第十五章 ECMO

第十五章ECMO

要点：

●ECMO可以用来治疗严重的呼吸衰竭病人，特别是那些对于常规治疗无效的病

人。一个胎龄大于34周的新生儿或者一个儿童，一个成人有可逆的呼吸衰竭治疗小于七天都可以使用ECMO治疗。

●ECMO可以用来治疗心力衰竭病人，特别是可能在一个星期内恢复的病人，虽

然对于左心衰竭的病人可能使用左心转流的方法可能会更好。

●ECMO的机械通气方式可以减少空气和氧气的毒性损伤，因而可以使肺部的病

理变化慢慢恢复。

●ECMO的管理需要对氧气的转运消耗，二氧化碳的排除和肺部病理生理改变有

深刻的认识。

●ECMO的并发症比较常见，无论是机械相关还是与病人原发疾病相关的并发

症，我们都能成功管理。

●由于全身抗凝系统的变化和消耗，出血成为我们遇到的最常见也最复杂的并

发症。

一、前言

在过去的二十年里，体外生命支持有两个重要的事件发生：现代医学的发展，不论是新生儿，儿童还是成人，肺部损伤都可以通过机械支持几天到一个星期；那些可逆的呼吸衰竭的病人可以被鉴别出来。一个胎龄大于34周的新生儿有严重的呼吸衰竭但对于常规的治疗无效，或者一个儿童，一个成人有可逆的呼吸衰竭治疗小于七天，都可以使用ECMO。然而，有许多情况是ECMO的禁忌症，例如病人有严重的广泛性肺纤维化，其他不可以治愈的疾病，坏死性肺炎，或者已经使用高压高浓度氧气治疗>1周的病人。ECMO可以治疗心力衰竭的病人适用于所有的年龄，但是这些病人必须有在一周内从心力衰竭中恢复过来的潜在能力。对于严重的左室衰竭的病人可能使用左心辅助设备或人工心脏等待心脏移植效果会更好一些。ECMO只能为右心室衰竭或双心室衰竭的病人提供帮助，在5到7天内等待心脏恢复或是进行心脏移植。

ECMO其实也是体外循环的一种，是常规体外循环的一种延伸。ECMO使

用的是一种改良的人工心肺机，通常包括一个静脉回流储血袋，一个可以调控的离心泵，可以自由交换氧气和二氧化碳的膜肺，可以维持人体正常体温的逆向热交换器(图15.1图15.2)。ECMO当中要连续不断的使用肝素进行抗凝，以防止循环中潜在的血栓形成或出现血栓。许多治疗方式，例如一氧化氮治疗，部分通气和ECMO，都显示出了其独特的效果，但由于其价格，并发症，或其缺乏有效地实验理论支持，使其在临床上的应用受到限制(图15.3)。随机试验的结果可能有偏差，可能是由于没有严格的试验设计。机械通气已经变成了治疗呼吸衰竭的一种标准治疗方法。不断地发展通气管理方法和气体交换技术，提供更好的通气支持以便使肺可以从严重的呼吸衰竭中恢复过来。许多治疗呼吸衰竭的方法，包括一氧化氮，高流量通气，表面活化剂，新的通气技术和管理方法，都影响到了ECMO的潜在人群。

二、历史

John Gibbon Jr (Gibbon, 1937)在十九世纪三十年代开始发展人工心肺机并且在五十年代应用于心脏领域。1895年人们试用狗，猪和牛肺作为氧合器进行体外氧合。1937年Gibbion将血液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，对猫进行了体外循环。1953年Gibbon用氧合器成功的在全世界进行了首例人的体外循环。Liollehei1954年在以往的实验基础上首次将交叉体外循环技术应用于临床。1956年Clowes第一次将膜肺应用于临床。早期的氧合器将血液直接暴露于混合气体中，提供氧和去除二氧化碳。体外循环通过将插管直接接入心脏和大静脉来实现。这些设备的成功得益于一次性物品的使用、气体交换氧合器应用于心脏外科。由于血小板减少、溶血、凝血、不显著性的水肿和多器官损伤导致的病理生理变化，和血液直接暴露于氧气所导致后果，随着时间推移越来越明显。最初尝试将血液与气体用玻璃纸或聚乙烯构成的半透膜分离开来。这些材料的透气性较低，需要较大的接触面积来完成气体交换。硅橡胶作为气体交换膜的出现，使得膜氧合器使用于长时间的体外循环变为现实。气体不与血液直接接触，使得体外循环能进行数周而不发生溶血、严重的毛细血管渗漏或器官损伤。

部分抗凝是体外生命支持的一个重要发现。肝素很容易实现极大的抗凝时间，这在第一台心肺机发明之前已经被广泛运用。Bartlett证实低分子量肝素通过小心谨慎的调节，能安全的将凝血时间控制在一个很小的范围内（凝血时间在

240-280s）。这样，既能预防血栓的形成，又能减少出血的可能性。

伴随着心脏外科手术的发展，重症监护的概念在60年代和70年代早期兴起。许多病人因为各式各样的呼吸功能障碍，需要机械通气来维持适当的氧含量和通气量。自生的肺常常暴露于高压力和高流量中来提供适当的气体交换。在这个时期，一个新的病理生理学名词，“成人呼吸窘迫综合症”出现了。肺功能衰竭，不管是主要的诊断，还是多器官衰竭的一部分，是重症监护室50%以上的死亡原因。使用人工肺的体外膜式氧合作为威胁生命的呼吸衰竭的一种可能的解决方案，就像血液透析用来支持肾衰竭的病人等待器官功能恢复或肾移植一样。

1972年Hill首先报道了长时间体外循环支持成功的病例。1975年Bartlett 等报道用ECMO治疗羊水误吸综合症成功的病例。1979年Zapol的调查结果显示用ECMO和常规治疗ARDS无明显差别。1986年Bartlett的研究证实了ECMO 在新生儿呼吸衰竭治疗中的使用效果。1988年Bindslev等报告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，1993年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%。ECMO发展史上的重要事件都在表15.1里。

表15.1 使用ECMO治疗ARDS的一些关键性历史事件

时间事件

1956-1976Rashkind等人使用鼓泡肺和膜肺治疗新生儿呼吸衰竭失败

1972Hill等人使用部分V-V ECMO治疗成人呼吸衰竭通过三天治疗，取得第一次成功

1975 Bartlett等人在加利福尼亚大学使用ECMO治疗新生儿取得了第一次的成功

1975-1979 美国国家科学院一份关于成人使用ECMO治疗呼吸衰竭的研究得出，在治疗和控制组中都有9%的存活率

1982 Bartlett等人在墨西哥大学报道45位新生儿患儿有23人存活

1985，1989 一项关于使用ECMO治疗新生儿呼吸衰竭的随机的前瞻性的研究表明，ECMo要优于传统的治疗方法

1986 Gattinoni等人报道成人呼吸衰竭使用二氧化碳体外排出治疗有49%的成功率。

1988 开始在成人中使用ECMO

1988 ECMO组织报道：在18个医疗中心715名患儿有超过80%的生存率1989 ECLS组织成立。

1990 在呼吸衰竭的3500名患儿中有83%的存活率。

1992 ECLS组织报道：在553名心脏术后病人有46%需要ECMO支持。1993 ELSO组织报道在52个医学中心的285名儿童患者有49%的存活率。1994 V-V ECMO有着更高的生存率和更低的并发症发生率。

1997 Bartlett提议将V-V ECMO作为治疗成人呼吸衰竭的最佳方法。

1998 ELSO组织报道：在13138名新生儿中有80%的生存率；1517名儿童患者中有53%的生存率；547名成人患者中有47%的生存率。

2004 ELSO组织报道：在20949名新生儿中有73%的生存率；5713名儿童患者中有48%的生存率；1510名成人患者中有46%的生存率。

三、在婴儿中的应用

体外循环在婴儿中的应用最早在19世纪60年代，用于治疗呼吸衰竭(Rashkind等, 1965)。Bartlett 等人在1972年开始临床试验，在1976年首次报道了ECMO成功的治疗了新生儿呼吸衰竭。首先在婴儿中进行实验，ECMO治疗的生存率可以达到75-79%(Bartlett等, 1980, 1982a; Kirkpatrick等, 1983)。这些数据很大程度上证明了ECMO在婴儿中的治疗的有效性，而人们对于ECMO的预期死亡率是大于80%。1986年，Bartlett 和colleagues公布了他们的第一个100例使用ECMO治疗新生儿呼吸衰竭的病人生存率为72%。英国的ECMO合作组织提出ECMO支持可以有效地减少死亡率并且不会引起严重并发症。ECMO 支持治疗与常规治疗做了一个对比，ECMO组(n = 92)的一年以后生存率为61%，而常规组(n = 93)的生存率为41%。因为第一阶段的成功研究(Bartlett et al., 1976)，两个实验(Bartlett et al., 1985; O'Rourke et al., 1989)和全球范围内ECMO应用于28,163人并有67%的生存率(ECLS Organization, 2004)，ECMO已经成为了治疗婴幼儿呼吸衰竭的标准方法。

新生儿呼吸衰竭即使限制在一个器官病变时，也是严重的，发展很快并且可以导致病人快速死亡。这些特征都决定了ECMO是治疗新生儿呼吸衰竭的理想方法。虽然新生儿呼吸衰竭有许多病因(胎粪,肺高压,先天性膈疝,脓毒血症)，但是他们有共同的病理生理特征：肺动脉高压和胎儿循环阻力升高。低氧血症，高碳酸血症和酸中毒导致肺血管收缩，这个生理改变引起血液在心房，动脉导管和肺血管水平产生右向左分流，分流又加重了低氧血症。病人可以通过一般的通气和循环支持使病人的肺得到休息从而受益，而这种支持可以通过ECMO获得，从而获得更大的帮助(ECLS Organization,1998)。

四、在儿童中的应用

和成人的ECMO治疗研究一样，ECMO的研究在儿童中也开展得如火如荼。

Bartlett和Kolobow报道ECMO在治疗儿童和成人呼吸衰竭的成功率为30%。然而，随着ECMO支持在新生儿治疗方面的成功，随着科技的不断进步和人们对于并发症的充分理解，研究人员的信心也增加了，人们重新在儿童和成人中间开展ECMO治疗。在儿童ECMO治疗方面人们遇到和成人一样的问题，多种不明的疾病发展过程和在治疗开始以后出现的不可逆的肺部改变。Green 等1996报道了一个ECMO治疗呼吸衰竭的多中心的研究结果。相对于常规治疗和高流量通气，MO可以明显的减低死亡率(ECMO组74%的生存率而常规组为53%)。直到2004年一月，已经对2640位呼吸衰竭病人实施了ECMO治疗，获得了56%的成功率(ECLS组织,2004)。对于需要心脏支持的病人也使用了ECMO并且得到了43%的成功率(ECLS组织,2004)。在肺部没有发生不可逆改变以前，可以使用ECMO治疗急性，严重的致命的并且对于常规治疗没有效果的呼吸衰竭病人。

五、在成人中的应用

Hill等人报道了首次在成人中成功使用ECMO的病例。不久,美国和欧洲开始开展成人ECMO (Gille, 1975; Gille and Bagniewski, 1976)。最初成功率非常低，但是每一次成功的治疗都令人印象深刻。鉴于人们的热情，美国卫生协会发起了一个多中心的研究，对ECMO和常规机械通气治疗成人呼吸衰竭进行了一个前瞻性的随机试验(Zapol et al., 1979)。在一个以90例患严重呼吸衰竭对比研究组中，使用ECMO的生存率与使用传统治疗法的生存率之比为9.5%：8.3%.对于有些特别严重的呼吸衰竭的病人使用ECMO也没有太大的作用，虽然病人在一开始就是用机械通气并用高压高浓度氧气。ECMO组和对照组病人的死亡原因都是肺部纤维化和坏死性肺炎。然而，ECMO可以为病人提供更安全和更稳定的生命支持，那些特别严重的呼吸衰竭病人如果在一开始肺部没有发生纤维化和坏死以前就使用ECMO可能会更有效。随着新设备的出现,，早的介入，使用更低的吸入氧浓度，和能减少肺部创伤的通气技术，成人使用ECMO治疗的成功率在不断提高(Kolobow, 1988a)。

在1981年报道了首例成功的成人V-A ECMO，是个成人哮喘症患者(MacDonnell et al., 1981)。哮喘病患者病情比较严重，但没发生不可逆改变，为应激性气道病变，很多病人是死于机械通气的并发症(Conrad, 1995)。Gattinoni 和他的同事们(Gattinoni et al., 1986)，使用了改进了的ECMO技术(低流量正压

