2月疑难病例讨论-病毒性脑炎脓毒血症

疑难病例讨论

—病毒性脑炎脓毒血症

日期：2014年2月20日时间16：00

地点：神经内科示教室

主题：疑难危重病例讨论

目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握病毒性脑炎的护理；

2、掌握下脓毒血症、病毒性脑炎、肾综合出血热相关概念，熟悉及其相关护理，促进业务知识的熟练。

3、讨论病毒性脑炎脓毒血症的护理要点，及治疗要点。

主持人：护士长彭鲜艳

记录人：张慧元

(一)责任护士周沙沙报告病例

患者胡文龙，男，24岁，因发热、头痛3天入院。3天前感冒病史，最高体温达38.7°C，有畏寒，无寒战，否认药物过敏史。查体：T37.2°C(腋温)BP80/50mmHg，神清，口唇无发绀，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常，颈抗、双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，右侧扁桃体1°肿大，无化脓，咽红，左侧颌下可扪及一5*4mm淋巴结，轻压痛。双肺呼吸音低，无啰音。心率90次/分，律齐，无杂音

辅助检查：

血常规（我院急诊科）：WBC8.84*10^9/l，淋巴细胞百分比5.2%,中性粒细胞百分比92.51%，嗜中性粒细胞8.81*10^9/l，PLT100*10^9/L.

脑脊液压力增高脑脊液生化、常规基本正常；

生化：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，钠[NA]121.2mmol/L；肌钙蛋白阳性；第一次尿常规可见蛋白2+，第二天复查提示正常；血小板逐渐下降

肺部CT提示：双肺感染可能性大，双侧胸腔积液；

腹部彩超示：双侧胸腔、腹腔、盆腔少量积液，肝脏体积稍大，双肾皮质回声稍强，胰脾双侧输尿管上段膀胱前列腺回声未见明显异常。

流出抗体正常

入院诊断：1）、发热、头痛查因：病毒性脑炎

2）、急性上呼吸道感染

入院后2天仍有持续性高热、畏寒、剧烈头痛，感胸闷、心悸、气促，血压一直较低，尿量逐渐增加，体查双眼结膜充血、肝脾肿大、肾区叩痛，心率快，可闻及奔马律，双肺呼吸音低，叩诊浊音，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。

患者入院期间情况：患者神清，有反复发热、畏寒，轻微咳嗽，无痰，头痛较前有所减轻，偶有恶心，无呕吐、视物模糊，感左侧前胸部疼痛，咳嗽时加重，无气促、呼吸困难，食纳精神改善，白天尿量600ml。体查：T39.4°C,BP80/50mmHg，双眼结膜充血，未见皮疹，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，无脓疱，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率100次/分，律齐，无杂音，剑突下压痛，双肾区明显

叩痛，双下肢无浮肿。肥达试验及流出抗体均阴性；肌钙蛋白I0.365ng/ml；复查血常规：嗜中性粒细胞86.01%，血小板82*10^9/L；电解质：钠[NA]121mmol/L；尿蛋白2+ ；B2微球蛋白3.18；肝功能：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白19.4g/L。

陈良医师指出：

1.患者，24岁男性，急性起病，以发热、畏寒、头痛、全身乏力为主症，发病期间解稀便，每天2-3次，食纳差，尿少，目前患者仍有持续性高热、头痛、乏力，出现尿多、咳嗽、胸痛、腹胀等不适；体查：T38.7°C,BP76/50mmHg，双眼结膜充血，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，叩诊浊音，无胸膜摩擦音，心率103次/分，律齐，可闻及舒张晚期奔马律，剑突下压痛，双肾区叩痛，肠鸣音弱；

2.目前诊断考虑①脓毒败血症--持续性发热，脑、肝、脾、肾、肺、心脏及多浆膜腔等多器官功能受损，有脑炎、肺炎的临床表现；CRP、嗜中性粒细胞均明显升高而白细胞总数不高，提示严重的全身性感染，致病的生物性因素考虑病毒或革兰阴性菌

②感染性休克--高热、血压低、尿少、心率快及CRP显著增高，甚至出现中毒性肠麻痹，因灌注不足致心、脑、肾出现相应缺血表现，如胸闷、心悸、头痛、肾区疼痛、尿蛋白等

③中毒性心肌炎--患者有胸闷、心悸、气促、胸痛等心肌缺血临床症状，体查有心率增快、闻及奔马律，辅助检查提示心肌缺血、肌钙蛋白阳性

④重度低蛋白血症--总蛋白及白蛋白均显著下降，有胸、腹、盆腔等多浆膜腔积液，与病人近期摄入减少、尿中排出增加、消耗增多及因肝脏功能受伤致蛋白合成减低有关

⑤中度低钠低氯血症--与患者进食少、近2天多尿携带钠离子增多、肾功能受损致钠离子重吸收功能减退相关；

3.需与伤寒等感染性疾病及风湿性疾病相鉴别--患者有持续性发热、肝脾肿大、白细胞不高，但无缓脉、玫瑰疹、肥大试验阴性，予以伤寒鉴别；年轻男性，有发热、多器官受累，无皮疹、免疫性疾病家族史、抗核抗体谱及风湿组均阴性，不支持结缔组织病；

