病例讨论
病例讨论
病例一
患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉，早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发胀。起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流出。检查发现：患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱眉、皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。诊断：右侧面神经麻痹。
问题：1.面神经有哪几种神经纤维？它们分别来自哪些脑神经核？主要分支及其分布？
2.请根据所学知识解释：患者为什么会出现咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等
表现？
1、面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分：
①特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动；
②一般内脏运动纤维，起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；
③特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核；
④一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。
面神经主要分支及分布：1.岩大神经：膝状神经节前方分出 2.镫骨肌神经:锥隆起后方分出
3.鼓索：垂直段分出
4.终末支：上下两支，上为颞面支，下为茎面支。颞面支分出颞支和颧支，颈面支分出颊支，下颌缘支和颈支。
①颞支：常有1-2支，在下颌支浅面的腮腺组织中向上并略向前走行，从腮腺上缘的深面和咬肌肌膜的浅面穿出。支配额肌、皱眉肌、蹙眉肌、眼轮匝肌上部、耳前肌和耳上肌。颞支受损同侧额纹消失，眉毛不能上抬，不能皱眉；
②颧支：常为3支，于眼轮匝肌的外下象限进入该肌深面。支配眼轮匝肌和额肌。司眼睑闭合，是面神经各分支中功能最重要的一支，受损后造成眼睑不能闭合或下睑下垂；
③颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌，颊支损伤后则出现鼻唇沟变浅或消失，鼻翼不能上抬，鼻孔不能张大，上唇运动力减弱或发生偏斜，鼓腮漏气等体征；
④下颌缘支：从腮腺尾部和浅部交界处从腮腺穿出后，走在咬肌肌膜浅面与颈阔肌深面之间。支配降口角肌、下唇方肌和颊肌。下颌缘支损伤后导致口角歪斜、流涎；
⑤颈支：由腮腺尾部的深面浅出，支配颈阔肌。
2、一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好, 患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支, 鼓索在面神经出茎乳孔上方约 6 mm处发出, 向前上行进入鼓室, 继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支—舌神经中, 并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌前 2 / 3 的味蕾, 传导味觉冲动。由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前 2 / 3 的味觉丧失。考虑到有味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。
病例二
患者男性，22岁，学生；参加学校篮球竞赛，争抢中不慎被对方肘部撞击到左侧颞部，倒地不醒人事，1分钟后又恢复意识。伤者左侧颧弓上方3cm处有一从耳前到眼眉的裂口在流血。患者诉说极度虚弱、困乏，要求平卧。同学们将其急送医院就诊。检查发现：患者左侧颞部肿胀、淤血，左侧瞳孔扩大，对光反射迟钝，CT扫描发现左侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿，遂急诊转入神经外科处理。诊断：颅骨骨折并发硬膜外血肿。
问题：1.翼点位于何处？为什么其在临床上特别重要？
2.患者最有可能哪条动脉损伤导致出血？为什么？
3.患者为什么会出现左眼瞳孔扩大、对光反射迟钝？
4.若从颞区开颅取出血肿，所经的解剖层次结构有哪些？
1、翼点位于颞区，为额、顶、颞、蝶骨四骨相连接处的缝, 多呈“ H ”形。此处相当于在颧弓中点上方两横指。此处骨质薄弱，其内有脑膜中动脉前支经过。
2、脑膜中动脉发自上颌动脉第一段, 经棘孔入颅中窝, 贴颅壁向外、向上行走 4 ～5 cm 开始分为前支( 额支) 和后支 ( 顶支) , 其中前支经过翼点内面向上行走, 平行于冠状缝; 后支则行向上、后。本例最有可能是脑膜中动脉的前支撕裂, 脑膜中动脉常有脑膜中静脉伴行, 也可能同时撕裂。
3、由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔括约肌的瘫痪, 致使瞳孔散大。
4、经过：皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜→颅骨
病例三
患者男性，25岁，因左耳垂下方无痛性肿物3年多，加重2个月入院。该患者3年前发现左侧耳垂下方有一肿物，无痛，未在意。此后肿块逐渐增大、变硬，近2个月自觉左侧面部无力而就诊。检查发现：患者左侧腮腺咬肌区肿大。CT检查见腮腺内有一大小约2.5×2.2cm的肿块，密度异常，边界欠清，未见强化。诊断：左腮腺混合瘤。
入院治疗：行左腮腺肿物切除术后，患者出现口角向右侧歪斜，流泪、流涎，左鼻唇沟消失，额纹消失，不能皱眉、闭眼等。但病人泪腺分泌正常，舌前2/3味觉正常，听觉不灵敏，用力下压下颌不会向对侧偏斜。
问题：1.简述腮腺的位置、形态和分部。
2.患者术前为何感觉面部无力？
3.手术中如何选择切口？
4.术后出现的临床症状是何原因？如何在术中避免损伤之？
1.简述腮腺的位置、形态和分部。
答：腮腺位于外耳道前下方，腮腺间隙内，像一个三边锥体形楔入面侧区。其底朝外，尖朝内凸向咽旁间隙，分为上、外、前内和后内等四面。以下颌骨后缘或穿过腮腺的面神经干及分支作为标志，将腮腺分为浅、深两部。
2.患者术前为何感觉面部无力？
答：面神经分支在腮腺周缘穿出，呈扇形分布，故腮腺肿大时可压迫面神经而导致面部无力。
3.手术中如何选择切口？
答：穿越腮腺的重要神经血管位于腮腺内、边缘及深叶深面，而腮腺浅面并无结构。因此应避免在腮腺浅叶或颊部作垂直深切口，以免伤及腮腺内或腮腺浅叶前缘横行走出的面神经分支或腮腺导管，导致面瘫、腮腺体瘘或腮腺导管瘘。
通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌后区，在下颌角下方1.5-2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。
4.术后出现的临床症状是何原因？如何在术中避免损伤之？
答：术后出现的临床症状是由于手术过程中损伤到面神经颅外段，引起面瘫，从而产生相关临床症状。·暴露面神经:解剖分离面神经的手术途径有两种：先暴露面神经分支再解剖面神经主干或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。
（1）从面神经分支向主干解剖法：用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前缘钝性分离脂肪组织，在咬肌浅面易于找到面神经分支，一般主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法较为可靠而稳妥。在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。暴露面神经分
支的方法如下：1）颊支：面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。一般可在颧弓下方1－3cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。向后上方提起已切断的腮腺导管近心端，循已显露的面神经颊支往后分离，并仔细解剖面神经其余的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。
2）颧支：可在颧弓下方约1.5cm处寻找与颧弓下缘平行的颧支。
3）下颌缘支：可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经下颌缘支。
（2）神经主干向分支解剖法：在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引。此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上，寻找面神经主干，然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。
·切除腮腺浅叶与肿瘤:在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。此时应用蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。在分离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其间的面后静脉，颈外动脉及其分支。
·切除腮腺深叶:如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支。手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于分离，但勿牵拉过重，以免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮腺组织完全切除为止。
病例四
患者，女性，15岁，中学生，因颈前部发现一肿块就诊。检查发现患者发育良好，体温36.5℃，脉搏72次/min，在颈前区中线舌骨下方有一直径约1～2cm的圆形肿物。肿块边界清楚，表面光滑，触之有囊样感，但无压痛，患者作吞咽、伸舌或缩舌时，肿块可随之上下运动。肿块穿刺抽出黄色粘稠液体。
诊断：甲状舌管囊肿
问题：1.甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？
2.甲状舌管可发生在哪些部位？
3.甲状舌管囊肿为什么能够随吞咽、伸舌或缩舌时上下运动？
1、胚胎发育第4 周时，第1 对咽囊之间、咽腔腹侧的内胚层向下方陷入，形成憩室状结构，即甲状腺始基，以后其向下面的间质内伸展，在颈正中气管前形成正常甲状腺；第6 周时，甲状舌管自行退化，仅在其起始点处留下一浅凹，即舌盲孔。如果在此过程中，甲状舌管退化不完全，则残存的上皮可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成甲状舌管囊肿；囊肿可通过未退化的甲状舌管与舌盲孔相通。若囊肿继发感染，形成脓肿并自行穿破皮肤或行切开引流后形成经久不愈的瘘管即为甲状舌管瘘。
2、可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下, 以舌骨下区最多见, 多位于中线。
3、肿块边界清楚, 表面光滑, 呈囊样, 无压痛, 由于甲状腺悬韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上, 所以囊肿可随吞咽, 伸舌、缩舌时上、下移动。
病例五
患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动、爱哭，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少，月经失调。检查发现：患者消瘦面容，体温36.7℃，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值。
诊断：甲状腺功能亢进。
问题：1.肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么？
2.肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？
3.如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露甲状腺？
4.手术中应当避免损伤哪些结构？
5.如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？
1气管前筋膜包绕形成甲状腺鞘, 称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨
膜愈着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。
2、甲状腺弥漫性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为 Horner 综合征。
3、多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。
4、由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外,甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺,。
5、若术后出现声音低钝或嘶哑, 可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。
病例六
患者女婴，出生近3个月。其母亲发现孩子颈部向右侧倾斜，颈部僵硬就诊。检查发现：患儿左耳向右侧倾斜，面部向左侧倾斜，在颈部右前区可触及一质地较硬的肿块。
临床诊断：先天性斜颈。
问题：1.斜颈发生的原因有哪些？
2.副神经的起始、形成及其支配。
3.颈袢的位置、构成及其支配。
1、斜颈可分为先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。前者是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈歪斜的先天性颈部畸形，相当多见；后者是因颈椎骨质发育畸形所致的斜颈，较少见。先天性肌性斜颈的病因目前仍未明了。但大多数学者认为子宫内压力异常或胚儿胎位不正是产生先天性肌性斜颈的主要原因。胎儿在宫内位置不正或受到不正常的子宫壁压力可使一侧颈部受压，胸锁乳突肌内局部血运循碍，致使该肌发生缺血性纤维变性引起斜颈，也有学者认为是胸锁乳突肌营养血管栓塞，导致肌纤维变性而形成斜颈。难产及使用产钳是引起肌性斜颈的原因之一。因为此症多发生于臀位生产者，但对胸锁乳突肌局部肿块进行检查并未发现有陈旧性出血痕迹，因此此观点未得到最后证实。此症有1/5的患儿有明确的家族史，故认为其的发生同遗传有关，且此类患儿常合并先天性髋臼发育不良等其他部位畸形。
2、副神经,由颅根和脊髓根组成。颅根的纤维为特殊内脏运动纤维，起自疑核，自迷走神经根下方出脑后与脊髓根同行，经颈静脉孔出颅，加入迷走神经，支配咽喉肌。脊髓根的纤维为特殊内脏运动纤维，起自脊髓颈部的副神经脊髓核，由脊神经经前后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合一起出颅腔。出颅腔后，又与颅根分开，绕颈内静脉行向外下，经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。
3、由舌下神经分出的颈袢上根和颈丛第2、3颈神经前支组成的颈袢下根联合而成。该袢位于颈动脉鞘的浅面或鞘内、肩胛舌骨肌中间腱上缘附近，分支支配舌骨下肌群(甲状舌骨肌除外)。
病例七
患者，女性，49岁，农民。因右侧乳房发现一肿块2月而就诊。自述2月前无意中发现右侧乳房有一小肿块，无疼痛，故未在意。近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，遂来院就医。
检查：见患者为中年女性，一般情况尚好，体温36.5℃，脉搏70次/min，右侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，可触及一个3cm×5cm大小的肿物，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及2个较硬的小肿物，无疼痛。病理活检报告为乳腺癌。
问题：
1.患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？
2.乳腺癌可经过那些淋巴途径转移？
3.若行乳腺癌切除术应注意避免损伤那些结构？
1、乳房局部皮肤呈“橘皮样”是由于乳腺癌累及浅淋巴管时，可能致其所收集范围内的淋巴回流受阻，发生局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密结合，故水肿不明显，形成小凹状。
2、淋巴转移是乳腺癌转移的最常见途径，乳腺癌易转移至腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结，具体转移途径有5种。乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴管注入膈上淋巴结。
3、①清除胸肌淋巴结，勿损伤胸长神经（引起前锯肌瘫痪）。②清除外侧和中央淋巴结，勿损伤腋腔内血管和神经。③清除肩胛下淋巴结，勿损伤胸背神经（引起背阔肌瘫痪）。④清除尖淋巴结，勿损伤头静脉（上肢水肿）。
病例八
患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。
检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。
问题：
1.用解剖学知识解释患者的症状和体征。
2.食管癌可经过哪些淋巴途径转移到哪些器官？
3.该处食管癌易于侵犯哪些结构？
1、早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大,累及食管全周,突入腔内,病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质也有困难, 因此病人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损, 出现水肿、糜烂, 继发感染,所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵隔或心包等食管外组织, 引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵犯胸主动脉, 引起大量呕血; 如侵入气管, 形成食管气管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。
2、食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛, 由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管癌转移的主要途径有：①胸上段的淋巴汇入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结；②胸下段的淋巴注管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结；③食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。
3、食管癌在中段的发生率最高，该部位的癌组织极易侵入附近的重要器官.
