甲状腺功能减退症的临床治疗

甲状腺功能减退症的临床治疗

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【关键词】内分泌甲状腺

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减症)是由不同原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄分3型：起病于胎儿或新生儿者，称呆小病(cretinism)；起病于儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者，称成年型甲减。病情严重时均可出现黏液性水肿，引发昏迷者称黏液性水肿昏迷。

一原发性甲状腺功能减退症

【病因和发病机制】甲状腺功能减退症是由于甲状腺素分泌不足所致的疾病。依据病人伴有或不伴有甲状腺肿大，原发性甲状腺功能减退症(primaryhypothyroidism)的病因可分为：

1.甲状腺不肿大①甲状腺先天发育异常，多有家族倾向；②特发性原因不明，有称此症是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期；③放射性碘或甲状腺手术治疗以后；④颈部放射线外照射治疗后，如淋巴瘤治疗后。

2.甲状腺肿大①甲状腺激素合成障碍。系常染色体隐性遗传，

占先天性甲状腺功能减退的25%～30％。②由于母亲体内的碘化物或抗甲状腺制剂传递给胎儿而致病。③碘缺乏。每日摄碘量25μg，及由天然的致甲状腺肿物质，如木薯等。④药物。硫脲类抗甲状腺药、对氨水杨酸、碘化物、保泰松及锂盐等引起。⑤慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

【临床表现】甲状腺激素减少引起机体各系统功能减低及代谢减慢，病情较严重时，出现典型的甲状腺功能减退临床征象。

1.一般表现起病缓慢，中年女性多见，男：女为1：5，病人出现畏寒，无力，表情淡漠，反应迟钝，动作减慢，声音嘶哑，水肿，体重增加，面色苍白，眼睑水肿，眼裂变窄，鼻翼增大，唇厚，舌大，皮肤蜡黄。

2.神经系统常见智力减退，记忆力、注意力、理解力和计算力均减弱，听力下降，感觉灵敏度降低，有些病人有感觉异常，麻木，嗜睡，严重者出现昏迷。检查时见腱反射及松弛时间延长。脑电图示a波活动及幅度减低，曲线平坦。

3.循环系统病重者常觉心悸、气短，心脏扩大，心动过缓，下肢水肿，有时伴有心包、胸腔或腹腔等多浆膜腔积液。一些病人的血压可升高。

4.消化系统食欲缺乏，胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，出现顽固性便秘，甚至可出现麻痹性肠梗阻。

5.血液系统25％病人有贫血，一般为正红细胞型，也有巨红细胞型贫血。

6.生殖系统性欲减退，男性病人常有阳萎，女病人可出现月经不调，且不易怀孕。

7.肌肉、关节①肌肉。有疼痛，强直，痉挛，无力，水肿及肥大；②关节。非炎性黏性渗出，软骨钙质沉着，关节破坏及屈肌腱鞘炎等；③腕管综合征。由于腕管中黏蛋白物质在神经外堆积，引起手指疼痛，或感觉异常。

8.其他有些病人伴有泌乳，但血中的泌乳素水平不一定升高。

9.颈部甲状腺可明显肿大，缩小或萎缩

亚临床型甲状腺功能减退病人既无明显的甲状腺功能减退症状，也缺少典型的甲状腺功能减退体征，其血中的甲状腺激素也在正常范围，仅血中TSH水平高于正常。亚临床甲减常见的原因有：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、放射性碘及手术治疗后的格雷夫斯病、甲状腺功能减退症时不适当的替代治疗、碳酸锂治疗、碘及含碘药物及颈部的外照射等。

【辅助检查】

1.血清TSH升高是原发性甲减的早期表现，是诊断的敏感指标。如仅有TSH升高而T3、T4正常时，常为亚临床型甲减。下丘脑、垂体性甲减TSH正常或低于正常。

2.血清FT3、FT4降低，FT4降低更明显为甲减的可靠诊断指标。

3.rT3，明显低于正常[正常值(47±10)ng/dl]。

4.TRH兴奋试验后，TSH明显升高，提示原发性甲减。TSH

水平降低，提示继发性或三发性甲减；TSH延迟升高(反复给予TRH 后)，往往提示下丘脑性甲减。

5.血胆固醇、三酰甘油和β-脂蛋白升高。

6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)异常。

7.约半数病人血甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体高于正常。在地方性甲状腺肿流行地区可采用测婴儿血或脐带血的FT4和TSH，以达到早期诊断先天性甲减的目的。

8.影像学检查可行颅骨X线、CT、MRI检查，对下丘脑、垂体病变诊断有帮助。

【诊断及鉴别诊断】典型的甲状腺功能减退病人，结合临床表现与常采用的实验检查，一般不难作出诊断。亚临床甲状腺功能减退临床表现不明显，实验检查仅见血中TSH升高。血中TSH测定，对于确定甲状腺功能减退症的病变是由原发或是继发或三发性引起的是十分有意义的，前者测定数值可明显高于正常，后二者均是减少的；而TRH兴奋试验则用于进一步鉴别甲状腺功能减退是继发于垂体还是由于下丘脑的疾病所致，后者在注射TRH后，TSH较注射前明显升高。慢性淋巴性甲状腺炎病人，测定血中抗甲状腺抗体，可得以诊断。

