LA医师考试(重点详解)
45%的恶性肿瘤可以治愈，其中手术治愈22%，放射治疗治愈18%，化学药物治疗治愈5%。一些国家的恶性肿瘤诊断后，治疗的5年生存率为50%。50%的放射治疗为根治性放射治疗。
2、氧合，再氧合，以及肿瘤细胞的再增值以及DNA损伤后的修复。
是否乏氧细胞，乏氧克隆细胞所占的比例，肿瘤放射损伤的修复。肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源，分化程度，肿瘤的大体类型以及病人的一般情况如是否贫血，肿瘤有无感染等。放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应分为放射敏感，中等敏感，以及放射抗拒的肿瘤。
放射敏感的肿瘤：分化程度差，恶性程度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效好，但由于远地转移，而病人最终未能治愈，但是，目前有了较强的全身治疗，其生存率也较高，如小细胞肺癌，淋巴瘤等。
放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。
中等敏感的肿瘤由于它有一定敏感性而远处转移性对少，放射治疗疗效好。如子宫颈癌，头颈部鳞状上皮细胞癌等。
放射治愈性是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤，可能与病人最终的结果不一致。
4．正常组织耐受剂量
正常组织的耐受剂量：肾脏20，肝脏25，肺脏30，脊髓45，小肠、角膜、脑干50，皮肤55，骨头、大脑60Gy。
总剂量影响晚反应组织。
分次剂量影响早反应组织。
分割照射的基础是正常组织的修复，肿瘤细胞的再氧和，肿瘤细胞的再增殖。
超分割的目的是保护正常组织，加速超分割和后程加速超分割的目的是克服肿瘤细胞的再增殖。
笫四章放射治疗中的若干问题
1．亚临床病灶定义：一般的临床检查方法不能发现，肉眼也不能看到，显微镜下也是阴性的病灶，常常位于肿瘤主体的周围或远隔部位，有时是多发病灶。鳞癌的亚临床病灶的照射剂量为50GY。
4．局部控制对远处转移影响的认识：放射治疗是一个局部或区域治疗手段，提高放射治疗的疗效只能是提高局部或区域控制率。局部控制率越高，远处转移率越低。
笫五章综合治疗
1．放射治疗与手术综合治疗
手术前放疗：优点是照射可使肿瘤缩小，减少手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞的生命力可能减少播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。价值肯定的是头颈部癌，肺尖部癌等。
手术中放疗；靶区清楚，保护正常组织。缺点：照射一次，不符合分次照射原则。胃癌较为肯定。
部分术后放疗间隔：肾母细胞瘤术后不要超过10天放疗，最好48小时内，一些良性病如疤痕疙瘩要求手术后拆线当天起放疗，预防骨关节创伤或手术后的异位骨化应在术后1~2天开始，最迟不超过4天。
手术前及手术后放疗：头颈部癌，软组织癌。
2．放射治疗与化疗综合治疗
放化疗增加局部控制，减少和消灭远处转移，但是会增加全身毒性或增加局部毒性反应。
笫六章近距离治疗
2．现代近距离治疗的特点
a、后装；
b、单一高活度的放射源，源运动由微机控制的步进马达驱动；
c、放射源微型化；
d、剂量分布由计算机进行计算
3．现代近距离治疗常用的核素
现代近距离放射治疗常用的放射源：永久性插植的源包括碘-125和钯-103，腔内和管内照射主要用钴-60，而铱-192由于能量低，便于防护，所以更常用，铯-137已少用，因为它活度低，体积大。
4．近距离治疗剂量率的划分
低剂量率（2~4GY/H），中剂量率（4~12GY/H）,高剂量率（>12GY/H），使用高剂量率近距离治疗肿瘤时，总剂量低于低剂量率近距离治疗。
或者是小病变，且没有淋巴结转移，或淋巴结转移已经控制，无远地转移。
内容包括：腔内或管内照射，组织间照射，术中照射，模照射。
腔内或管内照射禁忌症：靶体积过大（易发生坏死），肿瘤侵犯骨（治愈机会小，且容易造成骨坏死），肿瘤界限不清，肿瘤体积无法确定。
笫八章电离辐射的诱发恶性肿瘤效应
6．电离辐射所诱发恶性肿瘤的诊断标准
电离辐射诱发的肿瘤，最常见的是发生于结缔组织的肉瘤，上皮型癌肿中则以乳腺癌和肺癌常见。
电离辐射诱发的恶性肿瘤（radiation-induced carcinogenesis RIC）之一---------电离辐射诱发的肉瘤（radiation-induced sarcoma RIS）的诊断标准：1.RIS所发生曾接受照射的区域，在照射前组织病理学和/或临床影像学均无已存在肉瘤的证据，以尽可能排除与放射治疗无关诱因所导致的自发性肉瘤；2.RIS有组织病理学的证实，明确为与原治疗肿瘤不同的病理诊断，组织形态学的描述不能RIS的鉴别；3.曾接受照射，RIS发生于5%等剂量线范围内；4.一般有相对为长的潜伏期（10~20年），但亦接受<2年的短暂潜伏期。
第二篇放射物理学基础
第一章照射野剂量学
第一节照射野及照射野剂量分布的描述
1、射线束
照射野：由准直器确定的射线束的边界，并垂直于射线束中心轴的射线束平面。有两种定义方法：一是几何学照射野，即放射源的前表面经准直器在模体表面的投影；二是物理学照射野，即以射线束中心轴剂量为100%，照射野两边50%等剂量线之间的距离。
源皮距（SSD）：从放射源前表面沿射线束中心轴到受照物体表面的距离。
源轴距（SAD）：从放射源前表面沿射线束中心轴到等中心的距离。
参考点：模体中沿射线束中心轴深度剂量为100%的位置。对于低于400KV的X线来说，该点定义为模体表面。
射线质：用于表示射线束在水模中穿射本领的术语，该质是带电和非带电粒子能量的函数。
2、平方反比定律
百分深度剂量（percentage depth dose PDD）：水模体中射线束中心轴某一深度的吸收剂量与参考深度的吸收剂量的比值。影响因素包括：射线能量，照射野，源皮距和深度。各个放疗中心应根据机型的不同具体测量和建立不同射线束的百分深度剂量数据。
射源相同距离的同一位置，校准深度处吸收剂量的比值。
校准深度的选择依赖于光子射线的能量，低于10MV的X线为5cm，10~25MV的X线为7cm。影响因素同TAR
组织最大剂量比（tissue maximum ratio TMR）：水模中射线束中心轴某一深度的吸收剂量，与距放射源相同距离的同一位置，参考深度处吸收剂量的比值。影响因素同TAR。
散射空气比（scatter air ratio SAR）：水模中某一深度的散射线剂量，与空间同一点空气吸收剂量的比值，等于某一点某一放射野的组织空气比减去零野的组织空气比。
散射最大剂量比（SMR）若SAR该点为最大剂量点，则这时称散射最大剂量比
第二节X（γ）射线射野剂量分布的特点
1．X（γ）射线百分深度剂量的影响因素：
1.能量和深度：对于中低能X线来说，随着深度增加，百分深度剂量减小，下降速率较快；对于高能X线来说，由于剂量建成效应，百分深度剂量先增大后减小，减小的速率较慢；
2.照射野：由于照射野中某一点的吸收剂量包有效原辐射（放射源原射线和经准直器产生的散射线）和有效原辐射在模体中产生的散射线，而高能X射线散射方向更多的是沿其入射方向向前散射，中低能X线旁向散射多见，所以，中低能X射线的百分深度剂量随照射野的变化比高能X线显著；
3.源皮距：由于平方反比定律即近源处剂量减少的速率大于远源处的影响，所以百分深度剂量随源皮距的增加而增加。
剂量建成区：
等效方野：如果两个野的面积周长比相等，则两野等效，适用条件为：长方形照射野的边长不超过20cm，面积周长比不大于4，经计算，c=2ab/(a+b)。等效方野代表不同照射野下，散射线的贡献量相等。
半影：照射野边缘80%与20%等剂量曲线之间的宽度，表示物理半影的大小。半影分为几何半影、穿射半影和散射半影。
几何半影是由射源的大小、源到准直器的距离和源皮距形成的。
穿射半影受准直器漏射线影响。
散射半影是准直器和模体内的散射线形成的。
照射野平坦度和对称性：：照射野的平坦度定义为标准源皮距条件或等中心条件下，模体中10cm深度处，照射野80%宽度内，最大或最小剂量与中心轴剂量的偏差值，应好于±3%，照射野对称性的定义为与平坦度同样条件下，中心轴对称任一两点的剂量差与中心轴剂