治疗情况：

①完善三大常规、血生化、ECG、脑电图、腹部彩超，肺部CT，头颅MRI+DWI，心脏彩超等检查

②治疗上予以积极抗病毒、抗感染、护心、护胃、护脑、增强免疫、加强支持及维持内环境平衡等对症治疗，必要时行血液净化清除炎症因子；

二、责任护士周沙沙根据患者目前状况提出以下护理问题

问题一体温过高与病毒血症有关。

问题二疼痛头痛

问题三有受伤的危险：与血压过低、摄入过少有关

问题四感染：与机体抵抗力下降，营养不良有关

问题五潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血等。

其他护理诊断

1、活动无耐力与胸闷、气促，进食过少有关

2、营养失调，低于机体需要量与摄入过少，发热消耗过多有关。

注意观察病情，持续心电监护，监测生命体征；间断使用冰毯冰瓶物理降温；准确记录出入量，注意水电解质酸碱平衡；嘱患者卧床休息，予床栏保护，预防跌倒。注意观察双眼结膜充血情况，有无充血性皮疹。密切监测患者神志、生命体征、尿量、末梢循环、各脏器功能及内环境情况，予心理护理，药物指导。

三、疾病知识及护理的相关补充

谢娟：1、病毒性脑炎概念、病因及发病机制？

病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。该疾病夏秋季高发，但热带和亚热带地区可中年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。

主要病因：多种病毒均可引起脑膜炎，主要有有腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、腮腺炎病毒等。

发病机制：

病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。

杨娟：2、何谓菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症？

菌血症：病原菌由局部侵入血液，并在其中少量繁殖，引起轻微症状，细菌短暂的出现于血循环中所引起的这种轻微症状侧为菌血症。

败血症：病原菌侵入血流并在其中大量生长繁殖、产生的毒性代谢产物等所引起的全身严重的中毒症状（如高热、皮肤黏膜淤血、肝脾肿大、肾衰竭等）称败血症。

毒血症：产生外毒素的病原菌在局部组织生长繁殖，外毒素进入血循环，并损害特定的靶器官和组织所出现毒性症状称毒血症。

脓毒血症：是指化脓性病原菌侵入血流，并在血液中大量生长繁殖。细菌通过血流扩散到机体某些组织和器官，产生新的化脓性病灶而引起的中毒症状称为脓毒血症。

张慧元：3、何谓肾综合出血热，及临床表现？

肾综合出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，鼠为主要传染源，临床表现为发热、充血、出血、低血压休克和急性肾衰竭。也称流行性出血热。典型病例起病急骤，表现为发热、出血、和肾损害三类症状和五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。

发热期：①发热：以稽留热或弛张热多见，多数持续3-7天。②全身中毒症状：a头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）及关节肌肉酸痛；b多数病人出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。C部分病人出现嗜睡、烦躁不安、谵妄、神志恍惚等神经症状。③毛细血管损伤表现：a充血性皮疹：多为颜面、颈部、胸部潮红（皮肤三红），重者呈醉酒貌；眼结膜、软腭、咽部充血（粘膜三红）。B渗出与水肿；球结膜水肿。C出血：少数病人内脏出血，表现为呕血、黑便、咯血等。④肾损伤：主要表现为蛋白尿、血尿、尿量减少，重者可

四、护士长综合意见与总结

这次讨论大家积极发言，感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，通过讨论我们发现问题，解决问题。提高了护理质量。

1、该患者血压低，注意监测血压，嘱患者卧床休息，上好床栏预防跌倒。

2、该患者血小板进行性下降，密切观察充血、渗血及出血的表现：有无“三红”“三痛”的表现，有无皮肤瘀斑，有无咯血、呕血、便血；有无剧烈头痛、突发视力模糊、血压进行性下降、脉搏细速、冷汗、唇周和指趾苍白及尿少等休克表现。