前方易侵犯气管，气管杈（食管气管瘘），主动脉弓（大呕血）。
后方易侵犯食管后间隙，有奇静脉，胸导管，胸主动脉，右肋下后动脉。
左侧易侵犯左锁骨下动脉，胸导管上部，左纵膈胸膜相邻。
病例九
患者，男性，65岁，工人。因持续性咳嗽、咯血痰和左测胸痛4月余就诊入院。4个月前患者受凉后曾发烧、头疼、咳嗽，服药后好转，但咳嗽持续不断，开始为干咳，后有少量痰液，并发现痰中带有血丝，近来咳嗽加剧，伴有左侧胸部疼痛、胸闷、低热，食欲不振，体重减轻。患者有长期吸烟史。
检查：见患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促，咳嗽不断。体温37.9℃，脉搏90次/min，左肺后下叶扣诊呈浊音，听诊该处呼吸音消失。患者双侧锁骨上均可触及大小不等肿块，质硬，移动性差。胸部X线片显示左肺下叶有一块状阴影，支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块，阻塞管腔，取活检病理报告为鳞状上皮癌。
诊断：左肺下叶肺癌并左下肺不张
问题：
1.请解释患者的上述症状和体征。
2.癌细胞经何途径转移至锁骨上淋巴结？
3.癌细胞可经过哪些途径转移至哪些器官？
4.若手术切除癌肿应作何切口？须经过哪些层次进入胸膜腔？
1、肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其他组
织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹;
侵犯胸膜可引起血性胸水, 大量积液, 可引起气促, 有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上腔静脉, 可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张, 皮下组织
水肿。
2、肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管, 然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴
结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。
3、肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉, 随体循环经血液转移至全身各器官和组织,
如肝、骨骼、脑、肾等。
4、本例病人癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结, 已不宜作手术治疗。若为早期病人, 可经左第6肋床行
后外侧标准胸部切口进胸, 行左肺下叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前下, 沿左第6肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层, 向前切开背阔肌和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌,暴露肋骨;切开肋骨外面骨膜,分离肋骨内面骨膜,将肋骨切除,切开肋骨内面骨膜,显露壁胸膜,切开壁胸膜,即进入胸腔。
病例十：
患者，男性，40岁，建筑工人。因右侧阴囊内发现肿块2年而入院。2年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手按压后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走。咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部按压后消失。
检查发现：患者右侧阴囊内有一肿块，质软，扪之不痛，透光实验阳性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊深入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环后，病人站立或咳嗽，肿块不再出现，但手指移开后，肿块由外上向内下方鼓出。其他检查未见异常。
诊断：右侧腹股沟斜疝（right indirect inguinal hernia）
问题：
1.什么是疝？腹股沟疝的内容物可能会是什么？
2.腹股沟斜疝发生的机制是什么？
3.如何区别斜疝和直疝？
4.根据所学知识，若患者行手术治疗请问应当作何切口？要经过那些层次结构才能到达疝囊？
5.术中应当避免损伤哪些结构？为什么？
一、1，任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙, 离开了原来的正常位置进入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见2，疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱等均可入疝囊。
二，腹外疝的发病多与腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素有关。腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜, 其下方还形成浅环; 腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部, 致使该区无肌肉覆盖; 男性有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹股沟管, 在此形成潜在性裂隙。另外, 站立时, 该区所承受的腹内压力比平卧时高 3 倍, 故此处易发生疝。
三，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。
四（1）患侧腹股沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方 2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。（2）依次切开皮肤、浅筋膜浅层 ( Camp er 筋膜) 、浅筋膜深层( Scarpa 筋膜) 和腹外斜肌腱膜, 即打开腹股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。（3）切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。
五、1.腹股沟管下壁：即腹股沟韧带中点的深面有股血管经过，该血管位于腔隙韧带外侧和耻骨梳韧带的前方。做疝修补术时，应注意勿损伤血管及变异走形的闭孔动脉。
2.腹壁下动脉：位于腹股沟管深环的内侧，当切开疝囊颈欲解除疝内容物嵌顿时，腹股沟斜疝应向外侧做
切口以松解疝囊颈，应避免误伤。
3.髂腹下动脉：位于腹股沟管浅环的上方，髂腹股沟神经位于精索的前上方。当剥离疝囊
和修补腹股沟管时，应特别注意保护着两条神经，以免引起术后肌萎缩和局部皮肤麻木。
病例十一：
患者，男性，22岁，大学生。因上腹部疼痛转移至右下腹，伴有恶心、呕吐6小时入院。患者平时体健，6小时前觉上腹疼痛，但不甚严重，呈阵发性。4小时候疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴有恶心、呕吐，全身乏力、头疼。
检查：见患者仰卧位、右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次/min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney 点压痛明显并有轻微反跳痛。查血常规见：WBC计数为18×109/L，中性粒细胞占85％。
诊断：急性阑尾炎（acute appendicitis）
1.患者出现转移性腹痛的机制是什么？
2.患者为什么呈右下肢屈曲的姿势？
3.若行手术治疗，改作何切口？须经过哪些层次方可显露阑尾？
4.术中如何寻找阑尾？
一、急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛, 即开始时腹痛位于上腹部和脐周围, 数小时后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内脏小神经传入第 1 0 、1 1 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小时后, 炎症侵及阑尾浆膜, 局部壁腹膜受到刺激而引起躯体神经定位性疼痛。二、患者仰卧位, 右下肢屈曲, 说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处, 右下肢屈曲位可使腰大肌松弛, 避免对阑尾的刺激, 减轻疼痛。
三、（1）右下腹斜切口（2）皮肤、浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌及腹横肌，腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜即可寻找阑尾
四、先找到盲肠, 再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。阑尾位置异常, 如盲肠后位等。
病例十二：
患者，男性，38岁，搬运工人。因急性腹痛伴有呕吐4小时入院。患者因午餐后即开始搬运货物，1小时后突感腹中部疼痛，呈阵发性，伴有恶心，随后疼痛逐渐加剧，呈阵发性绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为所进食食物和胃液。
检查：患者眼窝下陷，皮肤弹性差，口唇干燥，呻吟不止，展转不安；腹胀明显，可见肠形，腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声。自发病后患者无肛门排气排便。X线检查见肠腔内有气体，可见多个液平面。
诊断：急性肠梗阻（acute intestinal obstructionileus）
问题：
1.什么是肠梗阻？
2.请用所学知识解释患者的症状和体征。
3.若行外科手术治疗，常采用何切口？须经过哪些层次进入腹膜腔？
4.如何通过肠管的特征判定肠梗阻的部位？
1、肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机械性肠梗阻; 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正常运行, 称为动力性肠梗阻, 或麻痹性肠梗阻; 由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使肠内容物不能正常运行, 称为血运性肠梗阻。肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。
2、本例病人应属机械性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大量呕吐, 将所进食物及大量胃肠液吐出;由于肠内大量气体不能自肛门排出, 积存于梗阻以上的肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即可听诊到气过水声, 肠鸣音亢进, X线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁呕吐, 大量丢失胃肠液, 使水分和电解质大量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。
3、本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻一般采用右下腹旁正中切口。在右下腹距正中线 2 ～3 cm并与中线平行处依次切开皮肤、浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻部位, 明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。
4、确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。靠靠靠
病例十三：
患者，女性，45岁，工人。因右上腹阵发性绞痛、伴恶心、呕吐4小时就诊入院。患者有胆囊结石病史3年，经常有右上腹不适、上腹饱胀感。4小时前突感右上腹疼痛，呈剧烈刀割样，阵发性加剧，并向右肩部放射，在家服用止痛药无效而急诊入院。
检查：患者呈痛苦状，体温39.3℃，寒颤，脉搏105次/min，右上腹及剑突下有压痛，腹肌紧张，肝区有叩击痛，右锁骨中线与肋弓交点可触及胆囊底，有轻度触痛。B超见胆总管扩张、胆囊内及胆总管下段有结石阴影。查血常规见：WBC计数为21×109/L，中性粒细胞占87％。患者住院一天后出现黄疸。
诊断：胆石症合并胆道感染（cholelithiasis and cholangitis）
问题：
1.请根据所学知识解释患者的症状和体征。
2.若行手术治疗需采用何切口？简述其层次结构。
3.术中如何寻找胆总管？应注意避免损伤哪些结构？
4.若行胆囊切除术，应如何寻找胆囊动脉？
1、本例病人已明确有胆囊结石史 3 年, 是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适, 上腹饱胀感, 这是胆囊结石病人常见的消化管症状。本次发病急, 突然发生右上腹阵发性绞痛, 并高热、寒战、右上腹及剑突下压痛, 在右锁骨中线与肋弓交点处可触及胆囊底, 均提示该病人已发生胆道梗阻,继发感染。B 超显示胆总管已扩张, 胆囊管及胆总管下段有结石阴影, 说明胆总管下段的结石已堵塞了胆总管, 引起胆总管梗阻、扩张; 高烧寒战, 白细胞已达 21× 109/ L, 且中性粒细胞占 87% , 表示严重的胆道感染已出现。胆道系统的内脏感觉传入第 7 ～10 胸脊髓节, 也可沿膈神经传入第 3、4 颈脊髓节, 兴奋了支配肩部皮肤的颈 3、4 脊神经的感觉神经元, 故疼痛向右侧肩部放射, 引起右肩部牵涉性疼痛。
2、例病人若手术治疗解除胆道梗阻, 应作右上腹旁正中切口。在距正中线 2 ～3 cm 并与之平行处, 依次切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层, 锐性分离腹直肌附着于鞘前壁的腱划, 将腹直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜, 进入腹膜腔, 即可探查胆囊及胆总管。
3、胆总管可为 4 段。第 1 段, 即十二指肠上段, 位于肝十二指肠韧带内, 沿该韧带的右缘走行。胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构，应避免损伤之。
4、若术中作胆囊切除术, 应注意结扎胆囊动脉。该动脉起于肝右动脉, 左为肝总管、右为胆囊管, 上为肝脏面的 Calot 三角内, 行向右上方。胆囊动脉的变异较多, 术中应充分注意。