量的比值，应好于±3%。
等剂量曲线：为了理解射线束在模体中照射剂量分布的特点，除了中心轴深度剂量分布以外，对于特定的治疗机，还需要测量并绘制等剂量曲线，即用连线将模体中剂量相同的点连接，形成等剂量曲线。等剂量曲线受射线束的能量，放射源的尺寸，准直器，照射野的大小，源皮距和源到准直器等诸多因素的影响。
剂量曲线深度较深，较为平直，边缘连续，半影区小。钴-60治疗机的半影区比高能X射线大。
3．楔形板：用滤过板和补偿器对等剂量曲线进行改造，其中楔形滤过板的作用是改变等剂量曲线与中心轴基本垂直相交的特点，使沿横轴方向的吸收剂量发生渐变，登记量曲线由平直变为倾斜。描述登记量曲线倾斜程度的为楔形登记量曲线角，即楔形角。模体中10cm 深度处为楔形角定义。等剂量曲线角度随深度变化。
楔形板多用于高能X(Y)射线，因此认为照射野相关剂量学参数，如百分深度剂量，组织空气比及组织最大剂量比等。
楔形因子：模体内射线束中心轴某一深度d处楔形照射野和开放照射野分别照射时吸收剂量的比值。楔形板对X射线有“硬化”作用，低能射线更明显，对高能射线影响小。
楔形板种类楔形板多为不锈钢或铅材料制成，楔形板分为物理楔形板和虚拟楔形板，物理楔形板的角度有15，30，45，60四种。
第三节高能电子束剂量分布特点：
1．电子束深度剂量特点：（具有有限的射程，可以有效的避免对靶组织后深部组织的照射，易散射，皮肤剂量高，随限光筒到皮肤的距离增加，射野的均匀性迅速变劣，半影增宽，百分深度剂量随射野大小特别是射野较小时变化明显，不均匀组织对PDD影响显著，拉长源皮距，输出剂量不能准确用平方反比定律计算）主要用于治疗表浅或者偏心分布的肿瘤和侵袭的淋巴结。
1.组成：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和X射线污染区；
2.剂量建成效应不明显，表面剂量高，多在75%~80%以上，并随剂量增加而增加，百分深度剂量很快达到最大点，由于电子容易散射的缘故；
3.剂量跌落用剂量梯度G度量，一般在2~2.5之间。
有效治疗深度（Rt）：皮下至85%最大剂量点处的深度。
能量对电子束深度剂量的影响；高能电子束百分深度剂量的主要影响因素：1.能量，随着射线能量的增加，表面剂量增加，高剂量坪区变宽，剂量梯度变小，X线污染增加。电子束的临床剂量学优点逐渐消失；2.照射野，照射野较小时，百分深度剂量随深度增加迅速减小，照射野较大时，百分深度剂量不再随设野的变化而变化，一般条件下，当照射野的直径大于电子束射程的1/2时，百分深度剂量随照射野增大变化极微，低能时，由于射程较短，照射野对百分深度剂量的影响较小，高能时，影响较大；3.源皮距，固定源皮距照射。
照射野对电子束深度剂量的影响：电子束等剂量曲线分布的特点：随深度增加，低值等剂量曲线向外侧扩张，高值等剂量曲线向内侧收缩，并随着能量的变高而更明显，野越大，曲线越平直。
2．电子束等剂量分布特点：随深度的增加，低值等剂量曲线向外侧扩张，高值等剂量曲线向内侧收缩，并随电子束能量而变化，特别是能量大于7Mev时后一种更为突出。
选择电子束照射野的一般方法：
表面位置的照射野应按照靶区的最大横径而适当扩大，根据L90/L50≥0.85的规定，所选择电子束设野应至少等于或大于靶区横径的1.18倍，即射野大小应比计划靶区横径大20%。并
在此基础上，根据靶区最深部分的宽度的情况射野再放0.5~1.0cm。
8．电子束挡铅厚度的确定：最低挡铅厚度（mm）应是电子束能量（Mev）数值的二分之一，同时从安全考虑，可将挡铅厚度再增加1mm。
电子束的内遮挡：内挡铅一般选用低原子序数材料，如有机玻璃等。
钴60的半衰期为5.26年，半值厚12mm，铱192的半衰期为73.83天，半值厚3mm，铱源能谱复杂，γ射线平均能量为350kev，由于铱源γ射线能量范围使其在水中指数衰减率恰好被散射线建成所补偿，在距离5cm范围内，剂量率与距离的平方的乘积近似不变，不遵循平方反比定律。
第二章近距离放疗剂量学基础
第四节近距离放疗的剂量学系统和施治技术
1．妇瘤腔内治疗的剂量学系统（巴黎系统、斯德哥尔摩系统、曼彻斯特系统）ICRU系统
2．巴黎系统的布源规则要求植入的放射源无论是铱丝还是等距封装在塑管中的串源均呈直线型，彼此相互平行，各线源等分中心位于同一平面，各源相互等间距，排布呈正方形或等边三角形，源的线性活度均匀且等值，线源与过中心点的平面垂直。剂量基准点的定义：正三角形各边垂直平分线的交点或正方形对角线的交点，改点时源（针管）之间剂量最低的位置。活性长度AL>靶区长度L。
斯德哥尔摩系统源总强度为10-140mgRa，而巴黎系统只有60 mgRa，斯德哥尔摩系统提出处方剂量点的概念，斯德哥尔摩系统定义宫颈癌时的AB点：A点即阴道穹隆垂直向上两公分，与子宫中轴线外两公分交叉处，解剖学上相当于子宫动脉和输尿管交叉处，自A点水平向外延伸3共分处为B点，相当于闭孔淋巴结节区。治疗分次剂量为4000R,共治疗两次，中间休息4-7天，A点的剂量率约为57R/h,阴道源为A点剂量贡献仅占总量的40%，B点剂量约为A点的1/3等。
ICRU 38号报告：定义了靶区和治疗区，定义了参考体积的概念，参考计量值对低剂量率（0.4-2Gy/h）治疗为60Gy，对高剂量率治疗为相应的等效生物剂量值，参考体积由剂量分布放映的长、宽、高确定。当采用内外照射综合治疗时，参考剂量60Gy应扣除外照射剂量。直肠剂量参考点（R）为阴道容器轴线与阴道后壁交点后0.5cm处；
膀胱剂量参考点（BL）为仰位投影片造影剂积聚的最低点。
还详细定义了治疗的时间-剂量模式，治疗技术，及总参考空气比释动能率。
步进源系统的布源规则：各驻留位照射时间不再相等，而是中间偏低，外周加长；活性长度不仅没有必要超出靶区长度，甚至较靶区长度更短；参考剂量与基准剂量的关系仍然维持RD=0.85BD的关系。这个定义为曼彻斯特系统提出。
管内照射参考点的设置：管内照治疗剂量参考点大多相对治疗管设置，且距离固定，例如，食管和气管肿瘤设在距源轴10mm处，直肠阴道治疗参考点设在粘膜下，即施源器表面下5mm。
剂量梯度变化的影响：腔内照射施用器管径和参考距离的选择必须控制在Ds/Dr之比在2-3为好，必要时还需要依患者反应程度减少Dr的量。较粗的柱状施源器有利于消弱靶区的梯度变化。
第五节近距离放疗临床剂量学步骤
靶区定位：直视和检查的治疗范围
重建方法：正交投影重建法和变角投影重建法，前者要求正侧位线束轴严格垂直并共面，后者机架角以a+b=90°精度最高。
剂量分布优化：通过人为及数学方法改进剂量分布，使参考点等剂量面通过预先设定的剂
量参考点，并使参考体积包罗整个靶区，其次是避免在靶区出现由负驻留时间及按零值处理后形成的错落、高低不等的剂量岛，又称剂量热点，第三，要尽量减少剂量落差，即减缓梯度幅度。方法有奇异值排除法、多项式拟合法、几何优化法等。
模照射包括模具或敷贴器治疗，即将放射源置于按病种需要制成的模具（一般用牙模塑胶）或敷贴器内进行治疗，多用于表浅病变或容易接近的腔内（如硬腭）。
第三章治疗计划的设计和执行
临床剂量学原则，I.肿瘤剂量要求准确；II.治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过±5%，即要达到≥90%的剂量分布；III.设野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织的受量范围；IV.保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过其允许耐受量的范围。临床剂量学四原则是评价治疗方案优劣的方法。
靶区定义和靶区剂量处方：靶区和照射区的区别：靶区是肿瘤分布的实际情况，治疗计划必须使绝大部分靶区位于90%等剂量曲线之内，照射区为50%等剂量曲线包括的区域。
肿瘤区（GTV）：肿瘤临床灶，为一般的诊断手段能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围包括转移淋巴结及其他转移病变。
临床靶区（CTV）：包括肿瘤临床灶，亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。
内靶区（internal taget volume ITV）：由于本身、照射中器官的移动扩大的范围。系几何定义的范围。
