胸水腺苷脱氨酶检测对结核性胸膜炎的诊断意义.

胸水腺苷脱氨酶检测对结核性胸膜炎的诊断意义

【摘要】目的: 探讨胸水的腺苷脱氨酶（ADA）测定值对结核性胸膜炎的诊断意义和应用价值。方法: 对436例住院的胸腔积液患者分别行结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验，同时应用酶速率法检测胸水标本中ADA 的活性，比较

二者的灵敏度及特异度。所有患者试验前均未行抗结核治疗。结果: ADA试验

灵敏度（96.1%）高于PPD（90.2%），二者差异有显著性（P<0.05）。结论:

胸腔积液ADA含量的检测对于早期诊断及治疗结核性胸膜炎具有积极意义。

【关键词】腺苷脱氨酶（ADA）；胸腔积液；结核性胸膜炎；诊断

【ABSTRACT】 Objective: To study the relationship between the ADA rising in pleural effusion and tuberculous pleuritis,so as to prefer early chemotherapy. Methods: 436 cases with pleural effusion were tested with PPD and ADA activity was determined by enzyme

kinetic analytical method respectively at the same time.All the patients had never been treated with chemotherapy for tuberculosis. Results: Statistical analysis suggest significant differences of sensitivity and specificity between ADA and PPD (P<0.05),the former sensitivity was higher (96.1%) than that of the later (90.2%). Conclusion: ADA test has active value in early diagnosis for tuberculous pleural effusion and its chemotherapy.

【KEY WORDS】 Adenosine deaminase(ADA); Pleural effusion; Tuberculous pleuritis; Diagnosis

胸腔积液常因结核性胸膜炎、全身恶性肿瘤等疾病所致，胸水常规及酶学检查为结核性胸膜炎的诊断和鉴别诊断以及早期治疗提供着有力和必不可少的帮助。近年来，胸液及血清腺苷脱氨酶（Adenosine deaminase，ADA ）的检测已被不少学者和临床工作者用于发现和确诊结核性胸膜炎。经过几年的探索和临床经验积累，本文分析了对疑似结核性胸膜炎患者胸水ADA的测定结果，旨在探讨其对结核性胸膜炎的早期诊断和治疗意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科1999.9～2005.12月间收治胸腔积液患者的胸腔积液标本436份，所选患者的标本均为渗出液，符合胸腔积液诊断金标准[1]，即胸液/血清蛋白＞0.5，胸液/血清乳酸脱氢酶＞0.6和胸液乳酸脱氢酶＞200IU/L。结核性胸膜炎（结核组）256例，男147例，女 109例；年龄 15～78（43.4±13.1）岁；经临床表现、胸腔积液分析、胸水PCR、影像学检查和抗痨治疗反应确诊。非结核组180例，恶性胸腔积液137例，所有患者均经组织学和细胞学检查证实，非特异性感染32例，其他11例；男102例，女78例；年龄17～86

（56±10.3）岁。

1.2 方法

采用上海森雄公司生产的试剂盒，参照试剂盒中提供的方法，用速率法检测ADA，同时采用传统的 PPD 试验对照检测， 7 年间检测试剂均为同一厂家来源，检测方法及仪器固定，所有患者均为一次检测，此前均未曾使用任何抗结核药物。 PPD 检测阳性标准： 1U++。