病例十四
患者，男性，48岁，农民。因上腹痛突发剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐4小时急诊入院。患者3年前开始有嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后1小时左右出现，持续1～2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久突感上腹剧痛、呈刀割样，伴有恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。
检查：患者平卧状态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速，腹式呼吸减弱，不敢深吸气。腹肌紧张，呈“板样腹”，有压痛反跳痛，以上腹明显。X线检查显示膈下见半月形游离气体。
诊断：胃溃疡并急性胃穿孔（gastric ulcer and acute perforation）
问题：
1.请根据所学知识解释患者的症状和体征。
2.患者为什么出现膈下游离气体？
3.若施行胃切除术应结扎哪些动脉？
4. 术中应注意保护哪些器官？
5. 若术中发现有癌变，应当清扫哪些淋巴结？
1、本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔, 突发上腹部剧烈刀割样疼痛, 引起弥漫性腹膜炎, 病人处于休克状态。胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹 膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重, 疼痛先出现于上腹,后蔓延 至全腹。腹肌紧张,呈板状,有压痛和反跳痛。穿孔后,胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。
站立时作 X 线检查, 在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。
2、穿孔后,胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时作 X 线检查, 在膈下可见半月形游离气体阴影。
3、行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管; 沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。
4、术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎, 保留动脉弓于大网膜; 勿过多游离十二指肠残端, 以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。
5、若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结肠上将大网膜全部游离, 将胃之远侧 3 /4 部 分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。
三叉神经痛
患者女性, 48 岁, 干部; 右下眼 睑、右侧 鼻颊部 和右 上唇 剧烈刺 痛反 复 发作 一年 余。发 病初 期疼痛并不剧烈, 发作次数亦不很频繁, 而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失, 但 2 个月后又发作, 且疼痛更为剧烈和频繁, 呈刺痛, 每次发作持续数秒至 2 分钟, 开始和终止都很突然, 且扩散至右 侧眼裂与口裂之间, 咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此, 患者曾拔掉 2 个上颌牙齿, 但 疼痛仍未缓解。
检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈 抽搐扭曲状, 其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。
问题:
复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。
为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?
根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法?
病例分析:
三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉 分布区 的阵 发性疼 痛。发作 特点 为持 续时间 短, 发作过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或 扳机 点, 轻触 此点 即可诱 发疼 痛。三叉 神经 痛并不 致命, 但 疼痛 剧烈难 忍, 治疗 效果 并不理 想。由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。
目前多数情况下找不到确切病因, 少数病例系由感染、
新生物、毒素、血管或营养等问题引起。 本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经 痛, 三叉神经 的上 颌神 经发自 三叉 神经节 的中部, 沿海绵窦的外侧壁走行, 经圆孔出颅中窝进入 翼腭窝, 此处 可作 上颌 神经酒 精注 射以缓 解疼 痛。
上颌神经有许多分支, 其主要分支分布如下: ① 颧神经, 较细小, 在翼 腭窝处分 出, 经 眶下裂 入眶后分两支, 穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤; ② 上牙槽后神经, 自翼腭 窝上颌神 经本干 发出, 在上颌骨体后方穿入骨质, 与来自眶下神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后, 再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此, 本例病人首先是
疑患牙 疾而要求 治疗的; ③翼腭神经, 也称神经节支, 为 2 ～
3 条细小神经, 向下连于翼腭 神经节 ( 副交感 神经节) , 穿神 经节后 分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体; ④ 眶下神经, 为上颌神经主干的终末支, 经眶下 裂入眶, 贴眶 下壁向前, 经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支, 分布于 下睑、鼻外 侧和 上唇的 皮肤 和黏 膜, 于 眶下 孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。
海绵窦栓塞
患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2 天急诊 入院。患 者 4 天前 右上唇 处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈 头痛, 呕吐, 在家肌 注抗生 素, 但 病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。
检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温 3 9.5 ℃, 右侧上唇处有一疖肿, 有脓栓, 局部红肿, 右面颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀, 右眼球突出。右眼底视网膜静扩张, 视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受限, 瞳孔扩大, 光反应消
脉淤血、
失, 三叉神经眼支布区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数 20×1 0^9/ L, 中性粒细胞为89 % 。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。
问题:
复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。
“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦?
复习
用所学知识解释该患者的体征和症状。
病例分析:
本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患, 常不为患者所重视, 又因其生在面部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及
有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部
的细小静脉, 然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静脉, 本例右面静脉有感
眼上静脉与颅内
染性栓塞, 触之位于面动脉后外方, 似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、
海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述途径到达海绵窦, 最终导
致海绵窦感染性栓塞形成, 由于面静脉内通常无瓣膜, 静脉血可向任一方向流动, 同时由进食时收缩也将挤压感染物质沿静脉管道扩散。海绵窦是位于蝶鞍两侧的
于表情肌在说话、
一对重要的硬脑膜窦, 由硬脑膜两层间的腔隙形成, 内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的
硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过, 使其结构呈海绵状, 血流缓慢, 因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支, 海绵窦向后在颞骨岩部的尖端
处续于岩上窦和岩下窦, 其血液汇入此二窦, 再分别流入横窦和颈内静脉。
本例海绵窦栓塞累及了右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神
经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌鼻部和面上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。由
神经支配前额、
于海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶
内结构水肿, 本例表现为右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视
神经乳头水肿等临床体征。
急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术
患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽 2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。
检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉鸣伴三凹征; 体温 39.2 ℃, 脉搏 1 05 次/ min , 咽喉红肿, 肺部听诊可闻到哮鸣音。诊断为急性感染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素
等治疗, 但上述症状仍未得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后
呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。
问题:
为何要为患儿施行气管切开术?
气管切开时患儿应取什么体位? 为什么?
气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管?
气管切开时应注意避免损伤哪些结构?
病例分析:
急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。
小儿急性喉炎常见于 6 个月～3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后易引起
黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗,可危及生命。本例患儿所出现的临床症状和体征是典
型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否则有生命危险。治疗的重点是尽早解
除喉梗阻, 使用有效、足量的抗生素以控制感染; 加用类固醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗
阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另建呼吸通道, 解除严重喉梗阻。手术时患儿应取仰卧位, 肩下垫一
小枕使头后仰, 使气管贴近皮肤, 便于术中暴露气管。自环状软骨向下至胸骨上窝处, 沿颈
胸骨上间隙, 向两侧分开舌骨下肌
前中线作正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、
群, 即可暴露气管。在甲状腺峡下缘以下, 第 5 ～6 气管软骨环处切开气管, 插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。
手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可高出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。
肝门静脉高压症
患者男性, 52 岁, 工人; 因大量呕血而急诊入院。患者有 1 0 余年的乙型肝炎病史。近一
厌食, 入院前一天突然年来常有疲乏、
食欲不振等症状。近一周来, 时有大便发黑、嗜睡、
无力、
大量呕血, 血色鲜红, 大便呈柏油样。
检查见患者呈半昏迷状态, 身体消瘦, 脉搏快, 细弱, 脾脏明显肿大, 肝脏肋下可触及, 腹部膨隆, 腹水征阳性, 腹壁静脉曲张, 呈“海蛇头”状; 腹部超声检查显示明显腹水征, 肝密度异常, 门静脉扩张, 脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化并肝门静脉高压症。
问题:
复习门静脉与腔静脉之间的吻合。
引起门静脉高压的原因有哪些?