计划靶区（PTV）：由于日常摆位，治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起了扩大照射的组织范围，以确保临床靶区得到规定的治疗剂量。
治疗区：90%等剂量曲线所包括的范围。
照射区：50%等剂量曲线所包括的范围，越小越好，正常组织剂量的大小。
冷剂量区：内靶区内接受的剂量低于临床靶区规定的处方剂量的允许水平的剂量范围，即在内靶区内剂量低于临床靶区处方剂量的下限-5%的范围。冷剂量区与热剂量区的定义均是相对于临床靶区而言。
剂量热点：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围。一般大于等于2CM2才考虑。
靶剂量：所谓靶剂量就是为使肿瘤得到控制或者治愈的肿瘤致死剂量。对较均质分布的肿瘤来说，当剂量分布不均匀性较小时，治疗效果或放射效应主要由平均剂量决定，当剂量分布不均匀性较大时，治疗效果由靶区最小剂量决定。
危及器官定义：是指可能卷入射野内的组织或器官。它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著影响治疗方案的设计或靶区处方剂量的大小。
正常组织耐受剂量
治疗体位和体位固定技术
体位固定：三精是指高精度的肿瘤定位，高精度的治疗计划设计，高精度的治疗。目前体位固定技术主要有三种：高分子低温水解塑料热压成形技术，真空袋成形技术，液体混合发泡成形技术。
设定计划时确定计划靶区的依据为总的不确定度，包括1.因影像设备的限制，临床靶区范围不能准确确定或周围亚临床病变范围不能准确判断，造成靶区确定的不确定度；2.因器官或组织运动造成靶区相对内外标记点的位置偏差；3.体位固定器的偏差；4.摆位偏差。计划靶区比临床靶区周边扩大的范围为：K*总不确定度，K=0.4~0.8，当正常组织对射线比较敏感是，K取小一些，当正常组织对射线较抗拒时，K取大些，有时甚至取1。一般颅内肿瘤，扩大3.6mm。
模拟定位机和CT模拟机
模拟CT在做定位和模拟时都是在实际患者的治疗部位上进行，而CT模拟只在做CT扫描时才有实际患者，其后的模拟和验证都是通过DRR在计算机中进行虚体的透视和照像，其功
能基本与模拟定位机相同。模拟CT机的前途决定于它的CT图像的质量的提高和扫描时间的缩短，CT模拟机的前途取决于DRR的图像质量。
照射技术：体外照射技术包括：固定源皮距照射，等中心照射，旋转照射。
射野设计原理：X线照射：单野照射时应使病变放在最大剂量点之后，能量高，病变浅时，应使用组织替代物；共面照射包括交角照射，两野对穿，三野照射，四野照射，旋转照射，其中，从剂量增益的角度看，上述共面射野中对穿野最劣；交角照射的楔形角A与两射野中心轴的交角B的关系为A=90-B/2；非共面照射，射野对穿技术最好不要用于根治性放疗。治疗方案的评估：剂量体积直方图DVH：当一个计划OAR的DVH曲线总是低于另一个的DVH时，前者计划应该优于后者；当两个计划OAR的DVH曲线有交叉时，如果OAR是串行组织，则高剂量区体积越小的计划越优越，如果OAR是并行组织，则主要与DVH曲线下面的面积有关。剂量体积直方图应当与相应计划的等剂量曲线分布图结合才能充分发挥作用。肿瘤的定位、模拟及验证：
托架至皮肤的最佳距离与射野半径之比为4.
对钴60来说，全挡铅需LML约6.1cm，对6MV X 线来说，全挡铅约需LML8cm 。
提高放射治疗增益比是肿瘤放射治疗的根本目标。肿瘤控制概率TCP:达到95%的肿瘤控制概率所需要的剂量，定义为肿瘤致死剂量TCD95 。正常组织并发症概率NTCP:是表达正常组织放射并发症的概率随剂量的变化，TD5/5,TD50/5 。
两野中心轴相互垂直但并不相交的射野称正交野。
第四章调强适形放射治疗
第一节适形放射治疗的物理原理：调强适形放射治疗定义：在照射方向上，照射野的形状必须与靶区一致，要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按照要求的方式进行调整。
靶区适合度描述适形放射治疗的剂量分布与靶区形状适合情况，定义为处方剂量面所包括的体积与计划靶区或靶区体积之比，亦称为靶体积比。
第三节调强的方式与实现：
调节各射野到达P点剂量率的大小；调整各射野照射P点的时间。调强适形放射治疗的实现方式：分为六大类十种方法：1.二维物理补偿器；2.多叶准直器，包括静态mlc，动态mlc，旋转调强IMRT；3.断层治疗，包括步进和螺旋；4.电磁扫描；5.棋盘准直器；6.其它，包括独立准直器和移动条。其中，物理补偿器具有安全、可靠、易于验证的优点，虽然占据较多的模室加工和治疗摆位的时间，但仍是目前用的最为广泛的调强器。MLC动静态技术的主要优点是，它可适用于任何射线种类和任何射线能量的调强，但是治疗时间较长。电磁扫描调强技术是目前实现调强治疗的最好方法。
第五节调强治疗的治疗保证与质量控制
质量保证QA与质量控制QC：措施包括体位的精确固定和内靶区、临床靶区的精确确定。内靶区是给予靶区规定剂量照射的最大边界。调强放疗中的另一个极其重要的QA（QC）项目是如何实时监测动态照射野的射野形状和射野中各点的剂量。近年来发展起来的射野影像系统（EPID），目前主要用于射野形状和位置的验证，用于射野内诸点剂量的监测正在研究发展之中。目前作调强输出和验证方法有：1.确认和监测经调强器后的到达患者皮肤前的二维或一维强度分布，这种监测还包括MLC的位置和MLC运动的可靠性；2.在模体内进行进行治疗前的模拟测量和验证，确认后才转到实际患者的治疗；3.用活体剂量测量技术，将测量元件放在射野入射或出射端患者皮肤表面上，或放入患者体内的管腔内，进行照射中的剂量测量；4.可能是，使用射野影响系统提供一组动态的或累积的信号，进行动态监测；5.可能是，设计出一种剂量模拟器，将它搜集到得信号输入计算机，进行患者体内剂量分布的重
建。
第五章X(γ)射线立体定向治疗
第二节X(γ)射线立体定向治疗的剂量学特点
X射线立体定向放疗的剂量分布特点：1.小野集束照射，剂量分布集中；2.小野集束照射，靶区周边剂量梯度变化较大；3.靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀；4.靶周边的正常组织剂量很小。X射线立体定向治疗靶点位置精度，总的精确度是定位精确度和摆位精确度的累积效果，其中，人头模治疗误差主要来自定位阶段。伽马刀机械焦点精度（±0.3mm）高于加速器机械等中心精度（±1mm），但是由于CT定位的不确定度占重要地位，所以治疗时两者精度相近。
第三节X(γ)射线立体定向治疗的质量保证和质量控制
X射线立体定向放疗的质量保证包括：CT（MRI）线性；立体定向定位框架；三维坐标重建的精度；立体定向摆位框架；直线加速器的等中心精度或伽马刀装置的焦点精度；激光定位灯；数学计算模型；小野剂量分布的测量。常规治疗用的加速器用于X线立体定向放疗与伽马刀立体定向治疗的重要区别在于，加速器需要每周检查激光定位灯与加速器等中心的符合度。
X射线立体定向治疗的基本特征是旋转集束，即圆形小野。
伽马刀源到焦点的距离为39.5cm焦点处射野大小为4、8、14、18mm，而X射线SRT等中心处的射野大小可达到40~50mm。
直线加速器射野的半影（80%~20%）约6~8mm，当添加科瑞特XST-SYS系统准直器后，变成三级准直器，可将半影降到3mm以下，三级准直器下端离等中心越近越好，对头部X射线SRT系统，此距离一般取25~30cm，对于胸腹部SRT系统，此距离一般取30~35cm之间。
第六章放射治疗的质量保证和质量控制
1.ICRU第24号报告总结了以往的分析和研究后指出：已有的证据证明，对一些类型的肿
瘤，原发灶的根治剂量的精确性应好于±5%。
2.剂量响应梯度的定义：肿瘤的局部控制率从50%增加到75%时，所需要的剂量增加的百
分数；正常组织放射反应几率由25%增至50%时所需要剂量增加的百分数。剂量响应梯度越大的肿瘤，对剂量精确性要求较低，剂量响应梯度小的肿瘤对剂量精确性要求高；
正常组织的耐受量的可允许变化范围比较小，即对剂量精确性要求高。
第三篇临床放射生物学
第一章概述
放射生物学在放射治疗中的作用：1.为放射治疗提供理论基础；2.治疗策略的实证研究；
3.个体化放射治疗方案的研究和设计。
第二章电离辐射对生物体的作用
第一节辐射生物作用的时间标尺