通气，体外二氧化碳排除疗法[LFPPV-ECCO2R])治疗呼吸衰竭成功率达到了49%。成功率的提升也有赖于病人的选择,V-V灌注，更好的抗凝管理和通气管理使得肺脏得到了充分的休息。根据以上的信息，Morris et al. (1988)设计了一个试验，分三步治疗ARDS。病人被随机分配到两个组中，一组使用连续正压通气，另一组根据通气比率来调节压力控制；病人病情没有改进的情况下，使用LFPPV-ECCO2R (Morris et al., 1988)。在ECCO2R和常规治疗组中病人总的成功率为39%。Anderson等首先报道了Bartlett's试验，证明了ECMO在成人急性呼吸衰竭的成功率为47%，在成人心脏支持上为40%。最近，在一个100例呼吸衰竭病人的回顾性研究中，Kolla et al. (1997a)报道有54%的成功率。包括机械通气,P/F率和病人的年龄都是ECMO能否成功的重要独立因素。Rich et al. (1998a)也对Bartlett's标准做了一个回顾性的研究，利用机械通气和ECMO使肺脏得到休息从而治疗141位ARDS病人。在一般的通气管理下，有41位病人的病情得到了改善(83%的存活率)，然而100位病人因为持续的呼吸困难要求ECMO(54%的存活率)。有67%的呼吸衰竭病人肺部得到了恢复，有62%的存活率。到2004年一月为止,ELSO组织统计有933名成人呼吸衰竭患者接受了ECMO 治疗，总的成功率为53% (ECLS Organization, 2004)。

六、外伤

呼吸衰竭可以显著的增加致残率，致残率和高花费都对病人造成了伤害。为了获得充足的氧供和通气，使用了高气道压，高吸入氧浓度和呼吸频率，这些都与耳气压伤和氧中毒有关(Kolobow et al., 1975)。ECMO已经开始安全的使用于有严重的呼吸衰竭或其他损伤的病人(Fortenberry et al., 2003)。ECMO可以为受到创伤的病人提供心肺支持，允许减少通气支持到最小危害水平(Anderson et al., 1994)。因为在ECMO期间需要整个系统肝素化，所以体外生命支持的最主要危险是出血。Anderson 和他的同事们(Anderson et al., 1994)进行了一项试验，对于24个治疗毫无进展的儿童和成人的呼吸衰竭病人进行了ECMO。结果15人(63%)存活并且出院。早期的介入被认为是他们成功的最主要因素。Michaels 指出早期建立ECMO介入治疗，可有效的改善氧合，并减少机械通气造成的肺损伤，提高成功率。

七、病理生理学

ECMO最重要的优点就是减少因机械通气而引起的肺损伤。在使用ECMO 后可替代机械通气使肺部得到休息,，这对于新生儿，儿童和成人都是有效的。总的来说，ECMO可以为那些严重的病人提供肺脏，心脏或是心肺支持，使得我们有时间去发现并治疗其病因。

1、新生儿病例

新生儿肺高压的主要病理生理改变就是因为膈疝，胎粪或是脓毒血症引起的低氧血症(Bartlett, 1986)。在以上物质的刺激下，肺小动脉持续痉挛收缩导致高肺血管阻力并引起血液通过动脉导管和卵圆孔进行右向左分流。在ECMO期间,可以使用很低的吸入氧浓度和通气率，很低的气道压，通过最小化的使用高压机械通气可以使肺部的损伤减到最低。

2、儿童和成人病例

在儿童和成人病例中，最主要的挑战就是能否使用ECMO使呼吸衰竭病人在安全期限内(二到三周)恢复。ECMO治疗的适应症包括病毒和细菌性肺炎，脂肪或血栓性肺栓塞，胸内或胸外外伤，休克，脓毒血症和溺水。在新生儿患者中,使用ECMO治疗可以使肺脏摆脱过分的正压通气(高吸入氧浓度,PEEP和每分通气量)所带来的危害，这一点与成人和儿童患者相同(Kolobow, 1988b)。

3、其他器官在体外膜氧合期间的病理生理变化

在使用鼓泡氧合器时,一般在几个小时后就会产生红细胞的破坏,现在使用的膜式氧合器就会把这种现象减到最低。在ECMO的过程中,滚压泵的机械损伤和循环的负压吸引都是红细胞破坏的潜在原因。为了维持HCT,我们要为病人输血，以补充伤口出血，血液抽样和红细胞破坏的损失。由于纤维蛋白原暴露沉积使血小板粘附。二磷酸腺苷和血清素从新释放血小板，使得血小板计数不变。这些粘附的血小板包括许多白细胞，网状内皮细胞最终分解它们并且消除它们。在ECMO期间,血小板不停的被消耗.。如果机体释放的血小板数量与消耗的一致，那么血小板数量就不会改变，然而在儿童和新生儿病人常常要求输注血小板。

ECMO对于白细胞的影响很少被关注。在ECMO期间，总的白细胞计数和各种分型的白细胞计数都在正常范围附近。

对于危重病人液体和电解质的管理也非常重要。病人在ECMO期间，会使补体激活引起毛细血管通透性不同程度的增加(Westfall et al., 1991)。利尿剂和渗

透剂可以用来治疗这种高通透状态。对于先前存在的肾脏衰竭可以用血滤来代替ECMO治疗。虽然算不上大问题，但是从膜肺里还是有大批的水分丢失。一个婴儿一天可能这样损失水分>150ml。在ECMO期间，血清中的游离钙水平会不断下降，如果不进行治疗就会引起心功能不全(Westfall et al., 1991)。在V-V ECMO 期间这种现象就更为明显了，心排量也会降低从而会导致低血压。这是否是与库血中的柠檬酸盐和血液稀释有关，还有待研究。

虽然婴儿经常要依靠全肠外营养，但是在ECMO期间还是比较多的使用肠内营养。ECMO会有高胆红素血症出现，有报道使用过ECMO的121位患者有两人出现了胆结石(Almond et al., 1992)。ECMO相关的红细胞破坏, 全肠外营养,利尿剂的使用和更长时间的禁食会导致婴儿更早的出现胆结石。虽然胃肠功能都是正常的，但大多数医学中心还是不愿意使用肠内营养。但是随着人们对肠内营养对于完善肠道功能的认识不断加强，这种情况开始得到了改变。Pettignano 等(1998)报道了一个实验结果，就是使用了肠内营养的病人生存率要高于使用全肠外营养的病人(100%比79%)。他们认为使用ECMO的儿童患者可以使用肠内营养进行营养管理。

ECMO并不会对中枢神经系统产生影响。但在ECMO期间儿童可能会易醒或惊厥，成人可能会多语。在ECMO以前或期间的形成的微血栓，在ECMO以前因为病情需要而进行的心肺复苏都是中枢性麻痹的发病原因。ECMO之前严重的低碳酸血症和ECMO介入太晚都会引起听力下降，认知障碍和其他神经并发症发生率上升。在某种程度上来说都是婴儿心肺衰竭的原因。

4、肺在体外膜氧合期间的病理生理变化

在V-A ECMO期间，左室输出量下降与ECMO流量成比例，导致病人脉压降低。如果左室没有射血左房压就会上升，就会导致肺高压和肺水肿产生。在ECMO期间使用病人的肺进行通气，儿童每分钟每公斤体重4-6ml成人每分钟每公斤体重3-5 ml，肺毛细血管的血液PH值可能会达到8.0。由于红细胞溶解和肺出血的发生，可能没有明显的全身系统低碳酸血症(Kolobow et al., 1981; Foster and Kolobow, 1987)。当ECMO建立，要快速的减低通气，以防止更大的通气损伤，并防止局部碱中毒的发生。在ECMO期间可以使用低流量通气，正常的吸入压或是PEEP。提供一定的机械通气只是为了防止肺泡萎缩。

在V-V ECMO期间，右室输出量正常或是高于平时，这是因为由于严重的

低氧反馈使心输出量增加。这对于治疗肺高压是有利的。

5、氧代谢

ECMO要求要对氧供和氧耗的关系有透彻的理解。氧耗反应了组织的新陈代谢。新生儿每分钟每公斤体重需要氧气5-8ml。当低体温，镇静，和完全麻痹时，人体的氧耗量减少。当在运动，颤动，高体温和感染时氧耗量增加。在正常情况下，通过肺到达肺循环的氧气含量与组织的氧耗量相同。这个概念，即Fick 原理，是由以下公式总结出来的。

V02=CO (Ca02 - CV02)

GaO2 =动脉氧含量CVO2 =混合静脉血氧含量

在人体循环中,氧耗来自于氧供。心脏搏动将氧气送到组织。正常情况下，氧供大于氧耗。混合静脉血氧饱和度相当于饱和的动脉血氧的75%。当氧供明显减少时，氧耗量开始慢慢减少，导致酸中毒，低血压，并且会引起血乳酸升高(Bartlett, 1995)。

在ECMO当中，氧供由两部分提供，一是来自于ECMO的膜肺的氧合血，一部分来自于病人的肺氧合血.。一般情况下，ECMO流量设定到可以维持正常静脉氧饱和度的最低流量。然而，当动脉血氧分压和静脉氧饱和下降时，就需要提高ECMO的流量。当动脉血氧分压上升并且静脉血氧饱和度正常时，说明肺部正在恢复可以降低ECMO的流量。ECMO常用来治疗动脉血氧含量不足引起的低氧供。在ECMO期间，体内的氧供来源分为体外循环和人体肺两个部分。

膜肺的氧合功能来自于自身上的一层血膜。膜肺材料，厚度，吸入氧浓度，红细胞与气体接触的时间，血红蛋白浓度都是与膜肺的氧合能力相关。这些因素就决定了一个膜肺的额定流量。额定流量是能在给定的时间内让静脉的氧化血红蛋白饱和度从75%升到95%。我们通过这个额定流量来决定选择什么样的膜肺。

当体外循环的流量在额定流量范围之内的时候，经过膜肺氧合的血液为饱和氧化血。氧供由体外循环流量和携氧能力共同决定。当血色素低，或是静脉氧饱和度很高时，通过膜肺的氧流量将要减少。我们可以通过增加流量来弥补减少的氧供。相反的，我们可以在血流量减低时通过提高氧流量来达到我们需要的氧供。可以通过调节体外循环和病人的心肺功能来调节病人的氧供和氧含量。在计划选择膜肺和相关流量时，不考虑肺脏的氧合功能。在这种假设下，在V-V ECMO 中动脉氧分压和饱和度将和右房的混合血相同。加上身体自身心输出的帮助体内

的氧供将会十分充足。在体外循环流量不变的情况下，体内动脉血氧分压的升高将会反映体内有生理条件发生了改变。调整肺功能后，左心室的动脉血氧饱和度将会大大提高，相应的将会提高体内动脉血的氧分压。然而，在降低肺血流量时增加体外循环流量，氧分压也会上升。这种情况可能发生在气胸，血胸或心脏压塞时。

组织氧合是否充足的最好标志就是混合静脉血氧饱和度。假如不考虑肺的气体交换功能，那么在V-V ECMO中，动脉血氧分压与右心房的混合血氧分压相同。因为有许多不饱和血没被引流回去，所以右心房的血氧饱和度很少大于80-90%。这导致动脉的血氧分压可能只有40mmHg。因此，病人会出现相对的组织供氧不足甚至是紫绀，但是如果心脏的功能正常并且血红蛋白水平正常，氧供将会恢复充足。恢复说明了肺供氧到肺血管。

在V-A ECMO中，灌注血都是100%的饱和度并有500多的氧分压。当肺失去功能时左室血与右房血一样，都有大约75%的氧饱和度和35mmHg的氧分压。因此在V-A ECMO中,体内氧分压上升可能意味着，在固定流量时提高肺功能，在固定流量时降低心输出量或是在心肺功能不变的情况下提高体外循环流量。用适度的压力膨肺(15-20cmH20)，氧浓度会降低，但是可以这样排出。

6、二氧化碳排出

新陈代谢产物二氧化碳可大概的反应出氧耗量(呼吸商=1)。ECMO期间膜肺排除二氧化碳的量与膜肺的构型，材料，气体交换面积，进入膜肺的静脉血氧分压，灌注流量，膜肺通气量等有关。通常膜肺通气中不含二氧化碳，通气充分时，二氧化碳弥散的压力阶差等于血液的二氧化碳分压。血液经过膜肺，二氧化碳分压不断下降，压力阶差不断减小,故二氧化碳在膜肺入学口处排出速度较出血口快。所以，二氧化碳排除的量与膜肺的血流量关系不，与进入膜肺的二氧化碳分压有一定关系，膜肺的通气面积和通气量是决定二氧化碳排除的决定因素。在额定流量下，二氧化碳排除能力较氧摄取能力强。在任何膜肺中,通气量充足时，二氧化碳的排除较氧合效率高。膜肺的设计通常是为了氧合需要，所以有更多二氧化碳的储备能力。

体外循环就是为病人提供氧供，也具有排除二氧化碳的能力。假设患者自身肺没有气体交换能力，V-V模式ECMO时，动脉血二氧化碳分压与静脉血相等，V-A模式转流时，二氧化碳分压是机械辅助流量和自身心排量混合后的结果。

由于膜肺二氧化碳排除的高效性，通过膜肺的通气量排除机体产生的二氧化碳，使二氧化碳分压维持在任一水平。在临床实践中，为了达到充足的氧合效果，膜肺的二氧化碳排除是过量的，造成严重的呼吸性碱中毒。这种情况需要在膜肺的通气中加入少量二氧化碳，降低其压力阶差，或降低通气量，以减少二氧化碳的转运。

八、病人的选择

必须是病理过程可逆的病人才能选择ECMO治疗。ECMO可以用来治疗那些对于常规治疗无效的可逆的急性呼吸衰竭和心脏衰竭，但这些治疗时间必须控制在一个合理的时间内(几天到三周内)。因为ECMO时要求病人全身肝素化，这就限制了那些有出血并发症的病人,因此那些早产儿(小于35个孕周) (Cilley et al., 1986)和有急性出血的病人就不能使用ECMO。其他的ECMO禁忌症包括在肺功能恢复后仍不能正常生活的病人(例如严重的大脑损伤)，先天性或后天获得性免疫缺陷，机械通气大于7-10天的病人(做为肺不可逆损伤的一个指标)。

1、新生儿

新生儿使用ECMO的禁忌症包括颅内出血,，其他的大脑损伤，多种先天畸形和不可逆的肺部损害。因为先天性膈疝，PFC不容易和肺组织发育不全进行区分，所以在先天性膈疝使用ECMO治疗在大部分医疗中心，PaO2 >70 mmHg 或PaCO2 < 80 mmHg说明肺组织有足够的功能，不会发生致死性肺发育不全。那些适合ECMO的病人还包括，使用超声技术排除了心室内出血和心脏畸形的病人。每个医院使用ECMO的标准都有所不同，使用为不同地区的病人不同治疗方法也不相同。

2、儿童和成人

虽然通气管理，抗生素治疗和急症护理水平都有很大提高，但是急性呼吸衰竭综合症的病人死亡率仍然维持在50-80% (Dal Nogare, 1989; Cunningham, 1991; Cox et al., 1992)。研究表明，对于严重的呼吸衰竭病人ECMO的死亡率为40-80%。然而，当前的通气技术往往还是高吸入气道压，过渡膨肺，过高的吸入氧浓度，这些过于积极的处理往往是使肺部病人病情恶化。过高的气道压也导致了心血管系统不稳定。这些对于呼吸衰竭的常规治疗结果令人失望，许是人们想要找出一种方法既能为病人提供充足的氧供排出二氧化碳也能让肺部得到休

息。现在认为首要的目标就是在保持不高的潮气量和气道压的情况下，病人能得到充足的氧气并排除多余的二氧化碳。即使在肺部没有充足的气体交换能力的情况下,ECMO也能达到以上要求。

表15.2 成人ECMO中死亡率大于90%的危险标准

适应症禁忌症

在常规治疗后无效年龄大于60岁

肺血分流大于30% 机械通气大于5-7天

静态肺顺应性小于不可您肺损伤

0.5ml/cmH2O/kg

心脏衰竭或心跳骤停有很严重的潜在出血可能

表15.3 ECMO CPB LFPPV-ECCO2R, A VCO2和人工肺的比较

ECMO CPB ECCO2R A VCO2R Artificial lung

背景心脏衰竭或呼吸衰竭心脏外科手术呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭定位胸外胸内胸外胸外胸外V A(心脏)

插管VV(呼吸) V A VV A V PA-PA或PA-LA

V A:颈部直接在心脏上颈部和腹股沟腹股沟两根插管通过胸部到主要血管

VV:颈部和腹股沟两根插管两根插管

一根插管

血流高(70-80%CO) 全(100%CO) 中(30%CO) 低(10-15%CO) 全(100%CO) 通气支持压力控制没有高PEEP 容量控制没有必要使用

PEEP10-12次/分（麻醉）2-4次/分

血液储存器小有(>1L) 小(50ml) 没有没有

动脉滤器没有有没有没有没有

血泵滚压泵或离心泵滚压泵或离心泵滚压泵或离心泵没有没有

肝素化ACT 200-260 ACT>400 ACT 200-260 ACT 200-260 ACT 200-260 体外支持几天到几星期数小时几天到几个星期几天到几个星期几天到几个星期

平均时常

并发症出血手术并发症出血出血出血器官衰竭

死亡原因不可逆的肺部疾病手术原因多器官衰竭呼吸衰竭右心衰竭出血气栓败血症休克

出血

九、技术和监测

成人的急性呼吸衰竭是否可逆很难界定；因此，成人使用ECMO的标准也是很有争议的(Zapol et al., 1979; Bone, 1986; Kolobow, 1988a)。下表15.2就列出了有90%死亡率的情况。现在大多数人都使用NIH ECMO来作为标准(Zapol et al., 1979)。肺组织活检可以去界定肺部损伤是否可逆。那些具有潜在出血危险或是肺组织大面积坏死的病人也不适于使用ECMO。

1、新生儿

在进行医学讨论以后，当决定要使用ECMO时，必须调整ACT，PH和电解质，并要根据病情、不同ECMO方式的优缺点选择合适的ECMO方式。(图15.4)V-V ECMO对于血流动力学影响最小，但是仅仅适用于呼吸衰竭病人(图15.5)。

切皮和插管在ICU局麻下进行。病人通过麻醉药和镇静药联合使用是病人麻醉。在切开胸锁乳突肌暴露颈静脉和颈动脉之前在右颈上做一个斜切口。在暴露血管后，静脉注射肝素l00IU/kg。在充分游离颈静脉后，与颈静脉的近端和远端分别套带。静脉插管通过颈静脉到达右心房，动脉插管插入颈总动脉以至于插管的末端可以到达主动脉弓的入口(图15.6)。婴幼儿使用右颈总动脉插管并发症较少，可能是因为大量的侧支循环(Campbell et al., 1988)。将插管(8-14F)准确的放置于动静脉内。可以通过拍胸片或超声来确定插管的位置。定位、引流和血管阻力都决定了ECMO的最大流量，这些插管将具有提供120ml/kg / min的能力。

在ECMO建立起来后，体内的血液通过静脉导管引流到滚压泵。滚压泵在根据病人的情况提供膜肺将血液灌注入病人体内(0.6, 0.8, 2.5, 3.5 or 4.5 ㎡)。在膜肺里发生气体交换，氧气进入血液，水汽和二氧化碳从血液中排出。因为膜肺排除二氧化碳的能力远远强于氧气转移,，所以要加入外源性二氧化碳避免发生低碳酸性碱中毒。同时，血液通过变温器进入体内。在ECMO开始的15-20分钟内，流量逐渐增加，直到达到新生儿心输出量的80%左右。来自于体外的氧合血和来自于左室氧合较差的血液在主动脉弓混合，在输送到全身各处，以满足新生儿新陈代谢的需要(Cilley et al., 1987)。

一旦ECMO建立，并且获得了合适的pH。PaO2 和PaCO2值，通气设置就要调到最低，以最大化的减少气道伤和氧中毒(吸入压15-20 cmH20,呼吸频率10 /min, FiO2 0.3)。最适合的PEEP还不确定，但是现在很多研究提示使用较高的PEEP(12-15 cmH20)同时保持气道压13-16cmH20，这是基于对于一个小羊羔

胎粪吸入综合症的实验研究得出的(Kolobow et al., 1983)，研究表明在这种情况下减少ECMO时间并没有增加气道伤。一个关于新生儿的前瞻性，随机试验也表明在ECMO期间使用较高的PEEP可以阻止肺功能的衰退并加快肺的恢复(Keszler et al., 1992)。

直到肺功能恢复，要一直使用ECMO提供呼吸支持。可以通过监测引流回来的静脉血氧饱和度，肺动脉和动脉的脉氧来评估肺功能。通常流量为80-120 mL/kg/min同时设定PaO2在70-70 mmHg之间。ECMO辅助提供了充足的支持定义为，正常的动脉和混合静脉血氧，动脉压，器官功能。在ECMO期间，要进行胸腔的物理治疗，包括不停的通过胸腔吸引管进行吸引。停止使用麻醉药和血管活性药物使病人维持在清醒状态。对于严重的呼吸衰竭病人要延续以上治疗，包括在必要时使用支气管镜进行检查治疗，使用利尿剂以排出多余的容量。虽然不是必须要监测肺的氧供和氧耗，但是有利于计算出总体的氧供和氧耗(计算呼吸商)有利于计算出间接热量有利于制定出病人的营养计划(Bartlett et al., 1982b)。人们共同认为在ECMO治疗一个星期以后，当通过肺的氧耗占总氧耗小于25%时，表明肺部的恢复状况令人担忧。

在开始ECMO支持时就要进行抗凝治疗。在循环中给与肝素负荷量(100 U/kg) 大约以30 U/kg /h (20-70 U/kg per hour)的速度不间断的输入。每个小时都要测定ACT并要保持其为正常时的2到3倍(220-260 s)。因为膜肺对血小板有破坏作用，所以在发现有血小板减少症时就要考虑输注血小板。通过输注红细胞使HCT维持在35-45%。维持静脉内的液体量，也要通过全肠外营养维持病人的营养。知道ECMO撤除以前要预防性的使用抗生素(氨苄青霉素和庆大霉素)。要每天做胸片监测插管的位置并检测肺功能的恢复。在开始的一周内要每日做超声，并根据病人的情况作超声。

当肺部开始恢复时要逐渐的减低ECMO的流量到心输量的10-20%(40-80 mL/min)。动脉氧分压维持在70-90 mmHg。病人的通气设置到合适的程度，要钳夹动静脉管道撤离ECMO。做一系列的动脉血气去评价在没有ECMO支持的情况下，氧合和通气是否充足。如果血气说明病人的肺部氧合良好，就要开始拔出导管并缝合血管。可以首先处理血管，但是并发症仍然很多，例如动脉瘤，血栓栓塞，阻塞和出血。在拔管术后婴儿还是使用呼吸机辅助通气，但一般在48-72小时以内都要脱离呼吸机。在脱离ECMO的第一个3-4天要密切监测血小板计

数，因为有很多破坏的血小板被循环带走。

当出现以下情况时就要终止ECMO，肺部功能恢复或出现不可逆的脑损伤，不能控制的出血，不可逆的肺损伤。如果出现病情好转或是通过肺组织活检发现肺部病变为可逆病变时，就能延长ECMO时间可以大于三周。近些年来，V-V ECMO，用一根插管插入颈静脉转流，为新生儿提供体外生命支持得到了很好的成果(Anderson et al., 1989)。

2、儿童和成人

对于A-V ECMO，使用的血管和新生儿使用的相同.。对于V-V ECMO，我们更愿意选择右颈静脉引流，右侧股静脉灌注(图15.8)。Rich等(1998b)最近做了关于成人V-V ECMO的实验，对比了动脉-股动脉和股动脉-动脉转流的比较。股动脉-动脉转流提供更高的循环流量，更高的肺动脉混合静脉血氧饱和度，并且达到相同的混合静脉血氧饱和度所需的循环流量要比动脉-股动脉转流要小。在成人80-100 mL/kg /min为可以满足身体需要的充足流量。而在新生儿，流量要一直增加直到满足在最低通气设置下得到满意的气体交换。使用更大的氧合器(达到4.5㎡)，如果必要的话要将两个氧合器并联在一起达到所需的气体交换量。管理和脱机与新生儿的几乎一致，但是恢复以后可能要求更长的ECMO支持。直到心肺功能恢复，直到能维持满意的血流动力学，并且新陈代谢正常。主要的并发症是出血和循环衰竭。

有时候ECMO也用来治疗严重的气道堵塞，例如哮喘，被血凝块或外来物质堵塞的气道。在这些情况下氧合通常都很好，主要的问题就是二氧化碳的排出，高胸腔内压，心内血管塌陷或气压伤。相对流量较低的ECMO可以用于二氧化碳排出并且允许最低的通气设置可以减少损伤(ECCO2R)。在ECMO支持下，病人一般都恢复很快并且比较理想。

可以通过动脉波形，PCWP，血压和灌注的相关信息来评估病人的血流动力学和心脏状态。在V-V模式里，因为再循环的原因静脉氧饱和度不准确。如果有与心室或瓣膜问题，心内血栓或心包压塞，通过超声检查可以发现这些问题。一般的，可以在辅助开始的一到两天内撤除变力支持。如果有严重的心肌功能损伤，对于变力支持无效，ECMO将转换到reno-A支持，通过右颈总动脉提供充足的血流动力学支持。

肺血管压力不断增加是个不好的信号，表明肺开始发生了不可逆的软组织

纤维化。当平均肺动脉压力持续大于2/3的外周血压，发生右心室衰竭的可能性就比较高，心律失常比如室性心动过速，室颤可能会发生。将模式转变为A-V 模式可以维持循环，但是因为严重的肺部损伤病人的死亡率很高。在长时间的V-V ECMO后发生了右心室衰竭可能是因为发生了不可逆的肺损伤。相反的，如果肺动脉压力仍小于体循环压力的一半，当延长ECMO支持3-4周，则还可以使用ECMO辅助。

ECMO的病人经常镇静很深，为方便通气管理可能麻醉病人。一旦ECMO 病人进入平稳期，停止所有的镇静药进行神经功能测定。在ECMO初期因为长时间的缺氧，大多数病人不能恢复正常的意识。一旦神经功能鉴别完成，可以允许病人运动肢体末端，眼睛，舌头并且对一些简单命令做出反应。病人有时候是完全麻痹的，特别是呼吸设置为长时间吸气短时间呼气。另外，在病人由于过分激动增加了病人的氧耗超出了系统提供的氧含量，就要求麻醉病人。在长时间的ECMO辅助时，尽量并保持清醒。即使病人的条件要求麻醉，也要每日对病人做神经功能测定。神经系统有什么异常都要求做CT排除ECMO治疗以前的缺氧，脑病或是颅内出血或感染。但显示已经发生了严重的大脑损伤并且在24小时内没有恢复的迹象就可以终止ECMO治疗了。有时，可以通过物理测试证实大脑皮层死亡。在临床上，除了CT和EEG的其他临床信息也可以证明脑死亡，但CT和EEG更有利于在终止ECMO前对病人家人作出解释。

当病人使用ECMO治疗时，ACT值很低并有很高的血小板计数，循环中很容易发生出血和栓塞。可以观察管路中是否有血凝块，测定膜肺进出口压差来监测循环血栓。循环中出现血栓的最主要的信号是膜肺进出口压力差变大，膜肺的功能变差。如果ECMO中，循环中某处局部出现血栓，我们可以将其替换；但如果循环各处都出现血栓那只有将整套设备全部替换。一般的情况下，我们都会事先准备好另一套ECMO设备，防止替换时耽误太多时间。

有时候，在ECMO期间要进行一些手术操作。例如撤走胸引管，做肺组织活检，或先天性膈疝修复。另外，在ECMO下可以进行肝脏移植，肺移植，心脏移植和头部血肿减压。在ECMO治疗时，如果需要紧急手术，一般要求较低的ACT值，较高的血小板计数以最小化ECMO的出血并发症发生。

3、先天性膈疝

在1981年,报道了第一例在ECMO下对新生儿进行了先天性膈疝治疗(Hardesty et

al., 1981)。使用ECMO治疗先天性膈疝的原因是可以使肺得到休息防止气道损伤。自从ECMO作为治疗先天性膈疝的方法后,病人的生存率得到了大幅的提高(Redmond et al., 1987a; Weber et al., 1987; Bailey et al., 1989; Heiss et al., 1989; Van Meurs et al., 1990; Atkinson et al., 1991; Finer et al., 1992; Lessin et al., 1995; Mallik et al., 1995; van der Staak et aL, 1995)。在ECMO治疗呼吸衰竭时，先天性膈疝的死亡率最高。最近，在ELSO的数据资料显示使用ECMO治疗先天性膈疝的生存率为53%(ECLS Organization, 2004)。虽然使用ECMO治疗先天性膈疝缺乏一些重要的理论依据，但现在治疗先天性膈疝主要还是依靠ECMO。V-V ECMO 和neo-A ECMO在治疗先天性膈疝上没有显著性差异(68%比69%) (Kugelman etal., 2003)。虽然使用ECMO治疗先天性膈疝已经得到了广泛的认同，但是在ECMO期间什么时候进行外科修补还是有很大争议。很多报道称在ECMO后进行外科治疗病人的存活率会比较高;然而在很多医疗中心治疗时机还是有很大差别。

在开始进行ECMO治疗时，人们开始提议在ECMO时进行先天性膈疝的治疗(Connors et al., 1990; Lally et al., 1992; Wilson et al., 1992, 1994; Stolar et al., 1995)。因为手术方法不同，存活率也有很大差别，最高可达到80% (Connors et al., 1990; West et al., 1992; Wilson et al., 1994)。在ECMO下治疗先天性膈疝的并发症发生率要比其他类型的ECMO病人高。因为他要求更长时间和更低的抗凝，导致更多的机械相关并发症。在手术以后(先天性膈疝修补术)，不论是在ECMO治疗以前还是治疗期间，病人的出血并发症发生率都非常高。对483名先天性膈疝病人的回顾性研究后，总的出血率43%，致命性出血发生率为4.8% (Vazquez and Cheu, 1994)。出血位置依次为外科操作点(24%),颅内(11%)，插管位置(7.5%)，胃肠道(5%)，胸腔(3.5%)，腹腔(2.8%)和肺(1.9%)。

基于常规通气治疗下先天性膈疝的婴儿死亡率高于80%，使用ECMO治疗婴幼儿先天性膈疝成为了标准治疗原则。如果在治疗先天性膈疝后出现呼吸衰竭，我们可以选择在术后使用ECMO。延期治疗先天性膈疝变得很普遍，许多医疗中心在ECMO期间进行先天性膈疝修补手术。在ECMO结束后进行先天性膈疝修补手术也是一个很好的选择，这种手术效果也比较好(Adolph et al., 1995; Sigalet et al., 1995)。总的先天性膈疝的生存率还不是很确定。先前的研究报道先天性膈疝的死亡率大约在50%左右，在使用了ECMO后会更高(Adzick et al., 1985;

Wilson et al., 1991; Sharland et al., 1992; Harrison et al., 1994; Lessin et al., 1995)。公布的生存率有着很大的差别，这表明不同的医学中心的管理方法有着很大的不同。机械通气方法的改进，ECMO支持，表面活性剂的使用，一氧化氮的使用和手术时机的不同都导致了生存率的巨大差别。

临床上报道许多使用过ECMO的先天性膈疝病人手术后出现慢性肺部疾病(Lund et al., 1994; D'Agostino et al., 1995)；但是，现在还不明确是先天性膈疝的病理生理改变造成的还是因为其他治疗导致的损伤。现在研究表明先天性膈疝的病人有很高的非肺部疾病发病率，尤其是那些要求积极通气治疗的严重呼吸衰竭新生儿病人。在一系列疾病中，神经系统的问题最为显著，既有运动也有认知障碍(D'Agostino et al., 1995; Stolar et al., 1995)。其他的神经系统问题包括视觉障碍，听力障碍，不正常的头部CT、MRI检查结果，不正常的EEG结果(Lund et al., 1994; D'Agostino et al., 1995)。

十、静脉-静脉体外膜肺氧合

1、静脉-静脉体外膜肺氧合的发展和临床经验

长期灌注支持使用最广泛的战略一直是动静脉体外膜肺氧合。2004年1月，新生儿的18703例体外膜肺氧合在ELSO被登记报道，13080例支持动静脉灌注，只有3968例支持静脉-静脉体外膜肺氧合（ECLS组织，2004年）。无论如何，静脉-静脉转流也不是一个新技术了，早在1969年第一次使用在动物身上。Hanson 和他的同事们表明，静脉一静脉灌注被使用于支持充足的气体交换来减低呼吸（肺休克）即使使用氮。Lamy和他的同事（拉米等人。，1975）调查了各种插管方式的效应，包括在肺循环使用静脉-静脉支持;并在1979年，Delaney和同事（德莱尼等，1979年）研究静脉-静脉和静脉-动脉对肺血管血液流体动力学的比较。静脉-静脉体外膜肺支持的技术，它不同于静脉-动脉体外膜肺支持，是由Gattinoni和Kolobow完成的。这种技术可避免肺损伤，3/5的低频正压通气，提供维持每分钟功能残气量。使用这个办法，氧气吸入和二氧化碳的排出是可以分离的。氧合主要是通过肺部完成，而二氧化碳是通过体外循环排出。低频正压通气- 体外二氧化碳的排出是在心输出量20-30%的体外流量下完成的。静脉-静脉通路，必须排除二氧化碳，虽然大多数婴儿和儿童通过了降低肺功能氧合支持阶段。通过增加100-120%流量的心输出量，它在静脉静脉转流期间可以提供所

有氧需求量。因静脉血氧饱和度的升高而导致氧气传输效率减少（再循环），但是，这可以通过增加血流量抵消。最近的94例病人中，巴特利特的小组Pranikoff 等回顾性分析的结论是，经皮插管静脉可用于成人静脉体外膜肺支持。

2、有利的一面

如果肺没有功能，所有的气体交换需求可以通过在静脉-静脉转流中，增加心输出量的100-120%流量。静脉-静脉体外膜肺支持具有维持正常的肺血流量，并且动脉插管具有可以避免全身栓塞风险的优势。在静脉-静脉灌注中，完全的气体交换支持，返回到静脉循环经股静脉或颈内静脉改良导管引流血液灌流，也具有避免颈总动脉结扎的优势。

Bartlett的研究小组开发了一种双气囊带聚氨酯单级的颈内静脉插管。静脉-静脉系统使用单腔插管，有利于静脉气体交换，可以经皮用于大一点的儿童（> 15KG）和成人。虽然插管的位置容易出血，对并发症的共性来说，新生儿使用股静脉转流是可行的，但是利弊相当。为更好地支持心肺临时的需要，以及静脉-静脉转流的复杂性，考虑到新生儿的血液动力学不稳定，静脉-动脉转流更有利。

3、结果

自14#静脉导管上市于1989年以来，超过3428新生儿经治疗后已有86%的整体生存率。多中心回顾比较，新生儿静脉-动脉和静脉-静脉，呼吸衰竭发生在体外膜氧合是一样的。总生存率，手术患者静脉动脉为87%，而进行静脉-静脉的患者的存活率为95%。就新生儿平均体外循环时间，静脉动脉132（- 7.4）小时与100（5.1）小时静脉-静脉转流，以及神经并发症，多见于静脉动脉转流。出血、心肺和机械并发症，与其它的静脉导管发生频率是一样的。

在整个ELSO系统中，将静脉-动脉转流和静脉-静脉转流相比较，静脉-动脉的存活率为81%（1990-1992年，? = 3146），然而直接静脉-静脉转流的存活率为91%(1990-1992, n = 576)。静脉-动脉体外膜氧合的平均时间为141小时（+89）和静脉-静脉平均120小时（- 64）。具体的机械性并发症比较表明，静脉静脉转流明显高于静脉动脉的患病率和插管扭结。在两个技术之间，比较特殊病人的并发症发生率，静脉-静脉直接转流发生重大神经系统并发症率要低得多。患病率和癫痫发作或脑梗死生存率显著低于静脉-静脉直接转流，似乎对总生存率会造成重大影响。因此，在开始，静脉-静脉直接行体外膜氧合有较高的成活率和主要神经系统并发症率较低（威士伯格等。，1994）。截至2004年1月，静脉-动脉

与静脉-静脉转流的生存率分别是与75%和86%（ECLS组织，2004年）。

虽然这一技巧被越来越多的用在患者身上，其中静脉-静脉更稳定，在体外膜氧合技术的使用上，早期的成功可能会导致重要的概念性变化。紧接着，直到目前的严重的肺部功能失调，然后几乎完全不得不依靠心肺功能支持与静脉动脉体外膜肺氧合。单级插管已成为大多数呼吸衰竭的新生儿不受血流动力学影响的理想方法。同样，插管的发展将使导管进入静脉-静脉经皮直接行体外膜肺支持。单级静脉插管，静脉-静脉体外膜氧合系统经皮插管已经开发出来。（Chevalier 等。，1993;科拉等。，1997年b）

表15.4 V-V ECMO 和V-A ECMO的比较

V-V ECMO V-A ECMO

插管位置颈静脉，右心房或股静脉颈内静脉

腋动脉或股动脉或主动脉颈静脉-股静脉股静脉-股静脉

器官支持气体交换和心脏输出气体交换

系统灌注循环流量和心输出量心输出量

中心静脉压不可信可信

右向坐分流灌注血为混合静脉血没有影响

左向右分流肺高压可能分流没有影响

循环静脉氧饱和度可信不可信

再循环没有15-30%

动脉氧分压60-150torr 45-80torr

脉氧大于等于95% 80-95%

氧合不充分的标志混合静脉氧饱和度或氧分压大脑静脉氧饱和度

十一、体外膜肺氧合的并发症及其管理

在体外膜氧合治疗过程中成功或失败完全取决于当他们出现时迅速确认建立相关并发症的管理。体外膜肺氧合支持期间的并发症是有规则的，而不是例外（Upp等。，1994;威士伯格等。，1994）。不幸的是，它是长期心肺转流的潜在的灾难性并发症，并且发生意外和进展迅速。相关的体外生理与体外膜肺氧合支持的理解，以及对体外膜肺支持的熟悉，对病人的管理我们已经有一定的见解，来处理各种可预见的问题。任何体外膜肺氧合仪器机械组件都可能会出现失误，不断的系统检查和监督管理，才能防止并发症的发生。虽然病人的并发症跨越了重症护理的整个领域，它们往往与全身肝素化，如颅内出血，消化道出血和插管部位出血有关。

1、机械性并发症

八年级上册第十五章分式知识点总结及练习

第十五章 分式 一、知识概念： 1.分式：形如 A B ，A B 、是整式，B 中含有字母且B 不等于0的整式叫做分式.其中A 叫做分式的分子，B 叫做分式的分母. 2.分式有意义的条件：分母不等于0. 3.分式的基本性质：分式的分子和分母同时乘以（或除以）同一个不为0的整式，分式的值不变. 4.约分：把一个分式的分子和分母的公因式(不为1的数）约去，这种变形称为约分. 5.通分：异分母的分式可以化成同分母的分式，这一过程叫做通分. 6.最简分式:一个分式的分子和分母没有公因式时，这个分式称为最简分式，约分时，一般将一个分式化为最简分式. 7.分式的四则运算： ⑴同分母分式加减法则：同分母的分式相加减，分母不变，把分子相加减.用字母表示为：a b a b c c c ±±= ⑵异分母分式加减法则：异分母的分式相加减，先通分，化为同分母的分式，然后再按同分母分式的加减法法则进行计算.用字母表示为： a c ad cb b d bd ±±= ⑶分式的乘法法则：两个分式相乘，把分子相乘的积作为积的分子，把分母相乘的积作为积的分母.用字母表示为：a c ac b d bd ?= ⑷分式的除法法则：两个分式相除,把除式的分子和分母颠倒位置后再与被除式相乘.用字母表示为：a c a d ad b d b c bc ÷=?= ⑸分式的乘方法则：分子、分母分别乘方.用字母表示为：n n n a a b b ?? = ???

8.整数指数幂： ⑴m n m n a a a +?=（m n 、是正整数） ⑵() n m mn a a =（m n 、是正整数） ⑶()n n n ab a b =（n 是正整数） ⑷m n m n a a a -÷=（0a ≠，m n 、是正整数，m n >） ⑸n n n a a b b ?? = ??? （n 是正整数） ⑹1 n n a a -=（0a ≠，n 是正整数） 9. 分式方程的意义:分母中含有未知数的方程叫做分式方程. 10.分式方程的解法:①去分母(方程两边同时乘以最简公分母,将分式方程化为整式方程);②按解整式方程的步骤求出未知数的值;③验根(求出未知数的值后必须验根,因为在把分式方程化为整式方程的过程中,扩大了未知数的取值范围,可能产生增根).

第十五章 宏观经济政策(2)

第十五章宏观经济政策(2) 一、单项选择题 1. 如果政府增加个人所得税的量与政府支出相等,其影响可能是( )。 A.总支出净额下降 B.总支出净额上升 C.总支出净额不变 D.无法确定 2．扩张性财政政策对经济的影响是（）。 A.缓和了经济萧条但是增加了政府债务 B.缓和了经济萧条也减轻了政府债务 C.加剧了通货膨胀但是减轻了政府债务 D.缓和了通货膨胀也增加了政府债务 3. 以下措施中属于紧缩性货币政策的是( )。 A.降低法定准备金率 B.降低再贴现率 C.从公开市场卖出有价债券 D.通过买卖价差来牟利 4. 中央银行降低再贴现率的结果是:银行准备金（） A.增加 B.减少 C.不变 D.皆有可能 5. 若投资对利率的敏感程度越大，则( )。 A.投资需求曲线斜率的值越大 B.投资需求曲线越平缓 C.IS越陡峭 D.IS曲线越平缓 6. 假定政府没有实行财政政策，国民收入水平的提高可能导致( )。 A. 政府支出增加 B. 政府税收增加 C. 政府税收减少 D. 政府财政赤字增加 7．扩张性财政政策对经济的影响是( )。 A.缓和了经济萧条但增加了政府债务 B.缓和了萧条也减轻了政府债务 C.加剧了通货膨胀但减轻了政府债务 D.缓和了通货膨胀但增加了政府债务 8. 下列哪种情况最能衡量目前的财政政策?（） A.税率的高低 B.政府预算盈余大小

C.充分就业盈余变动 D.转移支付的比例 9．中央银行在公开市场上卖出政府债券的企图是( )。 A.收集一笔资金帮助政府弥补财政赤字 B.减少商业银行在中央银行的存款 C.减少流通中基础货币以紧缩货币供给 D.通过买卖价差来牟利 10．债券价格越高,则意味着( )。 A.利息率越高 B.人们出于投机动机持有的货币量越少 C.利息率越低 D.B和C 11. 某一经济在3年中,货币增长速度为8%,而实际国民收入增长速度为10%,货币流通速度不变,这3年期间价格水平将( )。 A.上升 B.下降 C.不变 D.上下波动 12.在其他条件相同的情况下,以下（）属于一种紧缩性政策。 A.降低贴现率 B.央行出售政府债券 C.增加货币发行 D.降低法定准备金率 13.当国民收入水平提高,而政府又没有采用任何财政政策,下列哪种情形肯定发生?（） A.政府支出增加 B.政府财政赤字增加 C.政府税收增加 D.政府税收减少 14.当市场利率提高,商业银行的超额准备金将（）。 A.减少 B.增加 C.不变 D.均有可能 15.下列哪种情况最能衡量目前的财政政策?（） A.税率的高低 B.政府预算盈余大小 C.充分就业盈余变动 D.转移支付的比例 16.假设价格水平不变,下列( )正确描述了货币政策影响产出的所有步骤。 A.货币供给增加使得利率上升,投资增加,从而总支出和产出增加 B.货币供给增加使得利率下降,投资减少,从而总支出和产出减少

经济法讲义 第15讲_第5章典型习题(1)

第5章（1） 经典考题回顾 经典考题是与命题专家最亲密的接触： 1．请回顾本章基础班讲解过的43道经典考题。 2．请回顾习题班第7、8讲讲解过的9道经典大题。 新考点专项演练 债券利息减免税 【习题1·判断题】对企业取得的2012年及以后年度发行的地方政府债券利息收入，免征企业所得税。（） 【答案】√ 【习题2·单选题】根据企业所得税法律制度的规定，甲公司2019年取得的下列收入中，免征企业所得税的是（）。 A．财政拨款200万元 B．从持股5个月的上市公司分取的股息30万元 C．持有2015年发行的地方政府债券取得利息20万元 D．持有2019年发行的铁路债券取得利息5万元 【答案】C 【解析】（1）选项A：属于不征税收入；（2）选项B：由于持股时间不足12个月，不免税；（3）选项D：对企业投资者持有2019～2023年发行的铁路债券取得的利息收入，减半征收企业所得税。 小型微利企业 【习题3·单选题】甲公司为符合条件的小型微利企业，经主管税务机关核定，2017年度亏损8万元，2018年度亏损3万元，假定2019年度甲公司盈利16万元，无其他需要纳税调整的事项。甲公司2019年度应缴纳的企业所得税税额为（）万元。 A．1 B．0.25 C．0.5 D．3.2

【答案】B 【解析】（1）企业某一纳税年度发生的亏损，可以用下一年度的所得弥补，下一年度的所得不足以弥补的，可以逐年延续弥补，一般情况下弥补期限最长不得超过5年；因此，2017年度、2018年度的亏损均可用2019年度的盈利弥补。（2）对小型微利企业年应纳税所得额不超过100万元的部分，减按25%计入应纳税所得额，按20%的税率缴纳企业所得税。（3）该小微企业应该缴纳企业所得税=（16-8-3）×25%×20%=0.25（万元）。 提供社区养老、托育、家政服务取得的收入 【习题4·判断题】自2019年6月1日起至2025年12月31日，社区提供养老、托育、家政等服务的机构，提供社区养老、托育、家政服务取得的收入，免征企业所得税。（） 【答案】× 【解析】自2019年6月1日起至2025年12月31日，社区提供养老、托育、家政等服务的机构，提供社区养老、托育、家政服务取得的收入，在计算应纳税所得额时，减按90%计入收入总额。 公益性捐赠 【习题5·不定项选择题】甲公司为居民企业，主要从事工艺品生产和销售业务，从业人数150人，资产总额3000万元。2019年有关经营情况如下： （1）销售产品收入2000万元，出租设备租金收入20万元，接受捐赠收入10万元，国债利息收入2万元，转让商标权收入60万元。 （2）将价值50万元的产品用于换取乙公司生产的货物，将价值34万元的产品用于抵偿信用公司欠款，将价值3.5万元的产品用于馈赠客户，将价值10万元的产品用于奖励优秀职工。 （3）捐赠支出27万元，其中直接向丁中学捐赠3万元；通过市民政部门用于目标脱贫地区的扶贫救济的捐赠24万元。 （4）违反规定被市场监督管理局罚款2.5万元，缴纳税收滞纳金1万元，非广告性赞助支出3万元。 （5）预缴企业所得税税款33万元。 （6）全年会计利润为190万元。 要求： 根据上述资料，不考虑其他因素，分析回答下列小题。 1．甲公司的下列收入中，属于免税收入的是（）。 A．接受捐赠收入10万元 B．国债利息收入2万元 C．转让商标权收入60万元 D．出租设备租金收入20万元 【答案】B 【解析】 收入类型是否计入 收入总额 应/免/不征 税收入？ 是否计入销售（营业）收入 选项A接受捐赠收入√应税收入×

西方经济学课后习题答案 第十五章

第十五章开放经济的宏观经济学 1．什么是名义汇率与实际汇率?两者之间的关系如何表示? 【参考答案】 名义汇率是两个国家（或地区）货币的相对价格，即一种货币能兑换成另一种货币的数量，用e 表示。名义汇率有两种不同的标价方法，一种是直接标价法，用本国货币表示的国外货币的价格，另一种是间接标价法，用国外货币表示本国货币的价格。 实际汇率是用两国（或地区）价格水平对名义汇率加以调整后的汇率，用ε表示。与名义汇率相比，实际汇率更能说明一国（或地区）货币的真实购买力。如果本国产品的价格用本币表示为P ，某一国外产品的价格用外币表示为f P ，国内居民持有本国货币要购买国外商品，在国外生产商只接受外币来交换其商品的条件下，本国居民应该先用本币以名义汇率e 购买该外币，然后用该外币以f P 的价格购买国外产品，这样，一单位国外商品用本币单位数量来表示就等于f eP 。由此可见，实际汇率与名义汇率之间的关系可以表示为：f P e P ε=。 2.实际汇率与净出口关系如何表达? 【参考答案】 实际汇率的变化会影响一国的净出口。一般来说，影响进出口的主要因素是一国的国民收入、进出口的商品相对价格、关税、进出口商品量限额等因素。由于实际汇率是本国商品和服务相对于国外商品和服务的价格，它的变化直接影响出口和进口。对于进口来说，如果本币升值，国外商品和服务就变得相对便宜，故进口正向地取决于本币升值。对于出口来说，如果本币升值，本国出口商品会变得相对昂贵，从而抑制了出口，故出口反向地取决于汇率变动。 由于净出口是出口与进口的差额，从总体上来看，净出口反向地取决于本币升值。用图形表示：

3．在固定汇率的蒙代尔-弗莱明模型里,扩张性的财政政策与货币政策对国民收入有什么影响? 【参考答案】 在固定汇率制下，中央银行必须对外汇市场进行干预以维持汇率的固定水平。以下我们用图形具体分析固定汇率制下扩张性的财政政策和货币政策对国民收入的影响。 首先，分析扩张性的财政政策对国民收入的影响。在资本完全流动下，BP 曲线是一条水平线。当政府采取了扩张性的财政政策时，比如增加政府支出或者减少税收，那么将引起总需求的扩大，结果导致IS 曲线向右移动，见下图。IS 曲线由1IS 移至2IS ，IS 曲线向右移动使得名义汇率面临上升的压力，此时，中央 银行为了维持汇率不变，增加本币供给，使得LM 曲线右移，即由1LM 移至2LM 降低均衡汇率，直至均衡汇率降低到固定汇率水平*e 。这种扩张性财政政策的结果，使得小国经济的汇率水平固定在所承诺的水平上，但产出水平提高，即从1Y 增加到2Y 的水平。

第十五章 倍性育种

第十五章倍性育种 提要：倍性育种是通过改变染色体组的数目，培育作物品种的一项技术手段和育种方法。倍性育种包括两个方向：一是利用染色体组加倍的多倍体育种，二是利用正常双倍体染色体数目减半的单倍体育种。本章要点：（1）多倍体的类型、特点、诱导（育种）方法及育种利用价值，（2）单倍体的诱导、鉴定及育种利用。 第一节多倍体育种 倍性育种是以人工诱发植物染色体数目发生变异后所产生的遗传效应为根据的育种技术。目前最常用的是整倍体，其中有两种形式：一是利用染色体数加倍的多倍体育种；一是染色体数目减半的单倍体育种。此外，在品种改良上也可利用非整倍体（如单体、缺体、三体等）作为特殊的育种材料。 一、植物的多倍性及其育种意义 （一）多倍体的概念 高等植物的生长发育及一切生理活动都受相应基因的控制，而基因的载体是染色体。一个属内各个物种所必需持有的最低限度数目的一组染色体叫染色体组。一组染色体内的染色体数目称染色体基数（x）。每个种的染色体基数都是恒定的，并且一个染色体组内各个染色体的形态、性质均不相同，它们联合起来构成一个完整而协调的整体。其中任何一条染色体的缺失，都会引起生物生长发育的异常，甚至死亡。植物不同属的染色体基数不同，如稻属x= 12，高粱属x=10，棉属x=13，小麦属x=7等。同一属的染色体基数相同，并且同一属的种或变种不仅染色体基数相同，而且彼此间在染色体数目上常与基数存在倍数关系，如小麦属的一粒小麦2x=14，二粒小麦4x=28，普通小麦6x=42等。因此，凡体细胞中具有2个以上染色体组的植物称多倍体（polyploid）。 （二）多倍体的种类 根据染色体来源的异同，多倍体可分为两大类： 1、同源多倍体（autopolyploid） 含有2组以上同一染色体组的个体。多由二倍体直接加倍而来。如四倍体黑麦2n=4x=28（RRRR）。同源多倍体的特征： （1）多数是多年生且无性繁殖。

宏观经济学第16章练习题及答案

第十六章练习题及答案 、判断 1．紧缩性财政政策对经济的影响是抑制了通货膨胀但增加了政府债务。 2．预算赤字财政政策是凯恩斯主义用于解决失业问题的有效需求管理的主要手段。（） 3.扩张性货币政策使LM曲线右移，而紧缩性货币政策使LM曲线左移。 4．政府的财政支出政策主要通过转移支付、政府购买和税收对国民经济产生影响。（） 5．当政府同时实行紧缩性财政政策和紧缩性货币政策时，均衡国民收入一定会下降，均衡的利率一定会上升。（） 6．减少再贴现率和法定准备金比率可以增加货币供给量。（）7．由于现代西方财政制度具有自动稳定器功能，在经济繁荣时期自动抑制通货膨胀，在经济衰退时期自动减轻萧条，所以不需要政府采取任何行动来干预经济。（） 8．宏观经济政策目标之一是价格稳定，价格稳定指价格指数相对稳定，而不是所有商品价格固定不变。（） 9．财政政策的内在稳定器作用是稳定收入水平，但不稳定价格水平和就业水平。（） 10.扩张性财政政策使IS曲线左移，而紧缩性财政政策使IS曲线右移。 11．当一个国家出现恶性通货膨胀时，政府只能通过采取紧缩性货币政策加以遏制。（）

12.在西方发达国家，由财政部、中央银行和商业银行共同运用货币政策来调节。（） 13.当一个国家经济处于充分就业水平时，政府应采取紧缩性财政政策和货币政策。（） 14．凯恩斯主义者奉行功能财政思想，而不是预算平衡思想。（） 二、单选 1.下列哪种情况增加货币供给而不会影响均衡国民收入？（）A. IS曲线陡峭而LM 曲线平缓 B.IS曲线垂直而LM曲线平缓 C. IS曲线平缓而LM曲线陡峭 D. IS曲线和LM曲线一样平缓 2.挤出效应发生于下列哪种情况？（） A.私人部门增税，减少了私人部门的可支配收入和支出 B.减少政府支出，弓I起消费支出下降 C.增加政府支出，使利率提高，挤出了对利率敏感的私人部门支出 D.货 币供给增加，弓起消费支出增加 3.下列（）不属于扩张性财政政策。 A.减少税收 B.制定物价管制政策 C.增加政府支出 D.增加公共事业投资

经济法·课后作业·第十五章

经济法·课后作业·第十五章

第十五章竞争法律制度 一．单项选择题 1．根据反不正当竞争法律制度的规定，下列各项中，不属于不正当竞争行为中的仿冒行为的是（）。 A．擅自使用他人的企业名称或者姓名，引人误认为是他人的商品 B．在商品上伪造或者冒用认证标志、名优标志等质量标志，伪造产地，对商品质量作引人误解的虚假表示 C．销售明知是假冒注册商标的商品的 D．经营者利用广告或者其他方法，对商品的质量、制作方法、性能、用途、生产者、有效期限、产地等作引人误解的虚假宣传的行为 2．根据《反不正当竞争法》的规定，下列各项中，不构成不正当竞争行为的是( )。 A．经营者在销售商品时，在账外给予对方折扣B．第三人使用明知是他人违反约定提供的客户名单进行交易

C．当地政府发布文件限制在本地区销售外地生产的同类产品 D．以低于成本的价格进行季节性降价 3．下列各项中，不构成《反不正当竞争法》的保护对象的是( )。 A．只限家族内部直系男性亲属知悉的某祖传中医验方 B．公司作为商业秘密保护的某产品结构，但相关公众很容易通过观察该公司在市场上销售的产品而直接获得 C．某著名连锁经营快餐店的店堂装饰、营业用具样式、营业人员服饰等构成的具有独特风格的整体营业形象 D．某著名歌唱演员的艺名 4．经营者利用广告或者其他方法，对商品作引人误解的虚假宣传的，监督检查部门应当责令停止违法行为，消除影响，根据情节处以罚款，金额是（）。 A．1万元以上10万元以下 B．1万元以上20万元以下

C．2万元以上20万元以下 D．2万元以上30万元以下 5．甲公司最新研制的自动煮蛋器已经上市，该公司对相关技术资料采取了严格的保密措施。乙公司从市场购得一台甲公司生产的自动煮蛋器，通过拆解掌握了该产品的技术原理，并组织生产相同的产品。下列关于乙公司的行为，说法正确的是（）。 A．乙公司侵犯甲公司的商业秘密 B．乙公司未侵犯甲公司的商业秘密 C．乙公司通过反向工程取得甲公司的产品信息，属于侵权行为 D．甲乙公司属于共同研发 6．根据《反不正当竞争法》的规定，下列各项中，属于不正当竞争的行为的是（）。A．以低于成本的价格销售鲜活商品 B．以低于成本的价格进行季节性降价 C．因破产以低于成本的价格销售商品 D．最高奖金为6000元的抽奖式有奖销售

《妇产科护理》教案-第十五章 女性生殖系统肿瘤患者的护理

《妇产科护理》课程教案 本课标题女性生殖系统肿瘤患者的护理课次4 授课方式理论课□讨论课□习题课□其他□课时安排2学分 授课对象院系、专业：任课教师 教材及参考资料 1.本套《妇产科护理》教材。 2.教材及资料包中的各类型资源。 教学目标 1.识记女性生殖系统肿瘤患者的病因及病理、临床分期、临床表现、转移途径。 2.理解子宫肌瘤的病因、临床分类、治疗要点、护理诊断、护理措施。 3.学会应用女性生殖系统肿瘤的护理评估、护理诊断、护理措施。 4.学会应用化学药物与化疗护理。 本节重点女性生殖系统肿瘤患者（宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌）的评估与护理。 本节难点女性生殖系统肿瘤患者（宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌）的评估与护理。 教学基本内容教学方法及教学手段 课堂导入参考以下形式： 1.衔接导入 2.悬念导入 3.情景导入 4.激疑导入 5.演示导入 6.实例导入 7.其他形式 本章基本知识汇总 1.了解女性生殖系统肿瘤患者（宫颈 癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌） 的症状和体征，清楚他们的概念、病因。 2.通过女性生殖系统肿瘤患者的症状 和体征来进行评估和护理。

第十五章女性生殖系统肿瘤患者的护理 项目一宫颈癌 项目二子宫肌瘤 项目三卵巢肿瘤 项目四子宫内膜癌 讨论题、思考题： 1.女性生殖系统肿瘤患者（宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌）的定义、病因、发病机制、临床表现以及治疗要点有哪些？ 课后小结：了解女性生殖系统肿瘤患者（宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌）的症状和体征以及对其评估与护理。 作业： 1.如何通过对女性生殖系统肿瘤患者的了解和认识对女性生殖系统肿瘤患者（宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌）进行评估与护理？ 说明： 1.每项页面大小可自行添减，可按节或课设计填写。 2.课次为授课次序，填1、2、3……。 3.授课方式主要包括填理论课、实验课、讨论课、习题课等。 4.方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。 5.其他内容要求结构完整，逻辑清晰，具体详细。

经济法·课后作业·第十五章

第十五章竞争法律制度 一．单项选择题 1．根据反不正当竞争法律制度的规定，下列各项中，不属于不正当竞争行为中的仿冒行为的是（）。 A．擅自使用他人的企业名称或者姓名，引人误认为是他人的商品 B．在商品上伪造或者冒用认证标志、名优标志等质量标志，伪造产地，对商品质量作引人误解的虚假表示 C．销售明知是假冒注册商标的商品的 D．经营者利用广告或者其他方法，对商品的质量、制作方法、性能、用途、生产者、有效期限、产地等作引人误解的虚假宣传的行为 2．根据《反不正当竞争法》的规定，下列各项中，不构成不正当竞争行为的是( )。A．经营者在销售商品时，在账外给予对方折扣 B．第三人使用明知是他人违反约定提供的客户名单进行交易 C．当地政府发布文件限制在本地区销售外地生产的同类产品 D．以低于成本的价格进行季节性降价 3．下列各项中，不构成《反不正当竞争法》的保护对象的是( )。 A．只限家族内部直系男性亲属知悉的某祖传中医验方 B．公司作为商业秘密保护的某产品结构，但相关公众很容易通过观察该公司在市场上销售的产品而直接获得 C．某著名连锁经营快餐店的店堂装饰、营业用具样式、营业人员服饰等构成的具有独特风格的整体营业形象 D．某著名歌唱演员的艺名 4．经营者利用广告或者其他方法，对商品作引人误解的虚假宣传的，监督检查部门应当责令停止违法行为，消除影响，根据情节处以罚款，金额是（）。 A．1万元以上10万元以下 B．1万元以上20万元以下 C．2万元以上20万元以下 D．2万元以上30万元以下 5．甲公司最新研制的自动煮蛋器已经上市，该公司对相关技术资料采取了严格的保密措施。乙公司从市场购得一台甲公司生产的自动煮蛋器，通过拆解掌握了该产品的技术原理，并组织生产相同的产品。下列关于乙公司的行为，说法正确的是（）。 A．乙公司侵犯甲公司的商业秘密 B．乙公司未侵犯甲公司的商业秘密 C．乙公司通过反向工程取得甲公司的产品信息，属于侵权行为 D．甲乙公司属于共同研发

