心肾综合征最新研究进展

?综述?心肾综合征最新研究进展

杨水祥　魏晓菲

心肾综合征（ＣＲＳ）可能涉及一系列的神经内分泌紊乱及肾稳态调节机制不良。心肾交互影响，慢性心力衰竭往往被肾功能不全复杂化；急性失代偿性心力衰竭往往因肾功能恶化或利尿剂抵抗预后更差。Ｂ型尿钠肽、床旁超滤、持续速尿输注和加压素拮抗剂等的综合治疗可能效果更好。ＣＲＳ的发病和治疗需要我们更多的关注。

慢性心力衰竭往往并发肾功能不全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦ）。这就是ＣＲＳ患者预后较差的原因。本文综述了心力衰竭合并肾功能障碍的病理生理学和各种治疗方案的临床研究最新进展。

一、定义

ＣＲＳ目前还没有统一的定义，一些定义干脆认为是心脏合并肾脏功能障碍。Ｈｅｙｗｏｏｄ［１］定义为心力衰竭治疗期间（收缩压或收缩功能可正常）出现的中等或严重的肾功能不全的临床综合征。最近，Ｒｏｎｃｏ等［２］关于ＣＲＳ的定义，界定了急性、慢性ＣＲＳ和主要功能失调器官不同的概念，其中：１型ＣＲＳ被定义为急性心功能不全（如ＡＤＨＦ）导致的急性肾脏损伤；２型ＣＲＳ指慢性心力衰竭导致的肾功能不全的过程；３型ＣＲＳ指急性缺血性肾功能障碍，如缺血性肾损伤或肾小球疾病导致的急性心脏功能受损如心力衰竭或心律失常；４型ＣＲＳ指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心力衰竭等心脏损害情况；５型ＣＲＳ被定义为在心肾功能不全中出现的全身系统事件的情况，如脓毒症等。下面我们重点探讨１型和２型的情况。

二、流行病学

合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心力衰竭或ＡＤＨＦ预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（ＳＯＬＶＤ）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率以＜６０ｍｌ／ｍｉｎ）与心力衰竭住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关，对心力衰竭的严重程度和合并的多元因素调整之后仍然明显相关［３］。在坎地沙坦减少心力衰竭死亡率和发病率的调查评估中也确认了这些结果，肾小球滤过率＜６０ｍｌ／ｍｉｎ是入院治疗慢性心力衰竭的一个强大的全因死亡率的独立预测因子。有趣的是，肾小球滤过率的预后价值在左心室射血分数降低和收缩功能保存的心力衰竭是相似的。Ｓｍｉｔｈ等［４］对１６项评价肾功能不全影响心力衰竭结果的研究进行的荟萃分析表明，１６个研究入组的８００００例患者，肾功能不全的严重程度与逐步增加的死亡率呈正相关；血肌酐每递增１ｍｇ／ｄｌ，死亡风险则增加３３％（３项研究），肾小球滤过率每递减１０ｍｌ／ｍｉｎ，死亡风险则上升７％（２项研究）。这项研究还强调了用于表征肾功能不全方法的变化（血肌酐、肾小球滤过率、肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ）。

调查人员还评估了住院治疗期间肾功能恶化对于ＡＤＨＦ预后的意义。肾功能是动态的，而且往往不断变化。肾小球基底膜减少、高血压控制不良、糖尿病、钙通道阻滞剂的使用和高剂量袢利尿剂都被认为与肾功能恶化有关。大多数研究还表明住院时间越长，死亡率越高［５］。有趣的是，充血性心力衰竭和肺动脉导管压力试验未能显示出肾功能恶化和死亡或再住院结果之间的关系，虽然该研究也确认基线肾功能不全与恶化的结果显著相关［６唱７］。

三、病理生理学

广义上说，ＣＲＳ呈现一系列神经激素的过度激活和调节不良，如心力衰竭时肾素唱血管紧张素唱醛固酮系统和交感神经系统（ＳＮＳ）的激活，促进或加重肾功能不全和加重心力衰竭的进展。ＳＮＳ还增加全身血管阻力，儿茶酚胺释放和直接的神元刺激增加肾脏肾素释放［８］。ＳＮＳ过度激活，可进一步降低压力感受器反射调节的敏感性。血管紧张素系统激活，血流动力学改变和ＳＮＳ刺激，导致血管紧张素Ⅱ释放增多，血管收缩，肾出球小动脉收缩，心脏重塑及醛固酮释放增加，水钠潴留和促进心肌纤维化。最后，精氨酸加压素的释放导致血管收缩，水潴留和低钠血症。心房利钠肽（心钠素和Ｂ型利钠肽）释放，健康人利钠肽可以减轻血管紧张素系统和ＳＮＳ激活所致的调节失衡，但心力衰竭时的长期释放可出现利钠肽抵抗。肾功能障碍和高血压控制不良也可促进醛固酮释放，从而促进心力衰竭发展。

目前将失代偿性心力衰竭中肾功能恶化归因于中心血流动力学的异常。理论上，减少平均动脉压对改善心输出量是有意义的，但会导致肾血流灌注减少，出现肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。Ｂｕｔｌｅｒ等［９］证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，但其他的研究都没有发现中心血流动力学和日益恶化的肾功能两者之间的相关关系。Ｆｏｒｍａｎ等［５］揭示了高血压与日益恶化的肾功能之间的关系，但没有发现射血分数与低血压和肾功能恶化之间的关系。Ｗｅｉｎｆｅｌｄ等［１０］在治疗心力衰竭期间肾功能恶化的小型研究中并没有显示肾功能恶化、心脏指数、系统性血管阻力ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１０．０６．０２２

