon MJ.Long 2ter m indwelling set on for com 2

p lex anal fistulas in Cr ohn ’s disease [J ].D is Col on Rectum,2005,48(3):459-463.

[27] V itt on V,Gas m i M ,Barthet M ,et al .Long 2ter m healing of

Cr ohn ’s anal fistulas with fibrin glue injecti on [J ].A li m ent Phar macol Ther,2005,21(12):1453-1457.

(2007-02-26收稿)

病案报告

创伤性乳糜腹水保守治疗1例报告

张春阳,杨兴东

作者单位:中国人民解放军总医院军医进修学员队,北京

100853

E 2mail:s p ringsun27cn@yahoo http://m.wendangku.net/doc/bec1fb99f18583d04864597b.html

病人男,60岁。因“车祸后截瘫伴腹胀3个月”入院。病人2005年12月20日车祸后截瘫,伤后第3天出现腹部膨隆,诊断为“创伤性乳糜腹”。查体:腹膨隆,腹围105c m,双下肢凹陷性水肿。辅助检查:腹水常规见总细胞220×

103

/mL,白细胞2×103

/mL 。R ivalta 试验弱阳性。腹水培

养未生长细菌。查血浆总蛋白5216g/L ,白蛋白26g/L 。治疗过程:行颈内静脉穿刺置管及腹腔穿刺腹水回输试验。测腹腔压力1015cmH 2O (1c mH 2O =01098kPa ),中心静脉压为6c mH 2O 。抽取腹水450mL,入无菌3L 袋中行中心静脉回输,第1次回输前给以静点地塞米松10mg,异丙嗪

25mg,防止输液反应。密切观察有无不适反应。行3次腹

水回输试验后,病人无不适,计划行腹腔转流术,但病人腹压与中心静脉压压差较小(行转流术需压差在10cmH 2O 以上),易造成转流量有限及转流管堵塞,遂改行保守治疗,给以腹腔穿刺置管,隔1~2d 放腹水,每次1500~

2000mL ,之后中心静脉回输1000mL 左右,并给以低脂、低

盐、高蛋白饮食,弹力腹带腹部加压包扎。2周后查血浆蛋白正常。去腹带观察1周,测腹围84c m 左右,腹压

8c mH 2O 左右,膀胱压力1115c mH 2O,双下肢凹陷性水肿消

失,痊愈出院。随访3个月,乳糜腹水消失,保守治疗成功。 讨论 创伤性乳糜腹水病人易伴有低蛋白血症、营养不良。保守治疗多为禁食并静脉补充营养,其费用较高。采用自体腹水回输,可直接将丢失的营养成分通过静脉回输体内,纠正低蛋白血症、电解质紊乱,节省了治疗费用,安全且经济。

回输自体腹水前,应行腹水常规检查及回输试验。第

1次回输前应给予药物预防输液反应。此类病人的预后主

要取决于机体的营养状况和原发创伤的愈合情况。保守治疗时间宜延长,不限于3个月。治疗时注意每次放腹水量在1500~2000mL ,并用弹力腹带加压包扎,间接增加腹压,以保持对创面的压迫作用,减少乳糜的生成。治疗过程中,应避免抽腹水过多,防止引起水、电解质紊乱。腹腔置管及护理要注意严格无菌操作,防止造成医源性的腹腔感染、腹膜炎。

(2007-01-11收稿 2007-02-28修回)

相关推荐
相关主题
热门推荐