黑便、腹壁静脉曲张的原因。
解释患者呕血、
病例分析:
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主, 国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主, 晚期常出现消化管出血等并发症。广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化, 以及严重的肝脏血液循环障碍, 这是形成肝门静脉高压的病理基础; 由此引起的肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致肝门静脉高压症。
脾肿大, 门腔静脉侧支循环的建立和开放, 以及腹水是肝门静脉高压症的三大临
床表现。脾肿大是由于肝门静脉高压, 脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高, 消化器官和脾的回心血流经肝受阻, 导致门、腔静脉系统许多部位之间建立门腔静脉侧支循环。主要有: ①食管下段与胃底部, 门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉的食管静脉吻合形成的食管静脉丛;②门静脉系的肠系膜下静脉的直肠上静脉, 在直肠下段与下腔静脉系的直肠下静脉吻合形成直肠静脉丛; ③门静脉的附脐静脉, 在脐周围与腹壁上静脉和胸腹壁中、
下腔静脉之间的吻合。食管静静脉, 以及腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合, 形成门静脉与上、
脉丛静脉曲张, 管壁变薄常因食物粗糙等原因致机械性损伤破裂出血, 病人可大口呕血, 柏油样便, 出现休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。
腹水是肝硬化最突出的临床表现, 其中肝门静脉压力增高, 腹腔内脏血管床压力增高, 组织液回吸收减少而漏入腹腔, 以及肝功受损, 血浆中白蛋白降低, 引起血浆胶体渗透压降低, 致血浆外渗, 是引起腹水的主要原因。
本例病人有十余年的乙型肝炎病史, 具有典型的肝硬化肝门静脉高压症的症状和体征。今次急性大量呕血和柏油样便, 说明食管下段已发生静脉破裂, 病人已处休克状态。需采取急救措施, 防止大量出血, 危及病人生命。
良性前列腺增生合并急性尿潴留
患者男性, 67 岁, 退休工人; 因进行性排尿困难 5 年, 急性尿潴留4 小时急诊入院。患者自 5 年前开始小便次数增多, 夜间显著, 后逐渐加重, 且排尿迟缓, 断续, 尿后滴沥, 近来感排尿费力, 射程缩短, 尿线细无力, 呈滴沥状; 4 小时前开始不能排尿、小腹
痛而就诊。
检查见老年男性, 一般情况尚好, 小腹膨胀, 体温正常, 心率稍快; 给予导尿后直肠
指诊可触到增大的前列腺, 其表面光滑, 质韧, 有弹性, 前列腺沟已消失。X线检查未发现膀胱内有结石。诊断为良性前列腺增生并急性尿潴留。
问题:
前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么?
前列腺切除术常采用什么途径? 作什么切口? 须经哪些层次可暴露前列腺?
前列腺切除术应注意勿损伤哪些结构?
为什么经直肠可触及前列腺?
病例分析:
前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间, 前方为耻骨联合, 后方为直肠壶腹部。尿道的前列
腺部穿过前列腺。前列腺增生是老年男性的常见病。男性自35 岁以后前列腺开始增生, 50 岁以后出现临床症状。
前列腺增生常见的症状有尿频、进行性排尿困难与尿潴留。尿频即小便次数增多, 以夜
间显著, 早期是由于前列腺充血刺激所致。随着前列腺的增生, 使尿道的前列腺部弯曲、伸长, 尿道受压变窄, 精阜亦随增生的腺体向下移至接近尿生殖膈的尿道膜部周围的尿道
括约肌, 造成尿道梗阻引起排尿困难, 虽是进展缓慢, 但却是进行性加重。轻度梗阻时, 排尿迟缓、
尿后滴沥; 梗阻加重时, 排尿费力, 尿线变细, 射程缩短, 终呈滴沥状。梗断续、
阻加重到一定程度, 膀胱内尿液不能完全排尽, 造成残留。残留尿液愈多, 梗阻愈重, 最
后使膀胱失去收缩能力, 造成尿潴留。
本例病人系老年男性, 已有多年排尿困难的病史, 其症状完全符合前列腺良性增生, 最终导致急性尿潴留。
前列腺增生最好的治疗是手术切除前列腺增生的部分。前列腺切除有多种途径, 常采用
耻骨上经膀胱前列腺切除术。此法简单、安全、出血少。可作下腹部正中切口, 自脐下至耻骨联
合上缘, 依次切开皮肤、浅筋膜, 将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧, 切开白线、
腹横筋膜, 分
离腹膜外筋膜; 在膀胱前壁上找出腹膜返折线, 将腹膜向头侧剥离至膀胱顶部, 切开膀胱, 即可经膀胱探查前列腺, 并施行前列腺切除术。分离前列腺时动作要轻, 不可损伤精阜和
尿道外括约肌, 以防发生术后尿失禁。还应注意勿损伤膀胱黏膜及输尿管口。在摘除前列腺时, 术者左手示指插入肛门内以保护直肠, 并可将前列腺向膀胱内顶起以利摘除。
骨盆骨折合并膀胱破裂
患者女性, 40 岁, 营业员; 因车祸 2 小时急诊入院。患者骑自行车被汽车撞倒在地,
臀部、会阴部剧烈疼痛, 活动受限。
检查见患者髋部及会阴部肿胀, 皮下出现淤斑, 压痛明显; 从双侧髂前上棘处对向挤
压或向后分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快, 细弱, 血压 1 0.5 /6 .5 kPa, 面色苍白, 出冷汗, 处于轻度休克状态。插尿管导出大量血尿; X 线检查显示双侧耻骨支骨折; 膀胱造
影显示造影剂经膀胱上部外渗, 但因未见造影剂显示的肠管。诊断为骨盆骨折合并膀胱破裂。
问题:
根据膀胱与腹膜的关系, 膀胱破裂可分为几种类型? 尿液分别渗向何处?
手术修补破裂的膀胱应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露膀胱?
术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
骨盆是由左右髋骨和骶、尾骨及其间的骨连结构成。是个完整的闭合骨环。骨盆作为躯干与下肢之间的桥梁, 除发挥负重功能外, 还有保护盆腔内脏的功能。骨盆遭受暴力时易发生
骨折。骨折后不仅对一些肌肉、骨骼的功能产生影响, 而且对盆腔脏器亦可造成严重损伤。
膀胱空虚时呈三棱锥体形, 位于盆腔前部, 其上界约与骨盆上口相当。膀胱充盈时呈
现卵圆形, 膀胱尖上升至耻骨联合以上, 这时腹前壁折向膀胱的腹膜随之上移, 膀胱的下
外侧壁直接与腹前壁相贴, 可利用这种解剖关系, 在耻骨联合上缘以上进行膀胱穿刺或作
手术切口, 避免损伤腹膜。直接暴力可致膀胱破裂, 并可分为腹膜外型和腹膜内型两种。
膀胱空虚骨折时, 骨折片可刺破膀胱, 引起腹膜外破裂, 尿液流入膀胱周围的腹腔内引起
盆腔炎。膀胱充盈时, 盆部或下腹部受暴力打击, 可引起膀胱顶部和后壁破裂, 尿液流入
腹膜腔内, 引起急性尿液性腹膜炎。本例病人遭遇车祸, X 线检查显示双侧耻骨支骨折, 膀胱造影显示膀胱破裂, 但未见造影剂显示的肠管, 说明造影剂没有进入腹膜腔, 提示该
病人是腹膜外型膀胱破裂。由于膀胱破裂引起大量出血, 病人表现休克症状。
该例病人要进行紧急抗休克治疗, 同时应施行手术止血, 修补破裂的膀胱。手术应作
下腹部正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜, 向两侧牵拉腹直肌和锥状肌, 显露白线, 切开
白线、腹横筋膜进入腹腔, 探查膀胱, 寻找破裂处, 止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。
膀胱壁上有粗大的静脉, 在剥离腹膜时应尽量避免静脉损伤, 另外也可出现膀胱血管阴部内血管的迷走支, 术中应注意, 避免损伤之。
与闭孔血管、
尿道球部破裂
患者男性, 31 岁, 建筑工人; 因会阴部骑跨伤 2 小时急诊入院。患者因施工时在钢梁上
行走, 不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。
检查见患者面色苍白, 出冷汗, 脉搏快, 细弱; 会阴部肿胀, 皮下血肿, 淤斑, 阴囊、阴茎及小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难, 尿道口有血滴, 导尿管不能插入, X 线尿道造影显示造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。
问题:
男性尿道可分哪几部分?
为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?
尿道球部破裂尿液会渗到什么部位? 为什么?
手术修补破裂的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道?
术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分, 临床上将膜部和前列腺部称为后尿道, 海绵体部称为前尿道。后者系指尿道穿过尿道海绵体的部分, 其中在尿道球内的尿道最宽, 称为尿道球部。
男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部, 当发生骑跨伤时, 会阴部遭受外力冲击, 跨压于硬物上, 将尿道压向耻骨联合下方引起尿道球部损伤。损伤可
分为挫伤, 裂伤或断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血, 愈合后不会留下尿道狭窄; 尿道裂伤可致尿道周围血肿和尿外渗, 愈合后会引起尿道狭窄; 尿道断裂伤时, 断端回缩、分离、大量出血, 发生尿潴留。尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。
由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层( Scarp a 筋膜) 相延续, 故会
阴茎和腹前壁下部。阴浅隙向前上开放, 因此, 尿道球部损伤, 尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、
本例病人发生骑跨伤后, 会阴部剧烈疼痛、肿胀、皮下血肿, 而且阴囊、
阴茎和小腹部出现
阴茎和下腹部渗透。
肿胀和淤血, 说明系尿道球部损伤, 血液和尿液已向会阴浅隙及阴囊、
患者排尿困难, 导尿管不能插入, 造影剂自尿道外渗, 说明尿道已破裂或完全断裂。由于
大量失血和剧烈疼痛, 病人已处于休克状态。
本例病人病情危重, 需尽快抗休克治疗, 压迫会阴部控制出血, 尽早施行手术, 修补
破裂或断裂的尿道。手术可采用经会阴部切口, 在阴囊根部与肛门之间依次切开皮肤、
浅筋浅筋膜深层, 即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙, 清除淤血, 寻找尿道球部, 探查尿道
膜浅层、
损伤状况, 施行尿道修补术。要留置导尿管, 同时应施行膀胱造瘘。
输卵管妊娠破裂
患者女性, 32 岁, 农民; 因下腹部急性腹痛 3 小时入院。患者已婚7 年, 曾怀孕后
流产一次, 此后未再孕。平时月经正常, 今次已停经 8 周, 3 小时前突然觉下腹部撕裂样
剧痛, 呈持续性, 伴恶心呕吐, 肛门有坠胀感。
检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压10 .5 / 6.5 k 反跳痛, 以下腹部为显著; 阴道流血, 后穹隆饱满, 穿刺抽得血液, 放置后Pa; 全腹压痛、
不凝固。诊断为输卵管妊娠破裂, 合并失血性休克。
问题:
输卵管妊娠破裂发生的机理。
输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。
用所学知识解释该患者的症状与体征。
若手术切除破裂的输卵管应作何切口? 须经哪些层次方可显露输卵管? 术中如何寻找、辨认输卵管?