作者单位：１０００３８　北京世纪坛医院心内科

通讯作者：杨水祥，Ｅｍａｉｌ：ｓｘｙａｎｇ６８＠１６３．ｃｏｍ

或其他血流动力学指标之间的关联。在ＥＳＣＡＰＥ的回顾性研究中，惟一所发现的与日益恶化的肾功能有关的血流动力学变量恰恰是右心房压力，在ＡＤＨＦ患者增加右心房压力可出现周围水肿和腹水。调查人员在克利夫兰诊所已经利用一个简单的经膀胱的方法测量腹内压与日益严重的肾功能的关联。他们发现了增加腹内压与肾功能障碍，和减少腹内压与肾功能改善之间的一种关系。这些结果有助于解释在ＡＤＨＦ患者中哪些肾功能改善与积极利尿有关。一种不正常的心房唱肾反射在心肾功能不全中受到关注。通常情况下，增加血容量从而增加心房充盈压可以导致心房利钠肽释放而抑制精氨酸加压素的释放，以致增加肾血流量和利尿，但这种效果在长期超容量负荷状态时似乎被削弱了，特别是在利钠肽水平突然下降或精氨酸加压素释放增加时更是如此。

通过降低充盈压和增加激素和儿茶酚胺释放，增加全身血管阻力等，袢利尿剂一直在参与肾功能恶化及心脏泵功能恶化［１１］。呋塞米也与肾小球滤过率降低有关，至少在某种程度上，通过腺苷释放，激活继发性管球反馈机制降低肾小球滤过率。

Ｅｓｈａｇｈｉａｎ等［１２］在剂量依赖性利尿剂和严重收缩功能障碍心力衰竭患者的死亡率之间关系的大型队列研究中揭示，利尿剂剂量与严重心力衰竭死亡率之间是否是因果关系或是心力衰竭严重程度的标志目前还不清楚，但有一点很清楚，就是ＡＤＨＦ治疗时，高剂量利尿剂会导致利尿剂抵抗，降低利尿剂反应或使肾功能恶化，这可能与肾激活管球反馈机制有关，结果使近端和远端肾小管钠重吸收增加。另外，血管紧张素系统和ＳＮＳ激活，也使远端肾小管细胞肥大和钠重吸收增加，以及利尿后近端肾小管对钠的亲和力增加。此外，钠吸收增加促使致密斑释放腺苷导致肾入球小动脉收缩，从而使肾小球滤过率下降和肾血流量减少及肾钠亲和力进一步增加。增加肾小管钠重吸收可能是腺苷的一种多米诺效应［１３］。

四、肾功能不全和急性肾损伤的标志物

肾小球滤过率在评估肾功能方面比血肌酐更敏感。可使用基础肌酐的方程估计肾小球滤过率，其中包括肾脏疾病饮食的改变（ＭＤＲＤ）方程或一种简化版本（ｓＭＤＲＤ）。肾小球滤过率也可以通过使用Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ唱Ｇａｕｌｔ方程来估计。肌酐清除率、肾小球滤过率的替代率，可以通过收集２４ｈ尿量来计算。血肌酐单独使用其敏感性较差，肾功能受损时血肌酐可以是正常的，因为它不仅取决于肾功能，而且和年龄、性别及肌肉量都有关。评价心力衰竭队列研究表明，肌酐清除率、ＭＤＲＤ、ｓＭＤＲＤ和Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ唱Ｇａｕｌｔ方程估计的肾小球滤过率，在肾脏功能正常或接近正常时往往都高估肾小球滤过率，在严重肾功能障碍时低估了肾小球滤过率（﹤３５ｍｌ／ｍｉｎ时）。该公式预测的前提是建立在最严重心力衰竭基础之上的。在估计肾小球滤过时使用ＭＤＲＤ方程最精确，能为心血管结果提供最好的预后指标。

胱蛋白酶抑制剂Ｃ是一种蛋白酶抑制剂，体内以相当恒定的速率产生。与肌酐不同，不受种族、性别、年龄和体重影响，在肾小球自由滤过并被近端肾小管上皮重吸收。它并不出现或被分泌到尿液中。已有建议将它作为肾功能指标［１４］。此外，在心力衰竭失代偿但血肌酐正常的患者中，它是一个独立的不良预后的标记物［１５］。源于肾血流量减少的急性肾小管坏死，肾功能恶化可能导致内在肾损伤。在急性肾损伤（ＡＫＩ）时血肌酐变化相对不敏感和特异性差。“纽约急性肾损伤”的定义是肾功能突然（４８ｈ内）下降，血清肌酐绝对增加≥０畅３ｍｇ／ｄｌ（６２６畅４ｍｏｌ／Ｌ），或增加百分数≥５０％（或基线值的１畅５倍），或尿量＜０畅５ｍｌ?ｋｇ－１?ｈ－１，超过６ｈ。新型生物标志物的运用，会使医生在几小时内检测到ＡＫＩ，并早期干预。目前还不清楚心力衰竭伴有ＡＫＩ，而不是慢性肾功能不全或肾前性氮质血症时，患者的预后是否更差。中性粒细胞明胶相关载脂蛋白（ＮＧＡＬ）（一个新的生物标志物），在儿童接受静脉注射造影和心脏体外循环手术需要心肺转流术时证明，血、尿ＮＧＡＬ是ＡＫＩ２ｈ内可检测到的敏感度和特异度都很高的指标［１６］。最近哥伦比亚大学的研究表明，测定尿ＮＧＡＬ检测ＡＫＩ，其敏感性为９０％，特异性为９９畅５％。相反，在ＡＫＩ时，肌酐上升可能需要１～３ｄ的时间。Ｄａｍｍａｎ等［１７］研究了９０例慢性心力衰竭和２０例对照组尿ＮＧＡＬ的水平。慢性心功能不全者尿ＮＧＡＬ水平较对照组显著升高［１７５（７０～３４６）μｇ／ｇ与３７（６～５８）μｇ／ｇ肌酐，Ｐ＜０畅０００１］。另一种潜在的ＡＫＩ生物标记物是肾损伤分子１（近曲肾小管损伤的一个标记物），与ＮＧＡＬ一样，出现在ＡＫＩ早期尿液中，并可能有助于区分损伤的类型和部位。

ＡＤＨＦ患者入院后可根据这些标记物进行风险分层。这些标记物有助于更早期发现肾损伤并帮助确定肾脏损伤的部位。此外，这些标记物可以帮助确定肾功能恶化的根本病因。这些信息可以为及时有效的干预措施提供依据。