1.3 统计学方法

分别采用四格表χ2检验，两试验间参数比较采用u检验。

2 结果

2.1 ADA 检测阳性标准为>45U/L，ADA试验对结核性胸膜炎诊断的灵敏度为96.1%，特异度为87.8%（见表1）。表 1 436例患者胸水ADA测定结果注：χ2=

3.78 P<0.05

2.2 PPD 检测阳性标准1U++， PPD对照试验对结核性胸膜炎诊断的灵敏度与特异度分别为90.2%和9

3.3%（见表2）。表2 436例患者胸水PPD 测定结果注：χ2=3.89 P<0.05

2.3 ADA试验的灵敏度（96.1%）大于PPD试验（90.2%），

u=2.57,P<0.05

3 讨论

结核性胸腔积液是结核杆菌通过各种途径直接侵犯胸膜，机体对其蛋白成分处于高敏状态时的胸膜炎症反应。在综合性医院，结核性胸腔积液占各类胸腔积液首位，症状表现为发热、盗汗、胸痛、呼吸困难等。因结核性胸腔积液可同时伴或不伴肺内结核病灶，结核菌素试验可为+或++，强阳性并不多见[2]。结核病的早期诊治可使患者减少痛苦及减轻经济压力，避免并发症及扩散，因此提高其检测敏感性的方法不断被发现， ADA 检测即是一种新型的酶学检查方法。国内外研究表明， ADA 作为一种代谢分解酶，在核酸代谢中催化腺苷转化为肌苷（次黄嘌呤）和氨，结核性胸膜炎时因细胞受刺激胸液中淋巴细胞明显增多，而 ADA 在淋巴细胞内含量最多，故ADA值升高在除外淋巴瘤后可基本确认为结核感染。因结核性与癌性胸水的测定值差异大、不重叠，所以有助于结核性胸膜炎的诊断和鉴别诊断，对早期发现和及时治疗具有一定意义，成为一项具有发展前途的实验室诊断方法。 ADA 活性越高，结核的可能性越大。 Ocana 等[3]认为 ADA 对诊断结核的敏感性为 100%，其敏感性超过了活检、细菌学和 PPD 检测，建议列为早期诊断的常规检查项目。

本实验研究表明，ADA 在诊断结核性胸膜炎时的敏感度（ 96.1% ）大于 PPD （90.2% ），对于 ADA 的阳性值，我们取文献记载低值 45U/L[4,5]，将阳性界值左移提高试验灵敏度，因此更有利于早期发现并对结核性胸腔积液患者积极治疗，是一项具有推广意义的检查方法，但在确诊结核性胸膜炎时宜联合其他检查。

【参考文献】

1 Light RW,Mac GMI,Luchsinger PC,et al.Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates\[J\]. Am Intern Med,1972,77:507

2 王西华，高庆梅，杨远，等.支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶对肺结核鉴别诊断的临床价值\[J\]. 临床荟萃，2004，19（23）：133

3 1335

3 Ocana I,Martinez Vazquez JM,Segura RM,et al.Adenosine deaminase activity in pleural fluids test for diagnosis of tuberculosis pleural effusions \[J\].Chest,1983,84(1):51 53

4 Burgess LJ,Maritz FJ, Rouxil, et al. Use of adenosine deaminase as

a diagnosis tool for tuberculous pleurisy \[J\]. Thorax, 1995,

50(6):472 474

5 李绍修.实用胸腔积液诊断学\[M\]. 北京：人民军医出版社， 2004.8

病例分析——肺结核

` 第三章病例分析——结核病一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 文档Word ` 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。

肺结核准入诊断标准

肺结核准入诊断标准 一、准入 符合诊断标准的患者按照门诊特定疾病的登记办法予以登记。设置登记有效期为一个自然年度。 二、诊断标准 （一）普通肺结核 1、菌阳肺结核 包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 （1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影修学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 （2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 （3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。 2.菌阴肺结核 凡符合下列条件之一者为菌阴肺结核 （1）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

（2）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性； （3）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； （4）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者； （5）3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核，按涂阴肺结核的治疗管理方式进行治疗和管理。 注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，是指与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。 （二）耐药肺结核 1.单耐药结核病：对一种抗结核药物耐药的结核病。 2.多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外）。 3.耐多药结核病：至少对异烟肼和利福平耐药的结核病为耐多药结核病。 4.广泛耐药肺结核病：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病。

病例分析

(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

结核性胸膜炎护理常规.

