居民健康状况调查问卷
居民健康状况调查
您好！
我们是在校大学生，正在进行一项关于贵阳市居民健康状况的调查，恳请您用几分钟宝贵时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据在经过统计分析后只用作学术报告，我们保证为您所选择的内容保密，请您放心填写。
题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写（在各题选项上打“√”表示即可），真诚地感谢您的支持与合作！
1.您的性别
A、男
B、女
2.您的年龄
A、18岁或以下
B、19-30岁
C、31-40岁
D、41-50岁
E、51岁或以上
3.您的文化程度
A、不识字/识字很少
B、小学
C、初中
D、高中/中专/技校
E、专科/本科或以上
4.您觉得自己的体重情况为
A、偏瘦
B、正常
C、偏胖
5.您平均每周锻炼几天
A、从不
B、偶尔
C、1-2天
D、3-4天
E、5天或以上
F、不清楚
6.您平均每天静坐(如办公、上网、看电视等)的时间有多长
A、3 小时或以下
B、4-5 小时
C、6-8 小时
D、9 小时或以上
E、不清楚
7.您平时参加的体育活动有* 【可多选】
A、跑步
B、登山
C、球类
D、骑自行车
E、武术
F、跳舞
G、其他
8.影响您参加体育活动的原因是
A、没有时间
B、没有兴趣
C、没有经费
D、没有场地
E、其他
9.您平时的压力感(生活或工作方面)如何
A、很小
B、较小
C、一般
D、较大
E、很大
10.您和您的家人定期体检吗
A、定期检查
B、偶尔检查
C、从不检查
D、感觉不舒服才去检查
11.您了解中国居民膳食宝塔吗
A、不知道
B、知道，但是不了解具体内容
C、很了解其内容
12.您平均每天的蔬菜摄入量
A、很少
B、一般
C、较多
13.您有吃早餐的习惯吗
A、每天都吃
B、偶尔不吃
C、基本不吃
14.您的饮食习惯是
A、偏油的食物
B、偏咸的食物
C、偏辛辣食物
D、清淡食物
15.您平均每天的吸烟量
A、从来不
B、偶尔会
C、每天1-3支
D、每天4-5支
E、6支或以上
16.您平均每天的饮酒量
A、从不饮酒
B、偶尔饮酒
C、平均每日1两以下
D、平均每日1两-3两
E、平均每日3两或以上
17.您有以下哪些生活方式* 【可多选】
A、喜好烟酒
B、吃得比较咸
C、吃得比较油腻
D、不控制体重
E、生活过度紧张
F、情绪波动大
G、作息时间不规律
H、甜食吃得多
I、不吃早餐J、无上述生活方式
18.您的家庭健康知识一般从何种渠道获得* 【可多选】
A、生活健康类书籍、杂志或报纸
B、电视或广播类健康节目
C、朋友同事告知
D、网络查知
E、咨询医生或其他健康领域的人士
19.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动
A、是
B、否
20.您认为在社区开展健康教育有必要吗
A、很有必要
B、有必要
C、意义不大
D、完全没必要
21.您认为目前社区内存在的影响居民健康的主要问题是* 【可多选】
A、环境卫生问题
B、生活习惯问题
C、卫生知识缺乏
D、慢性病的管理
E、健康指导问题
F、其他
居民健康教育调查问卷
居民健康教育调查问卷 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民 健康教育调查表 A 个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄: A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚 A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休 A5 家庭人口数: 人 B 知识.态度.行为: 高血压 B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3) B2.1.患高血压后，你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜 运动 5.不用治疗 9.不知道
高血脂 B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再 测过 9.不详 B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得 病 9.不知道 糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯 B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟 B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支 B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道
教师健康状况调查问卷 (1)
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷 先生/女生： 您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作! 如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。 1
一、甄别内容 2
二、基本公卫知晓率调查 3
4
3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）： ①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道 正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素 三、综合满意度调查 5
6 ⑤非常方便 ④比较方便③感觉一般（没感觉）②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意4.7 对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？ ⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉） ②比较不满意 ①非常不满意 4.8 您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您的家人）的健康有用 吗？⑤非常有用 ④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用4.9 您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗？ ⑤非常愿意 ④比较愿意③感觉一般（没感觉） ②比较不愿意 ①非常不愿意 四、家庭医生签约服务调查 只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查