五、治疗

ＡＤＨＦ的治疗应注意纠正心力衰竭和同时维护肾功能。噻嗪类利尿剂抵消了远端肾小管钠重吸收的增加，还加强了乙酰唑胺抑制近端肾小管钠的重吸收。下面我们将分别讨论超生理剂量的利钠肽、血管加压素拮抗剂、腺苷受体阻滞剂和体外设备包括超滤和心脏辅助设备治疗ＣＲＳ的研究进展。

１畅利尿剂抵抗治疗：噻嗪类利尿剂除了作用于远端小管，还可以协同袢利尿剂应用于利尿剂抵抗的患者增强利尿，但它对整体肾功能的影响和结果，目前尚不清楚。乙酰唑胺可阻断近端肾小管钠重吸收，强效利尿，也可能有改善中枢性睡眠的额外好处，改善睡眠呼吸暂停和纠正在频繁利尿过程中出现的代谢性碱中毒。安体舒通和醛固酮是在远端肾小管起作用的轻度利尿剂，也对减弱心肾衰竭时神经内分泌紊乱和内环境紊乱有额外的好处，如阻止盐皮质激素受体，减轻利尿所致的低血钾和降低严重心力衰竭的死亡率等。袢利尿剂连续循环灌注，可能对降低利尿后钠亲和力有作用，较口服利尿剂更有效。这已被Ｄｏｒｍａｎｓ等［１８］的小型研究所证实。美国ＮＩＨ资助的利尿剂输注与口服药物治疗对比的多中心研究目前正在进行。

２畅（正／负）性肌力药物治疗：在严重的心输出量降低、全身血管阻力升高和低血压为特点的ＡＤＨＦ，正性肌力药物能通过改善血流动力学增强利尿，维持肾功能。小剂量多巴胺通过激活多巴胺受体改善肾脏血管血流动力学，改善肾功能。Ｅｌｋａｙａｍ等［１９］最近的一项研究显示出多巴胺对慢性心力衰竭患者的肾脏血流动力学改善的影响。该研究对１３例临床病例分析表明，

小剂量多巴胺（２～１０μｇ?ｋｇ－１?ｍｉｎ－１）可以增加肾血流量，降低肾血管阻力。但也有多巴胺未显示出改善的报道。正性肌力药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农及左西孟旦，虽然可以改善短期的血流动力学和肾功能，但对死亡率的影响还有待进一步的证实。

３畅奈西立肽：尿钠肽，包括心钠素和脑钠肽，它们随着心肌舒张被释放，有抵消肾素唱血管紧张素唱醛固酮系统和ＳＮＳ激活、对抗醛固酮和利尿的作用。慢性心力衰竭利尿的患者可能会导致利钠肽分泌的快速减少或抵抗，从而引起肾血流量减少。因此，重组脑钠肽（奈西立肽）是改善肾血流动力学和加强利尿的有效药物。２０００年公布的ＶＭＡＣ（Ｖａｓｏｄｉｌａｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅ

ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅＣＨＦ）试验的结果表明，奈西立肽可以短期改善症状和血流动力学变化［２０］。类似的结果在脑钠肽与硝酸甘油注射剂随机对比试验中被证实，从而获得了ＦＤＡ的批准。在后续的大系列输注脑钠肽（融合）Ⅱ期门诊随机试验中，脑钠肽与安慰剂注射对照，未见肾损害的证据，但这项研究未能证明临床受益，但在第二融合研究中（ＦＵＳＩＯＮⅡ）终点事件发生率降低，然而，脑钠肽治疗组低血压的发生率增加。一些证据表明，非低血压患者低剂量应用脑钠肽可以改善伴有ＡＤＨＦ患者的肾脏功能，可能是通过抑制肾素唱血管紧张素唱醛固酮系统和ＳＮＳ的激活，从而避免了有害影响。失代偿性心力衰竭（ＡＳ唱ＣＥＮＤ唱ＨＦ）奈西立肽临床疗效的急性研究试验是一个大型随机双盲多中心的与安慰剂对照研究，这项试验将评估对３０ｄ死亡率和心脏衰竭再入院率的影响［２１］。

４畅加压素（抗利尿激素）拮抗剂：如前所述，作为心力衰竭病理生理过程中不良神经激素反应，非渗透性释放的加压素在起作用。加压素通过激活肾集合管Ｖ２受体促进水的重吸收，特别是通过刺激Ｖ１受体，促进血管收缩。加压素受体拮抗剂理论上可改善或修正上述的不良反应，减轻心脏后负荷，抑制心肌肥大，改善心力衰竭患者的预后［２２］。有两个加压素拮抗剂正在进行临床评价：考尼伐坦，一种静脉内Ｖ１ａ和Ｖ２受体阻断；替伐普坦，口服的选择性Ｖ２受体阻滞剂。在充血性心力衰竭（ＡＣＴＩＶｉｎＣＨＦ）研究中，加压素对于急性和慢性心力衰竭治疗的结果令人兴奋，它可以短期内改善心功能而不损伤肾或造成严重的低钾血症。充血性心力衰竭（ＡＣＴＩＶｉｎＣＨＦ）结果分析表明其可降低６０ｄ死亡率。然而，加压素拮抗剂心力衰竭成果研究（ＥＶＥＲＥＳＴ），替伐普坦更大型的临床试验结果并不理想，试验并没有显示替伐普坦可使大队列的ＡＤＨＦ和收缩功能障碍患者改善死亡率或心力衰竭再住院率，但临床使用安全，并没有严重恶化肾功能。替伐普坦在治疗ＡＤＨＦ患者合并低钠血症和（或）肾功能障碍的复杂病例方面是否有作用还有待观察［２３］。