结核性胸膜炎护理常规一、观察要点: 1、体温,脉搏,呼吸及神志的变化。 2、动脉血气分析值的变化。 3、药物的疗效及副作用。 4、痰液的性质。 5、胸闷,胸痛症状有无改善。 二、护理措施: 1、给予舒适体位,抬高床头,半卧、患侧卧位。 2、给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐。 3、必要时给予吸氧,保持鼻导管的通畅。 4、鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅。 5、病情允许的情况下,鼓励病人下床活法,增加肺活量。 6、协助医生抽胸水,做好抽水后的护理。 7、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。 8、高热病人按高热护理常规。 三、健康教育: 1、指导病人有意识的控制呼吸,避免剧烈咳嗽。 2、指导病人避免体位突然改变,而引起疼痛。 3、督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。

4、坚持有规律长期服药,定期复查肝功能和胸片。 5、注意营养,避免疲劳,预防呼吸道感染。 咯血的护理常规 观察要点 1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽,及时发现休克。 2、咯血颜色和量,并记录。 3、止血药物的作用和副作用。 4、窒息的先兆症状:咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。 护理措施 1、宜卧床休息,保持安静,避免不必要的交谈。及时清除血污物品,保持床单位整洁。 2、护士应向病人做必要的解释,使其放松身心,配合治疗,鼓励患者将血轻轻咯出。 3、一般静卧休息,使小量咯血自行停止。大量咯血病人应绝对卧床休息,减少翻动,协助病人取患侧卧位,头侧向一边,有利于健侧通气,对肺结核病人还可防止病灶扩散。 4、保证静脉通路通畅,并正确计算每分钟滴速。 5、准确记录出血量和每小时尿量。

结核性胸膜炎综合治疗

结核性胸膜炎综合治疗 摘要】结核性渗出性胸膜炎是临床上常见病，多发病，通常采用抗结核治疗， 常规胸腔穿刺抽液+糖皮质激素治疗。反复胸穿抽液，病人痛苦大，且胸液难以 抽尽。影响疗效，导致胸膜肥厚，包裹性积液发生。目的：推行结核性胸膜炎的 综合治疗，提高疗效，改善预后。方法：2001～2008年收治102例结核性胸膜炎。单纯化疗组52 例，胸水完全吸收日38±3天。抽吸、异烟肼与激素组90 例，胸 水完全吸收日29±2 天。手术组62例。 结果：随访248例，完全恢复195例。特例一例，19岁男性，结核性胸膜炎，住院时胸水B超示最深处宽度10cm，治疗20余天，B 超示胸水最深处宽度 1.8cm。返家口服抗结核药2月后复查，胸水消失。合并结核性腹膜炎，再次住 院20余天好转后出院。继续口服抗结核药。26天后返院复查，突然呕血量约 200毫升，诊断为“上消化道出血”。 【关键词】结核性胸膜炎；综合治疗【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文 章编号】1671-8725（2014）11-0111-01 1 资料与方法 1.1 资料2001～2008 年收治102 例结核性胸膜炎患者，≤14 岁2 例，15～45 岁22 例，46～59 岁54 例，≥60 岁24 例, 最小4 岁，最大84岁。男42例，女60 例，发热25 例，咳嗽29 例，胸痛8 例，呼吸困难15例，胸廓萎陷2 例。贫血5 例，白细胞增多9 例，肝功异常6 例，心电异常2 例，痰菌阳性1 例。误诊为炎 症15例。病程＜1 个月35 例；2～6个月46 例；＞7 个月6 例。并发肺结核10 例，淋巴腺结核0 例，结核性腹膜炎5 例。冠心病20例，糖尿病16 例。右侧 256例，左侧242例，双侧6例。化疗方案：3HSRE/6HR 为主，余为2HSRE/4HR。激素方案：强的松，儿童每公斤体重1mg，成人30～40mg，顿服，胸水吸收后，每7～10 日递减5mg，延续4～8 周。治疗手段：单纯化疗组47例，胸水完全吸 收日36±1 天。抽吸、异烟肼与激素组14 例，每周2～3 次，平均4～16 次，次 量≤1000ml，胸水完全吸收日22±2天。尿激酶与异烟肼组16例，胸水完全吸收 日15±3 天。中心静脉导管、异烟肼与尿激酶组23例，置管平均6～16天，胸水 完全吸收日13±2天。手术组2 例。随访68 例，平均2～3 年。完全恢复（以胸 片与B 超为准，胸水完全吸收，胸膜无粘连肥厚）55 例，大部恢复（胸水完全吸收，胸膜粘连肥厚）11 例，未恢复（胸水未完全吸收，包裹积液伴明显胸膜粘连 肥厚）2例。 2 讨论 结核性胸腔积液是最常见的胸腔积液，约占全部胸腔积液的半数，如不治疗 任其自然发展，约60％～65％的病人可发展为活动性结核病。结核性胸膜炎，胸 液蛋白含量和纤维蛋白含量高，若仅予抗结核治疗，胸液吸收慢，易并发胸膜肥厚、黏连，临床上治疗中建议采用中心静脉置管，及尽早实施综合治疗：早期诊 断是结核性胸膜炎综合治疗中的关键一环，治疗的黄金时段通常是发病后7～14日。然而本组病程＞2个月者竟占31.6%。结果胸腔内沉积大量的纤维素，胸膜 粘连肥厚，胸廓塌陷，脊柱侧弯，心肺功能障碍，中毒症状十分实显，营养不良，贫血，肝功受损，白细胞增多，继发感染，持续不规则发热，再加之并发冠心病、糖尿病、胸水又多不做处理或不规范，胸膜纤维板甚至可厚达0.5～1cm，直至沦 为脓胸、支气管胸膜瘘或外穿性脓胸。并发肺结核174 例占53%，痰菌阳性占 8.3%，且多系活动进展开放性肺结核，耐药试验中多耐药占47%，因而势必增加