3、该患者年轻，家属紧张焦虑，我们在做好治疗护理的同时，与患者及家属多沟通，关心病人，做好疾病健康教育及药物指导，减轻他们的心理负担。

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理 发表时间：2011-06-13T15:46:34.670Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：汪欣茹姜杰张海英[导读] 腰椎穿刺是诊断和治疗结脑的重要手段之一，进行腰椎穿刺可化验脑脊液协助诊断，检测颅内压的高低等。汪欣茹姜杰张海英（黑龙江省哈尔滨市胸科医院内二科 150056） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)11-0327-02 【摘要】成人结核性脑膜炎是中枢神经系统常见感染性疾病之一，其预后除取决于早期的确诊、及时准确的治疗、同时护理工作也起着十分重要的作用。严密观察病情变化及早处理，采取有效的护理措施，避免对患者的不良刺激，是抢救治愈成功、减少并发症的关键所在。同时对患者及家属做好健康教育，提高结脑患者的自护能力和家属的照顾技巧，以利于结脑患者的后期护理和康复。【关键词】成人结核脑膜炎护理 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，也可在其他部位无结核病扩散的情况下单独发生结脑。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血行播散的结果，或全身粟粒性结核的一部分。近年来成年发病率逐年增高。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜下腔内，有多量的黄色混浊胶样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的颅神经，引起相应的颅神经受损症状［１］。下面是笔者所在医院2008年～2010年的4５例结脑的护理体会。 １临床资料 1.1一般资料男2０例，女2５例；年龄25～4４岁，病程６天～3个月，其中合并肺结核2４例，淋巴结核7例，未查出原发病灶ｌ4例。本组病例早期以头痛、发热和呕吐等典型症状为首发2３例，仅有发热而无头痛及呕吐13例，以意识障碍为首发表现6例，以胡言乱语、精神异常为首发表现２例，以失语或偏瘫为首发各１例。1例因病情加重临床死亡，44例治疗好转出院。 1.2脑脊液检查：脑脊液外观清亮37例，微浊17例，浅红１例，白细胞升高２ｌ例。均有不同程度的蛋白升高、葡萄糖下降、氯化物下降等。脑脊液检查对流脑的诊断尤为重要，是不可缺少的确诊脑膜炎的重要指标。以上所有病例脑脊液检查结果均符合结核性脑膜炎的指标。 ２护理 2.1心理护理由于结脑患者的病情重、病程长，治疗效果不明显，病情反复，对病情缺乏了解，担心疾病的预后，以及药物不良反应多等，患者易出现心理障碍。在治疗期间患者易产生急躁、恐惧、悲观失望等不良情绪，甚至濒死感、精神紧张，对治疗失去信心。因此，医护人员要主动热情的和患者交谈，运用科学、通俗的语言向患者介绍有关结脑的治疗及护理，使其了解疾病的发生、发展和转归。多开导、体贴、关心患者，尽自己的力量帮助对医护的信任感。 2.2饮食护理由于患者颅内压升高致频繁呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。对清醒患者应鼓励其多饮水、少吃多餐，多进食高蛋白、高热量、高维生素低脂肪易消化食物以满足患者机体需要，餐间给水果及果汁。避免辛辣食物、禁止饮酒。昏迷者鼻饲流质饮食，注意卫生，保证饮食的质和量。 2.3 基础护理结脑需特别注意皮肤清洁干燥。保持床铺清洁平整，及时更换尿湿的衣裤、床单，２小时翻身次，每日用温水清洗皮肤１～２次，按摩受压部位，防止褥疮发生。因抗生素、激素的应用易发生口腔霉菌双重感染，应鼓励患者勤漱口，对有意识障碍者每日用盐水棉签擦洗口腔，早晚各１次。病房保持安静，注意室内空气流通。指导患者正确用药，如利福平要晨起空腹服用以达到最佳疗效。护理工作中必须严格按医嘱定时定量应用脱水剂，在输入脱水剂时防止药液外渗使局部组织坏死，脱水时还应防止电解质紊乱特别是低钾的发生［2］。 2.4体位的护理绝对卧床，避免频繁搬动病人，如突然搬动颈部或变换体位，应抬高床头15度-30度，以减轻头部充血，降低颅内压。昏迷病人应取平卧位或倒卧位，头偏向一侧，以免痰或呕吐物吸入气管。腰穿术后。及时用温水擦净病人身上的消毒剂和血迹，为病人穿好衣服，盖好被子，注意询问病人有何不适，嘱病人去枕平卧４～６小时。 2.5病情观察密切观察神志、瞳孔等生命体征的变化，了解肢体活动情况。注意观察脑水肿及早期脑疝症状，如头痛、呕吐、烦躁不安或嗜睡、昏迷、抽搐及呼吸改变等。若发现病情变化及时报告医生并配合抢救［3］。 2.6腰椎穿刺的护理［4］腰椎穿刺是诊断和治疗结脑的重要手段之一，进行腰椎穿刺可化验脑脊液协助诊断，检测颅内压的高低等。腰椎穿刺前做好解释工作，向患者说明腰穿的重要性和必要性、操作方法、操作中可能出现的情况，以及如何配合，使患者消除紧张情绪。穿刺中密切观察患者面色、意识、瞳孔以及生命体征的变化，发现异常立即停止操作协助抢救，术后嘱其去枕平卧６～８小时。 2.7出院指导结脑抗结核治疗时间长，化验正常及症状消失后可出院，但仍需坚持抗结核治疗１年～１年半，出院时嘱患者必须按时、按量服药，定期到医院复查肝功、肾功、血常规等，在医生的指导下调整治疗方案，疗程期满后应在医生指导下停药。患者和家属都要明确抗结核药物不良反应，如出现口唇及四肢麻木、耳鸣、听力下降、肝区疼痛、黄疸等应立即来医院就诊。患者应注意休息，加强营养，避免劳累，保持精神愉快。 3 讨论 结脑患者病情严重，变化复杂，常呈慢性过程急性加重，且病程长，恢复慢。本组病例经过较系统的治疗和完善的护理，除ｌ例死亡，ｌ例转上级医院治疗外，其余病例均好转出院。通过对结脑病人的护理，体会到护士应做到：制定针对性、可行性的护理计划，对病人实行帮助、指导、教育，使其最大限度适应现状，调整生活行为向健康转变，延缓病情进展，恢复健康，使病人重新适应在家庭社会中的角色。 参考文献 [1］王藿，于莉．成人结核性脑膜炎的护理体会[Ｊ]．现代生物医学进展，2006，6（6）：83—90．［2］金丽红，邹少林．结核性脑膜炎的观察和护理．临床肺科杂志，2005，10（6）：814．［3］章笑萍．结核性脑膜炎的护理体会．齐鲁护理杂志，2005，11（10）：1480． ［4］冯桂英，焦连丽．重症结核性脑膜炎58例疗效分析．中国防痨杂志，2002，24（5）：300.