生物效应阶段的主要特点：包括所有的继发过程，开始是与残存化学损伤作用的酶反应。大量的损伤，如DNA损伤都会被修复，极少部分不能修复的损伤最终将会导致细胞死亡，细胞死亡后需要一定时间，实际上小剂量照射以后细胞在死亡之前可以进行几次有丝分类。生物阶段，放射线早期反应时由于干细胞的杀灭，引起的干细胞的丢失所致。在正常组织和
肿瘤组织内部都存在继发效应，即代偿性的细胞增值。在较长的一段时间，会出现晚期反应。第二节射线质与相对生物效应
2.相对生物效应的概念：不同射线生物效应的比较，一般以X射线为标准，用“相对生
物效应”来表示。经典“相对生物效应”的定义是：“以250Kv X射线为标准，产生相等生物效应所需的X射线剂量与被测试剂射线的剂量之比。RBE=D250/Dr. D250和Dr分别是产生相等生物效应所需的x射线剂量与被测射线剂量。
LET与RBE得关系：在LET为100kev/um（中子能量均值）时，RBE最大，LET继续增高，RBE 反而下降，这与高LET射线存在超杀效应有关。
第三章电离辐射的细胞效应
第一节辐射诱导的DNA损伤及修复
1.辐射诱导的DNA损伤有几种主要形式：单链，双链断裂。其中双链断裂被认为是电离辐射在染色体上所致的最关键损伤，双链断裂大约是单链断裂的0.04倍，与照射剂量呈线性关系，表明是由电离辐射的单击所致。
2. 哪些形式的DNA损伤可以修复，哪些不能修复：双链断裂可以通过两个基本过程
被修复，同源重组和非同源重组。当致密电离辐射（中子和α）很产生很多的斑点，因此他们所产生的的损伤较X和γ射线有质的不同，细胞要修复复杂的多。
1.增殖性死亡（有丝分裂死亡）的概念：细胞死亡可发生在照射后的第一次或以后的
几次分裂。是辐射所致细胞死亡的主要形式。细胞死亡时放射线对细胞的遗传物质和DNA 造成不可修复的损伤所致。（辐射造成的死亡大多是那些不断分裂的细胞，间期死亡和有丝分裂死亡）。
1．克隆源性细胞的概念：在离体培养细胞的实验体系中，细胞群受到照射后，一个存活的细胞可以分裂繁殖成一个细胞群体（≥50个细胞），称为一个克隆，这种具有克隆能力的原始存活细胞，称为“克隆源性细胞”。受照射后细胞是否保留无限增殖的能力，即是否具有再繁殖完整性。在离体细胞培养实验体系中，细胞群受照射后，一个存活的细胞可以分裂繁殖成一个细胞群体（≥50个细胞），称为克隆，这种具有生成克隆能力的原始存活细胞，称为克隆源性细胞。这个定义是相对于那些处于增殖状态的细胞而言，对于那些不再增殖的已分化的细胞，如神经细胞、肌肉细胞、分泌细胞，只要丧失其特殊功能便是死亡。2．细胞放射存活曲线数学模型及参数值的生物学意义（Do、Dq、N；α、β）细胞存活曲线：A.指数存活曲线，适用于致密电离辐射如中子、α粒子，只有一个参数D0，为斜率的倒数，通常称为平均致死剂量，它的定义是，平均每靶击中一次所给予的剂量。也就是使63%细胞死亡所需的剂量。代表细胞的放射敏感性。
B.非指数存活曲线：
1.多靶单击模型，Dq（准阈剂量）表示肩宽的大小，即细胞的亚致死性损伤的修复能力，D0
同上，N值，代表存活曲线肩区宽度大小的另一参数，反应细胞内所含的放射敏感区域（即靶数）；
2.线性二次模型，所推导的细胞存活曲线是连续弯曲的，如果当细胞杀灭至7个以上的数量
级时，与实验数据不甚符合，但是，在第一个数量级或临床放疗所用的日常剂量范围线性二次公式可以很好的与实验数据符合，有α和β两个参数。
第四节细胞周期时相及放射敏感性
1. 细胞周期时相与放射敏感性的关系细胞周期时相和放射敏感性的关系：1.有丝分裂
期细胞或接近有丝分裂期的细胞是放射最敏感的细胞；2.晚S期细胞通常具有较大的放射耐受性；3.若G1期相对较长，G1早期细胞表现相对辐射耐受，其后渐敏感，G1末期相对更敏感；4.G2期细胞通常较敏感，其敏感性与M期的细胞相似。
细胞死亡与肿瘤细胞在繁殖完整性的丢失在概念上存在根本意义的不同，放射可治愈性结局
的主要依据后者。
第四章肿瘤的放射生物学概念
2．影响肿瘤生长速度的因素：
基本概念：肿瘤体积倍增时间，是描述肿瘤生长速度的重要参数，由下面三个主要因素所决定：细胞周期时间，生长比，细胞丢失率；潜在倍增时间，是描述肿瘤生长速度的理论参数，主要决定因素是细胞周期时间和生长比。肿瘤的指数性生长和非指数性生长，一般来说，如果允许细胞增殖，且没有细胞丢失，则细胞数量的增加将是指数性的，如果细胞周期时间的延长、生长比率的下降以及细胞丢失率的增高都会导致肿瘤的非指数性的增长。
从在体实验肿瘤的放射生物学研究中得到的一些结论：1.肿瘤体积效应，大肿瘤比小肿瘤难治愈，主要由于大肿瘤所需要杀灭的克隆源细胞增多，而且大肿瘤的克隆源细胞对治疗的敏感性更小；2.再群体化的加速；3.瘤床效应，接受照射后复发的肿瘤较没接收照射复发的肿瘤生长速度慢；4.乏氧和再氧合。
肿瘤放射敏感性从高到低，依次为菜花外生型、结节外生型、溃疡型、浸润型和龟裂型。
第五章正常组织及器官的放射反应
早、晚反应组织对分次剂量及总治疗时间的反应有何不同：早反应组织的α/β值较大，而晚反应组织较小；早反应组织对治疗总时间较敏感，因此在保护晚反应组织的同时，尽量缩短总疗程；晚反应组织对单次剂量敏感，因此要控制单次剂量，保护正常组织。
早期放射反应的发生机制：小肠，皮肤（基底细胞），黏膜，骨髓，精原细胞；晚反应组织有：脑脊液，肺，肝，肾，骨，皮肤（真皮细胞），脉管组织。早期反应是由等级制约系统产生，发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严重程度反映了死亡与存活干细胞再生率之间的平衡。如果治疗结束时存活干细胞数低于组织有效恢复所需的水平，则早期反应可以作为慢性损伤保持下去，也被称为后果性晚期并发症。
晚期放射反应的发生机制：经典概念认为晚期反应是指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化；随着分子生物学技术的不断引入，认为：受照射后，由细胞因子和生长因子所介导的各种细胞群之间的相互作用，最终导致了晚期放射损伤形成。认为没有潜伏期，细胞因子和生长因子的识别是一个即刻事件，同时也是双向的，提示某些细胞因子结合物的抑制或扩增最终将决定临床事件的过程。
1.不同正常组织放射损伤及耐受量（特别是：肺、小肠、肾、脊髓、角膜、晶
体、骨等）正常组织和器官的放射损伤：消化道粘膜：超过40GY，出现急性粘膜炎，表现为腹泻和胃炎，反应大小与照射野有关，单次剂量超过2.5GY，出现晚期纤维化，表现为腹绞痛，脂肪消化不良，腹泻与便秘交替，反应大小与照射体积有关。人小肠的晚期反应通常在放疗后的12~24个月出现。
2.涎腺：治疗一周后（累积剂量10~15GY），出现分泌功能下降，总剂量超过40，唾液产
生已经停止，超过60将不能恢复。
3.皮肤：早期反应（干性或湿性脱皮）和晚期损伤（纤维化）之间是不平行的（特别是分
次量有改变时），因早晚反应组织的发生机制是不同的，晚期反应源于真皮。
4.膀胱：急性期发生在开始分次照射的4~6周，特征是粘膜充血、水肿，此后可出现上皮
剥脱和溃疡形成；慢性发展过程大约从6周到两年，表现为血管缺血及渐进性粘膜崩解（从表层脱皮到溃疡甚至瘘管形成）；晚期反应发生在照射后的十年，表现为纤维化和膀胱容量下降。放疗与化疗联合应用可加速膀胱损伤的出现，但不加速晚期效应的出现。
5.肝脏和甲状腺一样，在受照射的初期，是非常耐受的，因为失去增殖能力的细胞可以继
续存在，并在很长时间内发挥功能。
6.睾丸：0.08GY的照射就可造成暂时性的精子数量下降，0.2GY的照射可引起持续几个月
的精子数量明显减少，0.5GY的照射使精子数下降到2%以下，2GY照射可发生持续1~2年精子缺乏，6GY照射会发生永久性精子缺乏。睾丸照射会引起不育，但不影响第二性征或性欲。
7.脊髓：阈值剂量为4周44GY，脊髓病的晚期类型包括2个主要并发症，第一个发生于
放疗后的6~18个月，主要是脱髓鞘和白质坏死，第二个发生于1~4年，主要是血管病变。
8.肺：急性放射性肺炎（2~6个月），放射性肺纤维化（发展缓慢，时间跨度为数月至数
年）。总剂量大于40GY的分次照射，有10%的病人将会出现不同程度的肺部症状。单次剂量大于6GY是可以导致肺部病变，8GY的发生率为10%。
9.肾：肾和肺一样，临床耐受性取决于照射体积的大小。放射性肾病通常表现为蛋白尿、
高血压及贫血。双肾耐受剂量为五周23GY.