结核病的诊断标准

结核病的诊断标准 一、肺结核的诊断程序： 可疑症状→胸部X线检查→痰检查 ↓ 确定有无活动性→分类（传染性）→治疗 二、肺结核分型： Ⅰ型：原发型肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核。 （一）原发型肺结核：（含原发综合征及胸内淋巴结结核） 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 1、纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大； 2、肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大； 3、纵隔和肺门淋巴结均增大； 4、增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化； 5、增强扫描呈环形强化。 （二）血行播散型肺结核： 1、急性粟粒型肺结核： 1）细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下。 2）可融合较大的结节影。

3）可伴有小的肺泡性渗出病变。 2、亚急性或慢性血行播散性肺结核： 新老病灶重叠；细小结节影；同时见结节样增生性病灶或钙化灶；也可有渗出性小病灶；还可有小的空洞性病变。 （三）继发型肺结核： 1、多位于两肺上叶后段或下叶背段； 2、包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺 结核等。 1)浸润性肺结核:渗出性病变:(a)呈小斑片状，密度不均，边 缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布;(b)局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚。 2）增生性病变：（a）病变可为一个或几个，密度增高，清楚; (b)多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。 3)干酪样肺炎:(a)大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞;b)病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。 4）结核球：（a）通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起;(b)多数密度均匀，中心可见钙化;(c)周围可有或无卫星病灶。5）慢性纤维空洞性肺结核：（a）一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影;(b)周围有大量纤维条索;(c)肺门区血管扭曲，还可见曲张型支