病例分析:
腹腔妊娠和卵巢妊妊娠时, 受精卵着床于子宫腔以外, 称为异位妊娠, 包括输卵管妊娠、
娠等, 临床统称宫外孕。输卵管妊娠多发生于壶腹部, 其次为峡部。输卵管妊娠有两种结局: 一是流产, 多发生于妊娠 8 ～12 周内; 二是输卵管破裂, 继发大量出血, 致失血性休克, 危及病人生命。输卵管妊娠的病人, 有短期停经史, 一般 6 ～8 周; 阴道流血史, 常
表现为短暂停经后, 阴道不规则流血, 呈点滴状; 患侧下腹出现隐痛或胀痛。输卵管妊娠导致输卵管破裂时, 患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛, 疼痛为持续性或阵发性。由于破裂后
出血, 血液积存于直肠子宫陷凹内而出现肛门坠胀感。出血多时可引起全腹疼痛、恶心、
呕吐等。部分患者由于腹腔内急性出血、剧烈腹痛, 病人出现休克状态。出血量较少时, 患侧下
腹部有明显压痛和反跳痛, 出血量较多时, 可出现全腹压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。
本例病人符合输卵管妊娠破裂的诊断。患者已婚7 年, 曾怀孕流产一次, 此后一直未怀孕,很可能输卵管有慢性炎症, 造成管腔皱褶粘连, 或管腔部分堵塞, 引起患者多年不孕。此次虽受孕, 但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着床于输卵管发生输卵管妊娠。受精卵在输卵管内不断发育生长, 绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜, 导致管壁破裂, 大量出血, 引起失血性休克。
输血、对于输卵管妊娠导致输卵管破裂而引起大量出血并休克的病人, 应尽快进行输液、
吸氧等抗休克治疗; 与此同时应进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。
腹横筋膜、
腹膜外筋膜
浅筋膜、
下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘, 纵行切开皮肤、
白线、
下 1 / 3 交界处作一限和壁腹膜进入腹腔。采用下腹部横切口, 于脐与耻骨联合之间的中、
横断双侧腹直
双侧腹直肌鞘前层、
于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、
深筋膜、
肌, 切开腹横筋膜、
腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内, 连于子宫底的两侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管, 探查破裂部位。输卵管末端的边缘形成许多细长的突起, 称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。
腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎
咳嗽并咽患儿男性, 8 岁; 因发热、咳嗽并头痛、呕吐一天而急诊入院。患儿近日轻度发热、
喉疼痛; 一天前突然高热, 伴剧烈头痛、呕吐, 由家人急送医院。
检查见患儿精神萎靡, 昏睡状态, 不断呕吐, 呈喷射状; 体温 39 .5 ℃, 皮肤可见点状出血点,颈部肌肉强直; 白细胞计数为25X10^9/L,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中性粒细胞为85 % 。初步诊断为流行性脑脊髓膜炎,
问题:
什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是什么?
腰椎穿刺应选择在什么部位? 为什么?
腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?
进行腰椎穿刺应注意什么事项?
病例分析:
流行性脑脊髓膜炎, 简称流脑。是脑膜炎球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎。临床表现以突皮肤黏膜出现淤点及颈项强直等脑膜刺激征为主, 同时脑脊液呈化脓性改呕吐、
头痛、
发高热、
变。该病多见于冬春季节, 以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料, 即多发生于冬春季节, 儿童多见; 临床资料, 即起病急、高热、
呕吐、
皮肤黏膜淤点, 脑膜刺激征
头痛、
等; 实验室资料, 即白细胞增高, 脑脊液呈化脓性改变等。因此, 临床常对患儿进行腰椎穿刺, 抽取脑脊液以明确诊断。
腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。成人一般选在第 3 ～4 或第 4 ～5 腰椎间隙, 此处蛛网膜下隙最宽, 是终池的位置, 另外, 脊髓在此处已变为终丝, 故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终止于第 3 腰椎水平, 穿刺点应选择在第 3 ～4 腰椎以下椎间隙, 以免损伤脊
硬脊膜和蛛网膜, 即
棘间韧带、黄韧带、
髓。穿刺时针头依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、
可进入蛛网膜下隙抽取脑脊液。
进行腰椎穿刺时, 应首先确定穿刺的椎间隙, 可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第 4 腰椎棘突为标志, 依次向上、下计数椎间隙。其次, 病人应取侧卧位, 两膝弯曲, 大腿向腹部靠拢, 头侧向胸部屈曲, 使背部尽量向后弓曲, 使棘突间隙张开以利进针。另外, 由于
“落空感”。一次是腰椎的棘突呈水平位, 故进针时应与脊柱呈垂直方向。进针时应体会两次
针头穿过黄韧带时, 另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第 2 次落空感之后, 拔出针芯, 即可有脑脊液滴出。
脊髓损伤
患者男性, 35 岁, 建筑工人; 因自高处坠落, 摔伤 3 小时急诊入院。患者在施工中不慎自脚手架坠落, 臀部着地, 自诉胸腰部剧痛, 双下肢不能动, 麻木。
检查见患者腹卧位, 第 7 胸椎处隆起, 畸形, 压痛明显, 双下肢瘫痪, 感觉丧失。CT 显示第 7胸椎压缩骨折, 脊髓受压。
问题:
根据所学知识, 该患者脊髓损伤在何节段?
病人为什么出现双下肢瘫痪及感觉障碍?
该患者感觉障碍应出现在哪个平面以下?
该患者还将出现哪些症状与体征? 为什么?
病例分析:
椎骨骨折时, 移位的椎体或突入椎管的骨片可压迫脊髓, 使之发生不同程度的损伤, 引起完全性截瘫或不完全性截瘫。
该例病人因自高处坠落致胸腰部剧痛, 双下肢不能活动, 麻木, 感觉丧失; CT 已证实系第 7胸椎压缩性骨折, 脊髓受压。根据脊髓节段与椎骨之间的对应关系, 与第7 胸椎相对应
的是第1 0 胸脊髓节段。由于病人双下肢瘫痪, 说明支配下肢肌肉运动的双侧皮质脊髓束受
损伤; 双下肢麻木, 感觉丧失, 说明传导躯干、四肢痛觉和温觉的双侧脊髓丘脑束受损。因
为位于脊神经节内的感觉神经元的轴突进入脊髓后先上升 1 ～2 个脊髓节, 然后再止于后
角固有核, 后角固有核发出纤维交叉到对侧上升成为脊髓丘脑束, 所以, 该患者感觉丧失
应在胸 11 ～12 脊髓节平面以下, 即脐稍下的平面以下。
根据病人所出现的病状和体征, 该患者很可能系脊髓横贯损伤。除损伤平面以下浅感觉
丧失以外, 深感觉也会出现障碍, 因为薄束和楔束也会受损。损伤早期, 出现脊髓休克, 病人出现下运动神经元性瘫痪及括约肌障碍, 包括损伤平面以下呈弛缓性瘫痪, 肌张力低, 腱反射减低或消失, 病理反射消失, 大小便失禁等。脊髓休克期过后, 逐渐转为上运动神
经元性瘫痪, 包括肌张力增高, 腱反射亢进, 出现病理反射等。
臂丛损伤
患者男性, 20 岁, 工人; 骑摩托车时被甩出, 右肩撞到树上, 已 2 周。就诊时主诉右
臂不能抬起, 受伤当时有颈部、肩部疼痛, 3 ～4 天后好转。
检查见患肢呈无力下垂状, 前臂呈旋前位; 右肩关节不能做屈、展和旋外运动, 肘关节
不能屈曲; 右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。
问题:
根据病人运动和感觉障碍出现的部位, 试分析病人哪些神经可能受损?
受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?
根据臂丛的组成, 分析可能是臂丛的哪一部分受损?
病例分析:
臂丛由第 5 ～8 颈神经前支和第1 胸神经前支的大部分纤维组成, 穿经斜角肌间隙, 行
6颈神经前支合成上干, 第 7 颈神经
于锁骨下动脉的后上方, 经锁骨后方进入腋窝。第 5 、
前支延续为中干, 第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支部分纤维合成下干。各干均分为前、
上肢带肌及臂、前臂
后两股, 在腋窝内合成内侧束、外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、
及手的肌肉和皮肤。
外力牵拉可引起臂丛神经损伤, 如从摩托车上摔下造成头部与肩部向相反方向分离时, 可将臂丛拉断, 造成损伤。轻者可只将上干拉断。臂丛损伤后将引起相关肌肉的瘫痪和相关
区域皮肤感觉丧失。临床上可根据瘫痪的肌肉和皮肤感觉丧失情况, 间接检查出臂丛神经损伤的
部位。本例患者骑摩托车时被甩出, 右肩撞在树上, 遭受猛烈撞击, 致使臂丛受到强力牵
拉而损伤。
根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况, 臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要
累及臂丛上干。臂丛上干由第 5 和第 6 颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、
肌
冈上肌、
冈下肌、
小
肱桡肌、
皮神经和桡神经,受他们支配的肌肉有三角肌、肱二头肌、
喙肱肌、肱肌、
圆肌和旋后肌。臂丛上干的损伤可致这些肌肉瘫痪。
上述肌肉中, 三角肌和冈上肌的作用是使肩关节外展, 肱二头肌和喙肱肌能屈肩关节, 冈上肌和小圆肌使肩关节旋外。因此, 这些肌肉瘫痪的结果使该患者的右肩关节不能做屈、展和旋外运动。肱二头肌、肱肌和肱桡肌是屈肘关节的主要肌肉, 故此三肌的瘫痪可致右肘
关节的屈曲困难。由于旋后肌和肱二头肌的瘫痪, 造成前臂不能旋后, 而前臂旋前的肌力相对增强, 使前臂处于旋前位。
肌皮神经和桡神经中都含有感觉纤维。腋神经分出的臂外侧上皮神经分布于臂外腋神经、
侧上部皮肤, 桡神经分出的臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤, 肌皮神经分出的前臂
外侧皮神经分布于前臂外侧部皮肤。当臂丛上干损伤时, 走行于这些神经中的感觉纤维可同时受损。因此, 该患者右上肢外侧皮肤痛觉缺失。
右肱骨中段骨折
患者男性, 29 岁, 工人; 因右上肢撞伤 2 小时入院。患者 2 小时前骑自行车被汽车撞倒在地, 当时觉右上肢疼痛难忍, 活动受限, 被送往医院。
检查发现右肩部、右臂部肿胀明显, 皮肤有擦伤, 局部压痛明显, 活动受限, 右臂中部
隆起, 出现畸形, 稍活动可感骨擦音。右腕下垂, 各指掌指关节不能伸直, 拇指不能伸直, 手背桡侧皮肤感觉麻木。X 线拍片示右肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折并桡神经损伤。
问题:
肱骨中段骨折最易损伤什么结构? 为什么?