儿科--脑膜炎病例分析

儿科—脑膜炎 化脓性脑膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，4 个月，反复发热伴呕吐13 天患儿于13 天前无明显原因发热达39 ℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14 ×109/L ，中性81% ，住院按" 上感"治疗好转出院，但于2 天前又发热达39 ℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2 次，以" 发热呕吐" 待查收入院。病后患儿精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1 胎第1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体：T38.4 ℃，P140 次/ 分，R44 次/ 分，Bp 80/65mmHg ，体重7.8kg ，身长66cm ，头围41.5cm ，神清，精神差，易激惹，前囟0.8 ？0.8cm2 ，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140 次/ 分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+ ），巴氏征（- ）化验：血Hb：112g/L ，WBC ：29.6 ×109/L ，分叶77% ，淋巴20% ，单核3% ，plt：150 ×109/L ，大便常规（- ），腰穿：滴速62 滴/ 分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760 ×106/L ，白细胞数：360×106/L ，多形核：86% ，生化：糖：2.5 mmol/L ，蛋白：1.3g/L ，氯化物：110mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4 分 （二）诊断依据 1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+ ） 3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1. 病毒性脑膜炎2 分 2. 结核性脑膜炎1 分 3. 新型隐球菌性脑膜炎1 分 4.Mollaret 脑膜炎1 分 三、进一步检查（4 分） 1. 脑脊液涂片，培养找病原体+ 药敏试验1 分 2. 血培养、PPD 、血生化1 分 3.X 线胸片1 分 4. 脑CT 注意硬膜下积脓1 分 四、治疗原则（3 分） 1. 抗感染：合理选用抗生素1 分 2. 糖皮质激素1 分 3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等 流行性脑脊髓膜炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐3 天，于1 月10 日来诊患者3 天前突然高热达39 ℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1 ℃，P110 次/ 分，R 22 次/ 分，Bp120/80mmHg ，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+ ），扁桃体（- ），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/ 分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+ ），Kernig征（+ ），Babinski征（- ）

病历分析例题——化脓性脑膜炎

［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎1分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分 4.Mollaret 脑膜炎1分三、进一步检查(4分) 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分 2.血培养、PPD、血生化1分 3.X线胸片1分 4.脑CT注意硬膜下积脓1分四、治疗原则(3分) 1.抗感染：合理选用抗生素1分 2.糖皮质激素1分 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

病历分析例题——流行性脑脊髓膜炎

. ［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血 Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) ［分析］一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品

化脓性脑膜炎病例分析

化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据： (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查： 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化

新生儿化脓性脑膜炎70例临床分析

新生儿化脓性脑膜炎70例临床分析 发表时间：2013-07-30T16:19:24.403Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：李梅颜云盈曾贵祥[导读] 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。李梅颜云盈曾贵祥（广西南宁市妇幼保健院广西南宁 530011）【中图分类号】R515.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0406-02 【摘要】目的探讨新生儿化脓性脑膜炎（化脑）的临床特点，为进行更好的临床诊断和治疗提供依据。方法对本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点进行分析。结果新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，早期诊断较困难。结论早期诊断与治疗是治疗新生儿化脓性脑膜炎的关键；及时进行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值。【关键词】新生儿化脓性脑膜炎脑脊液 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿时期严重的感染性疾病，早期缺乏典型的症状和体征，病死率高，若治疗不及时，可导致失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。因此，探讨新生儿化脓性脑膜炎的临床特点，对其早期诊断和治疗具有重要意义。现就本院于2009-2012年收治的70例化脓性脑膜炎新生儿临床特点分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年1月-2012年12月就诊于本院的化脓性脑膜炎新生儿70例。男38例，女32例；平均体质量3050g。腰椎穿刺前已予抗生素治疗者15例。收集完整临床资料供分析。 1.2 诊断标准具备感染和化脓性脑膜炎的临床表现，脑脊液(CSF)常规生化结果符合化脓性脑膜炎诊断标准或CSF细菌培养阳性。诊断标准:(1)体温异常(或高或低)，精神差，拒奶，惊厥以及凝视等;(2)颅内压增高表现:前囟隆起，骨缝裂开，脑膜刺激征阳性;(3)CSF:白细胞＞20×106L-1，糖降低，蛋白升高;(4)CSF细菌培养阳性或涂片上可见细菌。符合(1)～(3)可临床诊断，具备(4)可确诊。 1.3 方法对于疑似化脓性脑膜炎新生儿，即行血培养、血气分析、血常规及血生化检查，超敏CRP检查，行脑脊液、依病情行脑CT 或MRI。回顾性分析新生儿化脓性脑膜炎的围生因素、发病时间、临床表现、实验室检查、治疗和预后。 2 结果 2.1 临床表现 70例患儿中，发热62例，黄疸14例，惊厥16例，呕吐22例，精神萎靡32例，前囟饱满12例，脑膜刺激征阳性4例，呼吸暂停6例，凝视5例，尖叫3例。 2.2 实验室检查血常规 3.34×109L-1～38.1×109L-1；hCRP：7例增高；70例患儿中，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现；脑脊液生化检查：细胞数21～4100×106L-1，Glu：测不出～3.6mmol/L，Cl：110～121mmol/L，蛋白：0.7- 4.0g/L;70例脑脊液标本中有2例表现不典型；脑脊液培养5例阳性（大肠埃希菌3例，无乳链球菌1例，沙门菌属某种1例）。头颅CT或MRI：表现异常15例。 2.3 治疗与转归所有病例均采取抗生素治疗，根据患儿病情，选用敏感度高，能透过血脑屏障的抗生素进行治疗，本院多采用青霉素联合罗氏芬治疗，另外还有氨苄西林/舒巴坦，三代头孢菌素，美洛培南等。疗程3天～32天。70例患儿中，治愈49例，好转16例，自动出院3例，死亡2例。 3 讨论 新生儿化脓性脑膜炎的临床表现与脓毒症相似，可有发热、惊厥、黄疸、精神萎靡等。本组资料中，出现发热的患儿最多，达63例，占90%，而患儿神经系统方面的表现及体征缺乏，其原因可能与新生儿前囟、颅缝尚未闭合，神经髓鞘发育不完善，颈部肌肉力量不足有关，因此多数患儿仅表现低热或中等程度发热、拒乳、少动、哭声微弱等血流感染的症状，而颅内压增高、神经系统定位体征及脑膜刺激征等神经系统受累特征性表现很少[1]。陶陈娟[2]对108例儿童化脓性脑膜炎进行临床分析也发现，儿童化脑多数表现典型，但年龄较小的婴儿易出现非特异性表现而延误诊断。本资料中，虽然患化脓性脑膜炎的新生儿表现不典型，但大多数患儿的脑脊液检查均呈现出不同程度的异常，最早在发热后6h即可发现脑脊液异常，多数在发热后1-3天出现脑脊液异常表现。因此，积极行腰椎穿刺检查脑脊液对于新生儿化脑的早期诊断具有极大的价值，重视早期脑脊液检查是避免漏诊误诊的关键。在我院，对不明原因发热的新生儿，脑脊液检查已成为必须完善的检查项目。CSF培养是确诊化脓性脑膜炎的唯一方法，在本研究中，70例患儿中只有5例CSF培养为阳性，这与相关文献报道[3]相符。但近年来，有研究者发现，用PCR技术检测16SrRNA基因可迅速对化脓性脑膜炎的致病菌进行初步筛查，减少阳性标本疏漏[4]。值得一提的是，部分患儿在行腰椎穿刺前已经有不同程度的抗生素使用史，故脑脊液改变也可不典型，本资料中，有2例患儿的脑脊液标本表现不典型，对于这种情况，胡超平等人[5]制定了3个诊断层次，第一层次为病原学确诊病例，即脑脊液中找到病原菌。第二层次为临床符合诊断病例，临床表现典型且脑脊液典型，但脑脊液中未找到病原菌。第三层次为临床可疑诊断病例，临床表现典型或不典型，脑脊液不典型，脑脊液中未找到病原菌，但至少符合以下1项：（1）有前驱化脓性感染病灶：皮肤破溃感染和（或）中耳炎、尿路感染；（2）有解剖易感因素：脊柱畸形（潜毛窦等）和（或）脊柱、脑部外伤、脑脊液鼻漏；（3）外周血象显著异常升高和（或）C-反应蛋白（CRP）显著异常升高。这种方法与腰椎穿刺进行脑脊液检查结合，有助于更好的进行早期诊断和治疗管理。 化脑抗生素的选择应遵循以下原则：①对病原菌敏感；②在脑脊液中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化。如致病菌不明时，可根据新生儿化脑第1周内以革兰氏阴性杆菌为主，1w后以革兰氏阳性球菌为主的原则进行选择，待病原菌及药敏试验明确后再予调整[6]。治疗剂量要足，疗程要够，直至脑脊液常规恢复正常，脑脊液培养为阴性。此外，有研究表明，早期、足量、短程使用地塞米松可减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率[7]。 总之，对于新生儿化脓性脑膜炎，早期诊断与治疗是提高治愈率、避免严重后遗症、降低病死率和改善预后的关键，因此我们提倡，对不明原因发热的新生儿，应及早进行脑脊液检查。 参考文献 [1]李鸿,张玉琴,朱近,等.不同年龄化脓性脑膜炎临床特点及致病菌分析[J].中国实用儿科杂志,2009,24(3):206-211. [2]陶陈娟.儿童化脓性脑膜炎108例临床分析[J].临床儿科杂志,2010:51-54. [3] Bentlin M R, Ferreira G L, Rugolo L M, et al. Neonatal meningitis according to the microbiological diagnosis: a decade of experience in a tertiary center[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(6): 882-887.

病历分析例题——流行性脑脊髓膜炎

［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-) ［分析］一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

护理疑难病例讨论.

护理疑难病例讨论 姓名:郭婵英性别:女,年龄:67岁住院号:199663 时间:2013年3月10日5 地点:内科办公室 讨论目的:提高护理质量 参加人员: 主讲人:罗兰 责任护士黄月华进行病情介绍:患者郭婵英,女,67岁,因左下腹痛,呕吐,腹泻半天,收住消化内科。彩超示胆囊炎,胆囊多发结石,脂肪肝;查血糖为25.8毫摩尔每升,尿 糖(3+,尿酮体(3+,肾功能示2下降,由我科医师会诊后,以糖尿病酮症酸中毒转入我科。转入时患者神志清楚,查体T36.580次/分20, 160/90。现根据患者病情进行讨论: 蒲恒发言:患者因腹痛,要嘱患者绝对卧床休息,避免受凉劳累,要告之患者缓解 疼痛的方法如:按摩腹部,听音乐以及分散注意力等,严密观察腹痛的时间,部位,性质,程度行镇静处理。 向冬冬发言:患者因多次呕吐、腹泻,体液不足的症状很明显,我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量,并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理,保证水电解质的平衡,呕吐后要漱口并及 时清理并更换被服,保持病室空气新鲜,定时开窗通风,患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁 敬菊珍发言:患者缺乏糖尿病相关识的知识,因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物,并向其讲解其饮食治疗的重要性,要向患者讲述低血糖的症状及防治措施,建议患者穿宽松的棉内衣、内裤,最好要穿棉鞋,大小要合脚,

还要定期修剪指甲,避免受伤,要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法,并且要告诉患者晚餐后散步,保持心情愉快。 胡慧敏护士发言:患者因血糖高引起酮症酸中毒,要建立双通道,快速补液,匀速 降糖,嘱其多饮水,并要定时监测血糖的变化,发现异常及时通知医生处理,我们要根据医嘱使用降糖药物,胰岛素的用量要准确,注意滴数速,避免发生低血糖,要随时保持床铺清洁干燥,无皱折,做好皮肤及口腔护理,避免感染,随时监测尿糖,尿酮体的变化。 贾亮护士发言;患者双下肢活动受限,生活自理能力下降,入院时要嘱其留陪一人,协助其生活护理,平时我们要加强巡视,了解其所需,我们要将患者平时使用的物品放在易取之地,方便患者取用,我们要多关心病人,并且及时解决病人所提出的疑问。 罗兰护士长总结发言:该病例在我们科较为常见,患者心理负担重,病种比较多, 大家一定要有高度责任心和警惕心,针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作:1酮症酸中毒急性发作期,要建 立双通道,快速补液,匀速降糖,定时监测血糖的变化,配合医生做好抢救;2护士巡视病房要时,发现异常情况要及时通知医生并处理,3做好糖尿病相关识的宣教;4主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助,多关心病人患者,要求家属留陪,防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识,提高护理质量。 护理疑难病例讨论 姓名:黄德发性别:男年龄:80岁住院号:199586 籍贯:四川南部职业:务农婚否:已婚 时间:2013年4月30日5 地点:内二办公室 讨论目的:提高护理质量

病例讨论

病例分析 病例一 患者，男性，78岁。吸烟史30余年，20年前发现慢性支气管炎，初期每年冬季出现咳嗽、咳少量灰白色粘液性痰，以后转变为终年持续性症状，咳嗽、咳痰症状加重。近10年来呼吸和心功能均有下降，出现右心功能不全，夜间不能平卧、气喘。1个月前又因肺部感染和心力衰竭，经治疗无效死亡。 病理检查： 呼吸道：各级支气管均受累，主要变化是粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落，部分粘膜上皮被鳞状上皮替代；粘液腺数量增多，且细胞体积增大，分泌功能明显；管壁平滑肌细胞数量减少，纤维结缔组织增多。 心脏：右心室体积增大，切面右心室壁增厚，在肺动脉瓣下2cm处心室肌层厚度为6mm，乳头肌和肉柱也有显著增粗，镜下见心肌细胞体积增大，核大、染色加深。 脑：脑回变窄，脑沟变宽且深，脑室扩张，镜下见神经元细胞体积变小，细胞数量减少。请分析： 患者病理学检查各脏器分别出现了哪些适应性变化？请说出你的依据。 病例二 男，24岁，工人 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节，入院治疗后有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因 解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆；少数处呈灰白色，与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色，无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分支内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞），少数处为白色血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。 肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 请分析： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？

病例讨论3

原发性肺结核：患儿1个月前出现咳嗽，发热38℃左右，并伴有夜间盗汗，疲乏无力，食欲低下。其母曾患肺结核，体型消瘦，营养差。结核菌素试验（+）两肺上中部可闻及细湿性罗音及少许哮鸣音。（肺结核呼吸道表现） 急性全身粟粒性结核病：肝脾肾等器官见均匀分布，直径0.5-1.0cm，密度均匀的粟粒状病灶。肝可触及，脾触诊不满意。体温升高至39℃，神志不清。 急性肺粟粒性结核病：双肺可见弥漫性均匀分布，直径0.5-1.0cm，密度均匀的粟粒状病灶。 结核性脑膜炎：蛛网膜下腔出现大量灰黄色浑浊的胶冻样渗出物，颅底部视神经交叉附近及脑桥，小脑，大脑外侧裂等处脑膜浑浊或呈半透明状。血管周围渗出物较多，而使血管境界不清。脑膜刺激征1、颈部有抵抗感2、Kering征 3、Brudzinski征。Babinski征阳性意味着锥体束受累 原发综合症:1原发病灶：右肺上叶下部近胸膜处可见核桃大小，乳白色，干酪样坏死 2结核性淋巴结炎和3结核性淋巴管炎：肺门可见多个肿大淋巴结，其中一较大淋巴结切面可见干酪样坏死物质。 X线呈哑铃状阴影。 瘘管：肺部病变与肺门病变淋巴结间有一充满脓性渗出物的薄壁管腔相互连接。结核结节：在颅底部，渗出物聚集处及血管周围可见散在分布的多数圆形小结节，显微镜下观察是由增生的结节性肉芽肿构成，三四个结节融合成较大结节时肉眼才能看到，呈灰白色。 病情进展 血常规正常，心脏正常，心率过快，腹部正常，肝脾并没有肿大，外生殖器正常。