病例分析报告完整公式

（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。

结核性胸膜炎

悬饮（结核性胸膜炎）中医护理方案 一、常见症候要点 ㈠饮停胸胁:胸胁胀闷，呼吸困难，舌淡苔白腻，脉弦滑。 ㈡邪犯胸肺:胸胁咳唾引痛，寒热往来，身热起伏，汗少，咳嗽、少痰，气急。舌苔薄白，脉弦数。 ㈢络气不和: 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，舌暗苔薄白，脉弦。 ㈣阴虚内热:呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，胸胁闷痛，形体消瘦，舌红苔少，脉细数。 二、常见症状/症候护理 ㈠胸水 1、详细询问胸水出现的时间和诱因，有无胸痛，了解胸水的性质、部位，与体位有无关系、 呼吸运动有无受限制。检查患者胸廓有无异常如胸壁膨隆、肋间隙饱满增宽、呼吸运动是否收到限制，心尖搏动位置、语颤、肺部听诊情况等。 2、水饮积聚较多，呼吸困难明显者，遵医嘱做好胸腔穿刺术相关护理。术前向患者介绍穿 刺术的目的意义，指导配合的方法；术中配合医师操作，并严密观察患者的反应，如患者有心慌、出汗等不适，立即通知医师停止操作，并配合抢救；术后严密观察患者反应，胸闷气促症状有无缓解，密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血渗液，准确记录每次胸穿的胸水量。 3、有胸腔闭式引流管者，应密切观察引流液的量、性质和颜色，准确记录引流量，保持引 流管通畅。 4、对于胸水量多、合并发热患者可加用肾上腺皮质激素治疗。这类药物应在早晨8点左右 服用，用药后密切观察有无副作用的出现，报告医师并配合处理。用药过程中，告知患者不可自行停药或减药，否则易导致疾病反跳，应在医师指导下，逐渐减量。 5、指导注意休息，采取侧卧位，减少患侧活动。指导经常进行呼吸锻炼，减少胸膜粘连。 ㈡胸痛 1.观察胸痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状以及诱发因素、加重和缓解的原因。 评估胸痛对患者健康情况的影响，如有无食欲减退及睡眠、大小便异常情况。观察患者面色、神志、意识，测量患者血压、脉搏、呼吸。胸胁疼痛严重或出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉细微、血压下降时，应立即报告医师并配合处理。 2.疼痛影响休息时，可按医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。 3.调整体位，采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重。告知胸腔穿刺后可能 引起胸痛加剧，可取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。 4.指导患者注意休息，调整情绪，指导患者缓解疼痛的方法，如听音乐、按摩等转移注意 力以缓解疼痛。 5.对因胸痛致生活不能自理者，协助做好口腔、皮肤和各种生活护理。对胸痛影响呼吸者 应协助翻身、拍背、指导有效咳嗽，防止并发症的发生。 ㈢喘息、气短（胸闷气促） 1、了解喘息、气短发作的缓急和进展特点，观察患者呼吸频率、呼吸深度、有无发绀、胸 痛、四肢厥冷、面色苍白的伴随症状。检查胸部体征，有无三凹征，异常呼吸音等，监

肺结核诊断标准2018

1、肺结核定义的修改 中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。 然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。 查到一篇文献，刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000，里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。 2、肺结核的确诊标准

诊断肺结核的金标准是什么？病理？ 结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。 教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！ 内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 新版诊断标准如何确诊肺结核？ ■涂片查抗酸杆菌 满足以下任何一条，即可确诊：

病例分析——肺癌

第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。

按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。

【实用】结核性胸膜炎-诊疗规范

结核性胸膜炎 【诊断】 一、临床表现 (一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。 (二）胸腔液所致的胸痛，干咳，呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。 (三）早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸积液体征。 二、检査 (一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。 (二）胸积液为渗出液，蛋白质≧30g/L，如〉50g则更支持诊断；腺苷脱氨酶（ADA)〉50IU/L; γ-干扰素〉200pg/ml。胸液涂片结核菌阳性率约10%，结核菌培养阳性率约25%。 (三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，一次活检的阳性率约60%。三次活检则可达80%。活检组织可行结核菌培养。 (四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。 (五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。 【治疗】