10.骨：儿童霍奇金淋巴瘤治疗剂量限制在20GY以下。
11.角膜、晶体：角膜的耐受剂量较高,常规分割可达50GY，不注意保护会出现角膜上皮角
化、角膜炎，甚至溃疡穿孔，晶体的耐受剂量低，一般5~10GY就会出现放射性白内障，当晶体无法保护时，以保护角膜为主，一旦出现白内障，可手术摘除。
哪些因素影响正常组织再次照射的耐受性：增殖性再生的发生时间，和组织恢复程度以及组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留损伤的程度。
分次放射治疗的生物学基础
1. 细胞放射损伤的修复
亚致死损伤修复Repair of SLD低LET射线照射后有亚致死性损伤修复，高LET射线没有；处于慢性乏氧环境的细胞比氧合状态好的细胞对亚致死性损伤的修复能力差；未增殖的细胞没有亚致死性损伤修复。对于非常规分割，两次照射时间应大于6小时。
潜在致死损伤修复Repair of PLD高LET射线没有潜在致死性损伤修复，照射后6小时或更长时间细胞没有分裂则会发生潜在致死性损伤的修复。临床上，某些放射耐受的肿瘤可与它们的潜在致死性损伤修复能力有关。一般认为PLD是乏氧细胞特有的一种修复，低温（20~29℃）可促进PLD。
2．周期内细胞的再分布:
3．氧效应及再氧合Reoxygenation
4．再群体化Repopulation:头颈部的肿瘤在疗程后期（4周左右）出现加速再群体化。了解超分割、加速分割及大分割的定义及主要生物学原理:超分割放射治疗（hyperfractionation）：总疗程时间不变，总剂量不变，每次剂量变小。主要目的是保护正常组织。
加速分割（accelerated treament）:总疗程变为一半，总剂量不变，每次剂量不变，每天照两次。主要目的是克服肿瘤的增殖，提高局控率，但对生存率无明显优点。
大分割：又叫低分割，周剂量等于常规照射周剂量，但是每次剂量加大，次数减少，适用于亚致死性损伤修复能力强的肿瘤如黑色素瘤。
加速超分割放射治疗合并nicotinamide and carbogen：加速以克服肿瘤增殖，超分割以保护正常组织，吸入carbogen以克服慢性乏氧，给予nicotinamide以克服急性乏氧。
连续加速超分割放射治疗（continuous hyperfractionated radiationtherapy）：同加速超分割，只是改为一天照三次，这样很短的时间就能完成治疗。特点：局控是好的，因为总时间缩短；急性反应明显，但峰在治疗完成以后；大部分晚期反应时可以接受的，因每次剂量小；脊髓是例外，在50GY出现严重的放射性脊髓病，因为6小时间隔时间对脊髓而言太短。
剂量率效应的临床意义:急速照射：剂量率在2GY/min以上的照射，慢速照射是指剂量
率低于2*10-3GY/min,迁延性照射介于急速和慢速之间，临床外照射常用的剂量率为1~5GY/min，在LDR治疗时，由于总疗程时间的关系，亚致死性损伤是最重要的因素；再氧合在LDR比HDR更有效，特别是对于那些只进行近距离放疗的病人，因为LDR乏氧细胞所受到损伤大于分次HDR治疗。剂量率效应在近距离放疗中的影响比外照射更明显。近距离照射低中高剂量率区段的划分应主要依据生物效应的特征，而不是物理剂量值。晚反应组织对剂量率变化较早反应组织更敏感，缩短治疗时间，必将加重晚期反应的程度。
了解放射治疗中生物剂量等效换算的常用数学模型及局限性（特别是线性二次方程（Linear-quadratic formula, LQ）名义标准剂量（nominal standard dose ,NSD）：第一次将时间、剂量、分割各不相同的治疗方法以NSD处理后，可比较疗效和放射损伤率，即在总剂量不变，增加次数和延长总疗程时间均可降低放射效应，导致治疗失败。部分耐受量（partial tolerance ,PT）：解决了因各种原因造成疗程间歇后的耐受量相加问题。时间剂量分割（time-dose-fraction ,TDF）。累积放射效应（cumulative radiation effect ,CRE）：主要考虑了剂量当量的问题，缩野来减少亚临床区或正常组织剂量，平行对穿野照射时应尽量双野同天照射，减少正常组织损伤。NSD、TDF和CRE得主要缺陷在于：对早或晚反应组织未加区别；对早反应组织和肿瘤组织在照射过程中的再增殖因素估计过低，对晚反应组织估计过高。线性二次模型：E=αD+βD2临床上应用LQ等效公式的基本条件：1.组织的等效曲线是相应靶细胞相应存活率的表达；2.放射损伤可分成两个主要类型（能修复及不能修复），而分割照射的保护作用主要来自能修复的损伤；3.分次照射的间隔时间必须保证可修复损伤的完全修复；4.每次照射所产生的生物效应必须相等；5.全部照射期间不存在细胞的增殖。一个特定组织或细胞的α/β值，意味着在这个剂量值单击和双击所产生的生物效应相等。
2.低剂量高敏感性的概念及临床意义：低估了存活曲线初始部分低剂量段的杀灭作用，因为只有在较高的剂量才存在足够的损伤以启动修复系统或其他防护机制。正常组织反应（早期和晚期损伤），和辐射致癌概率。
1.细胞周期调控的分子机制：
1、大多数肿瘤细胞缺乏R调控点，或细胞对细胞外生长刺激信号和抑制信号的反应程度明显不同，从而使细胞更容易通过R点，导致细胞的异常分裂。不同细胞的G1期长短相差很大，主要取决于细胞外信号，如果G1期足够长，可以明显看到G1早期对放射抗拒，G1末期对放射线较为敏感。S期：只要DNA开始复制，就一直持续到结束。
2、G1期运行的必要条件：cyclin D与CDK4/6结合；G2期启动和运行的必要条件：CDK2与cyclin A结合；M期启动和运行的必要条件：CDK1与cyclin B结合。
3、电离辐射能够导致哺乳动物细胞的细胞周期紊乱，主要表现为细胞周期进程受阻，细胞周期阻滞是细胞对放射线损伤的一种保护性反应。
4、抑癌基因P53在G1期阻滞中起着关键的作用；P53突变在肿瘤细胞多见，人体正常组织细胞吴P53突变；P53突变的肿瘤细胞对放射线抗拒性增加，因为P53可以调节编码凋亡相关蛋白的基因转录，启动细胞凋亡途径；G2期阻滞是肿瘤细胞对放射性损伤的普遍反应；P53突变细胞在DNA受损后只能阻滞在G2期以修复损伤，去除G2期阻滞能增加肿瘤细胞的放射敏感性；全身应用去除细胞阻滞药物，理论上仅对受到放射损伤的局部细胞起作用，对于身体其他部位周期进程正常的细胞组织影响较小；对于肿瘤周围P53功能正常的细胞，在遭受放射性DNA损伤后也可能产生G2期阻滞，但是常用的去除G2期阻滞药物对P53依赖型的G2期阻滞不起作用。
ATM的主要使命是使细胞对致命性DNA双链损伤作出迅速的保护性反应，咖啡因的放射增敏机制就是抑制ATM的活性。
热疗合并放射治疗的生物学基础及原理：1.肿瘤细胞的热敏性高于正常细胞，正常组织的循环好，热量可以很快被带走；2.杀灭癌细胞的最低作用温度为42~43℃，联合应用，不
单单表现为两者对肿瘤细胞的杀伤作用，更主要表现在热疗增加放疗的敏感性；3.处于S期的细胞对放疗表现抗拒，对热疗表现为高敏感性；4.热疗可以抑制肿瘤细胞放射损伤的修复作用，主要是抑制DNA单链断裂的修复；5.因为肿瘤周边的血供较好，所以热疗对肿瘤周边细胞的杀伤作用远不及对肿瘤中央的杀伤作用，其治疗失败的主要原因为肿瘤周边性复发，而放疗局部控制失败的主要原因为肿瘤中央的局部复发。
两者时间间隔尽量控制在40分钟内，热疗有诱发耐受，所以两次热疗之间一般要间隔72小时，也就是说热疗最多一周两次。组织类型与热疗效果没有直接相关性，肿瘤越大效果越好。
根据肿瘤细胞分化程度可对肿瘤进行病理分级：Ⅰ级为分化好，恶性程度低；Ⅱ级为分化中等，恶性程度中度；Ⅲ级为分化差，恶性程度高。
第五篇头颈部肿瘤
第一章口腔癌