５畅腺苷受体拮抗剂：如前所述，肾脏管球反馈在维持肾脏电解质和液体平衡方面是一个正常的自稳机制，但在心力衰竭和利尿患者中，这种机制成为不良反应，导致利尿剂抵抗和肾小球滤过率下降。腺苷调节使入球小动脉收缩，并增加近端肾小管重吸收钠。有多个腺苷受体亚型存在于全身各组织中。管球反馈机制通过介导腺苷受体亚型１（Ａ１）起调节作用。Ａ１拮抗剂可减弱速尿引起的肾小球滤过率下降并有利于尿液排出。Ｇｉｖｅｒｔｚ等［２４］最近报道了Ａ１拮抗剂ＫＷ唱３９０２、两个Ⅱ期临床研究的结果。一个观察了１４６例确诊ＡＤＨＦ和肾功能不全的患者；第二个观察了心功能Ⅲ或Ⅳ级病情加重住院并确诊为“利尿剂抵抗”的患者。两个研究证实了腺苷受体阻断剂在加强利尿、减少循环利尿剂需求量和保存肾功能方面的潜在用途。在ＡＤＨＦ研究中，这类药物使第一个６ｈ的尿量增加，并且降低了第２天患者的血肌酐水平。早期终止利尿治疗在治疗组为３０％而安慰剂治疗组为４％。不良反应两组相似。大样本的三期临床试验，即选择性Ａ１腺苷受体拮抗剂ＫＷ唱３９０２应用于急性心力衰竭和容量负荷过重患者的研究正在进行，以进一步评估其治疗心力衰竭和保护肾功能的安全性和有效性［２５］。

６畅超滤：使用超滤装置体外清除过多的体液引起了心脏病专家的兴趣。这些设备可克服利尿剂抵抗，清除体液的量较利尿剂更快，同时增加钠清除，等渗清除体液不增加肾小管钠吸收至远端肾单位及造成管球反馈机制的激活，而袢利尿剂则可能引起上述不良结果。理论上，超滤不会引起血管紧张素系统的不良激活和ＳＮＳ的过度反应。而且引起低血钾和心律失常的风险更小。Ｍａｒｅｎｚｉ等［２６］关于超滤的血流动力学的小型前瞻性研究表明，超滤的患者都有心功能Ⅳ级的症状且对利尿剂需求量很大。平均９ｈ多的时间里，通过超滤清除了４Ｌ液体并随着右心房压和肺动脉楔压降低使严重症状得到缓解，心输出量增加，动脉血压稳定，并且使利尿剂需求降低。２００５年，一项使用超滤设备可行性研究揭示，结果是积极的。２００７年超滤与静脉应用利尿剂治疗ＡＤＨＦ的对照研究结果表明，随机抽取２００例医院容量负荷过重患者接受这项研究，超滤或静脉注射利尿剂，主要终点是４８ｈ内的体重减轻，超滤组更明显，呼吸困难分数、肾功能恶化在两组没有差异。次要终点，如住院时间指数、心力衰竭生活分数、Ｂ型利钠肽水平与６ｍｉｎ步行距离都相似。但９０ｄ内，心力衰竭再住院率、再住院天数和不定期的诊所或急诊室复诊率都明显下降。因此，该试验证实了超滤的临床安全性，问题是体重减轻、体液清除与两组住院时间指数不关联，但９０ｄ内心力衰竭再住院率降低。在抢救ＡＤＨＦ心肾功能研究（ＣＡＲＲＥＳＳ唱ＨＦ）试验中，现在正在审查超滤应用于ＡＤＨＦ患者及ＣＲＳ患者时的实用性，ＣＲＳ定义为基线肾功能不全或治疗中肾功能不断恶化。主要终点是９６ｈ内肌酐和体重变化。该研究的假设是，纠正充血性心力衰竭不伴有利尿剂的有害影响，将会改善肾灌注和肾小球滤过率。

六、结论

显然，ＣＲＳ的心力衰竭是一个更为复杂的问题。伴有心力衰竭和慢性肾功能不全或ＡＤＨＦ和肾功能日益恶化的患者预后不良的风险更大。ＣＲＳ的病理生理学改变还需要进一步研究，以便在基本病理生理机制下确定靶向治疗策略，希望能最终有利于患者。有些治疗策略令人失望，如针对血流动力学异常的正性肌力药物导致肾功能恶化，大型试验显示该策略是有害的。同样，预期通过奈西立肽对抗不良的肾素唱血管紧张素唱醛固酮系统激活和降低肾血管阻力来改善肾功能，但较大的研究表明血流动力学指标改善，长期结果已无显著差异，甚至出现了一些有害的暗示。超滤已被证明可大幅增加ＡＤＨＦ时的体液清除，但长远的好处并没有得到证实。这些试验得到的教训是，短期血流动力学变化并不一定转化为有利于短期或长期的临

床结果。腺苷Ａ１受体拮抗剂目前正在心力衰竭合并肾功能不全的治疗过程中被评估，且显示出了希望。不过，必须等待更大的随机对照试验的结果，才能得出真正安全性和有效性的结论。

作为进一步的研究，包括新型生物标记物整合，将伴有ＣＲＳ的心力衰竭的危险分层，进一步发展有效针对于这个困难疾病过程的基本机制治疗措施，以便更好地治疗不断增加的心力衰竭患者的人群。ＣＲＳ是我们应该更多关注的疾病。

参　考　文　献

［１］　ＨｅｙｗｏｏｄＪＴ．Ｔｈｅｃａｒｄｉｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｌｅｓｓｏｎｓｆｒｏｍｔｈｅＡＤＨＥＲＥｄａｔａｂａｓｅａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓ．ＨｅａｒｔＦａｉｌＲｅｖ，２００４，９（３）：１９５－２０１．

［２］　ＲｏｎｃｏＣ，ＨａａｐｉｏＭ，ＨｏｕｓｅＡＡ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００８，５２（１９）：１５２７－１５３９．

［３］　ＤｒｉｅｓＤＬ，ＥｘｎｅｒＤＶ，ＤｏｍａｎｓｋｉＭＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃａｎｄｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２０００，３５（３）：６８１－６８９．

［４］　ＳｍｉｔｈＧＬ，ＬｉｃｈｔｍａｎＪＨ，ＢｒａｃｋｅｎＭＢ，ｅｔａｌ．Ｒｅｎａｌｉｍｐａｉｒｍｅｎｔａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ唱ａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００６，４７（１０）：１９８７－１９９６．

［５］　ＦｏｒｍａｎＤＥ，ＢｕｔｌｅｒＪ，ＷａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓａｔａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ａｎｄｉｍｐａｃｔｏｆｗｏｒｓｅｎｉｎｇｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００４，４３（１）：６１－６７．

［６］　ＳｃｈｒｉｅｒＲＷ，ＡｂｒａｈａｍＷＴ．Ｈｏｒｍｏｎｅｓａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９９，３４１（８）：５７７－５８５．

［７］　ＦｅｒｇｕｓｏｎＤＷ，ＢｅｒｇＷＪ，ＲｏａｃｈＰＪ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｏｎｂａｒｏｒｅｆｌｅｘｃｏｎｔｒｏｌｏｆｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｎｅｕｒａｌａｃｔｉｖｉｔｙ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９２，６９（５）：５２３－５３１．

［８］　ＷｅｂｅｒＫＴ．Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｉｎｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００１，３４５（２３）：１６８９－１６９７．

［９］　ＢｕｔｌｅｒＪ，ＧｅｉｓｂｅｒｇＣ，ＨｏｗｓｅｒＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｓｓｉｓｔｄｅｖｉｃｅｕｓｅ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２００６，８１（５）：１７４５－１７５１．

［１０］　ＷｅｉｎｆｅｌｄＭＳ，ＣｈｅｒｔｏｗＧＭ，ＳｔｅｖｅｎｓｏｎＬＷ．Ａｇｇｒａｖａｔｅｄｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｉｎｔｅｎｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＡｍＨｅａｒｔＪ，１９９９，１３８（２Ｐｔ１）：２８５－２９０．

［１１］　ＦｒａｎｃｉｓＧＳ，ＳｉｅｇｅｌＲＭ，ＧｏｌｄｓｍｉｔｈＳＲ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｎｅｕｒｏｈｕｍｏｒａｌａｘｉｓ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，１９８５，１０３（１）：１－６．

［１２］　ＥｓｈａｇｈｉａｎＳ，ＨｏｒｗｉｃｈＴＢ，ＦｏｎａｒｏｗＧＣ．Ｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｌｏｏｐｄｉｕｒｅｔｉｃｄｏｓｅｔｏｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎａｄｖａｎｃｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００６，９７（１２）：１７５９－１７６４．

［１３］　ＲａｊａｒａｍＶ，ＪｏｓｅｐｈＪ．Ｒｏｌｅｏｆａｄｅｎｏｓｉｎｅａｎｔａｇｏｎｉｓｍｉｎｔｈｅｃａｒｄｉｏ唱ｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｏｔｅｎｔｉａｌ．ＣｕｒｒＨｅａｒｔＦａｉｌＲｅｐ，２００７，４（３）：１５３－１５７．

［１４］　ＳｈｌｉｐａｋＭＧ，ＳａｒｎａｋＭＪ，ＫａｔｚＲ，ｅｔａｌ．ＣｙｓｔａｔｉｎＣａｎｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｄｅａｔｈａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓａｍｏｎｇｅｌｄｅｒｌｙｐｅｒｓｏｎｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００５，３５２（２０）：２０４９－２０６０．

［１５］　ＬａｓｓｕｓＪ，ＨａｒｊｏｌａＶＰ，ＳｕｎｄＲ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｃｙｓｔａｔｉｎＣｉｎａｃｕｔｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎｒｅｌａｔｉｏｎｔｏｏｔｈｅｒｍａｒｋｅｒｓｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄＮＴ唱ｐｒｏＢＮＰ．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００７，２８（１５）：１８４１－１８４７．

［１６］　ＨｉｒｓｃｈＲ，ＤｅｎｔＣ，ＰｆｒｉｅｍＨ，ｅｔａｌ．ＮＧＡＬｉｓａｎｅａｒｌｙｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｂｉｏｍａｒｋｅｒｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ唱ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｐｈｒｏｌ，２００７，２２（１２）：２０８９－２０９５．

［１７］　ＤａｍｍａｎＫ，ｖａｎＶｅｌｄｈｕｉｓｅｎＤＪ，ＮａｖｉｓＧ，ｅｔａｌ．Ｕｒｉｎａｒｙｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｇｅｌａｔｉｎａｓｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｉｐｏｃａｌｉｎ（ＮＧＡＬ），ａｍａｒｋｅｒｏｆｔｕｂｕｌａｒｄａｍａｇｅ，ｉｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌ，２００８，１０（１０）：９９７－１０００．

［１８］　ＤｏｒｍａｎｓＴＰ，ｖａｎＭｅｙｅｌＪＪ，ＧｅｒｌａｇＰＧ，ｅｔａｌ．Ｄｉｕｒｅｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｈｉｇｈｄｏｓｅｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅｉｎｓｅｖｅｒｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ｂｏｌｕｓｉｎｊｅｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９６，２８（２）：３７６－３８２．

［１９］　ＥｌｋａｙａｍＵ，ＮｇＴＭ，ＨａｔａｍｉｚａｄｅｈＰ，ｅｔａｌ．Ｒｅｎａｌｖａｓｏｄｉｌａｔｏｒｙａｃｔｉｏｎｏｆｄｏｐａｍｉｎｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ｍａｇｎｉｔｕｄｅｏｆｅｆｆｅｃｔａｎｄｓｉｔｅｏｆａｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００８，１１７（２）：２００－２０５．

［２０］　ＰｕｂｌｉｃａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒｔｈｅＶＭＡＣＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ（ＶａｓｏｄｉｌａｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅＣＨＦ）．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｎｅｓｉｒｉｔｉｄｅｖｓｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＡＭＡ，２００２，２８７（１２）：１５３１－１５４０．

［２１］　ＫｌｅｉｎＬ，Ｏ′ＣｏｎｎｏｒＣＭ，ＬｅｉｍｂｅｒｇｅｒＪＤ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗｅｒｓｅｒｕｍｓｏｄｉｕｍｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｈｏｒｔ唱ｔｅｒｍｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｗｏｒｓｅｎｉｎｇｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｅＯｕｔｃｏｍｅｓｏｆａＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＴｒｉａｌｏｆＩｎｔｒａｖｅｎｏｕｓＭｉｌｒｉｎｏｎｅｆｏｒＥｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓｏｆＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ（ＯＰＴＩＭＥ唱ＣＨＦ）ｓｔｕｄｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１１１（１９）：２４５４－２４６０．

［２２］　ＧｈｅｏｒｇｈｉａｄｅＭ，ＧａｔｔｉｓＷＡ，Ｏ′ＣｏｎｎｏｒＣＭ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｏｌｖａｐｔａｎ，ａｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉｔｈｗｏｒｓｅｎｉｎｇｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＡＭＡ，２００４，２９１（１６）：１９６３－１９７１．

［２３］　ＥｌｋａｙａｍＵ，ＭｅｈｒａＡ，ＣｏｈｅｎＧ，ｅｔａｌ．Ｒｅｎａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｄｅｎｏｓｉｎｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９８，３２（１）：２１１－２１５．

［２４］　ＧｉｖｅｒｔｚＭＭ，ＭａｓｓｉｅＢＭ，ＦｉｅｌｄｓＴＫ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆＫＷ唱３９０２，ａｎａｄｅｎｏｓｉｎｅＡ１唱ｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ｏｎｄｉｕｒｅｓｉｓａｎｄｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｒｅｎａｌｉｍｐａｉｒｍｅｎｔｏｒｄｉｕｒｅｔｉｃｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００７，５０（１６）：１５５１－１５６０．［２５］　ＰＲＯＴＥＣＴ唱１．ＡＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＳｅｌｅｃｔｉｖｅＡ１ＡｄｅｎｏｓｉｎｅＲｅｃｅｐｔｏｒＡｎｔａｇｏｎｉｓｔＫＷ唱３９０２ｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓＨｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄＷｉｔｈＡｃｕｔｅＨＦａｎｄＶｏｌｕｍｅ

ＯｖｅｒｌｏａｄｔｏＡｓｓｅｓｓＴｒｅａｔｍｅｎｔＥｆｆｅｃｔｏｎＣｏｎｇｅｓｔｉｏｎａｎｄＲｅｎａｌＦｕｎｃｔｉｏｎ．ｈｔｔｐ：／／ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ｇｏｖ／ｃｔ２／ｓｈｏｗ／ＮＣＴ００３２８６９２？ｔｅｒｍ＝ＰＲＯＴＥＣＴ＆ｒａｎｋ＝３９（ａｃｃｅｓｓｅｄ２００８）．

［２６］　ＭａｒｅｎｚｉＧ，ＬａｕｒｉＧ，ＧｒａｚｉＭ，ｅｔａｌ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｆｌｕｉｄｏｖｅｒｌｏａｄｒｅｍｏｖａｌｂｙｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｕｌｔｒａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｉｎｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００１，３８（４）：９６３－９６８．

（收稿日期：２００９唱１２唱３１）

（本文编辑：郝锐）杨水祥，魏晓菲．心肾综合征最新研究进展［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（６）：７８９－７９３．

四种不同类型心肾综合征的危险因素探析

分类号：R541.4 学校代码：1 0 0 6 2 密级：学号：2012602335 学位类别：科学学位?专业学位?学科门类：医学 硕士学位论文 MASTER’S DISSERTATION 论文题目：四种不同类型心肾综合征的危险因素分析 T I T L E : The Analysis of Factors of Four Different Kinds of Cardiorenal Syndromes 一级学科：临床医学 二级学科：内科学 心血管病 论文作者：陈琳 指导教师：袁如玉教授 导师组成员： 天津医科大学研究生院 二O一五年五月

学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：日期：年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。 保密，在年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密 。 （请在相对应的方框内打“√”） 学位论文作者签名：日期：年月日 导师签名：日期：年月日

中文摘要 目的： 分析及总结四种不同类型心肾综合征患者的危险因素，以期能更好的预防及延缓心肾综合征的发生。 方法： 回顾性收集天津医科大学第二医院心脏科及肾内科2012年01月至2014年1月住院的心功能不全及肾功能不全患者的临床资料，分为四组，A组为急性心功能不全的患者，根据有无急性肾损害分为I型CRS组（有急性肾损害）和其对照组（无急性肾损害）；B组为慢性心功能不全的患者，根据有无慢性肾功能不全分为Ⅱ型CRS组（有慢性肾功能不全）和其对照组（无慢性肾功能不全）；C 组为急性肾功能不全的患者，根据有无心脏损害或心功能不全分为Ⅲ型CRS组（有心脏损害或心功能不全）和其对照组（无心脏损害或心功能不全）；D组为慢性肾功能不全患者，根据有无心脏损害或心功能不全分为Ⅳ型CRS组（有心脏损害或心功能不全）和其对照组（无心脏损害或心功能不全）。进而分析四种类型心肾综合征的危险因素。 结果： 1. A组共204例，其中对照组为108例，I型CRS组为96例。单因素分析显示既往存在心衰发作史、高血压、贫血、高尿酸血症、低射血分数、高心功能分级、入院尿素氮和肌酐水平在两组间存在差异，且差异有统计学意义。进一步Logistic回归分析表明既往存在心衰发作史、入院肌酐水平高是发生I型CRS的危险因素。 2. B组共150例，其中对照组79例，Ⅱ型CRS组为71例。通过单因素分析显示年龄、冠心病、高血压、糖尿病、贫血、低白蛋白血症、高尿酸血症、低射血分数、高心功能分级、BNP水平在两组间存在差异，且差异有统计学意义。进一步Logistic回归分析表明年龄、冠心病、高血压、高尿酸血症、贫血、低白蛋白血症、心功能分级高是发生Ⅱ型CRS的危险因素。 3. C组共115例，其中对照组68例，Ⅲ型CRS组47例。通过单因素分析显示年龄、高血压、冠心病、院内进行血液透析、高尿酸血症、低白蛋白血症、高心功能分级、入院尿素氮水平、肌酐水平、估算肾小球滤过、血钾等在两组间的差异存在统计学意义。进一步Logistic回归分析表明年龄、心功能分级高、冠 I