为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸? 为什么右手背桡侧皮肤感觉麻木?
若实行内固定术治疗骨折应作什么切口? 须经哪些层次方可暴露骨折部位? 应注意避
免损伤哪些结构?
病例分析:
下 1 /3 段交界处后外侧有一桡神肱骨常因直接或间接暴力所致发生骨折。在肱骨干中、
经沟, 沟内有桡神经和肱深动脉相伴而行。因此, 肱骨中段骨折时易损伤桡神经及肱深动脉。
本例患者因骑车时被汽车撞倒在地。右臂中部隆起, 出现畸形, 有骨擦音, 说明右肱骨已经骨折, X 线拍片已证实系右肱骨中段骨折。患者右腕下垂, 各掌指关节不能伸直, 拇
指不能伸直,手背桡侧皮肤感觉麻木, 提示已发生骨折伴有桡神经损伤。桡神经支配肱三
头肌、肱桡肌和前臂肌后群。桡神经在臂部损伤, 引起肱桡肌和前臂肌后群的瘫痪。前臂肌
后群几乎都跨过腕关节的后方, 故这些肌肉瘫痪后不能伸腕, 当患者将臂抬起时, 手和指
呈下垂状, 临床称为腕下垂。肱桡肌属于前臂前群的肌肉, 是强而有力的屈肘肌, 但由桡
神经支配。此肌瘫痪时, 影响肘关节的屈曲, 尤其是前臂处于既不旋前, 也不旋后的中间位
拇长伸肌和示
拇短伸肌、
置时, 患者屈肘会感到困难。除前臂伸腕肌之外, 指伸肌、
小指伸肌、
指伸肌等均由桡神经支配, 故患者各掌指关节不能伸, 拇指亦不能伸直。桡神经中的感觉
纤维分布于手背桡侧半和桡侧 2 个半指近节的皮肤。由于周围神经在皮肤的分布区互相之
“虎口”间有重叠, 单独由桡神经分布的范围实际上很小, 因此桡神经受损时, 主要表现在手背
远节背面的感觉是正中神经分布, 故手指无感觉障碍。肱深动脉
区的感觉缺失。拇指和示指中、
与桡神经相伴走行于桡神经沟内, 肱骨干骨折时, 不仅能损伤桡神经, 同时也能损伤肱深
固定和功能锻炼。复位的方法有手法
动脉, 从而造成患肢局部肿胀。骨折治疗的原则是复位、
复位和切开复位。用手法使骨折复位, 称手法复位。手法复位失败者, 可采用切开复位内固定。本例病人若采用切开复位内固定, 则取仰卧患肢外展位。以骨折处为中心, 在臂外侧
作纵切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜, 将三角肌、肱三头肌外侧头拉向外, 肱三头肌内侧
头向内拉开, 纵分肱肌外侧部, 暴露骨折处。然后作内固定。术中应注意勿损伤头静脉及
桡神经和肱深动脉等。
肱骨髁上骨折
疼痛急诊入院。自诉走路时不慎摔患者女性, 65 岁, 退休职工; 因不慎摔倒, 右肘部肿胀、
倒, 右侧肘部撞到石板路面, 当时疼痛难忍, 家人急送医院。
检查所见患者系老年女性, 体型肥胖, 右肘部肿胀明显, 大面积淤斑, 压痛, 肘关节呈
半屈位畸形, 活动受限, 肘后三角存在, 有骨擦音。桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白、发凉, 右手内侧缘和小指麻木, 痛觉消失。X 线片示右肱骨髁上粉碎性骨折。诊断为右肱骨髁上
粉碎性骨折并桡动脉和尺神经损伤。
问题:
根据所学知识, 患者右手内侧和小指麻木、痛觉丧失的原因是什么?
患者桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白说明是损伤了什么结构?
病例分析:
肱骨下端扁而且宽, 前面有冠状窝, 后面有鹰嘴窝, 二者之间仅有一层薄骨板, 故肱
骨髁上易发生骨折。肱动、静脉和正中神经从臂下段内侧逐渐转向肘窝前面, 尺神经和桡神外上髁邻近。因此, 肱骨髁上骨折可能损伤上述结构。
经分别与肱骨的内、
肘关节呈半屈曲畸形,
淤血、
本例病人为老年患者, 因摔倒, 右侧肘部着地而致肘部肿胀、
有骨擦音, X 线拍片示为髁上骨折。患者桡动脉搏动消失, 手部皮肤苍白、发凉, 右手内侧缘和小指麻木, 痛觉消失, 提示有肱动脉和尺神经的损伤。
肱动脉行于肱二头肌内侧沟中, 由肱动脉发出的尺侧上副动脉与尺神经伴行, 在肱骨
内上髁上方又有尺侧下副动脉发出。该患者为较严重的粉碎性骨折, 肱动脉、尺侧上副动脉
和尺侧下副动脉都有被损伤的可能。结合该患者有手部皮肤苍白、发凉, 医生不能触及其桡动
脉搏动的症状, 判断很可能为肱动脉损伤。
尺神经发自臂丛内侧束, 沿臂内侧下行至臂下部 1 / 3 段时转向后方, 贴近肱骨经过
尺神经沟再转向前方。因此, 当肱骨内上髁上方骨折时, 最易损伤尺神经。
环指尺神经内含有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维分布于手掌及手背的尺侧半, 小指、中指背面皮肤。由于环指和中指都有与正中神经的交叉分布, 因此该患者只有
背面和掌面、
右手内侧缘和小指的痛觉消失。肱骨髁上骨折的治疗仍以手法复位和外固定为主, 对于伴
有肱动脉严重损伤者, 应迅速手术探查, 作相应的紧急处理。
左侧腕管综合征
疼痛半年入院。患者半年患者女性, 45 岁, 工人; 因左手掌外侧及外侧三个半手指麻木、
示指、中指掌面及环指外侧出现刺
前无明显诱因出现左手掌外侧麻木、疼痛, 继而左手拇指、
痛和烧灼痛, 症状逐渐加重, 以夜间疼痛为重, 影响睡眠。患者近来感到左拇指无力, 运动不如以前灵活。
检查所见: 左手鱼际变平, 鱼际肌萎缩, 拇指对掌功能受限, 左手掌外侧、
示指、
中
拇指、
指掌面及环指外侧触觉及痛觉减退。轻叩腕掌侧有向手掌的过电感, 压迫腕部(屈肌支持带) 处放电感加重。辅助检查: X 线片未见明显的骨质异常。诊断为左侧腕管综合征。
问题:
腕管是如何构成的? 通过哪些结构?
腕管综合征为什么会引起上述区域的感觉异常?
腕管综合征为什么会引起鱼际肌萎缩, 拇指运动受限?
病例分析:
深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长腕管由腕前区的屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、
屈肌腱和正中神经通过。正中神经位置最表浅, 位于屈肌支持带与其他肌腱之间。腕管综
合征是指正中神经在腕骨内受压而表现出的一组症状和体征。正中神经出腕管后分支支配
除拇收肌以外的鱼际诸肌、第 1 、2蚓状肌及掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节
指背皮肤。
本例患者所出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关。患者左手掌外侧及桡侧三
个半指麻木, 疼痛, 此处正是正中神经在手上的皮肤分布区; 左拇指无力, 运动受限, 鱼
际变平, 鱼际肌萎缩等, 均因正中神经的返支支配与此有关的肌肉。
腕管本身变小或管内容物增多, 体积变大等均可压迫管内容物, 包括正中神经。管腔
脂肪瘤等各种原脱位等原因造成; 管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、
变小可因腕部骨折、
因造成。长期过度用力使用腕部, 如木工、厨工等亦可引起腕管综合征。
左掌中间隙感染
患者男性, 32 岁, 木工; 因左手掌刺伤 5 天, 手掌肿胀, 活动受限, 发热 3 天入院。
患者 5 天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部, 当时拔出木刺, 未进一步诊治。3 天前, 左手
乏力, 发热。检查所见: 左手掌及
掌面肿胀, 疼痛, 中指、环指和小指不能主动活动, 伴头痛、
手背肿胀, 掌心凹陷消失, 压痛明显。中指、环指和小指呈半屈曲状态,主动及被动活动均受
限并且引起疼痛。体温 38 .5 ℃。血常规示白细胞 21.0× 10^9/L中性粒细胞8 9.5 % , X 线片
未见明显的手部骨质异常。诊断为左掌中间隙感染。
问题:
掌中间隙感染的诊断依据是什么?
说明掌中间隙的位置与境界?
如果掌中间隙感染得不到控制, 会蔓延到何处?