1、该患儿1个月前患了原发性肺结核。 依据：其母曾患肺结核——有结核病接触史 低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲低下等——结核中毒症状 咳嗽——呼吸道症状 结核菌素试验（+） 哑铃状阴影——X线表现 患者体型消瘦、营养差 两肺上、中部可闻及细湿性罗音及少许哮鸣音 本次入院原因：急性粟粒性肺结核病伴发结核性脑膜炎 依据：突然高热39℃，全身症状加重，呼吸困难加剧 肝脾大、淋巴结肿大、两肺粟粒状病灶 病灶或淋巴结干酪样坏死 颈强直、Kernig征、Brudzinski征——脑膜刺激征 Babinski征——大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用 昏迷、抽搐——结脑3期

第三章-病例分析——化脓性脑膜炎-(流行性脑脊髓膜炎)-执业医师实践技能强化精讲课程讲义

第三章病例分析——化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） 化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。 概述 流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

病原学 脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。 流行病学 （1）传染源 带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。 （2）传播途径 经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。 （3）易感性 人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。

（4）流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。 临床表现 潜伏期为1-10天，一般为2-3天。 （一）普通型最常见。 1.前驱期主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。 2.败血症期高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。 3.脑膜炎期主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，

烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。 4.恢复期经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。 （二）暴发型少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。 （三）轻型病变轻微，临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。 （四）慢性败血症型罕见。 实验室检查 （一）血象白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高。 （二）脑脊液检查

(病例分析)化脓性脑膜炎试卷.doc

(病例分析)化脓性脑膜炎试卷 [模拟] 120 A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 不符合脑膜炎双球菌的是 A.奈瑟菌属 B.仅存在于人体的细菌 C.严格的需氧菌 D.革兰阳性菌 E.在普通培养基上不能生长 第2题： 流脑的流行病学特点哪项是正确是 A.人不是惟一的传染源 B.人群带菌率超过10%提示有发生流行的可能 C.流行期的带菌群以A群为主 D.发病常无明显的季节性 E.经消化道传播 第3题： 确诊流行性脑脊髓膜炎最依靠的根据是 A.高热、头痛、呕吐 B.皮肤有淤点及淤斑 C.脑膜刺激征（+） D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变 E.以上都不是 第4题： 流脑的流行病学特点 A.带菌者是主要传染源 B.病菌由飞沫直接经空气传播 C.冬春季流行， D.9个月～2岁的婴幼儿发病率最高 E.以上均是 第5题： 流行性脑脊髓膜炎的综合性预防措施正确的是 A.早期发现和隔离治疗病人

B.流行期间儿童可以到拥挤的公共场所 C.对接触者不必给予处置 D.密切接触者需观察3天 E.脑膜炎球菌A群多糖体菌苗保护率为50% 第6题： 暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的 A.控制感染 B.控制DIC C.纠正休克 D.冬眠疗法 E.禁用肾上腺皮质激素 第7题： 典型流脑脑膜炎期，脑脊液改变的特点是什么 A.外观呈黄白色脓样 B.细胞数常达数千/mm3，分类中性粒细胞和淋巴细胞各半 C.蛋白质中度升高 D.糖正常或略低 E.脑脊液沉淀涂片检菌阳性率比培养高 第8题： 在暴发型流脑休克型的治疗中，经充分扩容、纠酸治疗无效时，血管活性药物可首选 A.阿拉明 B.多巴胺 C.645-2 D.苄胺唑啉 E.异丙基肾上腺素 第9题： 下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现 A.高热，中毒症状重 B.迅速扩大的全身淤点、淤斑 C.脑脊液米汤样，糖、氯减少 D.脑膜刺激征 E.血培养脑膜类双球菌阳性 第10题： 流脑发生的皮肤淤点病理基础是 A.血管脆性增加 B.血小板减少，凝血因子消耗 C.广泛血管内凝血 D.细菌及内毒素引起小血管栓塞性炎症

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

脊髓。这样就是实际上结核性脑膜炎病变实际上是脑膜脑炎和脊膜脊髓炎，就是说除了脑膜和脊膜受累以外，它更多的要累及脑实质或者是脊髓。亚急性期和慢性期的病变主要一个是穿越蛛网膜下腔脑神经和脊神经被炎症浸润物或者炎症细胞侵袭，这样就可以引起结核性的这样的神经根炎，颅神经、脊神经都可以受累。由于脑动脉也在蛛网膜下腔，它埋在蛛网膜下腔的炎性渗出物里，这样脑动脉或者动脉壁就受到炎症分泌物的侵袭，就可以发生动脉炎，导致脑梗死或者出血。基底池和视网膜渗出粘连，池管孔和池间孔，中脑导水管和第四脑室正中孔或侧孔狭窄闭塞就会导致脑底循环不畅，这样形成完全或者不完全的梗阻性的脑积水。还有在结核性脑膜炎的病人经常可以发现同时患有脑外的其他部位的结核，比如说肺的结核或淋巴结的结核或心包结核病灶。 这个表就显示了129例的结核性脑膜炎患者的这个病理改变。可以看到绝大多数的结核性脑膜炎患者的脑实质、颅神经、脑膜都同时受累，而且他的结核性的血管炎也比较突出。脑外的结