(一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。 (二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2?3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽职量约1000ml，最多不要超过1500ml。 (三）抗结核药物治疗一般采用链霉素（SM)，异烟肼(INH）和利福平（RFP)或SM+INH+乙胺丁醇（EMB)联合治疗，方案和疗程参阅本章第十六节肺结核。如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5?10mg，一般4?6周停药。 【疗效标准】 一、治愈症状消失，胸水完全吸收，完成抗结核的疗程。 二、好转症状消失或减轻，胸水吸收或减少，尚未完成抗结核的疗程。 三、未愈症状无明显好转，胸水未吸收。

病例分析——肺结核

第三章病例分析——结 核病 一、概述 1、概念 结核病就是结核分枝杆菌引起得慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结 核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌就是结核传播得主要来源,主 要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时, 才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而以某一种改变为主。 2、结核病分型 Ⅰ型:原发型肺结核,多见于儿童,典型病变包括肺部原发灶,引流淋巴管与肺门淋巴 结得结核性炎症,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈,很少排菌。 Ⅱ型:血行播散型肺结核,儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中得结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型:继发型肺结核,为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段,病灶趋于局限,易于有干酪坏死与空洞形成,排菌较多。 Ⅳ型:结核性胸膜炎:常见胸腔积液,为渗出液,草绿色,淋巴细胞为主,ADA明显升高。 V型:其她肺外结核 二、诊断要点 1、全身症状:发热,多数为长期低热,,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2、呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3、体征: 病灶以渗出型病变为主得肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支 气管呼吸音与细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段,故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音,有极大提示诊断 价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调得空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核得体征有患侧胸廓塌陷、气管与纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音,特别就是于呼气或咳嗽末。 4、实验室与辅助检查 1)病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高得敏感性与特异性 ③ 结核菌抗原与抗体检测 2)影像学检查 ① X线胸片 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎与肺门或纵隔肿大得淋巴结组成哑铃状病