2019 AHA科学声明：心肾综合征的分类,病理生理学,诊断和治疗策略

2019 AHA科学声明：心肾综合征的分类，病理生理学， 诊断和治疗策略 心肾综合征（CRS）包括一系列涉及心脏和肾脏的疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。3月11日，美国心脏协会（AHA）发布了心肾综合征的分类、病理生理学、诊断和治疗策略的科学声明。 1. 心肾综合征包括涉及心脏和肾脏的一系列疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可以导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。它是心脏和肾脏互相作用导致的一系列复杂的疾病状态。 表1 基于急性透析质量倡议共识会议的CRS分类

备注：ACS，急性冠脉综合征；AHF，急性心力衰竭；AKI，急性肾损伤；CKD，慢性肾脏病；CRS，心肾综合征 2.心肾交互作用涉及到以下几个层面： （1）心脏衰竭状态下，心脏和肾脏在血流动力学的相互作用；（2）动脉粥样硬化性疾病对两个器官系统的影响； （3）神经激素激活； （4）细胞因子； （5）慢性肾脏病中，贫血-炎症-骨矿物质代谢轴的改变； （6）肾脏疾病进展特有的心脏结构变化。

图1 心肾综合征的神经体液和炎症通路的病理生理学 3. AHA科学声明侧重于CRS的定义、病理生理学、诊断和治疗策略；还描述了特殊人群中的心肾相互作用，例如糖尿病和肾移植患者。 4. 在CRS中的诊断策略中，讨论了生物标志物、成像模式和CRS 中的容量状态的确定等内容。

5. 生物标志物有助于评估心衰患者肾功能受损的情况，并为急性和慢性CRS提供预后价值，包括心脏和肾脏的生物标志物。 表2 生物标志物在诊断和预后评估中的作用 备注：ACS，急性冠脉综合征；AKI，急性肾损伤；BNP，B型利尿钠肽；CKD，慢性肾脏病；CRS，心肾综合征；cTn，心肌肌钙蛋白；

心肾综合征的治疗(完整版)

心肾综合征的治疗（完整版） 分型与概述 肾功能不全是心衰常见的合并症，为心衰患者带来较差的生活质量及远期预后。2008年，Ronco等人1将心肾之间的这种由一个器官的急性或慢性的功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍的病理生理过程 定义为心肾综合征（cardio-renal syndrome CRS），并根据不同病理生理特点及病程长短将CRS分为5型（表1）。其中由心功能不全为始动因素引起的CRS为CRS1型及CRS2型，1型CRS又可以根据血流动力学分为4个亚型2（表2）。在实际临床工作中约30%急性心衰患者伴有肾功能的恶化（1型CRS），而约60%慢性失代偿性心衰患者表现出肾小球滤过率（GFR）的下降（<60ml/min/1.73m2），提示为2型CRS。无论是1型或2型心肾综合征，肾功能都是远期预后的独立预测因子3。 CRS发病机制较为复杂，目前公认的包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血流动力学障碍、炎性反应、氧化应激、贫血、分子信号通路异常、药物影响等。近年来，随着我国心血管疾病发病率逐年升高，与之相伴的是CRS发病率的增加，与心衰状态相伴的神经体液因素、高血压、低血压、贫血等因素都有可能使肾功能进一步恶化，如何有效的治疗心肾综合征是目前需要面对的难题。在保护心、肾

功能，预防并发症这一治疗原则下，常用的治疗方法包括以利尿剂、血管活性药物、神经激素拮抗剂、促红细胞生成素（EPO）等为主的药物治疗和以超滤、CRRT等为主的非药物治疗，每种治疗方法都有特定的目的及作用，然而并不是每种治疗方法都适用于任何患者，在不同病理生理状态下，治疗方式也有所不同。本文拟针对1型及2型心肾综合征常见的病理生理状态的治疗及进展予以综述。 表1 心肾综合征的分型（Table 1） 表2 1型心肾综合征（CRS）的分型（Table 2）

