FORMULAIRE_CMUC_ACS_S3711e 关于申请补充保险的表格

N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e

r

Votre accès à une complémentaire santé :la Couverture Maladie Universelle

Complémentaire

/

l'Aide pour une Complémentaire Santé

Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir : la CMU Complémentaire (CMUC) ou l’Aide pour la Complémentaire Santé (ACS).

Une présentation de la CMUC et de l’ACS Les informations pratiques pour remplir le dossier La liste des pièces justificatives à produire Le formulaire à compléter

Vous désirez des informations complémentaires,Vous souhaitez nous rencontrer,

Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie,

Vous pouvez également vous adresser à la mairie, au service social à une association et consulter le site www.cmu.fr

S 3711e

cerfa

n° 12504*03

appelez le 3646 (numéro valable pour la Métropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe)

connectez-vous sur www.ameli.fr connectez-vous sur www.msa.fr

connectez-vous sur

www.le-rsi.fr

Une complémentaire santé sert à rembourser tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Si vos ressources sont modestes et si vous résidez en France de manière stable et régulière(Métropole, Départements d'outre-mer, Saint Barthélemy, ou Saint Martin), vous pouvez bénéficier soit de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire soit de l’Aide pour une complémentaire santé.

Qui y a droit ? : Vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre d’un PACS et les personnes à votre charge réelle et continue de moins de 25 ans, résidant en France.

* Attention, ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois. Ils sont valables en métropole, depuis le 1er juillet 2011 et sont révisés au 1er juillet de chaque année.

** Montants valables depuis le 1er janvier 2010.

Certaines ressources per?ues ne doivent pas être déclarées en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et R. 861-10 du code de la sécurité sociale). Il s’agit des ressources suivantes :

? le revenu de solidarité active, le revenu minimum d’insertion et le revenu supplémentaire temporaire d’activité? l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments

? l’allocation de rentrée scolaire

? la prestation d'accueil du jeune enfant, à l'exception du complément de libre choix d'activité qui doit être déclaré

? les bourses d'études des enfants sauf les bourses de l'enseignement supérieur qui doivent être déclarées ? les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique

? les primes de déménagement versées par l’organisme servant les prestations familiales

? les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice

? l'allocation personnalisée d'autonomie

? les prestations en nature d’assurance maladie, maternité, invalidité ou accident du travail (remboursement des frais de soins par la sécurité sociale)

? les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées pour assurer le remplacement des personnes non salariées dans leur activité à l’occasion de leur maternité ou de leur congé de paternité

? l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail

? la prime de rééducation et le prêt d'honneur aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ? les frais funéraires versés en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ? le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale

? les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n'ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion du bénéficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation

? l'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation différentielle ou allocation de préparation à la retraite), l'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives

S 3711e

Informations pratiques pour remplir le dossier

Attention , vous pouvez souhaiter que votre droit à la CMUC ne soit pas étudié par votre caisse. Dans ce cas, remplissez le formulaire de demande d'aide pour une complémentaire santé (S3715).

?Une version de ce formulaire est également disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous l’imprimez, le datez, le signez et l'adressez à votre caisse d'Assurance Maladie. ?La composition de votre foyer : reportez-vous à la page 4. ?Les ressources de votre foyer : reportez-vous à la page 5.

?

Les pièces justificatives seront à joindre à votre dossier pour vous-même et les membres majeurs de votre foyer.

La composition de votre foyer

La CMUC ou l’ACS sont délivrées pour vous-même mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.

Votre foyer est composé de vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, des enfants et autres personnes à votre charge réelle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachés fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui per?oivent une pension fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande séparée. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande séparée.

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-même

Vos nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) :

Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : fran?aise Espace économique Européen/Union Européenne/Suisse*

autre

Votre adresse :

Adresse mail :

Code Postal :

Commune :

Téléphone :

Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile

(Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :

Code Postal : Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS

Ses nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) :

Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) : Sa date de naissance :

Son organisme d’assurance maladie Sa nationalité :

fran?aise Espace économique Européen/Union Européenne/Suisse*

autre

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse.

Votre situation familiale

célibataire marié(e) vie maritale pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf ou veuve

depuis le :

Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue

Nom et prénom

◆N a t i o n a l i t é

Lien de parenté

Résidence

alternée

(cochez la case)

Date de naissance N° de Sécurité sociale

◆ Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité fran?aise, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou

l'autre de ces situations.

Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée

◆◆◆◆

Situations particulières liées au RSA

Les personnes de votre foyer

Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Si votre foyer ne peut pas bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.

Nom et prénom

A demandé le RSA

Bénéficie déjà du RSA socle

A déjà fait une demande de CMUC

Vous n’avez pas à remplir la déclaration de ressources pages 6 et 7 si vous vous trouvez

dans une des deux situations suivantes

Et cochez alors la case correspondante :

Vous résidez en France de manière stable et régulière et vous avez déposé une demande de RSA en déclarant des ressources qui sont

présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire du RSA (joindre une copie de l'attestation remise par la CAF ou la MSA).

Vous résidez en France de manière stable et régulière, vous avez déclaré des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire du

RSA et vous bénéficiez du RSA socle.

Vous devez compléter le formulaire de choix de l’organisme complémentaire (S 3712 et le cas échéant S 3713) et passer à la page 7 pour dater et signer le formulaire CMUC/ACS

??????

Dans tous les autres cas, vous devez remplir la déclaration de ressources pages 6 et 7.

Les ressources de votre foyer :

Vous devez nous faire conna?tre toutes les ressources imposables ou non, per?ues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le 25 février 2011, indiquez les ressources per?ues du 1er février 2010 au 31 janvier 2011.

Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant, vous complétez votre déclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier.Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées.

Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous suffit de cocher les cases correspondantes.

Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur les revenus d’activité.

Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.

◆◆◆

Remplissez également et joignez le(s) formulaire(s) de choix de l'organisme complémentaire (S 3712 et le cas échéant S 3713).

Lorsque votre dossier est complet, daté et signé, vous pouvez soit le déposer à votre organisme d’assurance maladie, soit le lui envoyer par la poste

Cachet de l’organisme :

?Information :

L a loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’infor-matique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites dans ce formulaire. Vous pouvez avoir ac-cès et rectifier les informations vous concernant en vous adressant à votre caisse d’assurance maladie.?

L’authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contr?lées à des fins de lutte contre la fraude au-près d’autres organismes de sécurité sociale, de P?le emploi, des caisses assurant le service des congés payés ou de l’administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d’orga-nismes tiers : banques, assurances, fournisseurs d’énergie, opérateurs de téléphonie fixe ou mobile… (articles L.114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).

En cas de fausse déclaration in-tentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire peut être annulée. Vous devrez alors rem-bourser les sommes versées à tort.L e contenu de vos déclarations peut également être communiqué au personnel habilité des organismes mentionnés aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale à des fins de contr?le et de lutte contre la fraude.

En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources que vous déclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l’objet d’une pro-cédure d’évaluation par votre Caisse d’assurance maladie et votre droit à prestation peut être refusé ou remis en cause (article L.861-2-1 et L.863-1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code de la sécurité sociale).

Fait à :

Date et signature

Le :

Je soussigné(e) certifie sur l’honneur avoir pris connaissance de l’ensemble des informations figurant sur le présent formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale).