鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ)

变应性鼻炎患者生存质量调查问卷

填写日期：年月日

调查者姓名：性别：男女年龄：岁电话号码：

职业：家庭住址：

就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：

2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？

请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！

活动

我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。

以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。

在下划线上写下你3个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

未做

活动

0 1 2 3 4 5 6 9

1、□□□□□□□□

2、□□□□□□□□

3、□□□□□□□□

睡眠

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6

4、入睡困难□□□□□□□

5、夜间醒来□□□□□□□

6、夜间睡眠欠佳□□□□□□□

非鼻/眼症状

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6

7、精力不足□□□□□□□

8、口渴□□□□□□□

9、工作能力下降□□□□□□□

10、疲倦□□□□□□□

11、注意力难以集中□□□□□□□

12、头痛□□□□□□□

13、疲惫不堪□□□□□□□

实际问题

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6 14、因为不得不带纸巾或

手帕而感到不便

□□□□□□□

15、需要揉擦鼻/眼□□□□□□□

16、需要反复地擤鼻涕□□□□□□□

鼻部症状

在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6

17、鼻不通气/鼻塞□□□□□□□

18、流鼻水□□□□□□□

19、打喷嚏□□□□□□□

20、鼻涕倒流至咽喉□□□□□□□

眼部症状

在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6

21、眼痒□□□□□□□

22、流泪□□□□□□□

23、眼痛□□□□□□□

24、眼痛□□□□□□□

情感

在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?

没有困扰几乎没

有困扰

有些

困扰

中等程

度困扰

十分

困扰

很

困扰

极度

困扰

0 1 2 3 4 5 6

25、沮丧□□□□□□□

26、内心不耐烦或不安宁□□□□□□□

27、易恼怒□□□□□□□

28、因症状而感到难堪□□□□□□□

请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！

利敏舒治疗过敏性鼻炎靶向新药

利敏舒?治疗过敏性鼻炎靶向新药 近年来，全世界工业化的迅猛发展使变态反应性疾病如过敏性鼻炎等的发病率迅速增长，变态反应性疾病使人们的生活质量降低，同时严重威胁人们的身体健康。过敏性鼻炎是其中较为特殊的一类疾病，其影响的严重性深受医学界的重视。 临床上针对治疗过敏性鼻炎的药物也具有一定的副作用，例如抗组胺药针对心脏具有一定的毒性副作用，色苷酸钠只具有预防的作用，而皮质类固醇（激素类）药物虽具有显著的疗效，但长期的使用会对患者的健康造成严重的影响。 过敏性鼻炎的发病原因是由于人体在接触到过敏原冷空气、空气中的尘螨、杂菌、植物粉尘、花粉之后，IgE介导使鼻粘膜产生炎症，使鼻部、眼部以及咽部出现一系列的过敏性症状的一种疾病，由于过敏性鼻炎会引起鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、鼻腔充血、眼痒、眼睛肿痛等临床症状，对患者的日常生活、工作和学习都会带来严重的影响。 过敏性鼻炎是一个倍受全球关注的健康问题，在世界各地都会有大量的患有过敏性鼻炎的患者存在，全球过敏性鼻炎的发病率高达

15％～30％，且过敏性鼻炎的患病率逐年升高，患病人数也在逐年增长。过敏性鼻炎虽然不是非常严重的一种疾病，但是它和鼻窦炎、哮喘等息息相关，它会影响患者正常的工作和学习，也会对患者的家庭造成一定的负担，并对社会产生严重的经济负面影响。 MONPELLERIN蒙佩尔兰利敏舒?可增加TH1抗炎细胞因子，减少抗原诱导的TH2促炎细胞因子，使Th1/Th2平衡，减少过主动致敏性肥大细胞释放组胺，抑制致敏细胞脱粒并减少5-HT等炎症介质的释放，来调节过敏性鼻结膜炎患者的免疫应答。通过长期的使用，可以显著的改善常年性、季节性以及花粉引起的鼻结膜炎症状和提高整体生活质量，通过提高过敏性鼻结膜炎患者的免疫力，来改善过敏体质，最大化的降低过敏性鼻结膜炎的复发率。

医学量表大全

For personal use only in study and research; not for commercial use 表名称 mRS评分 Barther指数 NIHSS评分 简明智力测试评分表 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经一科汉密尔顿抑郁量表神经一科Barther指数 神经一科NIHSS评分 神经一科mRS评分 神经ICU科NIHSS评分 神经ICU科mRS评分 神经ICU Barthel指数 神经ICU汉密尔顿抑郁量表风湿科HAQ健康调查表 类风湿关节炎28个受累关节评价表Bath强直性脊柱炎疾病活动指数Bath强直性脊柱炎功能指数评分表系统性红斑狼疮临床SLEDAI积分表腹膜透析患者评估表 患者一览表 腹膜炎原因评估记录

导管及透析液相关并发症登记表MSTS与软组织肿瘤术后评分-上MSTS与软组织肿瘤术后评分-下神外KPS评分表描述 神外GCS评分表描述 烧伤评分表 关节外科膝关节手术评分表-KSS关节外髋关节手术评分表 -HarrisBI评分表描述 入院评估性别关联 注肺表抢救记录 02整形表格首程 下肢周围神经检查表 宫颈Bishop评分表 NDI指数 Bishop宫颈评分 小儿危重病例评分表 结一结核菌素试验观察表结三结核菌素试验观察表结核菌素试验观察表 结二结核菌素试验观察表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）中医症候评分（抑郁） 中医症候评分（睡眠） 中医证候评分 汉密顿抑郁量表HAMD Berg平衡量表

标准吞咽功能评价量表(SSA)二便失禁程度评价表 简易智能量表（MMSE）排便评价表 汉密尔顿抑郁量表 肿瘤科FACT_L4.0量表 肿瘤科FLIC生活质量表肿瘤科程度评分 产科入院记录表格 日常查房加OGTT表格 OGTT表格 上肢周围神经检查表 产房V宫颈Bishop评分表健康调查表SF-36 多胎妊娠归档表 评分表 GCS评分表描述 02表格首程-创面治疗病房神经系统检查评分-神外 足月新生儿行为神经评分表-儿科简明精神病症状评定量表脑血管病评分表 儿科一般外表 MRS评分表 GCS评分表 Fischer评分法 DVT表

生活质量量表

生活质量问卷 问卷说明： 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如：您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般) ④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1．1您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2．2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2．3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F2．4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．1您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 6F3．2您睡眠有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会 15（F9.1）您行动的能力如何？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好

鼻炎中医辨证量表

常年性过敏性鼻炎的诊断标准如下： 病史：有明确吸入物致敏原线索,有个人和/或家族过敏性疾病史。1分 症状：常年性发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上)，流清涕和鼻粘膜肿胀三个主要临床表现。一年内发病日数累计超过6个月,一日内发病时间累计超过0.5小时，病程至少一年。1分 体征：1分 辅助检查：变应原皮肤试验阳性反应,至少有一种为(++)或(++)以上;2分 特异性工gE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性,且与皮肤试验及病史符合，鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞阳性和/或鼻粘膜刮片肥大，细胞(嗜碱粒细胞)阳性。 得分标准:得分6一8分诊断为常年性过敏性鼻炎,3~5分为可疑过敏性鼻炎,O 分可能为非过敏性鼻炎 变应性鼻炎的中医临床证型调查 3.全身症状: 3.11型:①容易感冒;②气短、③神疲乏力、④自汗、⑤语声低微、⑥懒言;⑦面色 淡白、⑧面色萎黄 3.ZH型:①恶风、②恶寒、③发热、④汗出、⑤头痛、⑥头晕、⑦头重、⑧身痛、 ⑨身困重 3.3工H型:①皮肤疹痒、②皮肤皮疹、③水肿、④浮肿 3.4Iv型:①咳嗽、②干咳、③痰少、④痰黄、⑤痰白、⑥气喘 3.SV型: (1)口:①口淡不渴、②口干、③口渴、④多饮、⑤喜(热)饮、⑥口苦 (2)咽(喉):①干、②痒、③痛 (3)胃:①恶心、②干呕、③饥不欲食、④纳呆、⑤食少 (4)腹:①腹胀、②腹部怕凉、③胁肋痛、④胁肋胀 3.6vl型:①心悸、②失眠(急性、亚急性、慢性)、③多梦、④健忘;⑤五心烦热(手 足心热)、⑥骨蒸潮热、⑦盗汗、⑧烦躁易怒 3.7vll型:①畏寒肢冷、②腰脊:A酸、B痛、C冷、③腰膝无力、④手足麻木、⑤ 足跟疼痛、⑥性欲减退、⑦阳疹、⑧滑精、遗精、⑨阴部潮湿、⑩阴部疹痒 4.其他情况: 4.1大便:①正常、②便澹、③干结、④五更泄; 4.2小便:①浑浊、②清长、③有余沥、④失禁、⑤夜尿多; 4.3月经:①月经周期:A延期、B提前、c正常;②量:A少 淡、B红、C暗、④闭经;⑤乳房胀痛 4.4舌质:①淡、②红、③暗、④胖、⑤疲点(斑)、⑥裂纹、 4.5舌苔:①白、②黄、③干、④润、⑤薄、⑥腻、⑦剥脱、 4.6脉象:①细、②弱、③浮、④紧、⑤数、⑥缓、⑦无力; 、B中、C多;③色:A ⑦少津; ⑧无苔; 二·客观检查: 1.鼻粘膜:①苍白、②水肿、③充血、④肿胀

相关量表评分标准

2017.0111,F2.0 四川省科技厅项目（课题编号：2016JQ0013） 基于“以痛为腧”研究疼痛记忆电针干预的 消退机制 临 床 研 究 方 案 课题承担单位: 成都中医药大学

目录 一、研究背景及目的 (1) 二、设计类型与原则 (2) 三、研究人群 (4) 四、治疗方案和对照措施 (5) 五、观察指标 (9) 六、不良事件观察与分析 (11) 七、疗效与安全性评价 (12) 八、量表评价相关说明 (12) 九、fMRI扫描及注意事项 (27) 十、质量控制与质量保证 (28) 十一、数据管理 (30) 十二、统计分析 (31) 十三、伦理学原则 (34) 十四、总结与资料保存 (36)

一、研究背景及目的 在WHO公布的《全球十大顽疾》中，颈椎病位居第二，是中老年人的一种常见病和多发病，以40~60岁为高发年龄，而70岁以后患病率则会达到90%。近年来，越来越多的研究表明，颈椎病的患病率逐渐呈年轻化趋势，预计即将成为本世纪发病率最高的疾病之一。这主要是由于近年来全球金融服务、大众传媒、电子资讯等行业的迅速发展，伏案工作人群比例大大增加，导致人们体育锻炼、户外活动时间锐减，从而造成颈椎病的高发病率。本病给患者及家属带来身体及精神上的痛苦，严重影响了人们的工作效率甚至生存质量，同时造成了社会医疗资源的极大浪费，已经成为极其严重的社会问题。流行病学资料显示，中国颈椎病的发病率约为3.8%-17.6%，且每年新增颈椎病患者约一百万人。神经根型颈椎病和颈型颈椎病是临床上发病率较高且最常见的类型，颈部的疼痛不适或僵硬感是其主要的临床表现。 近年研究发现，慢性疼痛患者在认知、情绪、人际交往、及躯体活动方面往往伴有不良体验，例如因慢性疼痛，患者普遍存在对记忆减退的抱怨，以及长时记忆功能损伤。尽管通过对慢性疼痛患者的自传体记忆研究（对于经历的事件通常受疼痛强度、负面情绪及注意偏向的影响）证明疼痛和记忆存在共同的中枢神经通路，却不足以揭示疼痛与工作记忆、长时记忆、自传体记忆相互作用的特异性神经心理机制。本研究以慢性颈痛患者为研究对象，观察电针干预状态对受试者疼痛记忆及疼痛症状缓解的影响，并研究电针对疼痛记忆影响的中枢机制。 目前颈椎病的治疗主要包括了现代医学疗法和替代医学疗法（如中医药、针灸、太极拳等）两大类别。现代医学治疗颈椎病以口服非甾体止痛药物（NSAIDS）、疼痛部位局部注射肌肉松弛药、镇痛药物，以及糖皮质激素药物等方法为主，在暂时缓解局部疼痛方面往往能够达到较好的效果，但仍缺乏高质量循证医学证据支持；且以非甾体类抗炎药（NSAIDS）为主的消炎镇痛药，常可导致胃肠道出血、胃溃疡、脑血管意外、皮损等不良反应。在替代医学疗法中，针灸疗法具有一定的优势，治疗上具有短期和中长期止痛效果好、操作安全、不良反应少、无毒副作用等优点，而且大量的RCT研究证明针灸治疗慢性颈痛有独特的疗效，是治疗颈椎病最常用也是相对安全的治疗方法。针灸治疗颈椎病颈痛的临床疗效已得到国内外的广泛认可。 本课题以颈椎病颈痛患者为研究对象，分别观察电针干预敏化穴位、常规穴位

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表生活质量评价量表S F-36(s h o r t?f o r m?36?q u e s t i o n n a i r e)S F-36,?健康调查简表(t h e?M O S?i t e m?s h o r t?f r o m?h e a l t h?s u r v e y,?S F-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical?outcomes?study?–short?from,?MOS?SF?)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（F5.3）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（F18.1）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备 14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？

生存质量量表(SF-36)

生存质量量表（SF-36） 1.总体来讲，您的健康状况是： （）非常好 （）很好 （）好 （）一般 （）差 2.与1年前相比，您觉得您现在的健康状况是： （）好多了 （）好一些 （）差不多 （）差一些 （）差多了 3.健康和日常活动：以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动? 如果限制，程度如何？见表1 4.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？ 有没有 1）减少了工作或其他活动的时间 2）本来想要做的事情只能完成一部分 3）想要做的工作或活动的种类受到限制 4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力） 5.在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？ 有没有 1）减少了工作或其他活动的时间 2）本来想要做的事情只能完成一部分 3）做工作或其他活动不如平时仔细 6?在过去4周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？ （）根本没有影响

（）很少有影响 ）有中度影响 （）有较大影响 （）有极大影响7.在过去的4周里，您有躯体疼痛吗? ）根本没有疼痛 （）有很轻微疼痛 （）有轻微疼痛 ）有中度疼痛 （）有严重疼痛 （）有很严重疼痛&在过去的4周里，躯体疼痛影响您的正常工作（包括上班工作和家务劳动） （）根本没有影响 ）有一点儿影响 ）有中度影响 （）有较大影响 （）有极大影响 9.以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表 2 （对每一问题，请选择最接近您感觉的那个答案） 10.请阅读表3中的每一句话，选出最符合您情况的答案

(完整版)EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)

EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 (V3.0) 我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。 _____________________________________________________________________ 没有有点相当非常1．您从事一些费力的活动有困难吗， 比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4 在过去的一星期内：没有有点相当非常6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8．您有气促吗？ 1 2 3 4 9．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？ 1 2 3 4 11．您睡眠有困难吗？ 1 2 3 4 12．您觉得虚弱吗？ 1 2 3 4 13．您食欲不振（没有胃口）吗？ 1 2 3 4 14．您觉得恶心吗？ 1 2 3 4 15．您有呕吐吗？ 1 2 3 4 16．您有便秘吗？ 1 2 3 4 在过去的一星期内：没有有点相当非常17．您有腹泻吗？ 1 2 3 4 18．您觉得累吗？ 1 2 3 4

19．疼痛影响您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20．您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 1 2 3 4 21．您觉得紧张吗？ 1 2 3 4 22．您觉得忧虑吗？ 1 2 3 4 23．您觉得脾气急躁吗？ 1 2 3 4 24．您觉得压抑（情绪低落）吗？ 1 2 3 4 25．您感到记忆困难吗？ 1 2 3 4 26．您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 1 2 3 4 对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。 29．您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？ 1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？ 1 2 3 4 5 6 7 非常差非常好 EORTCQLQ-C30量表是欧洲癌症治疗研究组织(EORTC:The European O-rganization for Reasearch and Treatment of Cancer)历时七年于1993年推出跨文化、跨国家的QOL-C30 (Quality of Life Questionnare-Core 30),从多维角度对QOL进行测评,能较好反映QOL内涵,被应用于欧洲多个国家和地区的癌症病人QOL测量。 1.条目得分的计算 EORTC的QLQ—C3O(V3．O)是面向所有癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为七个等级，根据其回答选项，计为1分到7分；其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分时，直接评1到4分。 EORTCQLQ-C30量表

鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ)

变应性鼻炎患者生存质量调查问卷 填写日期：年月日 调查者姓名：性别：男女年龄：岁电话号码： 职业：家庭住址： 就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物： 2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？ 请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！ 活动 我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。 以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。

在下划线上写下你3个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。 没有困扰几乎没 有困扰 有些 困扰 中等程 度困扰 十分 困扰 很 困扰 极度 困扰 未做 活动 01234569 1、□□□□□□□□ 2、□□□□□□□□ 3、□□□□□□□□ 睡眠 在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？ 没有困扰几乎没 有困扰 有些 困扰 中等程 度困扰 十分 困扰 很 困扰 极度 困扰 0123456 4、入睡困难□□□□□□□ 5、夜间醒来□□□□□□□ 6、夜间睡眠欠佳□□□□□□□ 非鼻/眼症状 在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？ 没有困扰几乎没 有困扰 有些 困扰 中等程 度困扰 十分 困扰 很 困扰 极度 困扰 0123456

生活质量评定量表

生活质量测定量表简表 生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表 (the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。评测内容 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意 下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好 下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力 11（）您认为自己的外形过得去吗？ 1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去 12（）您的钱够用吗？ 1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用 13（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备

生存质量测定量表简表

生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好 12345 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨 碍 有妨碍(一 般) 比较妨 碍 极妨碍 12345 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需 要 需要(一 般) 比较需 要 极需要 12345 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣 很少有 乐趣 有乐趣(一 般) 比较有 乐趣 极有乐趣 12345 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意 义 有意义(一般)比较有意 义 极有意义 12345 7.（F5.3）您能集中注意力吗？

根本不能很少能能(一般)比较能极能12345 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安 全 安全(一 般) 比较安 全 极安全 12345 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力 很少有 精力 有精力(一 般) 多数有精 力 完全有精 力 12345 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 根本过不去 很少过 得去 过得去(一 般) 多数过 得去 完全过得 去 12345 12.（F18.1）您的钱够用吗? 根本不够用很少够 用 够用(一 般) 多数够 用 完全够用 12345 13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备很少齐 备 齐备(一 般) 多数齐 备 完全齐备 12345 14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会 很少有 机会 有机会(一 般) 多数有机 会 完全有机 会 12345 15.（F9.1）您行动的能力如何？ 很差差不好也不差好很好 12345 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。

肿瘤病人生存质量评分量表 最全整理

肿瘤病人生存质量评分表组合 （KPS、PS/ECOG、QOL评分量表组合） 一 KPS评分 KPS评分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。 一般认为Karnofsky 80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分以下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。 得分越低，健康状况越差。若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 二 PS或ECOG评分 PS或者ECOG评分标准，是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，属于对体力状况（Performance Status）的评分标准。国际常用的有上述Karnofsky 活动状态评分表，但该表较复杂。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表。采用Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）计分法。

行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，ZPS评分一般要求不大于2，才考虑化疗等。 治疗前应该对患者一般健康状态作出评价，一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态(performance status，PS)。活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。如果Kamofsky氏活动状态评分在40%以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。而在PS或ECOG评分中，一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。 附：KPS评分与ZPS评分大概对应关系 三肿瘤病人的生活质量评分（QOL) 我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。 2精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。

生活质量--世界卫生组织生存质量调查表简表WHOQOL-BREF

世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL~BREF) 尊敬的患者： 这份问卷旨在了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，为在护理上提高您的生存质量提供依据，本调查均为匿名进行，所有资料均为研究所用，绝对保密，不会对你的病情和治疗带来任何负面影响，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。非常感谢您的参与。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ （1）根本不能（2）很少能（3）能（一般）（4）多数能（5）完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度，在最适合的数字处打一个√，如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1 （G1）您怎样评价您的生存质量？ （1）很差（2）差（3）不好也不差（4）好（5）很好 2 （G2）您对自己的健康情况满意吗？ （1）很不满意（2）不满意（3）既非满意也不满意（4）满意（5）很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3 （F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? （1）根本不妨碍（2）很少妨碍（3）有妨碍（一般）（4）比较妨碍（5）极妨碍4 （F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ （1）根本不需要（2）很少需要（3）需要（一般）（4）比较需要（5）极需要5 （F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ （1）根本没有乐趣（2）很少有（3）有乐趣（一般）（4）比较有乐趣（5）极有乐趣6 （F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ （1）根本没意义（2）很少有意义（3）有意义（一般）（4）比较有意义（5）极有意义

生存质量测定量表简表

. 生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 填表说明: 健康情况以及日常活动的感觉如何,这份问卷是要了解您对自己的生存质量、 请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自 己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 不好也不差好很好很差差 5 1 2 3 4 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 很满意满意很不满意不满意既非满意也非不满意 5 3 4 1 2 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 极妨碍(一般) 比较妨碍根本不妨碍很少妨碍有妨碍5

1 2 3 4 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 极需要需要(一般) 比较需要根本不需要很少需要5 4 1 2 3 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ ) 极有乐趣比较有乐趣一般有乐趣很少有乐趣根本没乐趣(5 3 1 2 4 文档Word . 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 一般) 比较有意义极有意义根本没意义很少有意义有意义(5 1 2 3 4 7.（F5.3）您能集中注意力吗？ 极能比较能根本不能很少能能(一般) 5 4 2 3 1 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ 极安全很少安全安全(一般) 比较安全根本不安全

5 3 4 1 2 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 极好好(一般) 比较好根本不好很少好 5 4 1 2 3 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 一般) 多数有精力完全有精力根本没精力很少有精力有精力(5 1 2 3 4 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 完全过得去很少过得去过得去(一般) 多数过得去根本过不去5 3 4 1 2 12.（F18.1）您的钱够用吗? ) 多数够用完全够用根本不够用很少够用够用(一般5 1 4 2 3 13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗?

生活质量量表

生活质量问卷 问卷说明: 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您回答所有问题,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形,请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如:您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般）④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F１、疼痛与不适 8６F1.１您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3Ｆ1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 4０F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2.2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2.3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F２．4疲乏使您烦恼吗？ 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．１您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ ６F３.2您睡眠有困难吗？ 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心（一般)③比较担心④极担心⑤ Ｄ2、心理领域 F4、积极感受