居民健康需求调查调查表--新
居民健康知识需求调查表 调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间： 调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村） 尊敬的缠 为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合 性别：男□女□年龄：文化程度职业 一、健康素养 1、健康知识： （1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否 （2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否 （3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和 工作接触不会传播。是否 （4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋 下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。是否 2、健康技能 （1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否 （3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否 （4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。是否 二、慢性病非传染性疾病 1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否 2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否 3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否 4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否 6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如： 三、传染病 1、您是否需要了解结核病防治知识是否 2、您是否需要了解流感防治知识是否
3、您是否需要了解乙肝防治知识是否 4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否 5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否 6、您是否需要水痘防治知识。是否 7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如： 四、意外伤害 1、您是否需要了解骨折的简单处理是否 2、您是否需要了解中毒的简单处理是否 3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否 4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如： 五、感兴趣的传播形式及方法： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发 D、观看音像资料 E、其它 谢谢您对调查的参与及配合！ 调查员：时间：年月日
全国居民健康素养监测调查问卷
问卷编码□□□□□□□□□□监测点乡镇村家庭户 全国居民健康素养监测调查问卷 您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 调查员：调查日期： 质控员：核查日期: 调查员填写： 问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 ③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________） 省（区、市）市县（市、区） 街道（乡镇）居委会（村） 一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）
预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（） 得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。 （） 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（） 输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（） 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（） 用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。（） 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（） 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。 （） 网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（） 儿童青少年也可能发生抑郁症。（） 食品标签上必须注明生产日期和保质期。（） 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（） 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（） 健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（） 二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④） 关于健康的概念，描述完整的是： ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日 答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100 分)__________分 一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道 二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便 三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗? A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群 C、为不健康的人建档案 D、以上都是 六、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料
C、参加过公众健康咨询活动 D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导 七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些? A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗 八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？ A、社区传染疫情要有效监测和及时报告 B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。 C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是 九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ A、新生儿访视服务2次 B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价 D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导 十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？
居民健康知识、行为调查问卷A
居民健康知识、行为调查问卷A 居民健康知识、行为调查问卷A (每题只选一个答案) 区街道居委/单位 一、健康知识 1.下面有关健康的说法正确的是:( ) A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2.为什么要及时理发和经常洗头, ( ) A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是 3.被动吸烟(俗称二手烟)对人有危害吗,( ) A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症, ( ) A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张:( ) A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症,( ) A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 7.在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理:( ) A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 8.预防"非典"个人要注意什么,( ) A、远离传染源 B、通风透气
C、讲卫生、勤洗手 D、休息充足、锻炼身体 E、以上都是 9(艾滋病病毒入侵人体后，主要破坏人体的哪个系统:( ) A、生殖系统 B、骨骼肌肉系统 C、免疫系统 D、不知道 10.关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项,( ) A、苍蝇传播:肺炎 B、蚊子传播:乙脑 C、苍蝇传播:痢疾、伤寒 D、蚊子传播:疟疾二、个人健康行为(选择您平时行为的习惯) 1.平时您外出回家时，您的洗手习惯是:( ) A、从不马上洗手 B、感觉到手脏了才洗手 C、感觉到不脏，不用洗手 D、放下手中的物品，马上洗手 2.当您在路上，口中有痰时，您会:( ) A、看见有垃圾桶就吐在垃圾桶上 B、在马路上，不是那么干净的地方，就吐在地上或草丛中 C、无论在什么地方，都会吐在纸巾里再丢到垃圾桶里 3.您如何保持口腔卫生:( ) A、早晨刷牙，饭后漱口 B、早晚各刷一次牙 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 D、只在晚上睡觉前刷牙 4.当您每次刷牙后，您的牙刷放置是( ) A、牙刷毛头朝上 B、牙刷毛头朝下 5.您开启抽油烟机和排气扇的习惯是在( ) A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 6.您的洗澡毛巾，每天晾挂在( ) A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 7、个人吸烟情况是:( ) A、从不吸烟或已戒烟 B、偶尔吸烟 C、有烟瘾 8、你进行体育锻炼的情况是:( ) A、从不锻炼 B、每周定时定量运动 C、只偶尔做做运动 9、你吃早餐吗,( )
居民健康调查问卷详细报告.doc
居民健康调查问卷报告 健康素养是个体获取、理解和应用信息以促进和维护健康所需的能力并作为独立的预测因子影响着居民的健康结局。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 一、背景 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。健康素养是健康的重要决定因素，是经济社会发展的综合反映，受政治、经济、文化、教育、卫生发展水平等多种因素的影响。因此，健康素养的提升需要全社会的努力，而不仅仅是卫生计生部门的事情。提升公众健康素养是应对慢性非传染性疾病、新发再发传染性疾病的主要策略，是提高公众健康水平的根本途径。2013年，世界卫生组织指出，提高公众健康素养是"公共卫生领域的当务之急"，"各国政府应将提高公众健康素养水平作为卫生和教育政策的一项明确目标"。 近年来，我国政府高度重视提高居民健康素养工作，将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容，采取多种措施大力开展健康素养促进工作。2008年，原卫生部发布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》，制定下发《中国公民健康素养促进行动工作方案(2008-2010年)》，在全国范围内启动健康素养促进行动。2009年，将健康素养作为国家基本公共服务健康教育项目的重要内容，在城乡基层医疗卫生机构普遍实施。
2012年，"居民健康素养水平"指标纳入《国家基本公共服务体系建设"十二五"规划》和《卫生事业发展"十二五"规划》，成为一项衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。2012年，国家启动中央补助地方健康素养促进行动项目，健康素养监测是项目内容之一。 健康素养概念的提出与健康素养促进项目的实施是健康教育理论与实践的重大创新，不仅推动了健康教育工作的大力发展，对其他公共卫生领域也产生了广泛而深刻的影响。《中小学健康教育指导纲要》、《母婴健康素养——基本知识与技能(试行)》、《中国公民环境与健康素养(试行)》、《中国公民中医养生保健素养》等，均是在健康素养研究与实践的基础上发展起来的。 为及时了解居民健康素养水平及其变化趋势，分析健康素养的影响因素，制定健康素养促进的干预策略，为各级政府和卫生计生行政部门制订相关政策提供科学依据，国家卫生和计划生育委员会组织开展了全国居民健康素养水平的动态监测。监测结果显示，2008年我国居民的健康素养水平是6.48%，2012年是8.80%，总体处于较低水平。现将2013年监测结果报告如下。 二、监测方法与内容 (一)监测范围 2013年健康素养监测在全国(不包括港、澳、台地区)31个省(自治区、直辖市)的336个监测点开展;其中城市监测点150个，农村监测点186个;东部监测点126个，中部监测点96个，西部监测点114个;覆盖全国336个县(区)1008个乡镇(街道)。
居民身体健康调查问卷
居民身体健康调查问卷 居民身体健康调查问卷 居民朋友： 您好！ 我是甘肃中医药大学的一名学生，我们正在做一项关于居民身体健康调查的问卷，我们调查的目的主要是了解居民对自己健康状况的认识、了解和关心程度。问卷为匿名填写，我们保证对您的回答保密，为保证调查结果的准确性，请您务必如实填写，在所选选项前的□中打", 谢谢您的合作！ 1、您的性别？ □A、男 □B女 2、您的年龄？［单选题］ □ A 25岁以下
□ B 25—30 岁 □C、31 —40 岁 □D、41—50 岁 □E、51—60 岁 □F、60岁以上 3、您属于下面哪种情况？［单选题］［必答题］ □A已婚 □ B未婚 4、您 的 勺学历水 平？ □A初中及以下 □B高中 □C、大专 □D、本科 □E、硕士 □F 、 博士 5、您的三餐规律吗？［多选题］［必答题］ □A、三餐比较规律 □ B —般 □C、很不规律 6、对于吃的方面，您是怎么认为的［单选题］［必答题］
□A、只吃自己喜欢的 □B吃对自己身体好的 □C、两者兼有 7、您的烹饪方式［多选题］［必答题］ □A、炒 □C、煮 □D、炖 □E、炸 □F、其他 8您的生活时间安排是［多选题］［必答题］ □A、吃了睡，睡了吃 □B熬夜 □C、工作多于8小时 □D、很合理安排 9、与同龄人相比，您觉得您的的健康状况是：□A、非常好 □B好 □C、一般
□D、较差 10、您平均每天运动多少小时［单选题］［必答题］ □A、几乎不运动 □ B 30分钟 □C、60分钟 □ D、60分钟以上 11、您日常运动的场所［单选题］［必答题］ □A、室内 □B小区内 □C、社区公园 □D、其他 12、对于您身体的一些小反应，您会怎么办［单选题］［必答题］□A、关注且会去看医生 □B注意到但是任其发展 □C、小事一桩，不予以重视 13、您的就医习惯［多选题］［必答题］ □A、出现不适去看病 □B、症状加重时区看病
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
《福建省居民健康调查问卷(农村)》
《福建省居民健康调查问卷(农村)》 第一篇：福建省居民健康调查问卷（农村）福建省居民健康调查问卷（农村） 健康知识、健康行为调查汇总 为提高芗城区居（村）民的健康知识与健康行为水平，根据上级有关部门的布置，我委会组织人员于xx年5月1日-xx年7月1日期间对社区居（村）民进行健康知识知晓率和健康行为形成率调查，调查情况汇总如下： 1、健康知识知晓率调查： 这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康知识14题，共计调查题，合格总题数是题，健康知识知晓率是%。 2、健康行为形成率调查： 这次总共调查名居（村）民，每名居（村）民调查健康行为5小项，共计调查小项，合格总项数是小项，健康行为形成率是%。 3、今年月日已将居（村）民健康知识知晓率、健康行为形成率调查汇总上报给镇（街道）。 调查单位（盖章）： xx年月日 第二篇：农村居民健康保健状况调查问卷农村居民健康状况调查问卷 您好。我是阜阳师范学院信息工程的在校学生。今天想了解一下您和您家人的健康保健状况。我的问卷采用的是不记名的方式，保护
您的隐私。谢谢您的支持与配合。 1性别＿＿⑴男⑵女 2年龄＿＿a30岁以下b30—39岁c40—49岁d50—59岁e60岁及以上3文化程度＿＿ ⑴小学以下⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大专及以上 4所在村庄与附近其它村庄相比经济状况。＿＿ ⑴比较富裕⑵差不多⑶贫困 5家庭人口数量＿＿劳动力人口数量＿＿ 6上一年主要经济收入来源＿＿ ⑴种地收入⑵打工收入⑶做生意收入⑷政府救济⑸其它 如有打工人员月收入大概为（没有不回答）＿＿ ⑴800以下⑵800—1000⑶1000—1500⑷1500—xx⑸xx以上上一年年外出打工时间大概多长。 ⑴3个月以下⑵3—6个月⑶6—9个月⑷9-12个月 7您家每月最主要的花销是什么。＿＿ ⑴基本生活费⑵子女教育⑶看病花费⑷健康保健⑸红白事⑹烟酒⑺其它8您家每月基本生活费开销大概是多少元。＿＿ ⑴200及以下⑵200—300⑶300—400⑷400—500⑸500—600⑹600—700⑺700—800⑻800—900⑼1000及以上 9您经常吃新鲜蔬菜水果吗。＿＿ ⑴天天吃⑵除了冬天每天都吃⑶偶尔吃⑷很少吃 10您在买油盐酱醋、饮料、食品等最看重的是什么。＿＿
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
居民健康素养调查问卷评估报告
居民健康素养调查问卷评估报告 目录 序言.................................. 错误！未定义书签。 一、背景 (2) 二、调查方法与内容 (2) 三、主要结果 (2) 四、结论与建议 (3) 第一部分背景 (5) 第二部分调查方法与内容 (8) 一、调查对象 (8) 二、调查方法 (8) 三、调查内容 (9) 四、数据处理及分析 (10) 五、质量控制 (11) 第三部分结果 (13) 一、调查对象的人口学和社会学特征 (13) 二、调查对象对健康素养调查内容的正确回答情况 (15) 三、中国居民健康素养总体结果 (16) 四、中国居民具备5类健康问题素养的情况 (20) 五、中国居民对有关健康问题的正确回答情况 (24) 第四部分讨论 (27) 一、关于健康素养层次与内容的探讨 (27) 二、关于健康素养界定标准的探讨 (28) 三、健康素养的重要意义及与传统健康教育评价指标的关系 (28) 四、我国居民健康素养现状不容乐观 (29) 五、健康素养3个方面的划分 (30)
六、5类健康问题素养分类意义 (30) 七、局限性 (32) 第五部分建议 (33) 一、大力推进健康教育与健康促进工作，提高全民健康素养水平 (33) 二、努力探索提高全民健康素养水平的新思路和新方法 (33) 三、定期开展健康素养监测，及时发布监测结果 (33) 参考文献 (35)
序言 一、背景 健康素养是健康素质的重要组成部分，指的是个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确判断，以维护和促进自身健康的能力。提高我国公民健康素养，是贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要任务。 2007年，卫生部组织医药卫生领域百余位专家，研讨并界定我国公民健康素养的基本内容。2008年1月，卫生部第3号公告发布《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》（以下简称《公告》）。《公告》是世界上第一份全面界定公民基本健康素养内容的政府文件。 为了解我国居民的健康素养水平，在参考国内外健康素养研究成果和工作经验基础上，卫生部组织专家，根据《公告》内容，运用Delphi方法确定调查指标，编写了《中国居民健康素养调查问卷》，并结合中央补助地方项目，于2008年开展了全国范围的调查。 二、调查方法与内容 调查采用多阶段分层随机抽样方法，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团。每省确定6个调查点，城市、农村点各3个。其中城市调查点除选取省会城市外，另随机抽取2个地级城市，每个城市随机抽取1个城区；农村调查点则为每省随机抽取3个县；全国共计192个调查点。回收问卷79542份，有效问卷79438份，问卷有效率99.87%。调查对象为全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的15～69岁常住人口。 调查内容包括基本情况、健康素养内容、调查员评价3个部分。调查数据使用图像录入软件进行双录入核对，采用SAS 9.2统计软件进行双盲平行分析，调查结果根据《2005年全国1%人口抽样调查资料》进行标化处理。 三、主要结果 中国居民具备健康素养的总体水平为6.48%。从健康素养的3个方面上看，具备基本知识和理念素养、健康生活方式与行为素养、基本技能素养的人口比例
1：答案。 新政镇社区卫生服务中心居民健康素养知识知晓率调查问卷
新政镇社区卫生服务中心 居民健康素养知识知晓率调查问卷 尊敬的朋友： 您好！为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为，以及基本技能的掌握程度，我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查，本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢！ 一、基本情况 调查对象：性别：男/女年龄：岁 文化程度：调查单位： 调查人：调查时间： 二、基本知识和理念题（单选题） 1、你如何理解“健康”的概念？（①） ①身体和心理健康，能适应社会环境压力 ②肥胖但没有疾病③身体强壮，没有疾病或虚弱④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面？（③） ①合理膳食、适量运动、心理平衡、保证睡眠 ②合理膳食、适量运动、道德健康、心理平衡 ③合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ④合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保证睡眠 3、劳逸结合需要每天保证多少个小时的睡眠？（②） ①6～8小时②7～8小时③8小时以上皆可 ④无所谓，只要身体未感到不适均可 4、您认为下面哪种途径不会传播艾滋病？（④） ①血液②性接触③母婴④日常生活和工作接触 5、肺结核主要通过病人飞沫传播，下列哪种不属于飞沫？（②） ①咳嗽②呼吸③打喷嚏④大声说话 6、众所周知，吸烟有害健康，什么时候戒烟最好？（①） ①越早越好②等身体有病时才戒 ③在亲人劝阻之后④在医生指导之后
三、健康生活方式与行为题（多选题） 7、如何在家里做到安全食用食品？（①②③④） ①饭菜要做熟②不吃变质食品③生吃蔬菜水果要洗净 ④生、熟食品要分开存放和加工 8、合理膳食就是要求：（①②③） ①清淡少盐②注意荤素搭配③多吃蔬菜水果和薯类 ④少食奶类、豆类及其制品 9、经常开窗通风的好处是：（①②） ①置换室内的混浊空气②保持空气的清新度 ③增氧④杀菌去尘 10、妇女怀孕后的正确做法是：（①③④） ①及时去医院体检②孕期体检至少4次 ③住院分娩④适量活动 11、生病后的正确做法是：（①③④） ①及时就诊②小病就不必去医院看病 ③配合医生治疗④按医嘱用药 12、用药的正确做法是：（①②③） ①适当使用镇痛药②不滥用抗生素 ③不滥用镇静催眠药④越贵的药越好 四、基本技能题（是非题） 13、紧急医疗救助时拨打110急救电话，报警时拨打120。（×） 14、发生火灾时，要隔离烟雾、用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生；立即拨打火警电话119。（√） 15、抢救触电者时，不能直接接触触电者身体，应首先要切断电源。（√） 16、测量人的体温：①把体温表用力甩到37℃以下；②把有水银的一头放在口中或紧夹在腋下（腋下如有汗要先擦干）；③停五、六分钟后取出来，取出时不要紧张，不要再甩动。（×）17、是绿色食品的标志，是保健食品的标志。（×） 18、分别是剧毒、放射性、生物安全和易爆的标志。 （×）
健康状况调查问卷(SF-36)
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）
评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们
全国居民健康素养知识问卷80题及答案..
□□□□□□□ 问卷编码□□□ 全国居民健康素养监测调查问卷 您好！卫生部正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 调查员：调查日期： 质控员：核查日期: 调查员填写： 问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 ③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________） 省（区、市）市县（市、区） 街道（乡镇）居委会（村） 一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）
预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（×） 得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。 （×） 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（√） 输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（×） 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（√） 用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。（√） 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×） 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。 （√） 网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（√） 儿童青少年也可能发生抑郁症。（√） 食品标签上必须注明生产日期和保质期。（√） 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√） 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（√） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×） 健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（×） 二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④） 关于健康的概念，描述完整的是：③ ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮
居民健康教育效果评价调查问卷
问卷编号：□□□□□□□□居民健康教育效果评价现场调查问卷 A01调查地区市县（市）区 A02调查对象类别： ①城市社区居民②农村社区居民③机关事业单位人员 ④企业单位人员⑤初二学生 下面是有关您的一些基本情况（请直接在答案上打“√”或填写） B01. 您的性别：①男②女 B02. 您的年龄？岁（周岁） B03. 您的文化程度？①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上 第一部分基本卫生防病知识 一、以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×” C01.（）预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。 C02.（）得了高血压，只要按照医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟限酒。 C03.（）保健食品不是药品，也不能代替药品。 C04.（）输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。 C05.（）国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。 C06.（）国家法律规定，用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。 C07.（）食品标签上必须注明生产日期和保质期。 C08.（）居民可以到社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室免费获得健康知识。C09.（）“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受自行调整治疗方案。 C10.（）健康体检中发现的健康问题或疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。 二、以下为单项选择题，只有1个正确答案，请在相应答案序号上打“√”
C11. 关于自测血压的说法，错误的是： ①自测血压对高血压诊断有参考价值 ②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④不知道 C12. 关于吸烟危害的说法，错误的是： ①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病 ③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道 C13. 下列哪项不是癌症早期信号？ ①身体出现异常肿块②不明原因便血 ③体重增加④不知道 C14. 想要了解某个医疗机构是否合法，可以通过下列哪种方法判断？ ①根据医院规模判断②咨询当地卫生局，或到卫生局网站上查询 ③根据医疗设施条件判断④不知道 C15. 这个警示图形表示： ①该场所易发生火灾②该场所有易爆品，禁止靠近 ③该物品有毒或该场所存在有毒物品④不知道 C16. 发生煤气中毒后，救护者首先应怎样处理中毒者？ ①给中毒者喝水②将中毒者移到通风处 ③拨打120，等待救护车④不知道 C17. 刘大妈在小区散步被狗咬伤，皮肤有破损但不严重，此时应该 ①自行包扎处理②清洗伤口，并尽快接种狂犬疫苗 ③伤口不大，可不予理睬④不知道 C18. 皮肤轻度烫伤出现水泡，应该 ①挑破水泡，这样恢复得更快②小泡不用挑破，大泡就要挑破了 ③不能挑破水泡，以免感染④不知道 C19. 发生火灾时，正确的逃生方法是 ①向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场 ②用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场 ③边用衣服补打火焰，边向火场外撤离④不知道 C20. 抢救触电者，以下做法错误的是： ①关闭电源开关②拔下电源插头③用手去拉触电者④不知道 三、以下为多项选择题，可选多个答案，请在答案序号上打“√”，空白处可填其它 D1. 您目前通过哪些途径获得卫生保健知识？ ①电视广播②报刊杂志③上网查询④宣传栏(画) ⑤宣传资料( 传单、手册) ⑥社区讲座⑦单位讲座⑧医生咨询⑨亲友的经验传授⑩有关部门宣传 ⑾热线电话咨询⑿手机短信⒀其他___________________ ⒁以上都不是
健康状况调查问卷.docx
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？