心肾综合征最新研究进展

?综述?心肾综合征最新研究进展 杨水祥　魏晓菲 心肾综合征（ＣＲＳ）可能涉及一系列的神经内分泌紊乱及肾稳态调节机制不良。心肾交互影响，慢性心力衰竭往往被肾功能不全复杂化；急性失代偿性心力衰竭往往因肾功能恶化或利尿剂抵抗预后更差。Ｂ型尿钠肽、床旁超滤、持续速尿输注和加压素拮抗剂等的综合治疗可能效果更好。ＣＲＳ的发病和治疗需要我们更多的关注。 慢性心力衰竭往往并发肾功能不全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦ）。这就是ＣＲＳ患者预后较差的原因。本文综述了心力衰竭合并肾功能障碍的病理生理学和各种治疗方案的临床研究最新进展。 一、定义 ＣＲＳ目前还没有统一的定义，一些定义干脆认为是心脏合并肾脏功能障碍。Ｈｅｙｗｏｏｄ［１］定义为心力衰竭治疗期间（收缩压或收缩功能可正常）出现的中等或严重的肾功能不全的临床综合征。最近，Ｒｏｎｃｏ等［２］关于ＣＲＳ的定义，界定了急性、慢性ＣＲＳ和主要功能失调器官不同的概念，其中：１型ＣＲＳ被定义为急性心功能不全（如ＡＤＨＦ）导致的急性肾脏损伤；２型ＣＲＳ指慢性心力衰竭导致的肾功能不全的过程；３型ＣＲＳ指急性缺血性肾功能障碍，如缺血性肾损伤或肾小球疾病导致的急性心脏功能受损如心力衰竭或心律失常；４型ＣＲＳ指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心力衰竭等心脏损害情况；５型ＣＲＳ被定义为在心肾功能不全中出现的全身系统事件的情况，如脓毒症等。下面我们重点探讨１型和２型的情况。 二、流行病学 合并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心力衰竭或ＡＤＨＦ预后不良的一个独立预测指标。左心室功能障碍预防和治疗回顾分析研究（ＳＯＬＶＤ）提示，中度肾功能不全（肌酐清除率以＜６０ｍｌ／ｍｉｎ）与心力衰竭住院的全因死亡率和复合终点死亡独立相关，对心力衰竭的严重程度和合并的多元因素调整之后仍然明显相关［３］。在坎地沙坦减少心力衰竭死亡率和发病率的调查评估中也确认了这些结果，肾小球滤过率＜６０ｍｌ／ｍｉｎ是入院治疗慢性心力衰竭的一个强大的全因死亡率的独立预测因子。有趣的是，肾小球滤过率的预后价值在左心室射血分数降低和收缩功能保存的心力衰竭是相似的。Ｓｍｉｔｈ等［４］对１６项评价肾功能不全影响心力衰竭结果的研究进行的荟萃分析表明，１６个研究入组的８００００例患者，肾功能不全的严重程度与逐步增加的死亡率呈正相关；血肌酐每递增１ｍｇ／ｄｌ，死亡风险则增加３３％（３项研究），肾小球滤过率每递减１０ｍｌ／ｍｉｎ，死亡风险则上升７％（２项研究）。这项研究还强调了用于表征肾功能不全方法的变化（血肌酐、肾小球滤过率、肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂Ｃ）。 调查人员还评估了住院治疗期间肾功能恶化对于ＡＤＨＦ预后的意义。肾功能是动态的，而且往往不断变化。肾小球基底膜减少、高血压控制不良、糖尿病、钙通道阻滞剂的使用和高剂量袢利尿剂都被认为与肾功能恶化有关。大多数研究还表明住院时间越长，死亡率越高［５］。有趣的是，充血性心力衰竭和肺动脉导管压力试验未能显示出肾功能恶化和死亡或再住院结果之间的关系，虽然该研究也确认基线肾功能不全与恶化的结果显著相关［６唱７］。 三、病理生理学 广义上说，ＣＲＳ呈现一系列神经激素的过度激活和调节不良，如心力衰竭时肾素唱血管紧张素唱醛固酮系统和交感神经系统（ＳＮＳ）的激活，促进或加重肾功能不全和加重心力衰竭的进展。ＳＮＳ还增加全身血管阻力，儿茶酚胺释放和直接的神元刺激增加肾脏肾素释放［８］。ＳＮＳ过度激活，可进一步降低压力感受器反射调节的敏感性。血管紧张素系统激活，血流动力学改变和ＳＮＳ刺激，导致血管紧张素Ⅱ释放增多，血管收缩，肾出球小动脉收缩，心脏重塑及醛固酮释放增加，水钠潴留和促进心肌纤维化。最后，精氨酸加压素的释放导致血管收缩，水潴留和低钠血症。心房利钠肽（心钠素和Ｂ型利钠肽）释放，健康人利钠肽可以减轻血管紧张素系统和ＳＮＳ激活所致的调节失衡，但心力衰竭时的长期释放可出现利钠肽抵抗。肾功能障碍和高血压控制不良也可促进醛固酮释放，从而促进心力衰竭发展。 目前将失代偿性心力衰竭中肾功能恶化归因于中心血流动力学的异常。理论上，减少平均动脉压对改善心输出量是有意义的，但会导致肾血流灌注减少，出现肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。Ｂｕｔｌｅｒ等［９］证实，安装左心辅助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能障碍可以迅速改善，但其他的研究都没有发现中心血流动力学和日益恶化的肾功能两者之间的相关关系。Ｆｏｒｍａｎ等［５］揭示了高血压与日益恶化的肾功能之间的关系，但没有发现射血分数与低血压和肾功能恶化之间的关系。Ｗｅｉｎｆｅｌｄ等［１０］在治疗心力衰竭期间肾功能恶化的小型研究中并没有显示肾功能恶化、心脏指数、系统性血管阻力ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１０．０６．０２２ 作者单位：１０００３８　北京世纪坛医院心内科 通讯作者：杨水祥，Ｅｍａｉｌ：ｓｘｙａｎｇ６８＠１６３．ｃｏｍ

心肾综合征发病机制现状与进展

心肾综合征（cardiorenal syndrome ，CRS ）是由于心力衰竭（heart failure ）引起肾功能不全时的一种临床综合征。从狭义上讲，CRS 是指慢性心力衰竭（chronic heart failure ，CHF ）患者出现进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高；从广义上讲，CRS 是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征[1-2]。慢性肾衰竭（chronic renal failure ，CRF ）患者因心脏原因的病死率是普通人群的10~20 倍。在美国，约25%CHF 患者出现肾功能不全，约36%透析患者有CHF 病史[3]。目前CHF 患者出现肾功能不全的问题逐渐引起了人们的重视。美国心脏病学会指出，蛋白尿和肾小球滤过率（glomerular filtration rate ，GFR ）降低是心血管疾病进展的独立危险因素[4]。现将CRS 发病机制的研究现状与进展作一综述。 1CRS 的定义 CRS 是指心脏与肾脏之间存在相互影响的病理生理变化，以 神经激素及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin -angiotensin -al - dosterone system ，RAAS ）激活为中心环节，心脏与肾脏同时发生 且互相影响的功能障碍，形成恶性循环，导致心血管系统和肾脏系统功能恶化，使心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同受损。特别是充血性心力衰竭引起的进行性肾功能损害，导致肾功能不全，通常被认为是CHF 发展到终末期的一种表现[5]。 2CRS 的病因 CRS 的病因包括水负荷过多，利尿剂抵抗，低血压，神经激素 心肾综合征发病机制研究现状与进展 杜晓锋（重庆邮政医院，重庆400015） 【关键词】 心肾综合征； 心力衰竭； 肾衰竭； 发病机制 文章编号：1009-5519（2012）05-0725-04中图法分类号：R541.9 文献标识码： A