常用生命质量测定量表简介

常用生命质量测定量表简介 常用生命质量测定量表简介 中国行为医学科学 2000年第1期第9卷方法与技术 作者：万崇华 生命质量是英文Quality of Life（QOL）的中文译文。有的学者又译为生存质量、生活质量等。生命质量研究目前已如日中天，形成一国际性研究热点，并被广泛用于癌及慢性病临床治疗方法筛选、预防性干预措施效果评价以及卫生资源分配决策等方面［1］。 生命质量测定的核心是研制适宜的测定量表。目前已报道的生命质量测定量表有数百种，其适用的对象、范围和特点各异。这里按时间先后简介一些较有代表性的量表。 1．KPS量表即Karnofsky(1948)的行为表现量表(Karnofsky Performance Status， KPS)［2］，是医学领域中使用较早的测定量表。由医务 人员根据病情变化对癌症病人的身体功能状况进行测评。尽管该法有较好的重复性，但却不包括病人的主观感受，因此严格说来它所反映的并非生命质量，只能算作生命质量的一部分。 2．ADL量表即Kats(1963)的日常生活独立活动指标(Index of Independence in Activity of Daily Life， ADL)［3］。指标包括6项日常活动：洗澡、穿衣、去厕所、用餐、室内走动、大小便自我控制。经修正和扩充后的ADL分两大部分：躯体活动(physical ADL)和日常家务活动(Instrumental ADL)。其中，前者是维持躯体活动的基础，后者是维持社区活动的基础，如购物、打电话等。主要应用于慢性疾病病人和老年人。 3．GHQ量表即Berwick等(1966)的总体健康状况量表(General Health Questionnaire，GHQ)［4］。该量表于60和70年代在英国开发出来，原来主要 用于精神心理评定，后来推广于一般的医学评定。最初的量表从140个条目中选出60个构成。随后开发出30、28、20和12个条目的不同简化版。28个条 目的简化版GHQ-28含四个方面：焦虑/失眠，严重压抑，社会功能障碍和躯体症状。 4．NHP量表McEwen( 1970)在英国诺丁汉市建立的诺丁汉健康调查表(Nottingham Health Profile，NHP)［5］。设计的目的是评价个人对卫生保健 的需求和保健的效果，共45条。内容包括6个方面（38条目）的个人体验

生存质量测定量表(WHOQOL-100)

生存质量测定量表(WHOQOL-100) 测验说明： 请仔细阅读每一道题，根据自己标准,愿望,或者自己的感觉从每一题的备选答案中选出符合你的答案，在作答过程中不得漏题，在同一题上不得斟酌太多时间，要根据看完题后的第一反应回答。有些题目可能不符合你或者你从未思考过，如有这种情况请选出一个你个人倾向性的答案。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 试题题目： 您对自己的疼痛或不舒服担心吗 A.根本不担心 B.很少担心 C.担心(一般) D.比较担心 E.极担心 您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗 A.根本没困难 B.很少有困难 C.有困难(一般) D.比较困难 E.极困难 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗 A.根本不妨碍 B.很少妨碍 C.妨碍(一般) D.比较妨碍 E.极妨碍 您容易累吗 A.根本不容易累 B.很少容易累 C.容易累(一般) D.比较容易累 E.极容易累 疲乏使您烦恼吗 A.根本不烦恼 B.很少烦恼 C.烦恼(一般) D.比较烦恼 E.极烦恼 您睡眠有困难吗 A.根本没困难 B.很少有困难 C.有困难(一般) D.比较困难 E.极困难 睡眠问题使您担心吗 A.根本不担心 B.很少担心 C.担心(一般) D.比较担心 E.极担心

您觉得生活有乐趣吗 A.根本没乐趣 B.很少有乐趣 C.有乐趣(一般) D.比较有乐趣 E.极有乐趣 您觉得未来会好吗 A.根本不会好 B.很少会好 C.会好(一般) D.比较会好 E.会极好 在您生活中有好的体验吗 A.根本没有 B.很少有 C.有(一般) D.比较多 E.极多 您能集中注意力吗 A.根本不能 B.很少能 C.能(一般) D.比较能 E.极能 您怎样评价自己 A.根本没价值 B.很少有价值 C.有价值(一般) D.比较有价值 E.极有价值 您对自己有信心吗 A.根本没信心 B.很少有信心 C.有信心(一般) D.比较有信心 E.极有信心 您的外貌使您感到压抑吗 A.根本没压抑 B.很少有压抑 C.有压抑(一般) D.比较有压抑 E.极压抑 您外貌上有无使您感到不自在的部分 A.根本没有 B.很少有 C.有(一般) D.比较多 E.极多 您感到忧虑吗 A.根本没忧虑 B.很少有忧虑 C.有忧虑(一般) D.比较有忧虑 E.极忧虑 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗 A.根本不妨碍 B.很少妨碍 C.妨碍(一般) D.比较妨碍 E.极妨碍

医学量表大全

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