结核性胸膜炎护理

结核性胸膜炎护理 发表时间：2011-04-19T14:13:38.330Z 来源：《中外健康文摘》2011年第1期作者：郭亚秋孟凡英 [导读] 结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核病，可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎等。 郭亚秋孟凡英（黑龙江哈尔滨市胸科医院 150056） 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)01-0310-01 【摘要】结核性胸膜炎是临床上常见的一型结核病，依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段，前者病程短暂而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明，因而前者的临床经过常常被后者掩盖，故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎统称为结核性胸膜炎。而结核性脓胸是结核杆菌或干酪性物质进入胸腔引起的胸腔特异性化脓性炎症，发展为慢性脓胸后多采用外科手术治疗。 【关键词】结核性胸膜炎护理 (一)一般护理 1.保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，病室温、湿度适宜，通风良好。注意保暖，避免患者受凉。 2.提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。保证营养摄入，以增强机体的抗病能力。 3.嘱患者注意保暖，预防受凉导致的疼痛加剧。 4.协助患者完成日常生活管理。 (二)症状护理 1.胸痛护理协助患者采取舒适卧位。采用放松疗法：教会患者自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、广播或看书、看报，以分散其注意力，减轻疼痛。如疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛剂。 2.患者呼吸困难明显者，应给予舒适体位，如抬高床头、半坐位或端坐位等，有利于减轻呼吸困难。卧床时应取患侧卧位。 3.必要时遵医嘱给予鼻导管吸氧，做好氧气装置的消毒工作，保持鼻导管通畅及鼻孔清洁。 4.经常巡视病房，及时听取患者主诉，观察呼吸频率、深度及呼吸困难的程度。 5.行胸腔穿刺术时，向患者说明穿刺目的和术中注意事项，嘱患者术中不能移动位置，勿深呼吸、说话和咳嗽，有不适感以手势表示。经B超确定穿刺点，准备好用物及药物，必要时提前遵医嘱做好麻醉药皮试，并将结果准确记录在病历上。协助患者反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。每次抽液不宜过多、过快，一次抽液量不宜超过1000ml。术中密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生应立即停止抽液，并予相应处理，如协助患者平卧、给予氧气吸入，必要时遵医嘱皮下注射1：1000肾上腺素。记录抽出液的色、质、量，标本应及时送检。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。 6.高热护理当患者有高热、寒战时，注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴，冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。患者出汗时，及时协助擦汗、更衣，并避免其受凉。 (三)用药护理 1.抗结核治疗必须遵循“早期、联用、适量、规律、全程”的治疗原则，鼓励患者按时、按量服用药物，禁止自行停药、减药。服用药物同时出现不良反应应及时就医或向医师咨询，必要时由医生进行方案调整。 2.对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液者可进行胸腔给药治疗。抽出胸腔积液后可注入药物，拔出穿刺针后用无菌纱布覆盖，轻压穿刺点，嘱患者稍活动，以便药物在胸腔内混匀。密切观察注入药物后的反应，如发热、胸痛等。 (四)心理护理 1.评估心理状态，根据患者年龄、职业、文化、性格等情况，做出相应的心理疏导。 2.多与患者沟通，建立良好的护患关系，尽量解答患者提出的问题，使其正确认识和对待疾病。 3.鼓励患者及家属共同参与疾病的治疗和护理过程，监督并督促患者保持良好心态，以增强治疗的信心。 4.帮助建立良好的社会支持网，使患者感受到家人、朋友的关爱，保持积极乐观的情绪与疾病斗争。 (五)健康教育 1.做好健康教育工作，使患者及家属充分认识本病的相关知识，积极配合治疗及进行相应的康复锻炼。 2.嘱患者防寒保暖，防止呼吸道感染，改善环境卫生，增强抵抗力，戒烟、酒。 3.指导患者坚持呼吸锻炼及适当的全身运动锻炼，锻炼肺功能，防止并发症的发生。 4.遵循饮食原则和计划，增强身体素质，以提高身体的抗病能力。 5.向家属介绍疾病的特点以及坚持服药的重要性，鼓励家属参与护理计划的制定，并进行监督，有利于患者出院后坚持执行防治计划。 6.加强休息，定期复查。有不适如出现明显呼吸困难、剧烈胸痛或用药期间出现过敏症状等，应及时到医院就医。参考文献 [1]曾国艳,刘剑梅,邓晓丽,莫莉,韦美娥,王自秀,吴娟,黄有华,王艳霞.健康教育提高肺结核患者遵医行为的研究[J];护士进修杂志;2001年11期. [2]王秀玲,孙淑贞,韩晓会.结核性胸膜炎130例的护理[J];中国误诊学杂志;2005年16期. [3]刘芳英,周玉萍.结核性胸膜炎患者健康教育方法与效果评价[J];中国实用护理杂志;2004年14期. [4]叶卫庆.44例结核性胸膜炎临床分析[A];2004年中国防痨协会临床基础专业委员会学术会议论文集[C];2004年.

渗出性结核性胸膜炎42例治疗体会

渗出性结核性胸膜炎42例治疗体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨渗出性结核性胸膜炎的治疗方法和临床症状。方法回顾性分析本院传染科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性渗出性胸膜炎病例。结果全部病例5~14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。结论在足量抗结核治疗的同时，应用糖皮质激素、B超定位胸腔穿刺抽液、营养治疗可取得较好的临床疗效 【关键词】渗出性结核性胸膜炎;治疗;体会 渗出性结核性胸膜炎是常见病、多发病之一。病因是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应而产生的胸膜炎性反应，渗出性的纤维蛋白沉着于胸膜表面而形成胸膜肥厚、粘连、分隔及包裹[1]。如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。回顾性分析本院传染科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性渗出性胸膜炎病例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