经济学 第十五章

内容体系 学习要求 重点掌握： ◆1．弗里德曼的货币需求函数的影响因素及公式 2．公开市场业务，再贴现率，存款准备率等货币政策等工具 3．货币乘数的定义、计算公式 一般掌握: ◆1．IS曲线和LM曲线的斜率对货币政策的影响。 2．货币供给的影响因素； 一般了解: ◆股票和债券的经济含义。 学会计算: ◆存款乘数、货币供给及货币乘数 一、主要概念 货币数量论 是古典经济学中流传最广的一种货币理论。其主要观点为：货币的价值完全决定于货币和商品在交换中的数量关系。他们认为：货币的价值与货币的数量成反方向变化，与商品的数量成同方向变化。（参见教材P332） 货币需求 是指人们在不同条件下，出于各种考虑对持有货币的需要。包括交易需求、谨慎需求和投机需求。（参见教材P332） 货币流通速度 是指一年之内一定量的货币存量周转次数。（参见教材P334）货币供给 是一个存量指标，它表明一个国家或地区在某一时点上所拥有的货币数量。（参见教材P336） 基础货币 是指流通于银行体系之外的通货总和，即公众、厂商与银行的现金总额和商业银行在中央银行的存款准备金之和。（参见教材P337） 派生存款 是指由于银行之间的存贷款活动引起的存款增加额S，用D表示。（参见教材P338）

存款乘数 一般把派生存款（D）为原始存款的倍数称为存款乘数。（参见教材P338）货币乘数 又称货币创造乘数，一般是指由基础货币创造的货币供给为基础货币的倍数。（参见教材P338） 法定准备率 商业银行在吸收的存款中按规定要上缴一部分给中央银行，作为法定存款准 备金，法定存款准备金占存款的比例称为法定存款准备率。即，由于准备率通常依法规定，因此被称为法定准备率。（参见教材P341） 货币政策 一般是指中央银行运用货币政策工具来调节货币供给量以实现经济发展既 定目标的经济政策手段的总和。（参见教材P342） 公开市场业务 是指中央银行在公开市场上购买或售卖政府债券，以增加或减少商业银行准备金，从而影响利率和货币供应量达到既定目标的一种政策措施。（参见教材 P342） 再贴现率 是美国中央银行最早运用的货币政策工具。通常工业发达国家把中央银行给商业银行的贷款叫做再贴现，把中央银行给商业银行的贷款利率叫做再贴现率。我国分别称为再贷款和再贷款利率。（参见教材P344） 货币政策效应 是指货币政策工具的变化影响国民收入和利率的变化程度。（参见教材P347）证券 有广义和侠义之分。广义的证券包括商品证券、货币证券和资本证券。商品证券指提货单和购物券等，货币证券指支票和商业票据等，资本证券指股票和债券等。狭义的证券仅指资本证券即股票和债券等。（参见教材P350） 股票 是投资者（称为股东）向股份公司投入股本的证书和取得收益的凭证。（参见教材P350） 债券 是发债人向投资者出具的具有一定约束条件的债务凭证。（参见教材P351）相机抉择的财政政策 又称为能动的财政政策，是指政府根据经济运行的状况逆经济风向采取的变动财政收入水平的政策。具体地说，当经济处于繁荣状态时，政府应采取紧缩性的财政政策；相反，当处于经济萧条状态时，政府则应采取扩张性的财政政策。以此方式对经济交替地进行微调，以便实现宏观经济政策目标。（参见教材P356）政策滞后 是对经济运行采取的政策发挥作用的时间对这一运行状态的滞后。产生政策滞后的原因主要有以下几个方面：对经济形势的判断需要时间；研究和制定对策

经济法第十五章竞争法律制度

第十五章竞争法律制度 第一节竞争法的一般理论 一、竟争与竟争法的概念 从一般意义上讲，竞争是目的追求相同或相近的主体互相争胜的现象。由于自然和社会所能提供的资源不能完全满足各种主体的需求，因此，竞争在自然界、经济和社会中普遍存在。竞争法上所讲的竞争即市场竞争，是指具有不同经济利益的两个以上的经营者，为争取自身利益最大化，以其他利益关系人为对手，采用各种商业策略，争取交易机会的行为。竞争有如下几方面的含义：（l）竞争的主体是两个以上交易方向一致、行业相同或近似，但在经济利益上相互冲突的经营者；（2）为了争夺市场，竞争行为表现为经营者采取以一定商业策略为基础的市场手段，如价格手段、广告手段等；（3）竞争的结果会导致优胜劣汰。 竞争是市场机制的核心要素，在市场机制配置资源过程中发挥着关键作用。然而，由于市场中经营者的理性和趋利，市场竞争的自由发展必然导致不正当竞争和垄断或限制竞争现象的出现。自由市场经济在西方发展一个多世纪之后，盗用他人商标、通过虚假广告欺骗消费者等不正当竞争行为日益增多。同时，随着竞争导致优胜劣汰，资本不断集中，垄断组织日益发展，其利用经济实力限制竞争的现象也越来越普遍。不正当竞争、垄断或限制竞争会扭曲竞争，严重侵蚀市场机制的基础，使中小企业和消费者深受其害。因此，为了保护竞争，维护市场秩序和市场主体的合法权益，竞争法便应运而生。 在我国，一般认为，竞争法是反不正当竞争法和反垄断法的合称。因此，竞争法是指调整在反对垄断和反对不正当竞争过程中发生的社会关系的法律规范的总称。美国于1890年制定的《谢尔曼法》是世界上第一部反垄断法。德国于1896年颁布的《反不正当竞争法》是世界上第一部反不正当竞争法。

新人教版第十五章分式教案

第十五章分式 教材分析 本章的主要内容包括：分式的概念，分式的基本性质，分式的约分与通分，分式的加、减、乘、除运算，整数指数幂的概念及运算性质，分式方程的概念及可化为一元一次方程的分式方程的解法。 全章共包括三节： 15．1分式 15．2分式的运算 15．3分式方程 其中，15．1 节引进分式的概念，讨论分式的基本性质及约分、通分等分式变形，是全章的理论基础部分。11．2节讨论分式的四则运算法则，这是全章的一个重点内容，分式的四则混合运算也是本章教学中的一个难点，克服这一难点的关键是通过必要的练习掌握分式的各种运算法则及运算顺序。在这一节中对指数概念的限制从正整数扩大到全体整数，这给运算带来便利。11．3节讨论分式方程的概念，主要涉及可以化为一元一次方程的分式方程。解方程中要应用分式的基本性质，并且出现了必须检验（验根）的环节，这是不同于解以前学习的方程的新问题。根据实际问题列出分式方程，是本章教学中的另一个难点，克服它的关键是提高分析问题中数量关系的能力。 分式是不同于整式的另一类有理式，是代数式中重要的基本概念；相应地，分式方程是一类有理方程，解分式方程的过程比解整式方程更复杂些。然而，分式或分式方程更适合作为某些类型的问题的数学模型，它们具有整式或整式方程不可替代的特殊作用。

借助对分数的认识学习分式的内容，是一种类比的认识方法，这在本章学习中经常使用。解分式方程时，化归思想很有用，分式方程一般要先化为整式方程再求解，并且要注意检验是必不可少的步骤。 （二）本章知识结构框图 （三）课程学习目标 本章教科书的设计与编写以下列目标为出发点： 1．以描述实际问题中的数量关系为背景，抽象出分式的概念，体会分式是刻画现实世界中数量关系的一类代数式。 2．类比分数的基本性质，了解分式的基本性质，掌握分式的约分和通分法则。 3．类比分数的四则运算法则，探究分式的四则运算，掌握这些法则。 4．结合分式的运算，将指数的讨论范围从正整数扩大到全体整数，构建和发展相互联系的知识体系。 5．结合分析和解决实际问题，讨论可以化为一元一次方程的分式方程，掌握这种方程的解法，体会解方程中的化归思想。 （四）课时安排

第十五章 圆口纲

第十五章圆口纲(Cyclostomata) ?无颌类、单鼻类、囊鳃类．共70多种，是脊椎动物亚门中种类最少的一纲，也是脊椎动物亚门中最低等的一纲 ?无成对附肢、无上下颌 第一节圆口纲的形态结构和功能 一、外形与生活习性 （一）外形 ?鳗形:体呈圆筒形，尾侧扁 ?奇鳍：背鳍1-2个（盲鳗无背鳍） 尾鳍。雌性七鳃鳗有臀鳍 ?鳃裂：七鳃鳗7对；盲鳗1-16对 外形 ?七鳃鳗口漏斗 位于头部腹面 构造与寄生或半寄生生活相适应： ?周边有细小的皮褶 ?内壁有角质齿 ?舌头也有角质齿 外形 ?单鼻孔：七鳃鳗鼻在头顶正中央， 盲鳗鼻在吻端 ?松果眼（鼻后，具水晶体，视网膜）

?顶体 松果眼和顶体可能是退化了的感光器官 外形 无成对偶鳍；尾鳍为原型尾---内部的支持骨骼及外部背、腹叶完全对称的尾型，这是水栖无羊膜动物中最原始的尾型。 七鳃鳗外形特征的顺口溜： 七鳃一眼形似鳗，圆口奇鳍单鼻孔 鼻在头顶正中央，鼻后一个颅顶眼。 （二）生活习性 ?寄生或半寄生 ?寄主：大型鱼类或海龟 ?七鳃鳗：用口漏斗吸附 ?盲鳗：能钻入寄主体内 ?海产－－如：日本七鳃鳗 ?淡水－－如：东北七鳃鳗 二、构造特征 1.皮肤：裸露无鳞片，具有发达的单细胞腺分泌黏液，身体两侧具有侧线感受水流。 2.骨骼系统 终生具脊索，背神经管两侧具有雏形神经弧，尚未形成椎体。（雏形脊椎骨） 脑颅、鳃笼都是软骨。脑颅顶壁没有软骨覆盖，只覆有结缔组

织膜。 3.肌肉系统 口漏斗、舌、鳃孔等处肌肉发达、有分化。体壁肌肉保持原始分节. 4.消化系统 ?消化道：口、咽、食道、肠、肛门 ?消化腺：肝脏（无胆囊；幼体有） ?无上下颌，有口漏斗和角质齿 ?消化道无胃的分化，肠管内有粘膜褶及螺旋瓣（盲沟）。 5、呼吸系统 ?七鳃鳗—— 由呼吸管、内鳃孔、鳃囊、外鳃孔构成；呼吸作用在鳃囊里进行； 鳃囊内的鳃丝来源于内胚层； 成体水流均从外鳃孔进出； 幼体则从口到呼吸管到内鳃孔, 外鳃孔 6、循环系统 心脏由静脉窦、一心房、一心室组成；闭管式循环。血液红色。 7.神经系统感觉器官： 脑和脊髓 ?脑：五部脑 ?脊髓：扁平状 五部脑的特点： ?五部脑：大脑、间脑、中脑、小脑、延脑

宏观经济学-第15章习题答案

第十五章宏观经济政策分析 南方医科大学 2010级经济学（医药贸易与管理方向） W洋 1.货币供给增加使LM右移Δm·1/ k，若要均衡收入变动接近于LM的移动量，则必须是()。 A.LM陡峭，IS也陡峭； B.LM和IS一样平缓； C.LM陡峭而IS平缓； D.LM平缓而IS陡峭。 解答：C 2.下列哪种情况中增加货币供给不会影响均衡收入？ A.LM陡峭而IS平缓； B.LM垂直而IS陡峭； C.LM平缓而IS垂直； D.LM和IS一样平缓。 解答：C 3.政府支出增加使IS右移k g·ΔG(k g是政府支出乘数)，若要均衡收入变动接近于IS的移动量，则必须是()。 A.LM平缓而IS陡峭； B.LM垂直而IS陡峭； C.LM和IS一样平缓； D.LM陡峭而IS平缓。 解答：A 4.下列哪种情况中“挤出效应”可能很大？ A.货币需求对利率敏感，私人部门支出对利率不敏感。 B.货币需求对利率敏感，私人部门支出对利率也敏感。 C.货币需求对利率不敏感，私人部门支出对利率不敏感。 D.货币需求对利率不敏感，私人部门支出对利率敏感。 解答：B 5.“挤出效应”发生于()。 A.货币供给减少使利率提高，挤出了对利率敏感的私人部门支出； B.私人部门增税，减少了私人部门的可支配收入和支出； C.政府支出增加，提高了利率，挤出了对利率敏感的私人部门支出； D.政府支出减少，引起消费支出下降。 解答：C 6. 假设LM方程为y＝500亿美元＋25r(货币需求L＝0.20y－5r，货币供给为100亿美元)。 (1)计算：1)当IS为y＝950亿美元－50r(消费c＝40亿美元＋0.8y d，投资i＝140亿美元－10r，税收t＝50亿美元，政府支出g＝50亿美元)时和2)当IS为y＝800亿美元－25r(消费c＝40亿美元＋0.8y d，投资i＝110亿美元－5r，税收t＝50亿美元，政府支出g＝50亿美元)时的均衡收入、利率和投资。 (2)政府支出从50亿美元增加到80亿美元时，情况1)和情况2)中的均衡收入和利率各为多少？