6. 口腔癌的临床处理原则（治疗方式的选择和适应证）对于早期唇或口腔癌病例（T1、T2早），无论手术或放疗均可取得较好的疗效。对于多数唇癌、舌活动部癌和口底癌的T1病变可经口腔行肿瘤切除术。部分T2早病变也可行单纯手术切除，但要同时行颈淋巴结清扫术。放疗后残存病灶经手术挽救，仍可获得较好的疗效。手术后切缘阳性或切缘安全界不够，可再次行手术切除或术后放疗；病理提示肿瘤侵及血管、淋巴管、肿瘤浸润深度>5mm、淋巴结包膜受侵或侵及周围软组织时，应行术后放疗或同步放化疗（对于术后放疗可能出现严重并发症的高危病例，也可仅采用化疗）。
7．口腔癌的放射治疗（放射源的选择、不同部位口腔癌的照射野的设计、剂量、放疗副反应的预防及处理）
颊粘膜癌首选放射治疗的是分化差的癌。
齿龈癌的治疗原则：决定是否手术的主要因素是是否有骨受侵，当受侵时应手术为首选
口腔癌放射治疗的原则：根治性放疗或术后放疗时，原发灶和转移淋巴结剂量66~70GY（常规分割），或外照射50GY+近距离放疗，或单纯近距离放疗；颈部高危区剂量60GY（常规分割），低危区50GY（常规分割）。
8．口腔癌综合治疗的适应证：对于T3、T4N0或T1~4N1~3的病例应以综合治疗为主。对于首选手术的病例，如果切缘阳性、肿瘤未累及血管、淋巴管并且淋巴结转移为N1，则术后可仅行放射治疗。而对于伴有不良预后因素（如：切缘阳性、原发肿瘤外侵明显、伴有淋巴结包膜受侵、N2及以上）的病例，则术后应行同步放化疗。
1.口腔癌病理类型以鳞癌为主。口腔癌中，淋巴结转移率最高的是舌癌。
2.分期：T1≤2cm＜T2≤4cm＜T3，T4侵透骨皮质累及周围的东东。N1，同侧单个淋巴结，
≤3cm，N2，同侧单个，或多个，或双侧淋巴结≤6cm，N3，淋巴结＞6cm。
3.唇癌是仅次于皮肤癌的最常见的头颈部肿瘤，约90%发生于下唇。唇癌放疗后复发，行
手术挽救效果仍较好，但手术后复发行放射治疗挽救效果差。
4.舌活动部癌的发病率仅次于唇癌，是最常见的口腔癌。舌癌80%~90%好发于活动部的
侧缘特别是后侧缘。最常受累的淋巴结为二腹肌淋巴结。舌活动部癌组织间插植近距离放疗时应遵循巴黎系统布源规则，如果插植前进行过外照射时，尽管外照射后肿瘤体积可能缩小，但是，插植体积应参考插植前的肿瘤体积而定。
5.舌癌的近距离放疗：目前常用的碘-125较适合于永久性插植，而在口腔癌目前最常用
的是暂时性组织间插植，放射源常用铱-192，组织间插植近距离治疗应尽可能采用多平
面，多管插植（部分肿瘤厚度<1cm的病变可采用单平面插植）。
6.舌癌T1N0,T2N0经口腔手术切除者，淋巴结转移的潜在危险可达30~40%，随着T分期
的增加，转移率亦增加，因此，舌癌患者应行全颈加锁骨上预防照射。
7.舌癌单纯放疗的5年生存率：T1病变约80~90%，T2约50%。
第二章口咽癌
5．口咽癌的治疗原则：1.T1~3N0~1病变，单纯根治性放射治疗和手术均可；2.T3~4N+病变，手术和同步放化疗。为了尽量保留口咽部功能，早期更倾向于选择根治性放疗。6．口咽癌的放射治疗：（包括靶区范围、照射剂量、改变分割的照射技术）：颈部的预防性照射很重要；预防性照射的剂量以50GY为准，术前为50GY，术后为60GY，根治性放疗剂量为65~75GY；
T1可被60-65Gy的剂量范畴所控制，T2的根治剂量为65-70Gy，而T3和T4病变的合适剂量为75--80Gy。
对于颈部N0,50GY/5W;N160-70Gy;N2以上的病变淋巴结直径》3cm，单纯放射治疗难以控制，最多追加剂量至60-70Gy，如有残存，行颈部清扫术。
超分割和中等程度的加速超分割能够提高局部控制率，有利于器官功能保全治疗；口咽癌放射治疗最常见的急性反应是口咽部粘膜炎，中到重度的吞咽疼痛和吞咽困难，晚期并发症最常见的是口干。
扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。
扁桃体癌的放疗：上界位于颧弓水平，下界为甲状软骨切迹水平，前界至少超出病变前缘前2cm，后界以包括颈后淋巴结为准。中线挡铅以保护脊髓和喉。
口咽癌以扁桃体区恶性肿瘤最常见。口咽部恶性淋巴瘤的好发部位为扁桃体。扁桃体癌95%以上是鳞癌和恶性淋巴瘤。扁桃体癌易转移至二腹肌下、上颈深和咽旁淋巴结。
第三章下咽癌
4. 下咽癌的治疗原则：早期下咽癌首选放射治疗，晚期病变选择手术加放射治疗的综合治疗。
6．下咽癌的放射治疗技术：4-6MV高能X线为首选，辅以电子线。采用两侧面颈野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。
根治性放射治疗照射野：上至口咽，下至颈段食管入口加上、中、下颈部及锁骨上淋巴引流区。
7．下咽癌的预后影响因素：1.性别、年龄，女性好于男性，年轻好于年老；2.肿瘤部位，发生于杓会厌皱襞和内侧壁发生的梨状窝癌，预后明显好于环后区和咽壁区癌，而发生于梨状窝底部的肿瘤预后较梨状窝其它壁发生的肿瘤明显变差；3.原发肿瘤，随着T分期的升高，局部控制率下降；4.淋巴结转移；5.肿瘤细胞的分化程度，低分化局控率高于高分化，但前者治疗失败的主要原因是远处转移，后者治疗失败的主要原因是局部未控，因此它们对总的预后影响不大；6.治疗因素。
第四章喉癌
1.声门癌在喉癌中最常见。其次是声门上癌。声门上癌最常见的淋巴结转移部位是上颈深
淋巴结。常规治疗喉癌，分次剂量不要少于2GY。
2.放化疗综合治疗对早期喉癌的疗效不确定。
3.整个咽部自上而下通过软腭、舌骨而分为鼻咽、口咽和下咽。
4.口咽侧壁和后壁的肿瘤易转移至茎突后间隙和咽后间隙淋巴结。
第五章鼻腔及鼻窦癌
4．鼻腔及鼻窦癌放射治疗及综合治疗原则（适应证）
治疗原则：综合治疗是鼻腔、鼻窦癌的主要治疗模式。手术加放疗，晚期加化疗。
放射治疗：早期、组织学分化好的鼻腔、鼻窦癌，无需常规颈部淋巴结预防照射，T3~T4的晚期肿瘤患者或组织学分化差的应行颈部淋巴结预防照射。淋巴结转移灶应与原发灶同时进行治疗，鼻腔前庭病变容易发生Ⅱ区淋巴结转移。术前剂量为50~60GY/5~6W，术后放疗或单纯放疗剂量为60~70GY/6~7W。上颌窦癌分次剂量为2GY。
5．常用照射野的设计、照射剂量、放疗副反应的预防及处理
常规外照射可采用一前一侧野，两前斜野，或两侧野加一前野，筛窦及眼眶区补电子线小野等布野方式，同时加楔形板，等中心照射。多选用6MV功能X线照射，电子线用于筛窦、眼眶区和颈部淋巴结补量照射，一般选用6-12MEV的能量。
放疗部分副反应及处理：1.口干，目前尚无有效的治疗方法，人工唾液可缓解口干，油剂滴鼻、雾化吸入可缓解鼻腔粘膜干燥；2放射性脑损伤，对于病情较轻又有症状者，可采用保守治疗，可用营养脑神经或脑细胞、扩张血管、活血化瘀以及减轻脑水肿的药物，发生脑坏死且症状较重者，可视情况选择手术治疗，切除坏死病灶；3.角膜穿孔，应及时行眶内容摘除术，以防带来更严重的后果；4.骨坏死，放疗前口腔处理可有效减少放射性骨坏死的发生，发生骨坏死早期在无肿瘤复发的情况下，可行高压氧治疗，一旦瘘道形成则长久不愈，需手术治疗；5.张口困难，功能锻炼，定期检查患者内分泌功能。
放疗副作用的原因：1.放射性龋齿，放疗后，由于唾液腺受损，唾液分泌减少，口腔内PH 值发生改变，加上不注意口腔卫生，促进了龋齿的形成；2.张口困难，放疗剂量过高，局部软组织纤维化，功能锻炼不够，局部组织抗病能力下降，反复发生颌面间隙感染或蜂窝组织炎，治疗不及时或不当，加重局部纤维化，肿瘤复发；3.放射性脑损伤即骨坏死，放疗剂量过高，血管损伤，外伤或感染，易感性。
预后：鼻腔或鼻窦癌治疗失败的主要原因是局部未控或复发。Ohngren线为内眦与下颌角的连线。上颌窦癌发生于前下的预后好于后上。上颌窦癌远地转移最常见为肺部。
第六章鼻咽癌
1．鼻咽癌的解剖与淋巴引流