病例分析:
在手掌部, 从掌腱膜的内侧和外侧向深处发出内侧肌间隔和外侧肌间隔, 分别附于第
中间鞘和内侧鞘。中间鞘由掌腱膜, 5 掌骨和第 1 掌骨, 将手掌分成 3 个筋膜鞘, 即外侧鞘、
掌内、外侧肌间隔, 骨间掌侧筋膜内侧半及拇收肌筋膜共同围成。在中间鞘内有外侧的鱼际间
隙和内侧的掌中间隙两个筋膜间隙。两间隙以掌中隔为界。掌中间隙位于中间鞘尺侧半的
深方。其前界自桡侧起, 依次为中指、环指和小指屈肌腱, 第 2 ～4 蚓状肌和手掌的血管神经; 后界为掌中间隔后部, 第 3 和第 4 掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜; 内侧界为内侧
肌间隔; 外侧界为掌中隔前部。掌中间隙向远侧沿第 2 ～4 蚓状肌鞘与第 2 ～4 指蹼间隙相通, 可通向手背。掌中间隙的近侧可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。故间隙内的感染可
经上述渠道蔓延。掌中间隙感染, 多是中指和环指腱鞘炎引起, 也可因直接刺伤而发生感染。感染发生后手掌心正常凹陷消失, 皮肤紧张, 隆起, 压痛明显。中指、环指和小指处于半
屈位, 被动伸指可引起剧痛。手背肿胀, 全身症状明显, 如高热、头痛、
白细胞计数增加等。
疼痛, 中指、本例病人有手掌刺伤史, 有高热、头痛、乏力等全身感染症状。局部手掌肿胀、
环指和小指活动受限等体征, 白细胞增高, 故可诊断为掌中间隙感染。本例病人治疗可用
大量抗生素。如短期内无好转, 应及早切开引流。切口选在中指与环指指间的指蹼, 切口不
浅筋膜、掌腱膜, 用止血钳分开指
应超过手掌远侧横纹, 以免损伤掌浅弓, 纵行切开皮肤、
屈肌腱, 便可进入掌中间隙。
髋关节后脱位
患者男性, 35 岁, 汽车司机; 因车祸右髋部疼痛, 不能站立急诊入院。患者在驾车行驶中突然与对面来车相撞, 当即觉右髋部疼痛难忍, 活动受限。
内旋畸形; 在臀部检查所见右下肢缩短, 右髋部肿胀, 有触痛, 髋关节处于屈曲、内收、
可摸到上移的股骨头, 大转子上移; X 线片显示为髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折。
问题:
根据所学知识说明髋关节后脱位的机理。
髋关节后脱位可能损伤什么神经? 损伤后可导致什么后果?
病例分析:
髋关节由髋臼和股骨头构成。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇, 以加深髋臼的
深度。股骨头的关节面约为圆球的 2 / 3 , 几乎全部纳入髋臼内。关节囊向上附着于髋臼缘
和髋臼横韧带, 向下附着于股骨颈。髋关节周围有坚强的韧带和强壮的肌肉, 因此, 只有
强大的暴力才能引起髋关节脱位。主要发生在车祸中。
按股骨头脱位后的方向, 可分为髋关节前、后和中心脱位。髋关节后脱位比较常见。当
车辆高速运行发生事故时, 患者多处于屈膝及髋关节屈曲内收位, 股骨轻度内旋状态, 当膝关节突然遭受暴力时, 股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱处脱出, 造成后脱位。
本例病人在本次车祸时, 髋关节处于屈曲位、大腿呈内收内旋状态, 当其左下肢处于上
述位置时很可能碰到仪表盘, 结果撞击力量沿着股骨传导, 使股骨头后移, 撞击髋臼后缘
及髋臼唇。如果外力较大, 股骨头甚至可以超过髋臼, 此时股骨头只有关节囊覆盖, 关节
囊的后下方很可能被撕破。股骨头则由髂股韧带和坐股韧带之间的薄弱区穿出。从而在形
成股骨头后脱位的同时并发髋臼后缘和髋臼唇骨折。此时, 由于股骨头脱离了髋臼, 故在
臀部表面可触及。
髋关节的后方与坐骨神经关系密切, 因此, 后脱位时坐骨神经易于损伤, 在合并有髋臼骨折时发生率更高。坐骨神经是人体最大、最长的神经, 发自骶丛, 经坐骨大切迹的下部出
盆腔, 大多数以单干形式出梨状肌下孔, 在坐骨结节与大转子之间下降并延续至大腿的下
1 / 3 , 分为胫神经和腓总神经二终末支。坐骨神经完全损伤可致股后肌群和小腿的肌肉瘫痪, 使足和足趾的活动完全消失。亦可导致由坐骨神经支配的小腿和除足内侧缘( 由股神
经的终支之一隐神经支配) 以外的皮肤麻木。临床上坐骨神经完全损伤非常罕见, 一般多为不完全损伤。由于损伤的程度不同, 可以出现不同的临床表现。髋关节脱位应在全麻下进行
复位, 也可切开复位, 内固定, 临床上应根据病人情况决定。
股骨颈骨折
患者女性, 72 岁, 退休教师; 摔倒后右下肢不能动 2 小时急诊入院。患者不慎摔倒, 右髋部剧烈疼痛, 不能站立。
检查所见患者系老年女性, 一般状况良好, 右下肢呈外旋畸形, 缩短, 髋部肿胀明显, 压痛, 股骨大转子明显突出, 顶端在 Nelaton 线之上。X 线片显示股骨颈骨折, 骨折线正股骨颈最高点, 且骨盆及股骨有明显脱钙( 骨质疏松) 。诊断为股骨颈
好位于股骨头下方、
骨折。
问题:
根据髋关节的结构, 股骨颈骨折可分为哪几类? 该患者应属哪种骨折?
为什么老年人易发生股骨颈骨折?
若手术治疗股骨颈骨折应作何切口? 须经哪些层次和结构方可显露股骨颈?
病例分析:
股骨颈骨折是一种常见的老年人的损伤。损伤原因主要是在绊倒时, 扭转伤肢, 暴力
上、
内方由
传导至股骨颈, 引起断裂。髋关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方。关节的后、
关节囊和坐股韧带覆盖, 而后、外、下方则暴露于关节囊之外。所以股骨颈骨折可分为囊内、囊
外和混合性骨折 3 种类型。
本例病人是一位老年女性, 她在绊倒时, 髋部扭转力造成了股骨最易骨折的部位—股
骨颈的骨折。患肢外旋和缩短是股骨颈骨折典型的临床表现。这种外旋是由于股骨颈与体
分离, 股骨颈干角变小导致下肢轴线的改变所引起的; 患肢缩短则是由于连接髋骨与股骨
的肌肉在外伤的刺激下痉挛向上牵拉所致。
股骨颈除其内侧骨密质较厚而坚硬外, 其余均以骨松质为主, 且在重力的传导中承受
应力较大。成年人随着年龄的增长, 骨组织逐渐趋于疏松, 在老年男性和绝经后女性由于
骨代谢的吸收多于合成, 骨质疏松尤为明显。所以老年人在受到很小的外力时便会导致股
骨颈骨折。股骨颈的血供主要来自旋股外侧、内侧动脉, 这些动脉的分支在髋关节囊的滑膜
中走行。股骨滋养动脉在髓腔内上行, 于股骨颈处与其他动脉相吻合。不等数量的血液通过走行在股骨头韧带中的闭孔动脉的分支营养股骨头, 称为股骨头韧带动脉。股骨颈骨折时, 此韧带可能断裂。该血管在老年患者中常常有栓塞, 因此通常无作用。股骨颈骨折时
上述血管易受损, 血供减少可造成骨折不愈合、延迟愈合和股骨头缺血性坏死(由于血供较
差导致的股骨头骨细胞坏死、碎裂和塌陷)。总之骨折愈接近股骨头, 发生缺血的机会愈多。特别是囊内骨折(股骨颈较高位置) 由于通常受血液供应的影响, 几乎经常出现愈合问题, 因此处理这类患者时就应特别细心。
X 线拍片显示骨折线正好位于股骨头下方, 股骨颈最高点, 提示该病人属股骨颈囊内
骨折。股骨颈骨折可作牵引治疗。对于年龄偏大的病人, 如全身情况许可, 可作人工股骨头置换术。手术可采用髋关节前外侧切口、外侧切口和后外侧切口。主要根据手术需要, 以及
医生的手术习惯。如作前外侧切口, 自髂嵴中点开始, 沿髂嵴外缘向前切至髂前上棘, 再沿
大腿前外侧向下切开适当的一段。依次切开皮肤、浅筋膜, 经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙分离
抵达髋关节。将髂骨外面的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌剥离, 切开髋关节囊, 进入关节腔, 显露股骨颈。
股骨干骨折
患者男性, 30 岁, 建筑工人; 因施工中墙壁倒塌, 砸伤左下肢而急诊入院。患者左侧大腿缩短, 疼痛剧烈, 上 1 / 3 段肿胀明显, 畸形, 压痛, 有骨擦音, X 线片显示左股骨上
段骨折。
问题:
根据所学知识, 试分析该患者骨折的近段和远段的移位情况。
若采用手术作内固定治疗应在何处作切口? 为什么?
手术须经过哪些层次方可显露骨折断端?
术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
股骨是人体中最长的管状骨, 骨干向前、外略呈弧形, 中 1 / 3 处前弯较明显, 此弧线
有利于股四头肌发挥其伸膝作用。股骨干上 1 / 3 和下 1 / 3 处皮质较薄, 髓腔较宽, 中 1 / 3 皮质较厚, 髓腔较窄。股骨近端大小转子及转子间窝均有肌肉附着, 股骨干后面中央
有纵行粗线, 为大腿肌肉及肌间隔的附着处, 有加强股骨干坚固性的作用。
股骨骨折是常见的多发病, 由于受暴力作用和肌肉不同方向的牵引, 骨折常发生严重移
臀小肌和髋关节旋外诸肌的强力位。如股骨上 1 / 3 骨折后, 骨折的近段受髂腰肌、臀中肌、
向后、
向内移位, 旋外和外展, 而骨折的远段则受内收肌群的牵拉而向上、
牵拉, 可发生屈曲、
导致向外成角和短缩畸形。股骨中 1 / 3 骨折后, 断端除重叠畸形外, 其位置移动无一定规律, 其畸形主要是由暴力的撞击方向而定。骨折不完全分离时, 断端多因内收肌的作用呈
凸向外侧的成角畸形。股骨下 1 / 3 骨折后, 骨折的远段受腓肠肌牵拉而向后倾斜, 突入腘
窝内, 常可压迫或刺伤腘血管。股骨干骨折病人绝大多数可采用非手术治疗。对于股骨上、中 1 / 3 横断骨折, 可用髓内针作内固定。手术可采用股部外侧入路。沿股骨大转子与外上
髁 之连 线作 切口, 长 度 示需 要而 定。 依次切开皮肤、浅筋膜、髂胫束, 沿肌纤维方向分开股 外侧肌 和深 层的 股中间 肌, 即可 暴露股 骨,
然后施行手术。此入路为最常用的手术入路, 其优点是可暴露股骨干全长, 或暴露股骨干之某一 段。另外, 此切口处无重要血管、神经, 损伤较小。术中 可能会 遇到 旋股 外侧动 脉的 分支和 膝上 动脉, 注意结扎, 以防出血。
胫腓骨上段骨折
患者男性, 26 岁, 搬运工人; 右小腿被重物砸伤 2 小时急 诊入院。 患者在装 运货物时 不慎被 一货箱砸伤右小腿, 当时疼痛剧烈, 不能站立。
检查所见右小腿上部皮下淤血、肿胀、压痛, 有骨擦音, 膝关节活动受限, 足不能背屈, 小腿外侧和足背感觉丧失, 足背动脉搏动消失。X 线片显示胫骨上 1 /3 骨折, 腓骨颈骨折。
问题:
胫骨上 1 / 3 段骨折易损伤什么结构? 足背动脉搏动消失原因是什么?