人教版初中数学第十五章分式知识点

第十五章 分式 15.1 分式 15.1.1 从分式到分式 1、一般地，如果A ，B 表示两个整数，并且B 中含有字母，那么式子 B A 叫做分式，A 为分子，B 为分母。 2、与分式有关的条件 （1）分式有意义：分母不为0（0B ≠） （2）分式无意义：分母为0（0B =） （3）分式值为0：分子为0且分母不为0（???≠=0 0B A ） （4）分式值为正或大于0：分子分母同号（???>>00B A 或? ??<<00B A ） （5）分式值为负或小于0：分子分母异号（???<>00B A 或???><0 0B A ） （6）分式值为1：分子分母值相等（A=B ） （7）分式值为-1：分子分母值互为相反数（A+B=0） 例1．若24 x -有意义，则x 的取值范围是（ ） A ．x ＞4 B ．x≠4 C ．x≥4 D ．x ＜4 【答案】B ． 【解析】 试题解析：由题意得，x-4≠0， 解得，x≠4， 故选B ． 考点：分式有意义的条件． 考点：分式的基本性质． 例2．要使分式1(1)(2) x x x ++-有意义，则x 应满足 （ ） A ．x≠-1 B ．x≠2 C ．x≠±1 D ．x≠-1且x≠2 【答案】D ． 【解析】 试题分析：∵（x+1）（x ﹣2）≠0，∴x+1≠0且x ﹣2≠0，∴x≠﹣1且x≠2．故选D ． 考点：分式有意义的条件．

例3．下列各式：，，，，中，是分式的共有（ ） A ．1个 B ．2个 C ．3个 D ．4个 【答案】C ． 【解析】 试题分析：，，中分母中含有字母，因此是分式．故分式有3个．故选C ． 考点：分式的定义． 例4．当x= 时，分式0． 【答案】1 【解析】 试题分析：由题意得：210x -=，且x+1≠0，解得：x=1，故答案为：1． 考点：分式的值为零的条件． 15.1.2 分式的基本性质 1、分式的分子和分母同乘（或除以）一个不等于0的整式，分式的值不变。 字母表示：A A B C B C ?=?，C B C ÷÷=A B A ，其中A 、B 、C 是整式，C ≠0。 拓展：分式的符号法则：分式的分子、分母与分式本身的符号，改变其中任何两个，分式的值不变， 即：B B A B B --=--=--=A A A 注意：在应用分式的基本性质时，要注意 C ≠0这个限制条件和隐含条件B ≠0。 例1 x 、y 都扩大到原来的10倍，则分式的值（ ） A ．扩大100倍 B ．扩大10倍 C ．不变 D 【答案】C ． 【解析】 x 、y 都扩大到原来的10 故选C ． 2b a -x x 3+πy +5b a b a -+)(1y x m -x x 3+b a b a -+)(1y x m -

经济法(第六版_王福友)参考答案

同步测试参考答案 第一章法学基础理论 一、单项选择题 1．D 2．C 3．C 二、多项选择题 1．BCD 2．ABCD 3．ABCD 第二章公司法 一、单项选择题 1．D 2．B 3．D 4．D 二、多项选择题 1．ABC 2．ABCD 3．ABCD 4．ABCD 第三章合伙企业法 一、单项选择题 1、D 2、C 3、D 4、D 二、多项选择题 1、AC 2、CD 3、ABC 4、BCD 第四章外商投资企业法 一、单项选择题 1．C 2．A 3．B 4．B 二、多项选择题 1．ABCD 2．BCD

3．ABCD 4．ABCD 第五章个人独资企业法 一、单项选择题 1．C 2．A 3．B 二、多项选择题 1．ABCD 2．BC 3．AC 第六章企业破产法 一、单项选择题 1．B 2．A 3．B 4．C 5．A 二、多项选择题 1．CD 2．BC 3．ABD 4．ACDB（BD相同顺序） 5．ABCD 第七章合同法 一、单项选择题 1．A 2．B 3．D 4．A 5．A 6．C 二、多项选择题 1．ABCD 2．ABCD 3．ABC 4．ABC 5．ABC 6．ABCD

第八章担保法 一、单项选择题 1．C 2．B 3．A 4．C 5．C 6．B 二、多项选择题 1．ABCD 2．AD 3．ABC 4．ACD 5．ABCD 6．ABC 第九章工业产权法 一、单项选择题 1．C 2．B 3．B 4．A 5．B 6．C 7．A 二、多项选择题 1．BC 2．AD 3．ABCD 4．AC 5．BCD 第十章反不正当竞争法 一、单项选择题 1．C 2．A 3．C 4．A 二、多项选择题 1．ABCD 2．AD 3．ABCD 4．ACD 第十一章产品质量法 一、单项选择题 1．A 2．B 3．C 4．C 二、多项选择题 1．ABD 2．ABC 3．ACD 4．ACD

15高鸿业宏观经济学第15章练习答案

第十五章宏观经济政策分析 1、⑴3；⑵3；⑶1；⑷4；⑸3； 2、假设LM曲线方程为y=500亿美元+25r（货币需求L=0.20y-5r,货币供给为100亿美元）。 （1）计算：1）当IS为y=950亿美元-50r（消费c=40亿美元+0.8y d，投资i=140亿美元-10r，税收t=50亿美元，政府支出g=50亿美元）时；和2）当IS为y=800亿美元-25r（消费c=40亿美元+0.8y d，投资i=110亿美元-5r，税收t=50亿美元，政府支出g=50亿美元）时的均衡收入、利率和投资。 （2）政府支出从50亿美元增加到80亿美元时，情况1)和情况2）中的均衡收入和利率各为多少？ （3）说明政府支出从50亿美元增加到80亿美元时，为什么情况1）和情况2）中收入的增加有所不同。 解答：(1)由IS曲线y= 950亿美元–50r和LM曲线y=500亿美元+ 25r联立求解得，950–50r=500+25r，解得均衡利率为r=6,将r=6代入y=950 – 50r得均衡收入为y=950 – 50×6 =650，将r=6代入i=140-10r得投资为i=140 – 10×6=80 同理我们可以用同样方法求2) 由IS曲线亿美元和LM曲线亿美元联立求解得y=500+25r = 800 – 25r，解得均衡利率为r=6, 将r=6代入y=800 – 25r=800 – 25×6 = 650 代入得投资函数得投资为i=110 – 5r = 110 – 5 ×6=80 (2)若政府支出从50亿美元增加到80亿美元时，对于1) 2)而言，其IS曲线都会发生变化.首先看1) 这种情况；由y=c+ i+ g，IS曲线将为y=40 + 0.8 (y -t) + 140 – 10r + 80 =40 + 0.8 (y - 50) + 140 – 10r + 80，化简整理得IS曲线为y = 1100 – 50r，与LM曲线联立得方程组 y= 1100 – 50r y=500 + 25r 该方程组的均衡利率为r=8，均衡收入为y=700，同理我们可以用同样方法求2)：y=c + i+g = 40 + 0.8 ( y -50) + 110 – 5r + 80 化简整理得新的IS曲线为y =950 – 25r，与LM曲线y=500 + 25r联立可得均衡利率r=9，均衡收入y=725。 (3)收入增加之所以不同，这是因为在LM斜率一定的情况下，财政政策效果受IS曲线斜率的影响.在1)这种情况下，IS 曲线斜率的绝对值较小，IS曲线比较平坦，其投资需求对利率变动比较敏感，因此当IS曲线由于支出增加而向右使利率上升时，引起的投资下降也较大，从而国民收入水平提高较少.在2)这种情况下，则正好与1)情况相反，IS曲线比较陡峭，投资对利率不十分敏感，因此当IS曲线由于支出增加而右移使利率上升时，引起的投资下降较少，从而国民收入水平提高较多。 3、假设货币需求为L=0.20y,货币供给量为200亿美元，c=90亿美元+0.8y d,t=50亿美元， i=140亿美元-5r,g=50亿美元。 （1）导出IS和LM方程，求均衡收入、利率和投资； （2）若其他情况不变，g增加20亿美元，均衡收入、利率和投资各为多少？ （3）是否存在“挤出效应”？ （4）用草图表示上述情况。 解答：(1)由c=90 + 0.8y d ,t=50 , I =140 -5r ,g=50 和y=c+ i+g 可知IS曲线为： y=90 + 0.8yd + 140 – 5r + 50 =90 + 0.8 ( y - 50) + 140 – 5r + 50 =240 + 0.8y – 5r

宏观经济学第十八章 习题答案

第十八章失业与通货膨胀 7. 若某一经济的价格水平1984年为107.9,1985年为111.5,1986年为114.5。问1985年和1986年通货膨胀率各是多少？若人们对1987年的通货膨胀率预期是按前两年通货膨胀率的算术平均来形成。设1987年的利率为6%，问该年的实际利率为多少？ 解答：1985年的通货膨胀率为 π1985＝P1985－P1984 P1984 ×100%＝ 111.5－107.9 107.9 ×100%＝3.34% 同理可得：π1986＝2.69%。 1987年的预期通货膨胀率：πe1987＝π1985＋π1986 2 ＝ 3.34%＋2.69% 2 ＝3.015% 1987年的实际利率＝名义利率－预期通货膨胀率＝6%－3.015%＝2.985% 8. 设某经济某一时期有1.9亿成年人，其中1.2亿人有工作，0.1亿人在寻找工作，0.45亿人没工作但也没在找工作。试求：(1)劳动力人数；(2)劳动参与率；(3)失业率。 解答：(1)劳动力人数＝就业人数＋失业人数＝1.2＋0.1＝1.3(亿) (2)劳动参与率＝ 劳动力人数 可工作年龄人口数 ×100%＝ 1.3 1.9 ×100%＝68.4% (3)失业率＝ 失业人数 劳动力人数 ×100%＝ 0.1 1.3 ×100%＝7.69% 9. 设一经济有以下菲利普斯曲线： π＝π －1 －0.5(u－0.06) 问：(1)该经济的自然失业率为多少？ (2)为使通货膨胀率减少5个百分点，必须有多少周期性失业？ 解答：(1)由所给的菲利普斯曲线可知，当u－0.06＝0，即失业率为6%时，经济达到充分就业状态，即经济的自然失业率为6%。 (2)由所给的菲利普斯曲线，得 π－π －1 ＝－0.5(u－0.06)(1) 使通货膨胀率减少5个百分点，即在式(1)中，令π－π －1 ＝－5%＝－0.05，则式(1)变为－0.05＝－0.5(u－0.06) u－0.06＝10% 所以，为使通货膨胀率减少5%，必须有10%的周期性失业。 10. 试说明菲利普斯曲线和总供给曲线的关系。 解答：总供给曲线揭示的是总产出和价格水平之间的关系。菲利普斯曲线揭示的是通货膨胀率与失业率之间的替换关系。菲利普斯曲线和总供给曲线虽然表面上所揭示的关系不同，但在本质上都表示同样的宏观经济思想，仅仅是同一枚硬币的两面。 在一定的条件下，可以从总供给曲线推导出菲利普斯曲线，也可以从菲利普斯曲线推导出总供给曲线。 11.设某一经济的菲利普斯曲线为π＝π－1－0.4(u－0.06)，试求： (1)该经济的自然失业率是多少？ (2)画出该经济的短期和长期菲利普斯曲线。 解答：(1)自然失业率是指通货膨胀率与预期通货膨胀率一致时的失业率。在本题中，预期通货膨胀率 为上一期的实际通货膨胀率，故在所给的菲利普斯曲线方程中，令π＝π －1 ，得u＝0.06，因此，该经济的自然失业率为6%。 (2)由所给方程知，该经济的短期菲利普斯曲线的斜率为－0.4，且是一条经过点(u＝0.06，π＝π－1)的直线。如图18—2所示。