需要和甲状腺功能减退鉴别的疾病有贫血、慢性肾炎、肥胖症以及特发性水肿等，这些病人的甲状腺功能均正常，通过临床表现和相应的实验检查，一般较易鉴别。

【治疗】应根据引起甲状腺功能减退症的病因，进行相应的处

理。甲状腺制剂的长期替代是本病主要和有效的治疗方法，常用的制剂有：

1.甲状腺片和甲状腺素片(L-型甲状腺素钠，L-T4)应从小剂量开始，特别是当病情重、年老及伴有心血管疾患时，应从10～20mg/d 开始，以后每隔1～2周逐渐增加药量，1～2个月或更长时间增加至60～120mg/d。加药量时应注意有无心脏方面的不良反应，有些病人当药量过多时，可产生甲状腺功能亢进的表现。一般在服药1周左右开始利尿，体重下降，而甲减的其他表现明显改善。血T4及TSH 恢复正常，需1.5～2个月时间。对已有心脏病的老年病人，可从8～15mg/d开始。

2.L-型甲状腺素钠片(L-thyroxinesodium)作用较慢，持久。由于起效时间较缓慢，病人容易耐受，剂量易于掌握，是治疗甲减较理想的制剂。

3.L-型三碘甲腺原氨酸(Liothyroninesodium，甲碘胺)作用较快，且药效维持时间较短，适用于黏液性水肿昏迷病人的抢救。

除了抗甲状腺药及甲状腺次全切除术后引起的暂时性的甲状腺功能减退症，其他原因产生的甲状腺功能减退症，应长期服用甲状腺制剂。在治疗中可根据病人的症状、体征及血中TSH、T3及T4的结果，来调整药物的剂量。当有妊娠或遇有应激情况时，不可停药。因为寒冷刺激可以增加TSH的分泌，进而使甲状腺激素增多，以适应环境的改变，所以在气候寒冷时适当减少药量。甲减病人对安眠镇静药较敏感，应慎用。

二甲减的特殊类型

(一)甲状腺功能减退性心脏病

状腺功能减退性心脏病是指甲状腺功能减退病人伴有心肌改变或心包积液，或者两者并存，临床上见有心脏扩大、心排血量减少及心电图示肢体导联低电压等。

1.诊断依据

(1)有甲状腺功能减退临床症状和体征，实验室检查符合甲状腺功能减退症。

(2)70％～80％甲状腺功能减退病人有心电图的改变，包括心动过缓、肢体导联低电压、P-R间期延长、T波平坦或倒置等。

(3)X像示心脏有不同程度的扩大，可能是心肌有黏液性水肿及(或)心包有积液所致。

(4)超声心动图：可示心包积液。

(5)收缩时间间期(STI)测定显示心率减慢及心排血量减少，且心肌耗氧量下降，STI与甲状腺功能检查明显相关。

(6)心内膜心肌活检对了解心内膜心肌的病变及病变的程度有意义。

2.治疗甲状腺功能减退病人易患高血压及冠心病，故降低血压及治疗高脂血症是有益的。如伴有心包积液，应尽早用甲状腺激素，有心绞痛者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及β-受体阻滞药。如同时存在冠心病，甲状腺激素的替代必须谨慎，甲状腺片从10mg/d开始，缓慢增加剂量，必要时应心电图监护。L-甲状腺素片起效慢，更适合

于对此种病人的治疗。为缓解症状，防止心脏压塞，有时对大量心包积液的病人，可行心包穿刺；当甲状腺功能恢复正常、心包积液仍不消退，或出现心脏压塞时可考虑心包切开手术。若合并心力衰竭，应用洋地黄治疗应慎重，因甲减时洋地黄分解代谢缓慢，且心脏对洋地黄耐受性差，极易蓄积中毒。

(二)黏液性水肿昏迷

黏液性水肿昏迷(myxedemacoma)又称甲状腺功能减退性昏迷，是甲状腺功能减退症未能及时诊治，病情发展的晚期阶段。其特点除有严重的甲状腺功能低减表现以外，尚有低体温、昏迷，有时发生休克。本病常发生于老年女性病人。不论甲状腺功能减退症是由哪一种病因引起的，凡是甲状腺功能减退的病情发展到末期，均可以产生昏迷。

病人表现为昏迷，或先为嗜睡以后短时间内逐渐发展为昏迷。低体温是重要标志和特点，病人血压较低，有些先有脑部症状，有的有精神障碍，部分病人于昏迷开始时有癫痫大发作。肠道症状除有常见的便秘、腹胀以外，也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。

典型病例诊断并不困难，但对不典型的病例，需注意与其他昏迷原因相鉴别。

临床确立诊断以后，应当尽早开始治疗。治疗方法主要是甲状腺激素替代治疗。同时注意：①纠正代谢异常；②心电图监护；③抗休克；④控制液体出入量；⑤纠正低血糖；⑥应用皮质类固醇激素；

⑦防治感染；⑧治疗肠梗阻；⑨低体温病人，仅用甲状腺激素替代治

疗，体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子或稍加升高室温已足够。加温保暖不只是不需要，而且可使周围血管扩张，增加耗氧，易致循环衰竭，甚至死亡。