腓骨颈骨折易损伤什么结构? 足下垂不能背屈及小腿外侧及足背感觉丧失原因是什么?
病例分析:
胫腓骨通过胫腓关节连结和骨间膜连成一 个整体, 增 强下肢 的持 重力 量。胫腓 骨骨折 可
由直接暴力, 如重物直接撞击或车轮辗扎而引起; 也可因
间接 暴力, 如高 处跌 下等引 起骨 折。骨折 发生后除局部压痛、肿胀、畸形, 有骨擦音之外, 更 应注 意是 否伴有 神经、血 管的损 伤。因为 这比 骨折本身所产生的后果更严重。因为腘动脉在腘窝深部紧靠膝关节纤维囊下 行, 胫骨和腓 骨上 段粉 碎性骨 折时 可致此 动脉 破裂。腘动脉在腘窝下界分为胫前动脉和胫后动 脉两 终支, 因此, 骨 折时这 些血 管也 可能受 损。毫无疑问, 营养膝关节囊和关节韧 带的腘 动
脉 的分 支—5 条 关节动 脉中 的 1 条 或数 条同 样可能受损破裂。
由于膝关节周围有丰富的动脉吻合, 部分关节动脉的损伤不会带来严重后果。但胫前、胫后 动脉作为营养小腿和足的两条动脉主干, 及时判断它们是否受损则十分重要: 在内踝和足跟之间的中点处可触及胫后动脉的搏动。足背动脉是胫前动脉的延续, 在足舟骨和楔骨上面走行, 此处 动脉的位置表浅并可以压向骨面, 因此可触及其搏动。如果在上述触摸点均未触及动脉搏动, 则提示腘动脉损伤。胫神经在腘窝的中线上居于腘血管表面, 位置表浅。因此, 本患者可能出现胫神
经损伤。严重的胫神经损伤后导致腘肌、
小腿 肌群( 腓肠肌、比 目鱼 肌、篘长屈 肌、趾 长屈 肌和 胫骨 后肌 ) 与 足底肌的瘫痪。营养膝关节的关节支也可能受 损。由于 腓总神 经紧 靠腓骨 颈行 向前 外下, 并由 此进入腓骨长肌, 转向小腿前侧, 并在此肌内分为 腓浅神 经和腓 深神 经, 因此腓 骨颈 骨折容 易伤 及该神经。若腓总神经损伤严重, 可导致胫骨前肌、趾长伸肌、篘长伸肌、第 3 腓骨肌、腓骨长、短 肌麻痹。同时可引起小腿外侧皮肤感觉的丧失。
腓骨骨折合并腓总神经损伤
患者男性, 24 岁, 大学生; 因车祸撞伤右小腿, 疼痛, 右足不能背屈半小时入院。 检查所见右小腿上部外侧肿胀, 局部压痛, 可触及骨擦音, 小腿外侧和足背感觉消失, 足不能背屈, 查胫骨前肌, 腓骨长、短肌肌力为 0 级。X 线片显示右腓骨小头下部骨折, 骨折移位明显。
问题:
腓骨小头下部骨折常损伤什么神经? 为什么?
腓骨小头下部骨折的诊断依据是什么?
腓总神经损伤的诊断依据是什么?
病例分析:
腓骨上端可因直接暴力造成腓骨头或腓骨胫骨折。骨折本身所产生的后果并不严重。但由 于腓总神经在下行途中, 绕过腓骨颈外侧, 在腓骨 长肌深 面分为 腓深 神经和 腓浅 神经, 故腓 骨小头下部( 腓骨颈) 骨折会引起腓总神经损伤。
本例病人因车祸撞伤右小腿, 局部肿胀、压痛, 有骨擦音, 以及 X 线检查, 证 明其右
腓 骨小头下部, 即腓骨颈骨折, 且移位明显。患者小腿外侧
和足 背感觉 消失, 足 不能背 屈, 胫骨 前肌, 腓骨 长、短肌肌力为 0 级, 说明骨折损伤了腓总神经。因腓总神经的分支腓深神经支配小腿前群肌和 足背肌, 皮支分布于第 1 、
2 趾相对面的背侧皮肤; 腓浅神经支配腓骨长、短肌, 以及小腿外侧及足 背皮肤。因此, 出现足下垂, 足不能外翻, 相关区域皮 肤感 觉丧失。 腓骨 小头或 腓骨 颈骨折 可手 术切除腓骨上段, 并处理腓总神经及其分支。
一例哮喘患者病例讨论
例哮喘患者病例讨论 患者基本情况：患者马某（668602）,老年男性，68岁，体重70kg，身高 177cm体重指数22.34kg/m2。 病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。 现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。 此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，曾明确诊断"慢性支气管 炎、支气管哮喘"，应用抗感染、平喘药物可缓解。4天前出现双侧胸痛，性质为胀 痛，持续存在，无明显缓解，自述为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊治来 我院，门诊以"支气管哮喘（中度）急性发作期"收入院。 入院查体：血压120/80mmHg,肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可 闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：血常规：白细胞总数6.0 X 10L，中性粒细胞百分比49.4% J，单核细胞百分比 12.8%T，嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2 X 恂―空腹血 糖：6.47mmol/L T。离子：磷1.94mmol/L T。肺部CT:两肺纹理增多、紊 乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通 畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右侧 胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊 断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙 化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm,肝区光点细密，回声增 强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小 6.4cm X 2.3cm壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊 肿。 既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg,曾诊断过心绞痛。 既往用药史：1规律口服厄贝沙坦（0.15g qd）、左旋氨氯地平片（2.5mg qd）降压治
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
康复科医疗质量管理月使用
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
病 例 讨 论 记 录2
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
病例讨论模板
病例讨论： ?讨论时间： ?2018/9/17 16:00:00 ?活动地址： ?儿科医生办公室 ?主持人： ?AAA ?主讲人： ?AAA ?职称： ?主治中医师 ?患者姓名： ?BBB ?患者ID： ?XXXXXXXXX ?参与人员： ?本科室所有... ?病例讨论记录： ?病例特点 患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎” 收入院。缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。胸片提示：支气管肺炎。经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。 既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。否认药物及食物过敏史。第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。未婚未育。父母非近亲结婚，双方均体健。否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。否认有遗传病及精神病家族史。 查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。手足部未见皮疹。生理反射存在，病理反射未引出。毛细血管充盈时间＜2秒。舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。 入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。 入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！ 【一般资料】XXX 女65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】5年前与X 省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】BP 120/80MMHG P76次/分R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向. 我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B 超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！ 我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。 我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。 资料不全应该做个胃镜 【病例讨论】腹痛待查 患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。无腹泻，黑便。既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。有高血压史10年，最高 180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。五天前来月经未完全干净。查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。在急诊时于胰岛素，补液，解痉，制酸治疗后腹痛缓解8小时左右再次出现持续性腹痛，阵发性加重。 请问还需要哪些检查？可能病因是什么？ 年轻女性，糖尿病病史14年，因腹痛伴恶心呕吐入院。根据疼痛的性质，特点及其他检查结果，考虑可能有如下原因： 1 糖尿病酮症本身引起的疼痛。患者尿酮体++，诊断糖尿病酮症成立。如果有条件最好再测一下血酮。糖尿病酮症本身可以引起腹痛。其具体机制尚存在争议。（不同的文献有不同说法，LZ可以去查文献）。既然有酮症，血气分析、血电解质肯定要做。 2 糖尿病性胃轻瘫。可以有腹痛，恶心、呕吐症状。治疗起来比较棘手。此患者糖尿病史
康复科病历书写规范.10
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
疑难病例讨论记录
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》
护理疑难病例讨论记录.
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
护理病例讨论记录
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
康复科质量与安全管理实施细则
康复科质量与安全管理 实施细则 COmPany number : [0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108]
康复科质量与安全管理实施细则（试行）科室：康复科 年度：______ 目录 —、康复科质量与安全管理工作制度 二、康复科质量与安全管理组织 三、康复科质量与安全管理小组职责 四、康复科质量与安全管理指标 五、康复科质量与安全管理年度工作计划 六、康复科质量与安全管理半年工作总结 七、康复科质量与安全管理年度工作总结 —、康复科质量与安全管理工作制度 （-）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工 作，下设多个质量管理质控员。 （二）负责制定科室管理制度、质控方案.并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室曰常质控工作。 （三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 （四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 （六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。 （七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全管理组织 组长：科主任 下设专项管理质控员： 医疗指标管理质控员 不良事件质控员 设备管理、消防安全质控员 法律法规及业务学习质控员 操作规范质控员 疑难或误诊病例讨论质控员 疑难、重点病例随访质控员 医院感染管理质控员 应急管理质控员 人力资源管理质控员 财务管理质控员 医德医风质控员三、康复科质量与安全管理小组职责 (-)科室质量与安全管理小组工作职责
常见疑难病例讨论记录样表.doc
赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三） 讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员： 未到人员： 患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁 检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。 讨论记录 向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。 杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。 存在问题： 总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检） 胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。 赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（四） 讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实到人员： 未到人员： 患者姓名：汪代成性别：(男) 年龄：74岁 检查ID：50118 科室：内一科床号：22 简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。 影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组 讨论记录