2月疑难病例讨论-病毒性脑炎脓毒血症

疑难病例讨论 —病毒性脑炎脓毒血症 日期：2014年2月20日时间16：00 地点：神经内科示教室 主题：疑难危重病例讨论 目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握病毒性脑炎的护理； 2、掌握下脓毒血症、病毒性脑炎、肾综合出血热相关概念，熟悉及其相关护理，促进业务知识的熟练。 3、讨论病毒性脑炎脓毒血症的护理要点，及治疗要点。 主持人：护士长彭鲜艳 记录人：张慧元 (一)责任护士周沙沙报告病例 患者胡文龙，男，24岁，因发热、头痛3天入院。3天前感冒病史，最高体温达38.7°C，有畏寒，无寒战，否认药物过敏史。查体：T37.2°C(腋温)BP80/50mmHg，神清，口唇无发绀，眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，额纹对称，四肢肌张力、肌力正常，颈抗、双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性，右侧扁桃体1°肿大，无化脓，咽红，左侧颌下可扪及一5*4mm淋巴结，轻压痛。双肺呼吸音低，无啰音。心率90次/分，律齐，无杂音 辅助检查： 血常规（我院急诊科）：WBC8.84*10^9/l，淋巴细胞百分比5.2%,中性粒细胞百分比92.51%，嗜中性粒细胞8.81*10^9/l，PLT100*10^9/L. 脑脊液压力增高脑脊液生化、常规基本正常； 生化：总蛋白48.4g/L，白蛋白29.0g/L，钠[NA]121.2mmol/L；肌钙蛋白阳性；第一次尿常规可见蛋白2+，第二天复查提示正常；血小板逐渐下降 肺部CT提示：双肺感染可能性大，双侧胸腔积液； 腹部彩超示：双侧胸腔、腹腔、盆腔少量积液，肝脏体积稍大，双肾皮质回声稍强，胰脾双侧输尿管上段膀胱前列腺回声未见明显异常。 流出抗体正常 入院诊断：1）、发热、头痛查因：病毒性脑炎 2）、急性上呼吸道感染 入院后2天仍有持续性高热、畏寒、剧烈头痛，感胸闷、心悸、气促，血压一直较低，尿量逐渐增加，体查双眼结膜充血、肝脾肿大、肾区叩痛，心率快，可闻及奔马律，双肺呼吸音低，叩诊浊音，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。 患者入院期间情况：患者神清，有反复发热、畏寒，轻微咳嗽，无痰，头痛较前有所减轻，偶有恶心，无呕吐、视物模糊，感左侧前胸部疼痛，咳嗽时加重，无气促、呼吸困难，食纳精神改善，白天尿量600ml。体查：T39.4°C,BP80/50mmHg，双眼结膜充血，未见皮疹，皮肤温暖，咽红，双侧扁桃体1度肿大，无脓疱，颈抗、双侧克氏征阳性，双下肺可闻及少量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率100次/分，律齐，无杂音，剑突下压痛，双肾区明显

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理

成人结核性脑膜炎的临床观察与护理（作者：__________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 【摘要】成人结核性脑膜炎是中枢神经系统常见感染性疾 病之一，其预后除取决于早期的确诊、及时准确的治疗、同时护理工作也起着十分重要的作用。严密观察病情变化及早处理，采取有效的护理措施，避免对患者的不良刺激，是抢救治愈成功、减少并发症的关键所在。同时对患者及家属做好健康教育，提高结脑患者的自护能力和家属的照顾技巧，以利于结脑患者的后期护理和康复。 【关键词】成人结核脑膜炎护理 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，也可在其他部位无结核病扩散的情况下单独发生结脑。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血行播散的结果，或全身粟粒性结核的一部分。近年来成年发病率逐年增高。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜下腔内，有多量的黄色混浊胶样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫

和损害就近的颅神经，引起相应的颅神经受损症状［1］。下面是笔者所在医院2008年?2010年的4 5例结脑的护理体会。 1 临床资料 1.1 一般资料男2 0例，女25例；年龄25?44岁，病程6天?3个月，其中合并肺结核2 4例，淋巴结核7例，未查出原发病灶1 4例。本组病例早期以头痛、发热和呕吐等典型症状为首发 2 3例，仅有发热而无头痛及呕吐13例，以意识障碍为首发表现6例，以胡言乱语、精神异常为首发表现2例，以失语或偏瘫为首发各1例。1例因病情加重临床死亡，44例治疗好转出院。 1.2脑脊液检查：脑脊液外观清亮37例，微浊17例，浅红1 例，白细胞升咼2 1例。均有不同程度的蛋白升咼、葡萄糖下降、氯化物下降等。脑脊液检查对流脑的诊断尤为重要，是不可缺少的确诊脑膜炎的重要指标。以上所有病例脑脊液检查结果均符合结核性脑膜炎的指标。 2护理 2.1心理护理由于结脑患者的病情重、病程长，治疗效果不明显，病情反复，对病情缺乏了解，担心疾病的预后，以及药物不良反应多等，患者易出现心理障碍。在治疗期间患者易产生急躁、恐惧、悲观失望等不良情绪，甚至濒死感、精神紧张，对治疗失去信心。因此，医护人员要主动热情的和患者交谈，运用科学、通俗的语言向患者介绍有