会诊单模板

√√√呼吸科207 12 4378124

陈大艮男80岁已退休

：患者以“咳嗽、咳痰2月，加重3天”为主诉。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰，无痰中带血，3日前患者感乏力、发热，T 38.3℃，胸部CT示左侧肺门占位，右肺中叶病灶，左侧胸腔积液，主动脉粥样硬化。入院查体：T：38℃，全身皮肤干燥，气管稍偏左，左侧呼吸音低，右侧呼吸音清，两肺未闻明显干湿性啰音及捻发音。心腹（－）。四肢肌力4级。初步诊断：1、左肺肺癌伴胸膜转移；2、左侧阻塞性肺炎；3、左侧阻塞性肺不张；4、胆囊炎；5、左股骨骨折术后。行电子支气管镜检查术示：左肺上叶活检：结合免疫组化考虑为小细胞肺癌，左肺上叶刷片：查见癌细胞。患者目前确诊为左肺癌，特请贵科会诊，是否可转贵科继续抗癌治疗，谢谢！

：是否可转贵科继续抗癌治疗。

本院肿瘤王飞虎2010 04 26 10 00

多学科会诊模板

某某某某医院 全院会诊单 姓名：科别：病区：床号：住院号： 申请会诊科室：多学科会诊地点：某某某会议室 会诊时间：2017-07-25 14:30 简要病史及体征：患者老年男性，因低血糖并发脑功能障碍25天入院。诊断：低血糖性脑病。查体：表情淡漠，自主体位，查体欠合作。意识清楚。言语尚清晰。定向力障碍，记忆、计算、理解、判断均迟钝。十二对颅神经检查未见明确异常。浅反射、深反射灵敏。痛温觉正常。既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。 重要辅助检查资料： 2017-07-14B超提示：肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化，残余尿36.3ml。 2017-07-14脑CT：老年脑、脑白质疏松，右侧基底节多发腔梗灶，建议MRI复查。附见：颈内动脉及椎、基地动脉钙化。 2017-07-13尿常规：白细胞+++、潜血+++。2017-07-14尿培养：粪肠球菌、白假丝酵母菌。2017-07-24急诊电肾糖：钠 134.3 mmol/L，氯 94.8 mmol/L，血糖 14.67 mmol/L；2017-07-24病区凝血：纤维蛋白原 4.3 g/L，D-二聚体 2.18 mg/L；2017-07-24血常规（五）+hsCRP：白细胞计数(WBC) 13.5 10~9/L，血红蛋白(HGB) 118 g/L，红细胞压积 0.346 L/L↓，中性粒细胞比率 87.90 %，中性粒细胞计数 11.88 10~9/L，超敏C-反应蛋白 13.80 mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿钠肽 52 pg/mL；2017-07-24急诊心肌标志物：肌红蛋白 87.60 ng/ml，肌钙蛋白I(新） 0.01 ng/ml，CK-MB质量浓度 1.0 ng/ml； 拟诊疾病：1、发热原因待查（误吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障碍（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器质性？）；5、低血糖性脑病；6、冠心病支架植入术后；7、胸12椎体骨折术后；8、肺部感染？

医院多学科会诊-模板

医院 院多学科综合诊疗会诊记录本. 文章

茅箭区人民医院院多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责组长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊； 成员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊； 联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。 . 文章

科院多学科综合诊疗会诊制度 为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。 一会诊程序 院多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要施诊疗。 二会诊申请 . 文章

1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。 2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。会诊申请单容包括： （1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题 （2）拟会诊时间 （3）拟请会诊人员 （4）科室主任签字或盖章 二会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三会诊过程 1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 . 文章

2018院内会诊记录评价分析模板

2018年下半年院内会诊记录评价分析 一. 优点： 1. 我科本季度共收治病人851例，其中2 例病情复杂，涉及多学科专业，经本科室人员讨论无法解决，均向医务科提出申请，及时组织涉及的学科专家以院内大会诊形式进行讨论。 2. 院内会诊均由分管床位的主治医师根据病情需要提出，经科主任同意组织讨论，讨论由科主任主持，邀请了相关科室专家参加，本组医师、护士长参加（基本上全体医师均能参加，包括轮转医师、进修医师。 3. 病例讨论前主管医师能将患者的相关医疗资料准备齐全，讨论时经管医师能详细介绍 病史、病情及诊疗经过，能够提出本次讨论的目的及诊治等方面的疑难点、注意事项等问题。 4 各科室会诊专家能踊跃发言，有不同意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。 5 讨论结束后经管医师能及时记录并登记。讨论意见能及时执行。所管床位主治医师能及时向病人家属讲明专家的讨论意见。得到了家属的好评，避免了医患纠纷的产生。 二.存在问题：本季度对院内会诊制度落实较好，对于诊断尚不十分明确，治疗效果欠佳的的疑难病例均向医务科提出申请，及时邀请院内相关科室，进行了院内大讨论。但仍存在不足之处，需要在以后工作中加以改进： 1. 部分病例资料准备不齐全。 2.会诊时间仓促， 对患者病情的分析不是十分透彻。 三.原因分析： 1.准备时间仓促，特别是紧急会诊时，时间紧迫，有时患者资料尚为查全； 2.我科病房工作繁忙，病人周转较快，会诊讨论时间较紧。 四．改进措施： 1.除紧急会诊以外，提前 1 天由主管医师准备病例讨论所需的资料； 2 根据我科病房的工作选择合适的会诊时间，避免与病房工作相冲突，影响会诊效果。