2010 年1月-2011年12月本科收治渗出性结核性胸膜炎42例，男30例，女12例;年龄18~69 岁，平均年龄38.5 岁。42例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月。以咳嗽、胸闷、发热、胸痛为主。咳嗽40例，发热、盗汗31例，不同程度胸闷29例，胸痛20例，呼吸急促20例。 1.2 实验室检查 胸腔积液有39例为淡黄色，透明;有3例为黄色混浊。所有病人胸水pH值均7.4，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，胸水CEA10μg/L，胸水乳酸脱氢酶(LDH)200U/L，李凡他试验均阳性，胸水中均未检出癌细胞，检出抗癌杆菌0例。PPD试验强阳性者9例，其余均为阳性。 1.3 X线胸片或胸部CT、超声波检查 其中左侧25 例，占60%;右侧16例，占38%;双侧1例，占2%。胸腔积液大量者17例，占40%;中量者18例，占44%;少量者7例，占16%。 1.4 治疗方法 短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRPE /4HR( H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，P：吡嗪酰胺)，每日按时服药。异烟肼0.3g(体重60kg 0.4g)，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，每日清晨顿服，吡嗪酰胺0.5g，每日3次口服。应用激素全部口服强的松40mg/次，清晨顿服，用药1周后每周减5~10mg。B超定位下胸腔穿刺抽液，大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液

肺结核诊断标准

肺结核诊断标准(WS288－2008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2、诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2.2 体征

早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 2.3 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2.4 实验室检测 2.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。

结核性胸膜炎护理常规

结核性胸膜炎护理常规 一、观察要点： 1、体温，脉搏，呼吸及神志的变化。 2、动脉血气分析值的变化。 3、药物的疗效及副作用。 4、痰液的性质。 5、胸闷，胸痛症状有无改善。 二、护理措施： 1、给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。 2、给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。 3、必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。 4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 5、病情允许的情况下，鼓励病人下床活法，增加肺活量。 6、协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。 7、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。 8、高热病人按高热护理常规。 三、健康教育： 1、指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。 2、指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。 3、督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。 4、坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。 5、注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。

咯血的护理常规 观察要点 1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现 休克。 2、咯血颜色和量，并记录。 3、止血药物的作用和副作用。 4、窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血 腥味及精神高度紧张等情况。 护理措施 1、宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单 位整洁。 2、护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻 咯出。 3、一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大量咯血病人应绝对卧床休息，减少 翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 4、保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。 5、准确记录出血量和每小时尿量。 6、应备齐急救药品器械。如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应 备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。 7、药物应用。 （1）止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50单位加入10%葡萄糖40ml 缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压，冠心病，孕妇禁用。 （2）镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5~10mg肌注。噤用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 （3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。

结核性胸膜炎的护理查房

结核性胸膜炎的护理查房 一、定义 结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。 结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌）。它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。 二、临床表现 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。 ㈠干性胸膜炎主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。 ㈡渗出性胸膜炎临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。 ⒈结核中毒症状80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。 ⒉胸痛与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样 或隐痛。 ⒊咳嗽多数为阵发性刺激性干咳。 ⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。 积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。 ㈢结核性脓胸一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。 三、病例分析 基本资料 姓名：孙曼性别：女年龄：21岁床号：53 入院日期：2012年9月26日 入院诊断：胸腔积液原因待查：结核性？类肺炎性？ 主诉：胸疼一周，发热伴气促2天 现病史：患者于一周前出现胸痛，为右侧季肋区闷胀样不适及胀痛感，于2天前出现发热，最高体温达39.2℃，并有咳嗽、干咳为主，感轻度胸闷、气促。 查体：T37.7 P88 R20 BP115/70 神志清，精神可，右下肢呼吸音低，右肺叩诊浊音。 辅助检查：血常规WBC7.7g/l N85.6% HB136g/l PLT364g/l CRP45mg/l 胸腔B 超：右侧胸腔积液胸片：支气管炎，右侧胸腔积液血气分析：PH7046 PCO232mmhg PO2 81mmhg BE-0.4 HCO3 22.8 SPO2 97% 四、护理诊断