机械通气临床应用指南

机械通气临床应用指南

推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：D级）

气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。⑦高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。

以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。

推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）

推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力（推荐级别：C级）

推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B级）

推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级)

推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（推荐级别 B级）符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。

下述情况机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。

无创正压通气（NPPV）

（一）适应症和禁忌症

适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。

禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出

血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33]。

推荐意见7：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（推荐级别A级）

推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（推荐级别B级）NPPV转换为有创通气的时机

对于能够成功应用NPPV的患者的特征是：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因素为：较高的APACHE II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37]。

推荐意见9：应用NPPV1～2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。（推荐级别 D 级）

机械通气参数的调整[49-53]（结合血流动力学与通气、氧合监护）

O。

（一）潮气量的设定：5-12ml/Kg,避免气道平台压超过30-35cmH

2

（二）呼吸频率的设定：通常设定为12-20次/分

（三）流速调节：成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。

（四）吸气时间/I：E设置：通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2；（五）触发灵敏度调节[21]：压力触发常为-0.5—-1.5cmH

O,流速触发常为2-5L/min

2

）

（六）吸入氧浓度（FiO

2

（七）PEEP 的设定：PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%，LIP之上2cmH

2

以不增加总PEEP为原则。

机械通气的并发症

气管插管相关的并发症

1. 导管易位

2.气道损伤

3.人工气道梗阻

4.气道出血

5.气管切开的常见并发症

①早期并发症指气管切开一般24h内出现的并发症。主要包括：

(1)出血(2)气胸(3)空气栓塞(4)皮下气肿和纵隔气肿

②后期并发症指气管切开24~48h后出现的并发症，发生率高达40%。主要包括：

(1)切口感染(2)气管切开后期出血(3)气道梗阻(4)吞咽困难(5)气管食道瘘(6)气管软化：正压通气相关的并发症

1.呼吸机相关肺损伤

呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤[55]。

2.呼吸机相关肺炎

3.氧中毒

4.呼吸机相关的膈肌功能不全

机械通气对肺外器官功能的影响

1.对心血管系统的影响①低血压与休克②心律失常。

2.对其他脏器功能的影响①肾功能不全②消化系统功能不全③精神障碍

呼吸机撤离

推荐意见10：对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（推荐级别 B级）撤机筛查

①导致机械通气的病因好转或祛除；

②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35

③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；

④有自主呼吸的能力。

推荐意见11：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（推荐级别A级）自主呼吸试验

三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：①呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105②呼吸频率应＞8或＜35次/分③自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤④心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常⑤氧饱和度应＞90%

三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，推荐意见12：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（推荐级别A级）

推荐意见13：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（推荐级别B级）推荐意见14：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（推荐级别A级）

推荐意见15：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（推荐级别A级）

撤机失败3个月，为长期机械通气（Permanent Mechanical Ventilation PMV）。

推荐意见16：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别B级）

机械通气临床应用指南

机械通气临床应用指南 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 (一) 建立人工气道 1. 经口气管插管 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。

禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 2.经鼻气管插管 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。 与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。 3.逆行气管插管术 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。

机械通气临床应用指南(2)

机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高

机械通气

中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南”（1） 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支 持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始， 经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损 伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要 通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗 手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸 模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的 发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这 种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工 作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械 通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通 气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研 究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级 为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和 下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽 气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治 疗需要选择适当的人工气道。

机械通气临床应用指南

机械通气临床应用指南 分享 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。

危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别：D级 原因和解释：经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。 禁忌征或相对禁忌征包括：①口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。