鼻咽癌最好发部位为咽隐窝，咽隐窝位于鼻咽腔的侧壁，咽隐窝顶端正对破裂孔，距破裂孔仅1cm，鼻咽腔的后壁为第一、二颈椎。咽旁间隙分为咽腔外侧的咽侧间隙和咽腔后方的咽后间隙，前者以茎突（茎突起于颞骨下茎乳孔的前内方，呈细圆柱状，远端伸向内、前下方，位于颈内动脉与颈外动脉之间为界），又分为茎突前间隙和茎突后间隙。1.茎突前间隙里有三叉神经第三支走行；2.茎突后间隙里自内向外有颈内动脉、Ⅸ~Ⅻ对脑神经、交感神经节、颈内静脉及颈静脉淋巴链；3.咽后间隙向上延伸达颅顶，向下止于气管分叉平面，外侧组有Rouviere’s淋巴结，该淋巴结一般位于寰椎水平体中线两侧各约1.5cm，正常<0.5~0.7cm，是鼻咽癌淋巴结转移的常见部位，可见于颈部淋巴结转移之前。鼻咽癌的前哨淋巴结一般认为是咽后淋巴结和颈上深淋巴结。
颈部肿块是鼻咽癌就诊最常见的首发症状。纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤。骨转移是鼻咽癌最常见的远处转移。颈部淋巴结分区：Ⅰ区，包括颏下淋巴结区和颌下淋巴结区；Ⅱ区，上界为颅底，下界为舌骨下缘，后界为胸乳肌后缘，AB区为颈部血管鞘；Ⅲ区，上界为舌骨下缘，下界为环状软骨下缘，前界为胸骨舌骨肌侧后缘，后界为胸乳肌后缘；Ⅳ区，上界为环状软骨下缘，下界为锁骨，前界为颈内动脉鞘；Ⅴ区，后界为斜方肌前缘，AB区以环状软骨下缘为界；Ⅵ区，颈前淋巴结区；Ⅶ区，上纵隔淋巴结区，至主动脉弓上缘；咽后淋巴结区，上界为颅底，下界为舌骨下缘，前界为腭帆提肌。
3．临床分期(包括UICC与福州分期)
1.临床分期（08方案）关于T和N得相关定义：1.MRI颈部转移淋巴结诊断标准：a.横断
面最小径≥10mm；b.中央坏死或环形强化；c.同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm（高危区的定义：N0者，Ⅱ区，N+者，为转移淋巴结的下一区）；d.淋巴结包膜外侵犯（征象包括边缘不规则强化，周围脂肪间隙部分或全部消失，淋巴结融合）；e.咽后淋巴结，最大横断面的最小径≥5mm。
2.临床分期（08方案）详细内容：T1，局限于鼻咽；T2，侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；
T3，侵犯翼内肌、颅底；T4，侵犯颅神经、翼外肌以及以外的咬肌间隙，颅内（海绵窦、脑膜等）。N0，影像学或体检无淋巴结转移证据；N1a，咽后淋巴结转移；N1b，单侧Ⅰ
b、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,且直径≤3cm；N2，双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转
移或直径＞3cm，或淋巴结外包膜受侵。M0,无远处转移；M1，有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）。
3.92福州分期：Ⅰ：T1N0M0；Ⅱ：T2N0~1M0，T1~2N1M0；Ⅲ：T3N0~2M0，T1~3N2M0；
Ⅳa：T4N0~3M0，T1~4N3M0；Ⅳb：M1。
4.1978年病理分型：Ⅰ型为鳞状细胞癌，经典型；相当于其他器官的高、中分化鳞癌；
Ⅱ型，角化型癌；Ⅲ型，未分化癌。90%以上的鼻咽癌患者属于第Ⅱ、Ⅲ型。
6．鼻咽癌的放射治疗(常用照射野，照射剂量，放射治疗反应及常见并发症)
面经联合野：鼻咽癌一般采用水平野等中心照射，
颈部锁骨上野:采用源皮距垂直照射技术
靶区：肿瘤以及临近可能受侵部位和亚临床灶，即鼻咽、咽旁间隙，鼻腔及上颌窦的后1/3,(包括翼腭窝)，并且颅低和颈部淋巴引流区均需包括在照射野内。
对于常规照射技术，推荐采用面经联合野+下颈切线野。
无论颈部有无转移，均应照射全颈，淋巴结转移的给予治疗剂量，无淋巴结转移的给予预防剂量。根治剂量为70，预防剂量为50，人体肿瘤放疗后4周左右出现加速再增殖。
放疗反应处理：放疗前头痛可予镇痛治疗，应予口腔护理；放疗中出现的口腔粘膜炎，主要出现在照射后1~2周出现，处理主要是对症处理，一度放射性皮肤反应，一般不用处理，如瘙痒可用3%薄荷淀粉局部使用，二到三度皮肤反应可用氢地油外用，同时应用促进表皮生长的药物，三度皮肤反应时应密切观察其变化，必要时停止放疗。急性放射性腮腺炎一般发生在放疗后1~3天，仅为对症处理，关键在预防，放疗前尽量不要吃可导致唾液分泌增加的食品。放疗后局部可有轻度水肿，早晨起床时较重，活动后减轻，这种症状一般在放疗后10个月开始缓解，一到两年可消失，主要是淋巴回流不畅造成的。放疗后避免拔牙，多功能锻炼，定期复查。鼻咽囊性腺样上皮癌是不可治愈性癌。女性鼻咽癌预后一般好于男性，但妊娠哺乳期鼻咽癌预后差。
7．鼻咽癌的高剂量率后装治疗(适应证及与外照射联用原则)
8．根治性放疗后鼻咽和/或颈淋巴结残存或复发的治疗
复发癌的处理：放疗后一年内复发，再放疗无五年存活，放疗后>两年复发的，再放疗后五年存活率15~30%不等。再程放疗时，仅颅底或鼻咽复发者，只设鼻咽或颅底野，不做颈部预防性照射，尽量小野，多野，总剂量达到60GY或更高，若原发灶控制良好的颈转移灶复发，首选手术治疗。
鼻咽癌出现软腭瘫痪是局部组织侵犯所致，非神经受侵。
12．鼻咽癌三维适形或调强适形放疗的应用
鼻咽癌放疗后70~80%的肿瘤复发发生在首程放疗后的2~3年内。调强放疗时，重要器官限量：脑干54GY，脊髓40GY，视神经和视交叉54GY，下颌骨60GY，腮腺50%体积30~35GY。
第七章甲状腺癌
3．甲状腺癌的治疗原则
头颈部恶性肿瘤中，甲状腺癌居首位，其中，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌约占90%。治疗原则，首选手术切除。对于高分化的乳头状癌和滤泡状癌，首选手术，滤泡状癌术后不必做颈部淋巴结预防性清扫，乳头状癌术后存在争议，未分化癌可以做术前术后放疗。
4．甲状腺癌的放射治疗技术
放疗适应症：1.甲状腺未分化癌应常规行术后放疗，如不能手术切除可行单纯姑息性放疗；
2.分化型甲状腺癌的放疗指征：手术切缘不净或残留者，尤其是不摄取碘的甲状腺癌；外科医生认为局部区域复发高危患者；术后残留灶较大，虽然吸收碘，但不足以达到治疗剂量者；手术无法切除或碘治疗后复发的患者；广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者。
放疗靶区：包括全部甲状腺腺体及区域淋巴引流的原则上，上界至舌骨水平即可，下界可根据具体病变范围而定。但对于未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括纵膈淋巴结。常规照射大野照射50GY，然后缩野针对残留区加量至60~70GY。两前斜野交角楔形板照射技术：4-6MV的X线
电子线单前野照射：8-15Mev电子线
大野照射至50GY,缩野针对残留区局部加量至60-70GY
脊髓最高剂量《40GY,腮腺平均剂量《26GY,喉的最高剂量《70GY.
第八章涎腺肿瘤
3. 涎腺肿瘤的治疗原则
涎腺肿瘤中，最常见的病理类型是粘液表皮样癌。外科手术为主，一般不做术前放疗及单纯
放疗，术后放疗非常重要。
4. 放射治疗涎腺肿瘤的原则
所有涎腺肿瘤的照射区应包括瘤床、术床、手术瘢痕外1.5~2cm。大涎腺癌中，腮腺癌的发病率最高，但预后最好，而颌下腺癌预后最差。
第十一章中耳外耳道肿瘤
治疗、预后及影响预后的因素
外耳道肿瘤，以手术为主，病变较为广泛的外耳道肿瘤，可先放疗后手术的综合治疗方法，早期外耳道癌可采用单纯放疗。手术主要有乳突切除术，颧骨全切除术，和全颞骨切除术。多采用患侧耳前与耳后两野交角照射，或三野照射，同时加楔形板照射。也可采用单一照射野混合线照射。术前50GY,术后60-70GY，
外科联合放疗由于单独放疗，单纯外耳癌好于中耳癌，早期好于晚期，淋巴结转移，基底细胞癌》腺癌》如图转该》鳞癌，放疗剂量《70GY.
第六篇胸部肿瘤
第一章食管癌
食管癌治疗原则
1、解剖：食管上端为环状软骨下缘，相当于第六颈椎下缘，下界为第十一胸椎水平，成人食管长25~30cm，三个生理狭窄：第一个为使馆入口，第二个位于主动脉弓处，第三个位于膈肌入口处。分段：颈段（5cm），为食管入口到胸骨柄上缘，距门齿约18cm；胸上段（6cm），从胸骨柄上缘至气管分叉平面，距门齿24cm；胸中段，气管分叉至贲门口全长中点的上二分之一，距门齿30~32cm；胸下段，中点以下的部分，距门齿40~45cm。
2、食管癌最常见的远地转移部位是肝脏。正常食管壁厚3~5mm，食管癌最常见的病理分型是髓质型，然后还有蕈伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型，但是腔内型和蕈伞型较其他类型敏感；最多见的病理类型是鳞状细胞癌，占90%以上，其次是腺癌，多见于白种男性患者。胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移率为30%。最常见的部位为中段，其次是下段，上段最少见。胸段食管癌最常累及的临近器官是气管和支气管。
3、区域淋巴结转移特点：颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这些均属晚期。颈段食管癌胸内淋巴结转移为远处转移。
4、治疗原则：首选手术。已经有锁骨上或腹腔淋巴结转移的患者不适宜做根治性放疗。外照射禁忌症为食管穿孔和恶液质。
5、放疗：食管癌放疗后失败的主要原因是原发部位肿瘤残存。
食管癌手术是首选治疗方法，特别是颈段癌长度<3cm，胸上段癌<4cm，胸下段癌<5cm，肿瘤被切除的概率较高。据不完全统计，首诊患者中70%有淋巴结转移。
（1）体外照射：
传统常规照射方法有：等中心照射（一前两后斜野或两前斜野），非等中心前后对穿野+斜野照射。对于中下段食管癌，选用等中心照射，但是随着照射野宽度的加大，90%等剂量曲线扩大，脊髓受量增加，因此当肿瘤直径≥5cm，和/或肿瘤左右前后不对称浸润和/或纵膈有淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿野照射；对于上段食管癌，多采用两前斜野等中心照射。根治剂量60~64GY，姑息剂量为50GY。照射野的长度多数情况下为肿瘤上下各外放35cm.
①适应证和禁忌症,
单一放疗的适应症：一般情况好，病变比较短，食管病变处狭窄不明显（能进流食），
无明显外侵（无明显的胸部疼痛，CT示未侵及主动脉或者气管支气管树等邻近的组织和器官），无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT无明显肿大的淋巴结），无严重的并发症。
禁忌症：食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘），恶液质，已有明显症状且多处远处转移者。
②设野方式,定位方法, 照射剂量和分割次数
模拟机定位法，
③影响放射治疗效果的因素
病期的早晚：病变的长度；X钡餐显示为病变的早晚；有一定的扩张度，表明肿瘤秦润不深或非全周性浸润，食管腔内超声造影
食管的放射敏感性：腔内型，菌伞型较其他类型敏感，
淋巴结转移情况
（2）腔内放射治疗
腔内放疗：只能做外照射的辅助治疗，一般在外照射之后实施，腔内放射治疗仅适合肿瘤最大外侵深度≤1.5cm的患者，参考点剂量为5-6GY.
（3）综合治疗
①术前放射治疗
范围：病变上下各放5cm或全纵膈淋巴结引流区，颈段和上段食管癌建议包括双锁骨上区和中上纵膈，因为在三野淋巴结清扫时发现锁骨上淋巴结的病人有膈下淋巴结转移。中上段食管癌术前推荐剂量40GY，颈段和上段食管癌放疗剂量可达DT50Y。
②术前化疗+放射治疗/化疗
多以顺铂和5-FU为主。
③术后放射治疗：放射治疗的范围和治疗的效果
多采用对穿垂直照射野和、或斜野照射，放疗剂量为DT60GY/6w，个别残存部位小野加到DT70GY/7w。局控率增加，但生存率没有增加。
第二章肺癌
5．肺癌的治疗原则（手术、放射治疗、化疗）
（1）非小细胞肺癌
早期非小细胞肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）首选手术，局部晚期非小细胞肺癌选择同期放化疗。肺癌Ⅲa之前可以手术。CT扫描中纵膈淋巴结短径≥1cm通常作为纵膈淋巴结转移的标准。非小细胞肺癌单纯放疗的5年生存率为5~10%。放疗：CTV外扩，如欲包及95%的微小浸润病变，腺癌需外放8mm，鳞癌需外放6mm。适形放疗靶区勾画时，肺部病变在肺窗勾画，纵膈病变在纵膈窗勾画。
非小细胞肺癌分期：T1，最大径≤3cm，未侵及叶支气管近端（即主支气管）；T2，最大径＞3cm，或侵犯主支气管，但距隆突≥2cm，或引起肺不张，但未累及全肺；T3，侵犯胸壁，壁层心包，或距隆突＜2cm，但未累及隆突，或一侧肺不张；T4，侵犯纵膈、心脏、隆突，或原发癌肺叶内有卫星病灶。N1，支气管周围或同侧肺门；N2，同侧纵膈或隆突下；N3，对侧纵膈或肺门，或锁骨上。M1，非原发癌肺叶内有转移病灶也属于远处转移。
非小细胞肺癌的放疗原则：对T1~3N0M0的患者，靶区包入临床病灶并外放1~2cm，不一定预防性照射淋巴引流区。T1~4N1~3M0的患者，靶区应包括原发病灶及肺门或纵膈转移淋巴结以及其他受侵的组织和器官，考虑到器官的运动，建议横向直径外放1cm，纵向径外放1.5~2cm，肿瘤照射总剂量在常规分割条件下为60~70GY。
放射治疗在以往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法，放射治疗与化疗的综合治疗时目前局部晚期NSCLC的治疗策略，而同期放化疗已成为局部晚期NSCLC的临床治疗模式。（2）小细胞肺癌
小细胞肺癌的手术适应证：T1~2N0病变，选择肺叶切除和纵膈淋巴结清扫术，放化疗是局限期小细胞肺癌的基本治疗模式，广泛期小细胞肺癌应以化疗为主。小细胞肺癌脑转移率高，可予脑预防照射。
局限期（LD）：病变局限于一侧胸腔，有/无同侧肺门、同侧纵膈、同侧锁骨上淋巴结转移，可合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫综合征；广泛期（ED）：凡是病变超出局限期者。小细胞肺癌治疗后存活2年的脑转移发生率50%，存活5年的脑转移发生率80%。
6．肺癌的放射治疗原则
1-2cm,不一定照射淋巴结引流区，T1-4N1-3M0的患者，靶区应包括原发病灶或纵膈转移淋巴结以及其他收侵的组织和器官，考虑到器官的运动，建议横向外放1.5-2cm,肿瘤的照射剂量在常规分割条件下为60-70GY.
不考虑远期效应，减轻近期症状，硬行姑息治疗
姑息性放疗：（1）胸部：胸部照射野仅包入产生症状的病灶，建议预期存活〈6月者照射DT20GY/5次/1W，预期存活6-12月DT30GY/10次/2W或者DT45GY/15次/3W，一般情况好，瘤体直径〈10cm者采用根治性放疗技术。
（2）脑多次脑转移者，全脑照射DT30GY/10次/2W或者DT40GY/15次/3W，单发转移局部加量DT12GY/4次/1W，也可以不行全脑照射，单纯手术或者光子刀治疗。
（3）骨骨转移照射野应包入整块受累骨，也可单纯照射局部。一般照射DT30GY/10次/2W 或DT8GY/1次。半身照射一般照射DT6-8GY/1次。
（2）放射治疗技术（照射野、分割、剂量）
（3）肺尖癌放射治疗原则（照射野、分割、剂量）
（4）小细胞肺癌放射治疗原则（胸部照射野、分割、剂量、脑预防照射）7．肺癌的综合治疗原则
病理分类中常见的腺癌有乳头状腺癌，支气管肺泡癌，粘液样腺癌，印戒细胞癌，透明细胞癌
8．肺癌放射治疗的主要并发症（早、晚期反应、放射性肺损伤的预防和处理）肺癌放疗失败的主要原因是：鳞癌局部失败和血行转移各占50%左右，腺癌血行转移占80%以上。肺癌转移至同侧上纵隔淋巴结阳性率最高的是右肺上叶。
脑转移时全脑照射30~40GY，术前放疗包括原发灶、同侧肺门和纵膈淋巴引流区。照射剂量一般为40GY，放疗后2~4周内手术。
第二章纵隔肿瘤
5．胸腺瘤的治疗原则
1、外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法；
2、对于浸润型胸腺瘤即使外科医生认为肉眼已完全切除，术后一律应给予根治性放疗；
3、对Ⅰ期非浸润型胸腺瘤，不需常规术后放疗，术后定期复查，一旦复发争取二次手术后再行根治性放疗；
4、对晚期胸腺瘤（Ⅲ、Ⅳ期），只要病人情况允许，不要轻易放弃治疗，应积极给予放疗或化疗，仍有获得长期生存的可能。6．胸腺瘤放射治疗原则（放疗的适应证、放疗技术、设野及放疗剂量）
适应症：1.浸润性生长的胸腺瘤外科术后；2.胸腺瘤未能完全切除的患者、进行活检切除的患者以及晚期患者；3.部分胸腺瘤的术前放疗；4.复发性胸腺瘤的治疗。放射治疗的照射野：一般选择两前斜野等中心治疗。
胸腺瘤的定义：发源于胸腺网状上皮细胞的肿瘤，其内可伴有不同程度的淋巴细胞。胸腺瘤